前列腺炎診療現(xiàn)狀及進(jìn)展

前列腺炎診療現(xiàn)狀與進(jìn)展,1,導(dǎo) 言,前列腺炎，尤其慢性前列腺炎是泌尿外科門診最為常見(jiàn)的疾病，約占泌尿外科門診病人的25%（Lipsky,1989)。由于其病因復(fù)雜，癥狀變化多樣，臨床上對(duì)其病因診斷和治療一直缺乏行之有效 方案和方法，治療效果不盡人意。,2,近年來(lái)，隨著研究的進(jìn)一步深入，一些新的觀念、分類方法和治療方案不斷涌現(xiàn)，這在很大程度上改善了前列腺炎的臨床診療水平。,3,第一部分,流行病學(xué),4,一、發(fā)病率,前列腺炎為50歲以下男性最常見(jiàn)的泌尿外科疾病。人群發(fā)病率為5%8.8%（Moon 等，1997）。,5,Stamey(1980)認(rèn)為約有一半的男性在一生中曾罹患前列腺炎；前列腺炎約占泌尿外科門診病人的25%，其中50%為新發(fā)病例。,6,二、病因構(gòu)成,前列腺炎尤其慢性前列腺炎（CP）一度被認(rèn)為是一種單一的感染性疾病。現(xiàn)代研究顯示，非感染性因素可能為前列腺炎更為重要的原因。,7,慢性前列腺炎病因構(gòu)成,(據(jù)Brunner et al,1983),8,第二部分,臨床分類,9,一、前列腺炎傳統(tǒng)分類,急性細(xì)菌性前列腺炎（acute bacterial prostatitis ,ABP）,前列腺炎(Prostatitis),慢性細(xì)菌性前列腺炎（chronic bacterial prostatitis,CBP ),慢性非細(xì)菌性前列腺炎（non or abacterial prostatitis,NBP),前列腺痛（prostatodynia,Pdy),10,評(píng) 價(jià),本分類方法1978由Grant O 首先提出。這是一種基于細(xì)菌病原學(xué)的分類方法，基本上概括了所有前列腺炎的臨床類型，二十年來(lái)一直作為前列腺炎的臨床診斷分類的標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)多數(shù)感染相關(guān)的前列腺炎的診治有較好的指導(dǎo)作用。,11,其缺點(diǎn)為“非細(xì)菌性前列腺炎”和“前列腺痛”的提法過(guò)于籠統(tǒng)，且未包括一類臨床上常見(jiàn)的“靜默性前列腺炎（silent prostatitis)”，即無(wú)任何臨床癥狀前列腺活檢提示前列腺炎的存在，E.P.S細(xì)菌培養(yǎng)可為陽(yáng)性。,12,二、NIH新分類系統(tǒng),1995年，美國(guó)國(guó)家健康研究院（National Institute of Health, NIH)首先提出新的前列腺炎分類方法，即NIH分類系統(tǒng)。該方法于1998年獲國(guó)際前列腺炎協(xié)作組（International Prostatitis Collaborative Network, IPCN)認(rèn)可。,13,NIH前列腺炎分類系統(tǒng),CPPS, chronic pelvic pain syndrome; AIP, asymptomatic inflammatory prostatitis,14,感染途徑,尿液前列腺返流尿道口上行感染通過(guò)直腸淋巴播散和血行感染前列腺液分泌功能異常前列腺中鋅的含量減低(鋅具有強(qiáng)大的抗菌功能),15,評(píng) 價(jià),90年代有關(guān)研究發(fā)現(xiàn)一些“前列腺炎”的癥狀可能與前列腺本身并無(wú)關(guān)系，進(jìn)一步的神經(jīng)生理學(xué)研究證實(shí)其實(shí)質(zhì)為一組盆底神經(jīng)激惹引起的以疼痛為主要表現(xiàn)的綜合征，稱之為盆底痛綜合征（CPPS）。這是NIH新分類方法最主要的貢獻(xiàn)之一。,16,第三部分,病因?qū)W,17,一、急性細(xì)菌性前列腺炎（ABP）,為由血行感染或逆行感染引起的前列腺感染性急性炎癥，主要致病菌常為淋球菌、金葡菌以及大腸桿菌等。,18,二、慢性細(xì)菌性前列腺炎,由前列腺慢性復(fù)發(fā)性細(xì)菌感染引起的前列腺慢性炎癥，常有慢性尿路感染病史。常見(jiàn)致病菌為：大腸桿菌屬、沙門氏菌屬、克雷白菌屬等。,19,值得注意的是：,臨床EPS培養(yǎng)多檢出為革蘭氏陽(yáng)性菌如葡萄球菌等，這類細(xì)菌多為尿道、生殖道正常寄生菌屬。而大量的臨床研究已證實(shí)真正的CBP致病菌多為革蘭氏陰性菌屬。,20,1.大腸桿菌屬，65%80%2.假單胞銅綠桿菌屬、沙雷氏菌屬、克雷白桿菌屬和產(chǎn)氣大腸桿菌屬，10%15%3.其它，5%25%,(據(jù)Weidner et al,1991),21,三、慢性非細(xì)菌性前列腺炎/慢性盆底痛綜合征（CPPS）,A 炎性CPPS 膀胱頸功能失調(diào)導(dǎo)致尿液返流至前列腺腺腔及腺泡，引起化學(xué)性炎癥，尿流動(dòng)力學(xué)常提示尿道閉合內(nèi)壓升高；,22,慢性前列腺炎視頻尿流動(dòng)力學(xué)特征,1.陰部神經(jīng)病理：無(wú)2.尿道反射：正常（以上兩項(xiàng)均經(jīng)EMG證實(shí)）3.排空類型：協(xié)調(diào)4.膀胱容量：通常增大5.膀胱收縮：自主、形態(tài)正常6.VCUG：可見(jiàn)膀胱頸梗阻或呈不全漏斗型 EUS的EMG靜默，但其附近前列腺部 尿道狹窄7.尿道壓分布：最大尿道閉合內(nèi)壓升高（靜息期）8.尿流率：最大尿流率及平均尿流率降低注：EMG，肌電圖； VCUG，排尿期膀胱尿道造影； EUS，尿道外擴(kuò)約肌,23,此外，盆壁緊張性肌痛，致痛性免疫因子如激肽、白三烯的作用，精神-神經(jīng)-疼痛環(huán)路的建立等都可能與CPPS的癥狀有關(guān)。,24,免疫病理途徑在非炎癥性CPPS中的作用,引自：John H et al. Noninflammatory chronic pelvic pain syndrome: immunological study in blood,ejaculation and prostate tissue. Eur urol 2001;39:72-78,25,中樞神經(jīng)系統(tǒng)與下尿路引自：Zermann DH et al.Chronic Prostatitis: A Myofascial Pain Syndrome? Infect urol 12(3):84,26,UDS異常（尿道閉合壓升高等）,排尿異常,脊髓,疼痛,大腦皮層,盆底痙攣,P,尿液返流,CPS-神經(jīng)-肌肉環(huán)路的建立,27,應(yīng)當(dāng)指出的是 以上因素都直接或間接有-受體的參與，因而應(yīng)用-受體阻制劑對(duì)這類病人可取得較好的療效。,28,B 非炎性CPPS 可能與前列腺本身并無(wú)關(guān)系，缺乏E.P.S及尿流動(dòng)力學(xué)改變，完全為一種盆壁、會(huì)陰神經(jīng)肌肉功能紊亂。,29,腎上腺素能刺激增強(qiáng),功能性尿道梗阻,神經(jīng)肌肉因素,疼痛及排尿困難等臨床表現(xiàn),無(wú)癥狀,慢性前列腺炎,尿道高張力,前列腺內(nèi)尿液返流,化學(xué)性前列腺炎癥,細(xì)菌感染,免疫反應(yīng),局部因素（如：炎癥等）,全身因素（如：緊張、心理,因素、全身植物神經(jīng)功能失調(diào)等）,慢性前列腺炎多因素發(fā)病機(jī)制圖解,30,四、無(wú)癥狀炎性前列腺炎,病因不明，目前相關(guān)研究較少。,31,第四部分,診斷,32,一、急性細(xì)菌性前列腺炎（ABP）,局部癥狀明顯，如排尿困難、尿頻、會(huì)陰部疼痛、一般急性感染癥狀如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、白細(xì)胞升高等；,33,DRE前列腺觸痛明顯；經(jīng)直腸前列腺B超（TRUS）可發(fā)現(xiàn)腫大的前列腺或前列腺膿腫。總之，ABP由于臨床表現(xiàn)較為典型，診斷較易。,34,二、慢性前列腺炎,除了ABP以外，其它類型的前列腺炎（慢性前列腺炎）由于癥狀、體征較為近似、模糊，單憑臨床癥狀難以將其分類或確診。,35,也有人把這一組癥狀（包括典型的局部彌散性疼痛或不適、排尿功能紊亂以及性功能異常等）稱之為“慢性前列腺炎綜合征”(chronic prostatitis syndrome,CPS),36,1991美國(guó)國(guó)家健康研究院（NIH）推出慢性前列腺炎癥狀評(píng)分（NIH-chronic prostatitis symptom index ,NIH-CPSI）。經(jīng)臨床驗(yàn)證，可較好地指導(dǎo)慢性前列腺炎的臨床診治和科研。這個(gè)評(píng)分系統(tǒng)可分為三個(gè)部分：疼痛、排尿異常和對(duì)生活質(zhì)量的影響。,37,NIH-Chronic prostatitis symptom index NIH-CPSI(1),疼痛或不適 1 在上一周里，在下列部位是否感到疼痛和不適否-是a. 肛門與陰囊間 .1 .0b. 睪丸 .1 .0c. 陰莖頭 .1 .0d. 腰骶部，膀胱區(qū) .1 .0,2. 上一周是否經(jīng)歷過(guò) 否- 是a.排尿時(shí)疼痛或燒灼感.1 .0b.射精時(shí)或其后感疼痛或不適 .1 .0,3 上一周，上述部位疼痛或不適的頻度 .0 從不 .1偶爾 .2 有時(shí) .3 經(jīng)常 .4 多數(shù)時(shí)候 .5 總是,4. 您覺(jué)得用哪個(gè)數(shù)字來(lái)描述您的疼痛或不適最合適？0 1 2 3 4 5 無(wú)痛 6 7 8 9 10 最痛,38,NIH-Chronic prostatitis symptom index NIH-CPSI(2),排 尿5.上一周里排尿不凈的感覺(jué)頻度 .0 從不.1 少于的次數(shù) .2少于的次數(shù).3 大約半數(shù) .4 半數(shù)以上 .5 幾乎總有,6. 上一周中，排尿后不到小時(shí)又有排尿的感覺(jué)的頻度.0 從沒(méi)有.1 次中不到次.2 不足半數(shù).3 大約半數(shù).4 多于半數(shù).5 幾乎總是,癥狀影響7. 上述癥狀是否影響你日常生活.0 無(wú)影響.1 僅有一點(diǎn) .2 有一些 .3 很多,8. 你是否總在考慮著你的癥狀.0 沒(méi)有.1 僅有一點(diǎn).2 有些時(shí)侯.3 不時(shí)地在想,39,NIH-Chronic prostatitis symptom index NIH-CPSI(3),生活質(zhì)量 9. 如不治療就這樣過(guò)以后的生活 ，你怎么想?.0 非常滿意 .1 滿意.2 基本滿意.3 滿意與不滿意差不多各半.4 基本上不滿意.5 不滿意.6 非常不滿意,NIH-CPSI 得分疼痛: 項(xiàng)目1a,1b,1c,1d,2a,2b,3和4合計(jì)= ；排尿癥狀：項(xiàng)目5,6合計(jì)= ：生活質(zhì)量的影響：項(xiàng)目7,8和9合計(jì)= ；癥狀嚴(yán)重程度（疼痛+排尿癥狀）： 輕 09 中度1018 重度 18-31總體評(píng)價(jià)：輕度114 中度1529 重度3043 同濟(jì)醫(yī)院泌尿外科 葉章群 陳曉松 曾曉勇 翻譯,40,慢性前列腺炎診斷分類,慢性前列腺炎綜合征的存在 只能提示可能存在前列腺炎，但不能進(jìn)行明確分類。若要進(jìn)一步做到分類診斷，則須進(jìn)行相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查。,41,1. E.P.S（expressed prostatic secretion) 鏡檢,高倍視野（ 400）下E.P.S中白細(xì)胞計(jì)數(shù)超過(guò)10個(gè)或15個(gè)，或可見(jiàn)多個(gè)吞噬有脂質(zhì)小體的巨噬細(xì)胞存在常提示前列腺炎癥的存在。常同時(shí)伴有脂質(zhì)小體的減少。,42,評(píng) 價(jià),近二十年來(lái)，該項(xiàng)檢查的診斷標(biāo)準(zhǔn)（ 10個(gè)白細(xì)胞/HP）沒(méi)有變化。在初段尿和中段尿無(wú)白細(xì)胞的情況下，其診斷特異性較強(qiáng)。,43,2.Meares-Stamey 實(shí)驗(yàn)（四杯實(shí)驗(yàn)）,這個(gè)實(shí)驗(yàn)可較準(zhǔn)確地區(qū)分CBP和NBP，曾被譽(yù)為診斷慢性細(xì)菌性前列腺炎的“金標(biāo)準(zhǔn)”。,44,VB1: 初段尿10ml; VB2:中段尿10ml;( 尿量達(dá)200ml時(shí))；E.P.S：前列腺按摩液；VB3：前列腺按摩后最初10ml尿液。Meares-Stamey 實(shí)驗(yàn)（四杯實(shí)驗(yàn)）,45,評(píng) 價(jià),僅在E.P.S和VB3中發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞或/和細(xì)菌培養(yǎng)呈陽(yáng)性，可高度提示慢性細(xì)菌性前列腺炎，具有較為準(zhǔn)確的定位診斷作用，可較好地區(qū)分CBP（）和NBP（）以及A和 B。,46,缺點(diǎn) 在于操作過(guò)于繁瑣，且易污染，多用于科研。,47,3.細(xì)菌培養(yǎng),E.P.S或VB3中培養(yǎng)出致病菌（尤其革蘭氏陰性菌）是診斷細(xì)菌性前列腺炎較為可靠的證據(jù)。,48,4.精液分析,在排除尿路感染（UTI）和膀胱炎癥的情況下，精液中白細(xì)胞計(jì)數(shù)106/ml或細(xì)菌培養(yǎng)103菌落/ml的情況下，常提示男性生殖道感染。,49,因缺乏定位診斷作用，其對(duì)于診治慢性前列腺炎的作用主要在于：,A. 了解前列腺炎對(duì)精液質(zhì)量的影響。,B.對(duì)于某些非炎性CPPS，除外前列腺以外的其他男性生殖附屬腺炎的可能，如精囊炎。,50,5. 經(jīng)直腸前列腺超聲（transrectal ultrasound of the prostate ,TRUSP)在診斷慢性前列腺炎中的作用,TRUS 診斷前列腺疾病最為有效的超聲手段。具有價(jià)廉、方便、迅速等優(yōu)點(diǎn)。對(duì)比分辨率優(yōu)于CT和MRI?？稍赥RUS引導(dǎo)下行前列腺穿刺或活檢。,51,CPS的TRUS聲像所見(jiàn),52,第五部分,治療,53,一、急性細(xì)菌性前列腺炎（）,在中段尿培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，選用針對(duì)敏感致病菌的抗生素治療。若致病菌未明時(shí)，宜首選氟喹諾酮類（如諾氟沙星、氧氟沙星等）。,54,一、急性細(xì)菌性前列腺炎（）,- 不要按摩前列腺- 止痛、多飲水、應(yīng)用緩瀉劑- 尿潴留時(shí)可以留置尿管- 應(yīng)用抗菌素- 氨基糖甙類氨芐青霉素- 三代頭孢菌素類- 口服藥可以用甲氧芐氨嘧啶磺胺甲異惡唑（TMPSMX）- 氟喹諾酮類- 延期治療 2-4 weeks 如果對(duì)治療無(wú)效，懷疑前列腺膿腫形成，可行CT或超聲檢查 考慮引流,55,二、慢性前列腺炎（、）,1. 慢性細(xì)菌性前列腺炎（ ） 選用針對(duì)敏感菌、且易穿透前列腺腺上皮脂膜的抗菌藥物是治療CBP的基礎(chǔ)?；前奉惡头Z酮類藥物常作為首選。,56,治療CBP抗生素應(yīng)用規(guī)范舉例,57,其他還可應(yīng)用一些緩解癥狀的藥物，如鎮(zhèn)痛劑、非甾體類抗炎藥物如雙氯滅痛（經(jīng)直腸給藥途徑可取得更好的療效，并可降低副作用）、1-受體阻制劑、鎮(zhèn)靜劑等；也可用一些理療方法，如前列腺按摩、前列腺微波治療等。,58,2. 慢性非細(xì)菌性前列腺炎（ ）,對(duì)于NBP，早期可短期試用抗生素治療，若無(wú)明顯療效，可改用其他緩解癥狀的藥物。不可過(guò)度依賴抗生素治療。,59,