子宮瘢痕妊娠診斷與處理

子宮疤痕妊娠的診斷與處理,1,病例,床號(hào)：婦科5床 姓名：王X年齡：35歲 性別: 女入院日期：2013.11.20主訴：停經(jīng)45天，發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)切口妊娠7天入院生命體征： T:36.8，P:72次/分，R:18次/分，Bp：120/70mmHg H：167cm，W：72kg,2,現(xiàn)病史： 停經(jīng)45天，10天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)少量陰道流血，量少，色暗紅輔助檢查： 婦科B超：11.19 宮腔下段探及孕囊性回聲，大小3.41.10.7cm，一半位于宮腔內(nèi)，一半深入前壁瘢痕區(qū)肌層，外側(cè)距漿膜層0.5cm，內(nèi)見(jiàn)卵黃囊，宮體部?jī)?nèi)膜厚1.6cm,3,陽(yáng)性結(jié)果： 11.14 -HCG 8441mIU/ml專(zhuān)科查體 宮體后位，如孕50天大小，形態(tài)規(guī)則，質(zhì)軟，活動(dòng)可，無(wú)壓痛既往史： 既往體健 7年前剖宮產(chǎn)1胎 曾流產(chǎn)1胎家族史： 否認(rèn)家族遺傳病史,4,初步診斷：1、剖宮產(chǎn)切口妊娠2、疤痕子宮診療經(jīng)過(guò)：11.21 MTX肌注+米非司酮片口服+宮外孕號(hào)方，一周后B超檢測(cè)下行清宮術(shù)，清出絨毛膜樣組織，11.28 查 -HCG 6041mIU/ml11.30 查 -HCG 1458mIU/ml術(shù)后按清宮術(shù)后護(hù)理常規(guī)護(hù)理，患者無(wú)并發(fā)癥，少量陰道流血,5,12.1 患者出院 囑1周后復(fù)查 血-HCG，直至降至正常范圍，禁止性生活1個(gè)月,6,子宮瘢痕妊娠定義,廣義：胚胎或滋養(yǎng)葉組織，因子宮內(nèi)膜損傷，（如剖宮產(chǎn)，人工流產(chǎn)子宮內(nèi)膜炎造成子宮壁缺陷或內(nèi)異癥、子宮肌瘤手術(shù)所致疤痕），在子宮肌層任何部位發(fā)育。狹義：剖宮產(chǎn)后疤痕部位妊娠。,7,名稱(chēng)的困惑,子宮瘢(疤)痕妊娠；子宮切口瘢(疤)痕妊娠；子宮切口妊娠；子宮峽部妊娠；瘢(疤)痕子宮妊娠；,8,子宮瘢痕妊娠,是一種特殊類(lèi)型的異位妊娠，屬于剖宮產(chǎn)術(shù)遠(yuǎn)期并發(fā)癥，醫(yī)源性疾病。,9,子宮瘢痕妊娠有兩種形式,外生型：孕囊種植在子宮瘢痕上，向子宮峽部或?qū)m腔生長(zhǎng)，可能生長(zhǎng)至活產(chǎn)，但大大增加了植入部位大出血的危險(xiǎn)。也就是后來(lái)的剖宮產(chǎn)瘢痕部位前置胎盤(pán)并植入。 內(nèi)生型：孕囊種植在有缺陷的剖宮產(chǎn)切口瘢痕深部，有兩個(gè)轉(zhuǎn)歸：孕早期即出現(xiàn)子宮破裂呈高危狀態(tài)。胚胎停育、hCG偏低，血流稀疏的低危狀態(tài)。,10,病理學(xué)基礎(chǔ),子宮蛻蟆血管生長(zhǎng)缺陷是主要原因，多次刮宮可損傷子宮內(nèi)膜，引起炎性或萎縮性病變，致使子宮蛻膜血管生長(zhǎng)缺陷滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩致受精卵著床延遲，著床于子宮下段子宮瘢痕處肌層缺陷和血管增生可能是形成此癥的病理學(xué)基礎(chǔ)。6.9%-19.4%有瘢痕缺損。子宮肌層瘢痕組織缺氧、底蛻膜缺陷和過(guò)多滋養(yǎng)細(xì)胞向子宮肌層內(nèi)浸潤(rùn)生長(zhǎng)相關(guān),11,高危因素,剖宮產(chǎn)、診刮和人工流產(chǎn)、子宮內(nèi)膜/息肉/粘膜下肌瘤切除、子宮內(nèi)膜炎、宮腔鏡手術(shù)、子宮動(dòng)脈栓塞和宮腔放療子宮切口單層縫合之植入胎盤(pán)發(fā)生率高于多層縫合，因此剖宮產(chǎn)時(shí)應(yīng)逐層縫合子宮切口和盡量恢復(fù)正常子宮內(nèi)膜層完整性。多次剖宮產(chǎn)后，瘢痕面積增大，子宮前壁由于血供不足，纖維增生及創(chuàng)傷修復(fù)而出現(xiàn)缺損6.9%-19.4%有瘢痕缺損多次剖宮產(chǎn)、子宮后屈與瘢痕缺損有關(guān)；淋漓出血、痛經(jīng)和慢性盆腔痛與瘢痕缺損有關(guān)。高齡孕產(chǎn)婦則是引起胎盤(pán)植入的獨(dú)立高危因素。,12,瘢痕形成（剖宮產(chǎn)為例）,術(shù)后數(shù)小時(shí)：切口邊緣粘合在一起，由膠原束碎片和含有紅、白細(xì)胞、肥大及巨噬細(xì)胞成分的纖維蛋白束構(gòu)成。術(shù)后3天：平滑肌細(xì)胞再生，修補(bǔ)缺損，新生血管及淋巴管形成。術(shù)后5天：纖維母細(xì)胞產(chǎn)生膠原，宮腔內(nèi)面疤痕形成部位的表面出現(xiàn)了子宮內(nèi)膜腺體。術(shù)后12天，疤痕肌肉化。但永遠(yuǎn)不能恢復(fù)至術(shù)前狀態(tài)。另有發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)術(shù)后半年內(nèi)者，取原疤痕做病理檢查，僅少數(shù)切口疤痕肌肉化，大部分疤痕為纖維結(jié)締組織，平滑肌纖維變性。剖宮產(chǎn)術(shù)后半年至一年妊娠者，切口處肉芽組織和普遍增長(zhǎng)的纖維組織，平滑肌細(xì)胞間廣泛的結(jié)締組織，其間眾多纖維母細(xì)胞、淋巴細(xì)胞。術(shù)后23年子宮疤痕肌肉化的程度達(dá)最佳狀態(tài)。此后，疤痕將隨術(shù)后再孕時(shí)間的延長(zhǎng)而退化，疤痕組織也明顯失去原器官結(jié)構(gòu)。超聲評(píng)價(jià)妊娠期子宮疤痕的愈合情況：、級(jí)。,13,超聲評(píng)價(jià)妊娠期子宮疤痕的愈合情況,Chaoman應(yīng)用B超觀察子宮前壁下段厚度及子宮疤痕的回聲狀態(tài)，診斷子宮疤痕愈合情況，是預(yù)測(cè)產(chǎn)前子宮破裂危險(xiǎn)性的一種安全、可靠的方法。將超聲檢查結(jié)果分為子宮疤痕愈合良好(級(jí)疤痕)和子宮疤痕愈合不良(級(jí)疤痕及級(jí)疤痕)。具體診斷標(biāo)準(zhǔn)：級(jí)疤痕：子宮前壁下段厚度3mm，子宮下段各層次回聲連續(xù)、均勻。級(jí)疤痕：子宮前壁下段厚度3mm，其回聲層次失去連續(xù)性，追蹤掃查見(jiàn)局部肌層缺失，加壓時(shí)羊膜囊無(wú)膨出。級(jí)疤痕：子宮前壁下段厚度3mm，可見(jiàn)局部羊膜囊或胎兒隆起，或見(jiàn)到子宮前壁間羊水中的胎脂強(qiáng)光點(diǎn)或強(qiáng)光斑。,14,15,CSP的B超及模式圖,宮頸,子宮壁,子宮壁,胚胎,卵黃囊,滋養(yǎng)層,16,相關(guān)疾病（）,流產(chǎn)：早期妊娠由于滋養(yǎng)層發(fā)育不全或有蛻膜炎,使絨毛血管梗塞,絨毛水腫,滋養(yǎng)細(xì)胞缺血、缺氧,而發(fā)生退行性變并致胚胎死亡胎兒生長(zhǎng)受限：胎盤(pán)血循環(huán)障礙,胎盤(pán)功能不全,胎兒缺氧,故胎兒生長(zhǎng)受限、死胎前置胎盤(pán)：瘢痕形成，在受孕時(shí)蛻膜發(fā)育不良，使孕卵種植下移;或者因子宮內(nèi)膜血供不足，為獲得更多血供而致胎盤(pán)面積增大 妨礙遷移：子宮疤痕處對(duì)特異性伸長(zhǎng)不利，而致原來(lái)位置較低的胎盤(pán)不易向上遷移,17,相關(guān)疾?。ǎ?胎盤(pán)粘連、植入胎盤(pán)絨毛膜的絨毛附著在子宮肌層表面，不易自子宮肌壁剝離稱(chēng)為胎盤(pán)粘連胎盤(pán)絨毛膜的絨毛附著在子宮肌層表面，不能自子宮肌壁剝離稱(chēng)為胎盤(pán)淺層植入胎盤(pán)絨毛膜侵蝕子宮肌層稱(chēng)為胎盤(pán)深層植入胎盤(pán)絨毛膜滋養(yǎng)層穿透子宮肌層到達(dá)腹膜或者穿透腹膜，甚至有時(shí)會(huì)到達(dá)臨近的組織結(jié)構(gòu)，如膀胱，稱(chēng)為胎盤(pán)漿膜層植入,18,CSP診斷,病史臨床表現(xiàn)影像學(xué)檢查陰道彩超三維B 超MRI,19,臨床表現(xiàn)：無(wú)特異性,CSP臨床表現(xiàn)可早至孕5周，晚至孕16周出現(xiàn)。 早孕：停經(jīng)后陰道淋漓出血，可以沒(méi)有腹痛39%少量無(wú)痛性陰道出血16%輕到中度疼痛9%，少數(shù)患者只有腹痛37%沒(méi)有癥狀hCG可高可低人工流產(chǎn)或藥物流產(chǎn)時(shí)大出血。大出血時(shí)的特征子宮下段宮體且膨出，陰道前穹窿消失宮頸如乳頭狀，如出血向頸管滲透，宮頸可膨大,20,臨床表現(xiàn)：無(wú)特異性,中孕：子宮自發(fā)破裂，膀胱破裂和腹腔出血；腹痛、失血性休克。B超示：宮腔內(nèi)可有正常胎兒，胎盤(pán)部分或大部分于切口處胎盤(pán)組織回聲影延伸至切口肌層，甚或達(dá)漿膜層至膀胱肌層胎盤(pán)基底部有大量多個(gè)靜脈血池血流頻譜呈多樣性，如血流表現(xiàn)低阻，高速呈旋渦狀，有動(dòng)靜脈漏可能，為高風(fēng)險(xiǎn)，也可能血流稀疏，為低風(fēng)險(xiǎn),21,影像學(xué)檢查,陰道彩超是診斷CSP的最基本檢查技術(shù)，其診斷敏感性為86. 4% 1997年Godin等提出了如下診斷標(biāo)準(zhǔn)宮腔內(nèi)無(wú)妊娠依據(jù)子宮頸管內(nèi)無(wú)妊娠依據(jù)子宮峽部前壁見(jiàn)孕囊生長(zhǎng)發(fā)育孕囊與膀胱壁間的子宮肌層組織有凹陷建議聯(lián)合經(jīng)陰道及腹部B 超檢查，可以看全貌加用MR I幫助明確診斷，MR I圖像可清楚地顯示孕囊在子宮前壁著床位置。,22,早孕超聲檢查,宮腔和頸管空虛，孕囊位于子宮前壁剖宮產(chǎn)瘢痕處；膀胱與孕囊之間的肌壁變薄，孕囊周?chē)募”谥袛啵辉心抑車(chē)懈咚俚妥柩?臨床醫(yī)生提醒B超醫(yī)生：有剖宮產(chǎn)史人流前必須確認(rèn)胎囊位置,23,24,剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的鑒別診斷,25,治療方案,藥物治療MTX 、5-FU、結(jié)晶天花粉和米非司酮手術(shù)治療保守性手術(shù)治療清宮術(shù)局部病灶清除子宮動(dòng)脈栓塞子宮切除,26,藥物治療,適應(yīng)癥無(wú)痛的、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、未破的、孕周 5000m Iu /ml者、突發(fā)性大出血或高危型者應(yīng)采用其他治療藥物 MTX 、5-FU、結(jié)晶天花粉和米非司酮用藥途徑有全身用藥超聲引導(dǎo)孕囊局部注射注射氯化鉀、高滲糖，及天花粉等MTX藥物治療的成功率為71%80% ， 6%的患者需切除子宮并發(fā)癥：血-HCG下降緩慢可能發(fā)生大出血或子宮破裂再次妊娠可能再次種植,27,藥物保守治療,有效，但時(shí)間明顯長(zhǎng)于手術(shù)治療；患者精神壓力大；有搶救出血的應(yīng)急措施；藥物種類(lèi)、劑量、療程、效果等尚需前瞻性大樣本研究來(lái)評(píng)估。,28,氨甲喋呤(MTX)的應(yīng)用,全身用藥：方法有2種方案：方案一：?jiǎn)蝿┝縈TX 50mg/m2肌肉注射方案二：多劑量需四氫葉酸解救，MTX劑量1mg/kg；局部用藥：超聲引導(dǎo)下，局部妊娠囊內(nèi)注射MTX，劑量為1mg/kg；局部與全身聯(lián)合用藥,29,氨甲喋呤(MTX)的應(yīng)用,藥物治療 單純藥物： 治療HCG下降緩慢 妊娠物包塊吸收慢 局部用藥： 迅速阻斷妊娠發(fā)展 治療后血-hCG轉(zhuǎn)陰時(shí)間較長(zhǎng)，40-60天 HCG下降不滿意者可重復(fù)局部注射 1例重復(fù)注射3次,歷時(shí)30余天,HCG仍下降不滿 意,遂行開(kāi)腹病灶切除, 疤痕修補(bǔ)術(shù),30,其它藥物,KCl： 5mg或0.10.2nmol孕囊內(nèi)注射（更適合同時(shí)合并宮內(nèi)孕，要求繼續(xù)妊娠者）高張?zhí)牵耗覂?nèi)注射，1618g 注射針天花粉：1.2mg，皮試陰性后im或?qū)m頸注射（花粉抗早孕效果92%）其它化療藥物：5Fu，更生霉素等,31,藥物應(yīng)用方法,單獨(dú)應(yīng)用聯(lián)合應(yīng)用多途徑使用： MTX，im局部注射KCl局部注射 MTX，im天花粉局部注射 孕囊穿刺吸引后局部注射藥物等,32,監(jiān)測(cè),保守治療的患者應(yīng)在治療后密切觀察、隨訪血-HCG直到正常血-HCG監(jiān)測(cè)是治療成功與否的重要預(yù)測(cè)因子持續(xù)的胎心搏動(dòng)或孕囊增大伴血-HCG升高，表明治療失敗。,33,手術(shù)治療,刮宮術(shù)刮宮術(shù)并發(fā)嚴(yán)重出血發(fā)生率為76.1% ，其中14.2%的患者行子宮切除術(shù)CSP是刮宮術(shù)的禁忌證，即使簡(jiǎn)單的清宮術(shù)也會(huì)導(dǎo)致大出血。Wang等報(bào)道宮腔鏡吸刮術(shù)成功治療CSPCSP孕囊并不在宮腔內(nèi)，絨毛植入在子宮下段剖宮產(chǎn)切口瘢痕內(nèi)，刮匙無(wú)法刮到滋養(yǎng)層組織，此處肌層菲薄，結(jié)締組織及血管較豐富，人工流產(chǎn)、清宮時(shí)子宮收縮不能有效止血，極易導(dǎo)致子宮大出血及更嚴(yán)重的后果。強(qiáng)調(diào)不推薦對(duì)所有患者均貿(mào)然行清宮術(shù)， 因?yàn)閷?duì)于不恰當(dāng)?shù)幕颊哌x用清宮術(shù)， 不僅可能反復(fù)多次清宮均告失敗， 而且會(huì)導(dǎo)致致命性的大出血。,34,子宮楔形切除修補(bǔ)術(shù),1978年Larsen等首次報(bào)道采用經(jīng)腹子宮楔形切除修補(bǔ)術(shù)成功治療CSP，此后陸續(xù)有采用此方法并取得成功的報(bào)道即使是孕周較大的CSP，子宮楔形切除仍有效切除舊瘢痕清除了殘留妊娠物，而且消除了瘢痕部位的微小腔隙，減少了復(fù)發(fā)腹腔鏡治療已成功用于治療孕50y介入領(lǐng)域: 栓塞劑，可吸收，栓塞的動(dòng)脈可在術(shù)后幾周內(nèi)再通-是有效的臨時(shí)性栓塞劑25y價(jià)格低廉是可以吸收物質(zhì)，不必?fù)?dān)心對(duì)人體的長(zhǎng)期作用。,48,彩色多普勒顯示，用明膠海綿顆粒栓塞子宮動(dòng)脈后子宮肌層血流得到保存，無(wú)肌層梗塞發(fā)生單純用明膠海綿顆粒栓塞子宮動(dòng)脈后，相關(guān)組織仍然起作用有報(bào)道用明膠海綿栓塞子宮動(dòng)脈治療出血性子宮疾病可保存行經(jīng)和生育能力，術(shù)后可受孕和正常分娩,49,并發(fā)癥： 疼痛 術(shù)后發(fā)熱，經(jīng)抗炎治療恢復(fù)正常 輕度DVT形成：抗凝治療 UAE后行刮宮/病灶切除者,-hCG恢復(fù)快,50,分型與處理方案,I型： 超聲介入+人流術(shù)：備UAEII型： UAE+超聲介入+人流術(shù)III型： UAE+LAP/開(kāi)腹妊娠物清除+疤痕修補(bǔ)術(shù),51,子宮動(dòng)脈栓塞,可有效、快速止血、成功的保留子宮、保留生育功能經(jīng)腹子宮切開(kāi)妊娠物取出術(shù)，曾被推舉為處理CSP的最佳選擇但UAE引入后聯(lián)合藥物治療或手術(shù)治療均可以有效控制或防止急性大出血，保留生育功能但在無(wú)條件行UAE的情況下，經(jīng)腹子宮切開(kāi)妊娠物取出術(shù)及疤痕修補(bǔ)術(shù)及TAH則不失為緊急處理的有效方法。,52,子宮切除術(shù),子宮切除術(shù)僅用于無(wú)法控制的陰道大出血，保守治療失敗或無(wú)生育要求者因此病易出現(xiàn)子宮活動(dòng)性大出血，應(yīng)做好子宮切除的準(zhǔn)備。,53,CSP大出血搶救流程,觀察生命體征，開(kāi)放靜脈通道，補(bǔ)充血容量，積極搶救失血性休克宮縮劑和止血藥物（部分患者有效）局部壓迫止血Foley尿管壓迫或?qū)m紗填塞止血4把卵園鉗鉗夾宮頸的12、3、6和9點(diǎn)，旋轉(zhuǎn)90，暫時(shí)阻斷子宮下段血流，爭(zhēng)取時(shí)間。雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞止血；在積極搶救休克的同時(shí)，迅速行DSA+UAE，止血效果滿意開(kāi)腹病灶切除術(shù)全子宮切除術(shù),54,充分的術(shù)前準(zhǔn)備,多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作，術(shù)前會(huì)診討論在有良好醫(yī)療救護(hù)設(shè)備的醫(yī)院救治安排能勝任復(fù)雜子宮切除的醫(yī)生上臺(tái)，有能力采取各種措施科主任在場(chǎng)，隨時(shí)組織搶救加強(qiáng)生命體征檢測(cè)建