腹腔鏡在外科的基本應(yīng)用ppt課件

腹腔鏡在外科的基本應(yīng)用,一、微創(chuàng)的概念及演變,微創(chuàng)：盡可能地減少對(duì)機(jī)體的損傷，而絕非“微”乎其微的損傷演變：微創(chuàng)概念誕生于外科學(xué)發(fā)展初期，伴隨外科學(xué)發(fā)展而成長，成熟于外科學(xué)的現(xiàn)代,“A good surgeon must have an eagles eye, a lionsheart and a ladys hand”,Halsted：gentle surgery (輕柔外科）Wichham：minimally invasive surgery（微創(chuàng)外科）Mouret：laparoscopic cholecystectomy,William Stewart Halsted,微創(chuàng)的條件 微創(chuàng)觀念：外科觀念的更新 微創(chuàng)技術(shù)：外科操作及器械的發(fā)展操作技術(shù)的微創(chuàng)化操作器械的微創(chuàng)化腹腔鏡手術(shù)是微創(chuàng)外科的代表微創(chuàng)外科不僅僅指腹腔鏡下手術(shù)微創(chuàng)觀念應(yīng)貫穿任何外科手術(shù)操作,腹腔鏡在普外科領(lǐng)域的應(yīng)用現(xiàn)狀,已被廣泛接受的手術(shù)：膽道系統(tǒng)手術(shù)胃腸外科疾病手術(shù)脾臟手術(shù)部分肝臟手術(shù)腔鏡下乳腺、甲狀腺、甲狀旁腺手術(shù)尚未被廣泛接受的手術(shù)：腹部閉合傷和急腹癥手術(shù)進(jìn)展期肝癌、胰腺癌等手術(shù),二、腹腔鏡的發(fā)展史,1901年Ott首次用窺陰器觀察腹腔1901年Kelling完成氣腹下膀胱鏡檢查1910年Jacobaeus首次使用“l(fā)aparoscopy”1918年Goetze報(bào)道使用氣腹針1924年Zollikofer推薦使用CO2建立氣腹1938年Veress發(fā)明帶彈簧穿刺針1960年Karl Storz發(fā)明冷光源1963年Semm設(shè)計(jì)了氣腹機(jī),1966年制造出第一套Hopkins內(nèi)鏡1986年Muhe報(bào)道首例腹腔鏡膽囊切除術(shù)1987年Mouret首次展示腹腔鏡膽囊切除術(shù)錄像1991年1月香港鐘尚志醫(yī)師在廣州完成大陸首例腹腔鏡膽囊切除術(shù)1991年2月云南荀祖武醫(yī)師獨(dú)立完成大陸首例腹腔鏡膽囊切除術(shù)1992年后陸續(xù)開展腸道、脾臟、肝臟、胰腺等,腹腔鏡的發(fā)展史,三、腹腔鏡設(shè)備,攝像監(jiān)視系統(tǒng)CO2氣腹機(jī)系統(tǒng)操作器械系統(tǒng),攝像監(jiān)視系統(tǒng),腹腔鏡攝像系統(tǒng)冷光源,腹腔鏡現(xiàn)在使用的腹腔鏡都是采用柱狀透鏡系統(tǒng)，具有透光性好、分辨力強(qiáng)、成像清晰、視野大、周邊視野圖像不失真的特點(diǎn)。,腹腔鏡的視角： 腹腔鏡鏡頭有0、30、45、70等多種不同視角以供選擇。,0鏡正視前方，如欲顯露深部的視野就要抬高腹腔鏡的尾部，而欲觀察淺部的視野需將腹腔鏡的尾部向下壓，如病人平臥位時(shí)，腹腔鏡與腹壁幾乎平行才能看到前腹壁。有時(shí)因受病人體位或腹腔內(nèi)臟器的遮擋，要想抬高或下壓腹腔鏡會(huì)受到一定的限制，以至于顯露不滿意，會(huì)感到十分不便。選用30或45鏡則可以通過轉(zhuǎn)動(dòng)鏡身使其鏡面向不同方向改變，在攝像頭位置保持不變的情況下，腹腔鏡鏡面向下就可以看到深部臟器，旋轉(zhuǎn)180使鏡面向上就可清楚看到前腹壁。30、45、70等不同視角腹腔鏡的另一個(gè)優(yōu)點(diǎn)是腹腔鏡與手術(shù)器械可以不在一個(gè)平面，可以減少與腹腔鏡手術(shù)器械的相互干擾。但應(yīng)注意使用不同視角的腹腔鏡觀察到的解剖位置關(guān)系會(huì)有相應(yīng)的變化，術(shù)者必須適應(yīng)這種變化，才能對(duì)觀察到的解剖位置關(guān)系做出正確的判斷。,腹腔鏡的直徑和長度,通常用的腹腔鏡直徑為10mm，而診斷性腹腔鏡時(shí)則常用直徑為5mm和7mm。腹腔鏡鏡身長度280330mm不等。另外還有直徑2mm或3mm、長度280mm的微型腹腔鏡，因管徑細(xì)小，也稱為針式腹腔鏡。,放大倍數(shù) 不同直徑的內(nèi)鏡和監(jiān)視器會(huì)產(chǎn)生不同倍數(shù)的放大作用，放大倍數(shù)與內(nèi)鏡同目的物的間距成反比，相距越近則放大越大。一般最多可放大46倍；反之鏡身距觀察物越遠(yuǎn)，則圖像不僅不放大反而縮小。,攝像系統(tǒng),由攝像頭、光電信號(hào)轉(zhuǎn)換器和電視監(jiān)視器組成。攝像頭通過光電轉(zhuǎn)換器將光學(xué)圖像轉(zhuǎn)換成電信號(hào)，光電信號(hào)轉(zhuǎn)換器則將電信號(hào)轉(zhuǎn)換為彩色視頻信號(hào)輸出給電視監(jiān)視器還原為彩色圖像，或輸出到錄像機(jī)、視頻打印機(jī)等。,單晶片攝像頭,攝像頭最重要的組件是光電耦合器（charged coupled device，CCD）晶片，它是由許多能把光能轉(zhuǎn)換成電信號(hào)并產(chǎn)生最小圖像單位的光敏元件組合而成，這些光敏元件也稱像素（pixel）。CCD的分辨率取決于單位面積內(nèi)像素的數(shù)量，其所攝取的圖像分辨率越高，圖像就越清晰。一般的攝像頭可達(dá)到450線以上的解像度，已可基本滿足電視腹腔鏡手術(shù)的需要。,三晶片攝像頭（3-chip camera）,是由單一CCD改變成能分別接受紅綠藍(lán)三原色的三個(gè)CCD。目前最先進(jìn)的三晶片數(shù)碼攝像頭，解像度可達(dá)1000線，48萬像素，不僅提高了分辨力且圖像色彩還原更真實(shí)、自然，使得術(shù)者能夠更清楚的分辨組織的細(xì)微變化。,電子腹腔鏡(目前最常用),為消除腹腔鏡對(duì)影像吸收的減弱效應(yīng)，現(xiàn)在又有一種產(chǎn)品將超微攝像頭連接在一棒狀的傳導(dǎo)束上，不必再連接腹腔鏡而是直接放入腹腔內(nèi)。攝像機(jī)頭與棒狀傳導(dǎo)束連接的頸部還可以360轉(zhuǎn)動(dòng)而觀察到來自各個(gè)方向的影像，稱之為chip on tip。也有鏡頭前段可上下左右彎曲的電子腹腔鏡。,三維圖像腹腔鏡,通過雙管腹腔鏡連接雙攝像機(jī)即可在不同的距離與角度形成兩幀圖像，同時(shí)顯示在監(jiān)視器上即構(gòu)成一副重影，然后再利用立體眼鏡（shutterglasses）把重影撮合在一起，就構(gòu)成了一幅具有景深感的立體圖像，以克服二維平面圖像帶來的腦眼不協(xié)調(diào)的缺點(diǎn)。立體成像攝像機(jī)又稱三維攝像機(jī)（3-dimensions camera，3-D camera），這種立體成像攝像機(jī)曾一度引起人們關(guān)注，但其并未在臨床得到應(yīng)用。主要是因?yàn)樗鼉r(jià)格昂貴，更為不便的是凡參加手術(shù)人員均需戴上立體眼鏡觀看電視監(jiān)視圖像，而觀看實(shí)物又需摘下眼鏡，甚為不便。二維圖像雖然有其缺點(diǎn)，但通過訓(xùn)練很快可以適應(yīng)。但現(xiàn)在3-D攝像頭已被機(jī)器人腹腔鏡手術(shù)系統(tǒng)所采用。,電子快門與增益,當(dāng)腹腔鏡移近觀察物時(shí)，往往因反光過強(qiáng)而呈一片白色而什麼也看不清，為了解決腹腔鏡手術(shù)中反光過強(qiáng)的問題，攝像系統(tǒng)還設(shè)置有一電子快門（shutter），電子快門具有自動(dòng)光圈作用，當(dāng)移近觀察物、反光過強(qiáng)時(shí)可自動(dòng)縮小光圈以調(diào)節(jié)到適度光線進(jìn)入，對(duì)光線的極度敏感使低照度下尚可形成清晰圖像，三晶片攝像系統(tǒng)的最低光敏度1LUX 快速自動(dòng)白平衡功能和快速電子快門（1/50秒1/200萬秒）使內(nèi)窺鏡在體腔內(nèi)移動(dòng)時(shí)，仍可提供清晰的連續(xù)畫面和清晰的攝像。另有一種情況是手術(shù)視野有出血或已有血凝塊，由于光被吸收而致反光不足，使得視野太暗，還要求攝像系統(tǒng)具備增益（gain）功能，自動(dòng)增加光的強(qiáng)度來解決反光不足的問題，對(duì)看清出血部位以及時(shí)止血有很大幫助。,光源（light soure）,腹腔鏡手術(shù)用光源要求為冷光源，分類：氙燈：功率300w600w光質(zhì)好，壽命1000小時(shí)，價(jià)格貴 鹵素?zé)簟⒔饘冫u素?zé)簦汗赓|(zhì)稍差 弧燈光度好、亮度強(qiáng)，熱度最低，壽命500小時(shí)，價(jià)格更貴注意： 避免灼傷（冷光源亦產(chǎn)熱） 應(yīng)有備用燈泡（止血時(shí)更重要）功率250w400w能自動(dòng)調(diào)節(jié)光線強(qiáng)弱。,光纜分二種纖維光纜：折扭易斷液晶光纜：不易折斷長度 1.8m 3m 3.6m直徑 0.5 1 1.5 直徑越大導(dǎo)光越強(qiáng)注意： 光導(dǎo)纖維保養(yǎng)時(shí)可彎不可折 使用前檢查光纜質(zhì)量，將光纜端對(duì)著一個(gè)光源，則另一端會(huì)發(fā)亮。如果光纜中有一定數(shù)量的玻璃纖維折斷后會(huì)看到像太陽黑斑似的斑駁黑點(diǎn) 光纜表面有2030%發(fā)黑或中心區(qū)域2面積損傷就要更換,CO2氣腹系統(tǒng)：為手術(shù)提供空間和視野。由氣腹機(jī)、CO2鋼瓶、氣腹針組成。,抓鉗,彎形分離鉗,定鉤 取石鉗,彎形剪,施夾器,操作器械系統(tǒng),單極電凝,雙極電凝,無損傷鉗,有齒抓鉗,穿刺針,活體組織鉗,操作器械系統(tǒng),二、腹腔鏡手術(shù)在各科的應(yīng)用,膽道外科,膽囊切除術(shù)：LC是我國開展最早、最多、最普遍的腹腔鏡手術(shù)。膽總管切開探查，取石術(shù)先天性膽總管囊腫切除術(shù)膽囊空腸吻合膽管空腸吻合內(nèi)引流,腹腔鏡膽囊切除術(shù),腹腔鏡膽囊切除術(shù),肝臟外科,肝囊腫開窗術(shù)肝膿腫引流肝血管瘤切除肝包蟲囊腫摘除術(shù)肝癌、左半肝、右半肝切除術(shù)手助腹腔鏡肝癌切除等,腹腔鏡右半肝切除,胰腺外科,急性胰腺炎引流術(shù)假性胰腺囊腫引流術(shù)胰腺腫瘤切除術(shù)胰十二指腸切除術(shù),脾臟外科,脾切除、脾切除+斷流術(shù)手助腹腔鏡脾切除+斷流,手助腹腔鏡脾切除術(shù),手助腹腔鏡脾切除術(shù),手助腹腔鏡脾切除術(shù)（脾包蟲）,胃腸手術(shù),胃潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)胃大部分切除胃癌根治術(shù)肥胖癥減容胃底折疊術(shù)左右半結(jié)腸切除闌尾切除術(shù)左、右半結(jié)腸切除,乙狀結(jié)腸切除全結(jié)腸切除直腸癌全系膜前切除小腸粘連松懈美克爾憩息切除成人疝修補(bǔ)術(shù),男性盆腔分離,結(jié)直腸吻合,女性盆腔分離,腸系膜下血管“脈絡(luò)化”后高位結(jié)扎,腹腔鏡全直腸系膜切除術(shù),小兒外科,疝囊高位結(jié)扎、修補(bǔ)先天性膽總管囊腫切除先天性結(jié)腸切除等,小兒疝修補(bǔ)術(shù),腹腔鏡治療小兒鞘膜積液,泌尿外科,精索靜脈曲張結(jié)扎腎囊腫開窗術(shù)隱睪切除腎上腺切除全腎切除,腎盂成型術(shù)輸尿管切開取石術(shù)全膀胱切除膀胱憩室切除術(shù),腹腔鏡腎切除術(shù),婦科疾病手術(shù),子宮切除術(shù)子宮肌瘤剜出術(shù)卵巢囊腫切除術(shù)宮外孕手術(shù)輸卵管手術(shù)不育癥探查盆腔清掃術(shù),心胸外科,食道癌切除食管裂孔疝手術(shù)肺癌切除肺大泡切除術(shù)自發(fā)性血胸手術(shù)賁門失馳緩癥手術(shù),胸腺瘤切除術(shù)縱膈腫瘤切除術(shù)心包開窗術(shù)動(dòng)脈導(dǎo)管未閉結(jié)扎雙側(cè)交感神經(jīng)切除治療多汗癥、縱隔腫瘤切除、膿胸引流等。,頸部及乳房疾病手術(shù),甲狀腺、甲狀旁腺手術(shù)乳房癌腋下淋巴結(jié)清掃術(shù)乳房腫塊切除術(shù),腹腔鏡在急腹癥應(yīng)用,急性膽囊炎急性闌尾炎胃穿孔腸粘連松懈,重癥胰腺炎引流肝膿腫引流盆腔炎、盆腔膿腫沖洗引流等腹部外傷探查：肝脾破裂修補(bǔ)等,三、開展腹腔鏡應(yīng)掌握基本操作1.穿刺2.縫合打結(jié)3.分離4.止血5.釘合技術(shù),1.穿刺穿刺的分類,Trocar直接插入法 即先不形成氣腹，將Trocar直接插入，技術(shù)要求較高僅適合有經(jīng)驗(yàn)的手術(shù)醫(yī)生。 直視Trocar穿刺法 即在第一Trocar的部位將皮膚切開后，將腹腔鏡插入 Trocar中，腹壁各層組織的切開均可在鏡下觀察到，從而保證了手術(shù)的安全性。,穿刺的分類,閉合式： 進(jìn)Veress氣腹針，待氣腹形成后再進(jìn)第一Trocar，為經(jīng)典穿刺模式臨床應(yīng)用最多，但“盲目穿刺”可造成腹膜后血管、腹壁血管以及胃腸道的損傷。開放式 即切開臍部各層組織進(jìn)腹腔后，插入鈍性Trocar,再形成氣腹。缺點(diǎn)比較耗時(shí)，如果切口過大有漏氣的可能。適合有腹部手術(shù)史或疑腹腔有黏連的高危患者，亦可用于妊娠期間腹腔鏡手術(shù)。,操作孔第2操作孔：右腋中線稍前方肋緣下2-3cm（相當(dāng)于膽囊底部）第3操作孔為劍突下4-6cm（相當(dāng)于右肝下緣）第4操作孔穿刺點(diǎn)一般為鎖骨中線下2-3cm操作孔穿刺點(diǎn)部位的選擇遵循：便于手術(shù)操作、美觀、微創(chuàng)傷原則，同時(shí)必須避開腹壁相關(guān)走形血管。,穿刺點(diǎn)的選擇,Trocar病人水平位旋轉(zhuǎn)用力插入方向正確，避免損傷相關(guān)臟器撤出時(shí)先將腹腔內(nèi)氣體排盡,Trocar的插入,輔助Trocar的插入,于腹腔鏡窺視下插入避開腹壁血管有條件使用可擴(kuò)張Trocar,穿刺的要領(lǐng)及技巧,握持Trocar的手法：Trocar的基底頂住手的大魚際肌，食指或中指盡可能遠(yuǎn)的按在套管頂端，防止穿入過深。淺入即止。即使拿著巾鉗使勁往上提，腹壁還是比較貼近其下方的臟器和血管，Trocar進(jìn)過多，就容易出問題。有的患者腹壁比較韌，很難一次穿過去，可以稍事休息后再穿，切忌魯莽。,正確掌握穿刺的三個(gè)“度” 。中線上的角度：與皮膚垂直穿刺，盡量不要成角度左右角度：左右的角度為0，即Trocar不可偏離中軸線，否則會(huì)損傷髂總血管力度：力量是穿刺成功的保證，也是造成損傷因素，穿刺的時(shí)候要用力適度，保證在任何一個(gè)地方都要能收住Trocar，做到淺入即止。,穿刺的要領(lǐng)及技巧,穿刺原則總結(jié)：,1.保持氣腹針和Trocar的鋒利，保護(hù)針芯工作完好。2.不論是氣腹針穿刺方法還是trocar直接穿刺法，均要求麻醉能使下腹壁肌肉完全松弛3.增大腹壁與腹膜后距離4.禁忌使用暴力,5.無論氣腹針還是trocar均應(yīng)該與腹壁呈90，垂直于腹壁穿刺，過了筋膜后到了腹膜層就要調(diào)整好角度，改為45，對(duì)著盆腔，慢慢地進(jìn)去腹腔6.直接穿刺者進(jìn)入腹腔后立即去除trocar芯并充入CO2氣體，待氣腹建立后去除上提腹壁的巾鉗。7.保證足夠的腹內(nèi)壓（肝膽外科手術(shù)常設(shè)定腹腔內(nèi)壓力為12-15mmHg）8.鏡下做腹壁透光檢查，腹腔鏡直視下避開腹壁血管，避免損傷腹壁血管。,穿刺原則總結(jié)：,氣腹的形成,叩診左上腹以發(fā)現(xiàn)胃擴(kuò)張檢查氣針完好穿刺針朝向正確,穿透腹膜后僅可再進(jìn)23mm充氣不能過度，以腹腔內(nèi)壓力不超過15mmHg為宜,2.縫合打結(jié)學(xué)習(xí)縫合的意義,縫合術(shù)是先進(jìn)腹腔鏡手術(shù)的一個(gè)基本技術(shù)。一旦掌握，能降低中轉(zhuǎn)開腹率良好的縫合技術(shù)可是腔鏡手術(shù)達(dá)到開腹同樣的效果,鏡下與直視下縫合的區(qū)別,腹腔鏡手術(shù)時(shí)腹壁穿刺點(diǎn)位置固定。手術(shù)器械較長，限制了器械的移動(dòng)縫合時(shí)需要手眼協(xié)調(diào)來完成，很難掌握。,成功的縫合關(guān)鍵在于,預(yù)先設(shè)計(jì)縫合器進(jìn)行的位置，以利于縫合而不應(yīng)妨礙之。掌握一系列適用于不同情況的特有的腹腔鏡縫合打結(jié)技術(shù)。大量的培訓(xùn)和實(shí)踐。,腹腔內(nèi)縫合合格的標(biāo)準(zhǔn),打外科結(jié)，即以單結(jié)開始，第一道線以同一方向繞兩次來保證結(jié)的強(qiáng)度，然后以相反方向打一單結(jié)，最終形成方結(jié)。每次要打4個(gè)以上結(jié)來保證不滑脫。針距1cm，進(jìn)針距切緣0.5cm，結(jié)要起到縫扎止血的作用。,標(biāo)準(zhǔn)結(jié),打結(jié),三種打結(jié)方法針持針器打結(jié)法繞分離鉗打結(jié)法畫圈法 第一個(gè)結(jié)盡量繞兩圈，打出的結(jié)才不容易松，每次要打4個(gè)以上結(jié)才能保證不滑脫。,打結(jié),繞分離鉗打結(jié),畫圈法,3.分離技術(shù)分離的分類 ：“冷”“熱”分離,電刀分離（應(yīng)用最廣泛，多數(shù)情況下是電鉤分離，先薄薄鉤起要分離的組織，確認(rèn)為非重要結(jié)構(gòu)后再電燒）撕剝分離（常用于分離膽囊管及膽囊動(dòng)脈）剪刀分離解剖刀分離（應(yīng)用較少）鈍性分離水射流分離（多用于分離包埋于豐富脂肪組織中的組織結(jié)構(gòu)，如盆腔淋巴結(jié)清掃）超聲刀分離（不發(fā)生類似電刀的電傳導(dǎo)，不產(chǎn)生煙霧）激光分離（KTP接觸型激光，應(yīng)用不普遍）,4.止血電凝止血分類：,軟凝：電壓峰值低于220V，組織不碳化，最安全。強(qiáng)力電凝：電壓峰值高于500V，能產(chǎn)生電弧凝結(jié)較深在的組織出血（不宜用于腹腔鏡外科手術(shù)中）噴射電凝：非接觸式電弧凝血，如氬氣刀，優(yōu)點(diǎn)為減少組織凝結(jié)程度，消除傳統(tǒng)電凝方法中電極上起焦痂的煩擾，凝血中煙霧少。激光凝血、熱敏電極凝血（應(yīng)用少）,四、開展腹腔鏡還應(yīng)嚴(yán)格把握適應(yīng)癥、禁忌癥及中轉(zhuǎn)開腹指征，并了解可能出現(xiàn)的并發(fā)癥！,以LC為例，適應(yīng)證：為適用于無手術(shù)禁忌癥的所有膽囊良性疾病。,LC的禁忌證,伴有嚴(yán)重并發(fā)癥的急性膽囊炎：如膽囊壞疽、穿孔、積膿等伴有急性膽管炎、急性膽源性胰腺炎膽囊癌或可疑膽囊癌合并肝內(nèi)外膽管結(jié)石合并膽腸內(nèi)瘺重度萎縮性膽囊炎嚴(yán)重肝硬化