2017《慢性乙型肝炎防治指南》學(xué)習(xí)

慢性乙型肝炎防治指南學(xué)習(xí),帶教藥師：朱 紅 培訓(xùn)學(xué)員：杜 薇 報(bào)告時(shí)間：2017.04.20,目錄,一、術(shù)語(yǔ)二、流行病學(xué)和預(yù)防三、病原學(xué)四、自然史及發(fā)病機(jī)制五、實(shí)驗(yàn)室檢查六、肝纖維化無(wú)創(chuàng)性診斷七、影像學(xué)診斷八、病理學(xué)診斷九、臨床診斷,十、治療目標(biāo)十一、抗病毒治療的適應(yīng)癥十二、普通IFN 和PegIFN 治療十三、 NAs 治療和監(jiān)測(cè)十四、抗病毒治療推薦意見及 隨訪管理十五、 特殊人群抗病毒治療推薦意見十六、 待解決的問題,一、術(shù)語(yǔ),1.慢性HBV感染(chronicHBVinfection) HBsAg和（或）HBVDNA陽(yáng)性6個(gè)月以上2.慢性乙型肝炎(chronichepatitisB) 由乙型肝炎病毒持續(xù)感染引起的肝臟慢性炎癥性疾病?？梢苑譃镠BeAg陽(yáng)性慢性乙型肝炎和HBeAg陰性慢性乙型肝炎。3.HBeAg陽(yáng)性慢性乙型肝炎(HBeAgpositivechronichepatitisB) 血清HBsAg陽(yáng)性、HBeAg陽(yáng)性、HBVDNA陽(yáng)性，ALT持續(xù)或反復(fù)升高，或肝組織學(xué)檢查有肝炎病變。,一、術(shù)語(yǔ),4.HBeAg陰性慢性乙型肝炎(HBeAgnegativechronichepatitisB) 血清HBsAg陽(yáng)性，HBeAg陰性，HBVDNA陽(yáng)性，ALT持續(xù)或反復(fù)異常，或肝組織學(xué)檢查有肝炎病變。 5.非活動(dòng)性HBsAg攜帶者(inactiveHBsAgcarrier) 血清HBsAg陽(yáng)性，HBeAg陰性，HBVDNA低于檢測(cè)下限，1年內(nèi)連續(xù)隨訪3次以上，每次至少間隔3個(gè)月，ALT均在正常范圍。肝組織學(xué)檢查顯示：組織學(xué)活動(dòng)指數(shù)(HAI)評(píng)分4或根據(jù)其他的半定量計(jì)分系統(tǒng)判定病變輕微。,一、術(shù)語(yǔ),6.乙型肝炎康復(fù)(resolvedhepatitisB) 既往有急性或慢性乙型肝炎病史，HBsAg陰性，HBsAb陽(yáng)性或陰性，抗-HBc陽(yáng)性，HBVDNA低于最低檢測(cè)限，ALT在正常范圍。7.慢性乙型肝炎急性發(fā)作(acuteexacerbationorflareofhepatitis) ALT升至正常上限10倍以上。8.乙型肝炎再活動(dòng)(reactivationofhepatitisB) 常常發(fā)生于非活動(dòng)性HBsAg攜帶者或乙型肝炎康復(fù)者中，特別是在接受免疫抑制治療或化療時(shí)。在HBVDNA持續(xù)穩(wěn)定的患者，HBVDNA升高2log10IU/mL，或者基線HBVDNA陰性者由陰性轉(zhuǎn)為陽(yáng)性且100IU/mL，或者缺乏基線HBVDNA者HBVDNA20000IU/mL。往往伴有肝臟炎癥壞死再次出現(xiàn)，ALT升高。,一、術(shù)語(yǔ),9.HBeAg陰轉(zhuǎn)(HBeAgclearance) 既往HBeAg陽(yáng)性的患者HBeAg消失。10.HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換(HBeAgseroconversion) 既往HBeAg陽(yáng)性的患者HBeAg消失、抗-HBe出現(xiàn)。11.HBeAg逆轉(zhuǎn)(HBeAgreversion) 既往HBeAg陰性、抗-HBe陽(yáng)性的患者再次出現(xiàn)HBeAg。組織學(xué)應(yīng)答(histologicalresponse)肝臟組織學(xué)炎癥壞死降低2分，沒有纖維化評(píng)分的增高；或者以Metavir評(píng)分，纖維化評(píng)分降低1分。,一、術(shù)語(yǔ),12.組織學(xué)應(yīng)答(histologicalresponse) 肝臟組織學(xué)炎癥壞死降低2分，無(wú)肝纖維化評(píng)分的增高；或按Metavir評(píng)分，纖維化評(píng)分降低1分。13.完全應(yīng)答(Completeresponse) 持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答且HBsAg陰轉(zhuǎn)或伴有抗-HBs陽(yáng)轉(zhuǎn)。14.臨床治愈(Clinicalcure) 持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答且HBsAg陰轉(zhuǎn)或伴有抗-HBs陽(yáng)轉(zhuǎn)、ALT正常、肝組織學(xué)輕微或無(wú)病變。,一、術(shù)語(yǔ),15.原發(fā)性無(wú)應(yīng)答(Primarynonresponse) 核苷類藥物治療依從性良好的患者，治療12周時(shí)HBVDNA較基線下降幅度1log10IU/mL或24周時(shí)HBVDNA較基線下降幅度2log10IU/mL。16.應(yīng)答不佳或部分病毒學(xué)應(yīng)答(suboptimalorpartialvirologicalresponse) 依從性良好的患者，治療24周時(shí)HBVDNA較基線下降幅度1log10IU/mL，但仍然可以檢測(cè)到。17.病毒學(xué)應(yīng)答(virologicalresponse) 治療過程中，血清HBVDNA低于檢測(cè)下限。,一、術(shù)語(yǔ),18.病毒學(xué)突破(virologicalbreakthrough) 核苷類藥物治療依從性良好的患者，在未更改治療的情況下，HBVDNA水平比治療中最低點(diǎn)上升1個(gè)log值，或一度轉(zhuǎn)陰后又轉(zhuǎn)為陽(yáng)性，并在1個(gè)月后以相同試劑重復(fù)檢測(cè)加以確定，可有或無(wú)ALT升高。19.病毒學(xué)復(fù)發(fā)(Viralrelapse) 獲得病毒學(xué)應(yīng)答的患者停藥后，間隔1個(gè)月兩次檢測(cè)HBVDNA均大于2000IU/mL。20.臨床復(fù)發(fā)(Clinicalrelapse) 病毒學(xué)復(fù)發(fā)并且ALT2xULN，但應(yīng)排除其他因素引起的ALT增高。,一、術(shù)語(yǔ),21.持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答(sustainedoff-treatmentvirologicalresponse) 停止治療后血清HBVDNA持續(xù)低于檢測(cè)下限。22.耐藥(Drugresistance) 在抗病毒治療過程中，檢測(cè)到和HBV耐藥相關(guān)的基因突變，稱為基因型耐藥(Genotypicresistance)。體外實(shí)驗(yàn)顯示抗病毒藥物敏感性降低、并和基因耐藥相關(guān)，稱為表型耐藥(Phenotypicresistance)。針對(duì)一種抗病毒藥物出現(xiàn)的耐藥突變對(duì)另外一種或幾種抗病毒藥物也出現(xiàn)耐藥，稱為交叉耐藥(Crossresistance)。至少對(duì)兩種不同類別的核苷(酸)類似物耐藥，稱為多藥耐藥(multidrugresistance)。,三、病原學(xué),HBV感染過程,NTCP,6510h、煮沸10分鐘或高壓蒸氣均可滅活HBV。環(huán)氧乙烷、戊二醛、過氧乙酸和碘伏對(duì)HBV也有較好的滅活效果,四、自然史及發(fā)病機(jī)制,并非所有HBV感染者都經(jīng)過以上4個(gè)期。青少年和成年時(shí)期感染HBV，多無(wú)免疫耐受期，直接進(jìn)入免疫清除期。,四、自然史及發(fā)病機(jī)制,HBV-DNA病毒載量高，但肝功能正常，肝臟組織學(xué)檢查未見明顯肝損害，此期可維持?jǐn)?shù)年甚至數(shù)十年。,四、自然史及發(fā)病機(jī)制,慢性乙型肝炎 肝硬化,四、自然史及發(fā)病機(jī)制,發(fā)生HCC的高風(fēng)險(xiǎn)因素,肝硬化的高風(fēng)險(xiǎn)因素,血清HBsAg高水平,肝硬化,糖尿病,黃曲霉毒素,直系親屬HCC病史,四、自然史及發(fā)病機(jī)制,發(fā)病機(jī)制： 較為復(fù)雜，迄今尚未完全闡明。大量研究表明，HBV不直接殺傷肝細(xì)胞，其引起的免疫應(yīng)答是肝細(xì)胞損傷及炎癥發(fā)生的主要機(jī)制。而炎癥反復(fù)存在是慢性乙型肝炎患者進(jìn)展為肝硬化甚至肝癌的重要因素。,五、實(shí)驗(yàn)室檢查,（一）HBV血清學(xué)檢測(cè)（二）HBVDNA、基因型和變異檢測(cè)（三）生物化學(xué)檢查,五、實(shí)驗(yàn)室檢查,（一）HBV血清學(xué)標(biāo)志物： HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc和抗-HBc-IgM。 1. HBsAg陽(yáng)性表示HBV感染；抗-HBs為保護(hù)性抗體；2.抗-HBc-IgM陽(yáng)性多見于急性乙型肝炎及慢性乙型肝炎急性發(fā)作； 抗-HBc總抗體主要是抗-HBc-IgG，只要感染過HBV，無(wú)論病毒是否被清除，此抗體多為陽(yáng)性。3.在HBeAg陽(yáng)性的慢性乙型肝炎患者中，基線抗-HBc抗體的定量對(duì)聚乙二醇干擾素（Peg-IFN）和核苷（酸）類似物（NAs）治療的療效有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。 4. 血清HBsAg定量檢測(cè)可用于預(yù)測(cè)疾病進(jìn)展、抗病毒療效和預(yù)后。,五、實(shí)驗(yàn)室檢查,（二）HBVDNA、基因型和變異檢測(cè) 1HBVDNA定量檢測(cè)：主要用于判斷慢性HBV感染的病毒復(fù)制水平，可用于抗病毒治療適應(yīng)證的選擇及療效的判斷。 2HBV基因分型和耐藥突變株檢測(cè)：常用的方法有：（1）基因型特異性引物聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）法；（2）基因序列測(cè)定法；（3）線性探針反向雜交法。,五、實(shí)驗(yàn)室檢查,（三）生物化學(xué)檢查1.血清ALT和AST：血清ALT和AST水平可部分反映肝細(xì)胞損傷程度，但特異性不強(qiáng)，應(yīng)與心、腦、肌肉損害時(shí)的升高鑒別。2.血清膽紅素：血清膽紅素水平與膽汁代謝、排泄程度有關(guān)，膽紅素升高主要原因?yàn)楦渭?xì)胞損害、肝內(nèi)外膽道阻塞和溶血。肝衰竭患者血清膽紅素可呈進(jìn)行性升高，每天上升1倍正常值上限(ULN)，且有出現(xiàn)膽紅素升高與ALT和AST下降的分離現(xiàn)象。3.血清白蛋白和球蛋白：反映肝臟合成功能，慢性乙型肝炎、肝硬化和肝衰竭患者可有血清白蛋白下降。隨著肝損害加重，白蛋白/球蛋白比值可逐漸下降或倒置（1）。,五、實(shí)驗(yàn)室檢查,4.凝血酶原時(shí)間(PT)及凝血酶原活動(dòng)度(PTA)：PT是反映肝臟凝血因子合成功能的重要指標(biāo)，常用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)表示，對(duì)判斷疾病進(jìn)展及預(yù)后有較大價(jià)值。5.-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）：正常人血清中GGT主要來自肝臟。此酶在急性肝炎、慢性活動(dòng)性肝炎及肝硬變失代償時(shí)僅輕中度升高。各種原因?qū)е碌母蝺?nèi)外膽汁淤積時(shí)可以顯著升高。6.血清堿性磷酸酶（ALP）經(jīng)肝膽系統(tǒng)進(jìn)行排泄。所以當(dāng)ALP產(chǎn)生過多或排泄受阻時(shí)，均可使血中ALP發(fā)生變化。臨床上常借助ALP的動(dòng)態(tài)觀察來判斷病情發(fā)展，預(yù)后和臨床療效。7.總膽汁酸（TBA）：健康人的周圍血液中血清膽汁酸含量極微，當(dāng)肝細(xì)胞損害或肝內(nèi)、外阻塞時(shí)，膽汁酸代謝就會(huì)出現(xiàn)異常，總膽汁酸就會(huì)升高。,五、實(shí)驗(yàn)室檢查,8.膽堿酯酶：可反映肝臟合成功能，對(duì)了解肝臟應(yīng)急功能和貯備功能有參考價(jià)值。9.甲胎蛋白(AFP)：血清AFP及其異質(zhì)體是診斷原發(fā)性肝細(xì)胞癌的重要指標(biāo)。應(yīng)注意AFP升高的幅度、動(dòng)態(tài)變化及其與ALT和AST的消長(zhǎng)關(guān)系，并結(jié)合臨床表現(xiàn)和肝臟超聲顯像等影像學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行綜合分析。10.維生素K缺乏或拮抗劑-誘導(dǎo)蛋白（ProteininducedbyvitaminKabsenceorantagonist-，PIVKA-），又名脫羧基凝血酶原（Des-gamma-carboxyprothrombin,DCP），是診斷肝癌的另一個(gè)重要指標(biāo)，可與AFP互為補(bǔ)充。,九、臨床診斷,既往有乙型肝炎病史或HBsAg陽(yáng)性超過6個(gè)月，現(xiàn)HBsAg和（或）HBVDNA仍為陽(yáng)性者，可診斷為慢性HBV感染。根據(jù)HBV感染者的血清學(xué)、病毒學(xué)、生物化學(xué)試驗(yàn)及其他臨床和輔助檢查結(jié)果，可將慢性HBV感染分為： （一）慢性HBV攜帶者 （二）HBeAg陽(yáng)性慢性乙型肝炎 （三）HBeAg陰性慢性乙型肝炎 （四）非活動(dòng)性HBsAg攜帶者 （五）隱匿性慢性乙型肝炎 （六）乙型肝炎肝硬化,九、臨床診斷,（一）慢性HBV攜帶者 多為年齡較輕的處于免疫耐受期的HBsAg、HBeAg和HBVDNA陽(yáng)性者，1年內(nèi)連續(xù)隨訪3次以上均顯示血清ALT和AST在正常范圍， HBVDNA通常高水平，肝組織學(xué)檢查無(wú)病變或病變輕微。 （二）HBeAg陽(yáng)性慢性乙型肝炎 血清HBsAg陽(yáng)性，HBeAg陽(yáng)性，HBVDNA陽(yáng)性，ALT持續(xù)或反復(fù)異常或肝組織學(xué)檢查有肝炎病變。 （三）HBeAg陰性慢性乙型肝炎 血清HBsAg陽(yáng)性，HBeAg持續(xù)陰性，HBVDNA陽(yáng)性，ALT持續(xù)或反復(fù)異常，或肝組織學(xué)有肝炎病變。,九、臨床診斷,（四）非活動(dòng)性HBsAg攜帶者 血清HBsAg陽(yáng)性、HBeAg陰性、抗-HBe陽(yáng)性或陰性，HBVDNA低于檢測(cè)下限或200 IU/ml，1年內(nèi)連續(xù)隨訪3次以上，每次至少間隔3個(gè)月，ALT和AST均在正常范圍。肝組織學(xué)檢查顯示：組織學(xué)活動(dòng)指數(shù)（HAI）評(píng)分60%。并發(fā)癥的出現(xiàn)與肝硬化患者預(yù)后和死亡風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)。,十、治療目標(biāo),如無(wú)法獲得停藥后持續(xù)應(yīng)答，抗病毒治療期間長(zhǎng)期維持病毒學(xué)應(yīng)答（HBVDNA檢測(cè)不到）。,HBeAg陽(yáng)性患者，停藥后獲得持續(xù)的病毒學(xué)應(yīng)答， ALT復(fù)常，并伴有HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換；HBeAg陰性患 者，停藥后獲得持續(xù)的病毒學(xué)應(yīng)答和ALT復(fù)常。,HbeAg陽(yáng)性與HBeAg陰性患者，停藥后獲得持久的 HBsAg消失，可伴或不伴HBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換。,最大限度地長(zhǎng)期抑制HBV復(fù)制，減輕肝細(xì)胞炎性壞死及肝纖維化，達(dá)到延緩和減少肝功能衰竭、肝硬化失代償、HCC及其它并發(fā)癥的發(fā)生，從而改善生活質(zhì)量和延長(zhǎng)生存時(shí)間。 在治療過程中，對(duì)于部分適合的患者應(yīng)盡可能追求CHB的臨床治愈，即停止治療后持續(xù)的病毒學(xué)應(yīng)答，HBsAg消失，并伴有ALT復(fù)常和肝臟組織學(xué)的改善。,基本的終點(diǎn),滿意的終點(diǎn),理想的終點(diǎn),十一、抗病毒治療的適應(yīng)癥,對(duì)HBeAg陽(yáng)性患者，發(fā)現(xiàn)ALT水平升高后，建議觀察3-6個(gè)月，如未發(fā)生自發(fā)性HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換，才建議考慮抗病毒治療。推薦接受抗病毒治療的人群需同時(shí)滿足以下條件：（1）HBVDNA水平：HBeAg陽(yáng)性患者，HBVDNA20000IU/mL（相當(dāng)于105拷貝/ml）；HBeAg陰性患者，HBVDNA2000IU/mL（相當(dāng)于104拷貝/ml）；（2）ALT水平：一般要求ALT持續(xù)升高2ULN（超過3個(gè)月）；如用干擾素治療，一般情況下ALT應(yīng)10ULN，血清總膽紅素應(yīng)2ULN；,十一、抗病毒治療的適應(yīng)癥,對(duì)持續(xù)HBVDNA陽(yáng)性、達(dá)不到上述治療標(biāo)準(zhǔn)、但有以下情形之一者，疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)較大，可考慮給予抗病毒治療：（1）存在明顯的肝臟炎癥（2級(jí)以上）或纖維化，特別是肝纖維化2級(jí)以上（A1）。（2）ALT持續(xù)處于1ULN至2ULN之間，特別是年齡大于30歲者，建議行肝穿或無(wú)創(chuàng)性檢查明確肝臟纖維化情況后給予抗病毒治療(B2)；（3）ALT持續(xù)正常（每3個(gè)月檢查一次，持續(xù)12個(gè)月），年齡大于30歲，伴有肝硬化或肝癌家族史，建議行肝穿或無(wú)創(chuàng)性檢查明確肝臟纖維化情況后給予抗病毒治療（B2）。（4）存在肝硬化的客觀依據(jù)時(shí)，無(wú)論ALT和HBeAg情況，均建議積極抗病毒治療（A1）。 特別需要提醒的是，在開始治療前應(yīng)排除合并其他病原體感染或藥物、酒精、免疫等其他因素所致的ALT升高，也應(yīng)排除應(yīng)用降酶藥物后ALT暫時(shí)性正常。,一、術(shù)語(yǔ),十二、普通IFN 和PegIFN 治療,我國(guó)已批準(zhǔn)普通IFN 和PegIFN 用于治療CHB。1 、普通IFN 和PegIFN 治療的方案及療效2 、PegIFN 與NAs 聯(lián)合或序貫治療3、 IFN 抗病毒療效的預(yù)測(cè)因素4、 IFN 的不良反應(yīng)及其處理5、 IFN 治療的禁忌證,十二、普通IFN 和PegIFN 治療,1 、普通IFN 和PegIFN 治療的方案及療效 普通IFN-治療CHB患者具有一定的療效，PegIFN-相較于普通IFN-能取得更高的HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率、HBVDNA抑制及生化學(xué)應(yīng)答率。有研究顯示延長(zhǎng)PegIFN-療程至2年可提高治療應(yīng)答率，但考慮延長(zhǎng)治療帶來的更多副作用和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，從藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)角度考慮，現(xiàn)階段并不推薦延長(zhǎng)治療。,十二、普通IFN 和PegIFN 治療,2 、PegIFN 與NAs 聯(lián)合或序貫治療 同步聯(lián)合PegIFN-與NAs的治療方案較PegIFN-單藥在治療結(jié)束時(shí)HBeAg轉(zhuǎn)換、HBsAg清除、病毒學(xué)應(yīng)答、生化學(xué)應(yīng)答等方面存在一定優(yōu)勢(shì)，但未顯著改善停藥后的持久應(yīng)答率。 使用NAs降低病毒載量后聯(lián)合或序貫PegIFN-的方案，較NAs單藥在HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換及HBsAg下降方面有一定的優(yōu)勢(shì)。 然而，序貫使用PegIFN 治療可能帶來的更多不良反應(yīng)和更大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此需從藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)角度進(jìn)一步評(píng)估。,十二、普通IFN 和PegIFN 治療,3、 IFN 抗病毒療效的預(yù)測(cè)因素治療前的預(yù)測(cè)因素具有以下因素的HBeAg 陽(yáng)性CHB 患者接受PegIFN 治療HBeAg 血清學(xué)轉(zhuǎn)換率更高:( 1)HBV DNA 2 108 IU/ml; ( 2) 高ALT 水平;( 3) 基因型為A 或B 型; ( 4) 基線低HBsAg 水平;( 5) 肝組織炎癥壞死G2 以上;HBeAg 陰性CHB 患者尚無(wú)有效的治療前預(yù)測(cè)病毒學(xué)應(yīng)答的因素。 在有抗病毒指征的患者中，相對(duì)年輕的患者( 包括青少年患者) 、希望近年內(nèi)生育的患者、期望短期完成治療的患者和初次接受抗病毒治療的患者，可優(yōu)先考慮PegIFN 治療。,十二、普通IFN 和PegIFN 治療,治療過程中的預(yù)測(cè)因素： 1）HBeAg陽(yáng)性慢乙肝患者治療24周HBsAg和HBVDNA的定量水平是治療應(yīng)答的預(yù)測(cè)因素。 接受PegIFN-治療， 24周HBsAg1500IU/ml，繼續(xù)單藥治療至48周可獲得較高的HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率。 24周HBsAg定量仍大于20,000IU/mL，建議停止PegIFN-治療，改用NAs治療。 2）HBeAg陰性慢乙肝患者治療過程中HBsAg的下降、HBVDNA水平是 停藥后持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答的預(yù)測(cè)因素。 12周治療后HBsAg未下降且HBVDNA較基線下降2Log10IU/ml， 應(yīng)考慮停止PegIFN-治療，具體請(qǐng)參見“抗病毒治療推薦意見”。,十二、普通IFN 和PegIFN 治療,4、干擾素的不良反應(yīng)及其處理 1、流感樣癥候群表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、肌痛和乏力等，可在睡前注射IFN-，或在注射的同時(shí)服用解熱鎮(zhèn)痛藥。 2、一過性外周血細(xì)胞減少中性粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)0.75109/L和（或）血小板50109/L，應(yīng)降低IFN-劑量；1-2周后復(fù)查，如恢復(fù)，則逐漸增加至原量。中性粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)0.5109/L和（或）血小板25109/L，則應(yīng)暫停使用IFN。對(duì)中性粒細(xì)胞明顯降低者，可試用粒細(xì)胞集落刺激因子 (G-CSF)或細(xì)胞粒巨噬細(xì)胞集落刺激因子(GM-CSF)治療。 3、精神異?？杀憩F(xiàn)為抑郁、妄想、重度焦慮等精神病癥狀。對(duì)癥狀嚴(yán)重者，應(yīng)及時(shí)停用IFN，必要時(shí)會(huì)同精神心理方面的?？漆t(yī)師進(jìn)一步診治。 4、自身免疫性疾病一些患者可出現(xiàn)自身抗體，僅少部分患者出現(xiàn)甲狀腺疾病、糖尿病、血小板減少、銀屑病、白斑、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和系統(tǒng)性紅斑狼瘡樣綜合征等，應(yīng)請(qǐng)相關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診共同診治，嚴(yán)重者應(yīng)停藥。 5、其他少見的不良反應(yīng)包括腎臟損害、心血管并發(fā)癥、視網(wǎng)膜病變、聽力下降和間質(zhì)性肺炎等，應(yīng)停止干擾素治療。,十二、普通IFN 和PegIFN 治療,5、IFN-治療的禁忌證 IFN-治療的絕對(duì)禁忌證： 妊娠或短期內(nèi)有妊娠計(jì)劃、精神病史(具有精神分裂癥或嚴(yán)重抑郁癥等病史)、未能控制的癲癇、失代償期肝硬化、未控制的自身免疫性疾病、伴有嚴(yán)重感染，視網(wǎng)膜疾病，心衰，慢性阻塞性肺部等基礎(chǔ)疾病。 IFN-治療的相對(duì)禁忌證： 甲狀腺疾病，既往抑郁癥史，未控制的糖尿病、高血壓，治療前中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)1.0109/L和（或）血小板計(jì)數(shù)2，預(yù)示患者已經(jīng)發(fā)生肝硬化。 APRI計(jì)算公式： (AST/ULN)100/PLT(109/L),六、肝纖維化無(wú)創(chuàng)性診斷,2.FIB-4指數(shù)：FIB-4=（年齡xAST）（血小板xALT的平方根） 不同的肝病FIB-4指數(shù)評(píng)價(jià)的臨界值略有不同。對(duì)于慢性乙型肝炎或丙型肝炎，F(xiàn)IB-4指數(shù)3.25者的肝纖維化程度為34級(jí)或以上，與肝穿刺病毒學(xué)結(jié)果的符合率為82.1%。對(duì)于非酒精性脂肪肝，2級(jí)以下或34級(jí)以上的肝纖維化臨界指分別為2.67。但也有研究認(rèn)為，F(xiàn)IB-4指數(shù)對(duì)于排除明顯肝纖維化更準(zhǔn)確，優(yōu)于對(duì)嚴(yán)重肝纖維化的診斷。,六、肝纖維化無(wú)創(chuàng)性診斷,3.瞬時(shí)彈性成像： 瞬時(shí)彈性成像（TE）作為一種較為成熟的無(wú)創(chuàng)傷性檢查，其優(yōu)勢(shì)為操作簡(jiǎn)便、可重復(fù)性好，能夠比較準(zhǔn)確地識(shí)別出輕度肝纖維化和進(jìn)展性肝纖維化或早期肝硬化；但其測(cè)定成功率受肥胖、肋間隙大小以及操作者的經(jīng)驗(yàn)等因素影響，其測(cè)定值受肝臟炎癥壞死、膽汁淤積以及脂肪變等多種因素影響。鑒于膽紅素異常對(duì)TE診斷效能的顯著影響，應(yīng)考慮膽紅素正常情況下進(jìn)行TE檢查。TE結(jié)果判讀需結(jié)合患者ALT水平等指標(biāo)，將TE與其他血清學(xué)指標(biāo)聯(lián)合使用可以提高診斷效能。,六、肝纖維化無(wú)創(chuàng)性診斷,瞬時(shí)彈性成像的臨床應(yīng)用：