高血壓病診治進(jìn)展PPT課件

高血壓病診治進(jìn)展,前 言,在世界范圍內(nèi)，高血壓成為世界上第三位殺手。中國(guó)高血壓病發(fā)病率為11.8%，而且每年以20%的速度遞增，高血壓是一個(gè)嚴(yán)重社會(huì)問(wèn)題，現(xiàn)在高血壓存在三高三低，三高即高發(fā)病、高致殘、高死亡，三低即低知曉（44.7%）、低治療（28.2%）、低控制（8.1%）。,美國(guó)預(yù)防、檢測(cè)、評(píng)估與治療高血壓聯(lián)合委員會(huì)第七次報(bào)告（JNC7）,JNC7是預(yù)防和治療高血壓的新指南.主要內(nèi)容是: 1.50歲以上成人,收縮壓140mmHg是比舒張壓更嚴(yán)重的心血管疾病(CVD)危險(xiǎn)因素; 2.血壓從115/75mmHg起,每增加20/10mmHg,CVD的危險(xiǎn)性增加一倍;55歲時(shí)血壓正常的人,未來(lái)高血壓的危險(xiǎn)性為90%; 3.收縮壓120-139mmHg或舒張壓80-89mmHg,為高血壓前狀態(tài),患者需改變生活方式以預(yù)防CVD; 4.噻嗪類(lèi)利尿劑應(yīng)該用于大多數(shù)無(wú)合并癥的高血壓患者,可單獨(dú)或與其它類(lèi)別的降壓藥聯(lián)合應(yīng)用.存在高危因素時(shí),應(yīng)加用其它類(lèi)別的降壓藥(ACEI,ARBs,受體阻滯劑,CCBs);,5.大多數(shù)高血壓患者需要2種或2種以上的降壓藥達(dá)到目標(biāo)血壓（140/90mmHg，伴糖尿病或慢性腎病的高血壓患者應(yīng)130/80mmHg）； 6.如血壓超過(guò)目標(biāo)血壓20/10mmHg以上，開(kāi)始治療時(shí)即應(yīng)考慮選用2種降壓藥，其中一種應(yīng)為噻嗪類(lèi)利尿劑； 7.只有在患者積極配合治療，并采取健康的生活方式的前提下，臨床醫(yī)生認(rèn)真選用的最有效的治療方案才能夠有效控制血壓?；颊邔?duì)治療效果滿意并信任醫(yī)生時(shí)，會(huì)更好地配合治療。情感交流可使醫(yī)生贏得信任，有助于患者配合治療； 8.指南委員會(huì)最后指出，主管醫(yī)生的意見(jiàn)對(duì)患者的治療至關(guān)重要。,診 斷,血壓分類(lèi) 收縮壓（mmHg） 舒張壓（mmHg） 正常 120 和80高血壓前期 120-139 或80-891期高血壓 140-159 或90-992期高血壓 160 或100,18歲或18歲以上成人血壓的分類(lèi),血壓與CVD時(shí)間危險(xiǎn)性的關(guān)系是連續(xù)、一致的，并且獨(dú)立于其他危險(xiǎn)因素。血壓越高，發(fā)生心肌梗死、心力衰竭、腦卒中和腎病的可能越大。 在報(bào)告中引入高血壓前期的分類(lèi)，就是因?yàn)檎J(rèn)識(shí)到這種關(guān)系，就是要表明加強(qiáng)衛(wèi)生保健專(zhuān)業(yè)人員和公共教育，進(jìn)而降低公眾血壓水平、預(yù)防高血壓發(fā)生的必要性。,診室準(zhǔn)確測(cè)量血壓,1.應(yīng)使用準(zhǔn)確校正的血壓計(jì) 2.患者應(yīng)在椅子上靜坐至少5分鐘 3.應(yīng)雙腳著地、上臂置于心臟水平 4.應(yīng)定期測(cè)量直立位血壓，特別是有體位性低血壓危險(xiǎn)的患者 5.需使用適當(dāng)大小的袖帶 6.至少應(yīng)測(cè)量2次，收縮壓以2次或多次聽(tīng)到第一音，舒張壓則以聲音消失前的水平為準(zhǔn)。 7.醫(yī)生應(yīng)告知患者其血壓值以及應(yīng)達(dá)到的目標(biāo)血壓。,動(dòng)態(tài)血壓檢測(cè),正常人血壓呈明顯的晝夜波動(dòng)，動(dòng)態(tài)血壓曲線呈雙峰一谷，即夜間血壓最低，清晨起床活動(dòng)后血壓迅速升高，在上午610時(shí)及下午48時(shí)各有一高峰，繼之緩慢下降。 目前尚無(wú)統(tǒng)一的動(dòng)態(tài)血壓正常值，但可參照采用以下正常上限標(biāo)準(zhǔn)：24小時(shí)平均血壓值10%，如降低不及10%，可認(rèn)為血壓晝夜節(jié)律消失。,1.動(dòng)態(tài)血壓檢測(cè)能提供日?；顒?dòng)和睡眠時(shí)的血壓情況。 2.有助于評(píng)估明顯耐藥的患者，低血壓狀態(tài)，發(fā)作性高血壓以及自主神經(jīng)功能失調(diào) 3.常低于門(mén)診血壓值，通常高血壓患者清醒時(shí)血壓135/85mmHg，睡眠時(shí)120/75mmHg 4.與靶器官損害的相關(guān)性優(yōu)于門(mén)診血壓 5.血壓晝夜節(jié)律消失發(fā)生心血管事件的危險(xiǎn)性增加,自 測(cè) 血 壓,自測(cè)血壓便于患者檢測(cè)降壓治療效果，可改善患者對(duì)治療的依從性并評(píng)估白大衣高血壓。通常在家測(cè)量平均血壓135/85mmHg應(yīng)考慮為高血壓。,患者評(píng)估,評(píng)估目的： 1.評(píng)定生活方式，識(shí)別可能影響預(yù)后的其他心血管危險(xiǎn)因素及伴發(fā)病并制導(dǎo)治療 2.明確高血壓的原因 3.評(píng)價(jià)是否存在靶器官損害和CVD 所需數(shù)據(jù)可通過(guò)病史、體格檢查、常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查以及其他診斷程序獲得。,心血管危險(xiǎn)因素,主要危險(xiǎn)因素 高血壓 吸煙 肥胖 缺乏體力活動(dòng) 血脂異常 糖尿病 微量白蛋白尿或測(cè)定GFR60ml/min 年齡（男性55歲，女性65歲） 早發(fā)心血管病家族史（男性55歲，女性65歲）,靶器官損害 心臟病 左室肥厚 心絞痛或陳舊心肌梗死 以前冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建 心力衰竭 腦 腦卒中或一過(guò)性缺血發(fā)作 慢性腎病 周?chē)鷦?dòng)脈病 視網(wǎng)膜病,實(shí)驗(yàn)室檢查和其他診斷操作,啟動(dòng)初始治療前建議的常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查包括： 心電圖、尿液分析 血糖、血細(xì)胞壓積、血鉀、肌酐、血鈣 血脂（禁食912小時(shí)） 選擇性檢查包括尿白蛋白或白蛋白/肌酐比,治 療,1.治療目標(biāo)：治療最終目標(biāo)是減少心血管和腎病的發(fā)生率和死亡率。降壓目標(biāo)為140/90mmHg；有糖尿病或腎病的高血壓患者，降壓目標(biāo)130/80mmHg。 2.生活方式調(diào)整：所有人均應(yīng)采取健康的生活方式，是治療高血壓必不可少的部分。,改變生活方式治療高血壓 改變 建議 收縮壓大約降低范圍減輕體重 保持正常體重 5-20mmHg/每下降 （BMI，18.5-24.9） 10KG體重采用DASH 富含水果、蔬菜以及低飽和脂肪 8-14mmHg飲食計(jì)劃 且總脂肪含量少的低脂奶產(chǎn)品減少飲食鈉 減少飲食鈉的攝入，不超過(guò) 2-8mmHg的攝入 2.4g鈉或6g氯化鈉體力活動(dòng) 參加規(guī)律的有氧運(yùn)動(dòng)，如快步走 4-9mmmHg （每周多數(shù)天中至少每天30分鐘） 限制每日酒精 多數(shù)男性，每日飲酒2杯，女性 2-4mmHg攝入量 和輕體重者每日飲酒1杯,3.藥物治療：在大多數(shù)試驗(yàn)，噻嗪類(lèi)利尿劑均為抗高血壓治療的基礎(chǔ)。利尿劑能增加聯(lián)合用藥方案的療效，而且比其他抗高血壓藥物便宜。噻嗪類(lèi)利尿劑應(yīng)作為多數(shù)高血壓患者的初始用藥。 常用降壓藥物的特點(diǎn)：,（一）利尿劑 降壓作用緩和，適用于輕、中度高血壓，尤其適用于老年人收縮期高血壓及心力衰竭伴高血壓的治療。 有噻嗪類(lèi)、袢利尿劑和保鉀利尿劑三類(lèi)。使用中注意檢查血脂血糖及電解質(zhì)情況。另有制劑吲達(dá)帕胺，同時(shí)具有利尿及血管擴(kuò)張作用，能有效降壓而較少引起低血鉀。,（二）受體阻滯劑 降壓作用緩慢，適用于輕、中度高血壓，尤其是心率較快的中青年患者或合并有心絞痛、心肌梗死后的高血壓患者。 受體阻滯劑對(duì)心肌收縮力、房室傳導(dǎo)及竇性心律均有抑制，可引起血脂升高、低血糖、末梢循環(huán)障礙、乏力及加重氣管痙攣。因此對(duì)下列疾病不宜應(yīng)用，如充血性心衰、支氣管哮喘、糖尿病、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯、外周動(dòng)脈疾病。冠心病患者長(zhǎng)期用藥后不宜突然停藥，因可誘發(fā)心絞痛；也不宜與維拉帕米等合用。,（三）鈣通道阻滯劑（CCB）維拉帕米、地爾硫卓及二氫吡啶類(lèi)三組藥物。前兩組藥物除抑制血管平滑肌外，并抑制心肌收縮及自律性和傳導(dǎo)性，因此不宜在心力衰竭、竇房結(jié)功能低下或心臟阻滯患者中應(yīng)用。二氫吡啶類(lèi)可引起心率增快、充血、潮紅、頭痛、下肢水腫等。上述副作用主要見(jiàn)于短作用制劑，其交感激活作用對(duì)冠心病事件的預(yù)防不利，不宜作為長(zhǎng)期治療藥物應(yīng)用?？蓱?yīng)用長(zhǎng)效制劑。 鈣通道阻滯劑降壓迅速，作用穩(wěn)定為其特點(diǎn)，可用于中、重度高血壓的治療，尤其適用于老年人收縮期高血壓。,（四）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）ACEI對(duì)各種程度高血壓均有一定降壓作用，對(duì)伴有心力衰竭、左室肥大、心肌梗死后、糖耐量降低或糖尿病腎病蛋白尿等合并癥的患者尤為適宜。高血鉀、妊娠、腎動(dòng)脈狹窄患者禁用。最常見(jiàn)的不良反應(yīng)是干咳，停用后可消失。,（五）血管緊張素受體阻滯劑（angiotensin antagonist）適應(yīng)癥與ACEI相同，但不引起咳嗽反應(yīng)為特點(diǎn)，血管緊張素受體阻滯劑降壓作用平穩(wěn)，可與大多數(shù)降壓藥物合用。,（六）和受體阻滯劑 此類(lèi)藥物兼有受體阻滯作用及擴(kuò)張血管作用，包括卡維地洛和拉貝洛爾。副作用有體位性低血壓、支氣管痙攣。,（七）受體阻滯劑（alpha blocker）分為選擇性及非選擇性兩類(lèi)。非選擇性類(lèi)如酚妥拉明，除用于嗜鉻細(xì)胞瘤外，一般不用于治療高血壓。選擇性類(lèi)對(duì)抗去甲腎上腺素的動(dòng)靜脈收縮作用，使血管擴(kuò)張、血壓下降。本類(lèi)藥物降壓作用明確，對(duì)血糖、血脂代謝無(wú)副作用為其優(yōu)點(diǎn)，但可能出現(xiàn)體位性低血壓及耐藥性。 （八）包括中樞交感神經(jīng)抑制劑如可樂(lè)定、甲基多巴周?chē)窠?jīng)抑制劑如胍乙啶、利血平等。上述藥物因其副作用較多且缺乏心臟、代謝保護(hù)，不適宜長(zhǎng)期應(yīng)用。,4.具體患者的血壓控制： 多數(shù)高血壓患者均需2種或更多的抗高血壓藥達(dá)到目標(biāo)血壓。 當(dāng)血壓超過(guò)目標(biāo)值20/10mmHg時(shí)，初始治療應(yīng)考慮同時(shí)使用2種藥物。 聯(lián)合用藥能使血壓盡快達(dá)標(biāo)，但應(yīng)注意體位性低血壓的危險(xiǎn)。,5.隨訪和監(jiān)測(cè)： 開(kāi)始應(yīng)用抗高血壓藥物，應(yīng)每月隨診調(diào)整用藥，直至達(dá)到目標(biāo)血壓。 2級(jí)高血壓或有并發(fā)癥的患者應(yīng)增加隨訪次數(shù)。 每年至少監(jiān)測(cè)1-2次血鉀和肌酐。 其他心血管危險(xiǎn)因素也應(yīng)治療并達(dá)到相應(yīng)的目標(biāo)，應(yīng)積極提倡戒煙。 在血壓控制后，考慮小劑量阿司匹林治療。,高血壓的治療方案改善生活方式未達(dá)目標(biāo)血壓（140/90mmHg，糖尿病或慢性腎病患者130/80mmHg）初始藥物選擇 無(wú)須藥物治療 有必須藥物治療指征 1級(jí)高血壓 2級(jí)高血壓 有必須藥物治療指征多數(shù)應(yīng)用噻嗪類(lèi)利尿劑， 多數(shù)可用兩種藥物 需使用其他降壓藥（利尿劑、可考慮應(yīng)用ACEI、ARB、（ACEI、ARB、- ACEI、ARB、-受體阻滯-受體阻滯劑、CCB 受體阻滯劑、CCB或 劑、CCB）或聯(lián)合應(yīng)用 聯(lián)合應(yīng)用）未達(dá)目標(biāo)血壓調(diào)整劑量或加用其他藥物直至達(dá)到目標(biāo)血壓考慮請(qǐng)高血壓專(zhuān)家會(huì)診,需特別注意的問(wèn)題,1.必須用藥指征；不同類(lèi)型藥物必須用藥指征有必須用藥指 推薦藥物征的高危情況 利尿劑 受體阻滯劑 ACEI ARB CCB 醛固酮拮抗劑心力衰竭 陳舊性心肌梗死 冠脈疾病高危險(xiǎn) 糖尿病 慢性腎病 預(yù)防腦卒中 ,2.其他特殊情況： 肥胖和代謝綜合征：肥胖（BMI30）是一種日漸增加的發(fā)生高血壓和CVD的危險(xiǎn)因素。代謝綜合征需符合下列3項(xiàng)或更多條件：腹部肥胖；糖耐量異常；血壓130/85mmHg；甘油三酯升高或HDL-C降低。所有有代謝綜合征的個(gè)體均應(yīng)改善生活方式，并針對(duì)每項(xiàng)異常適當(dāng)?shù)乃幬镏委煛?左室肥厚：積極控制血壓能逆轉(zhuǎn)左室肥厚，包括減輕體重、限鹽以及各類(lèi)降壓藥物。 周?chē)鷦?dòng)脈疾?。欢鄶?shù)周?chē)鷦?dòng)脈疾病患者可使用任何種類(lèi)的降壓藥物，同時(shí)應(yīng)積極控制其他危險(xiǎn)因素并使用阿司匹林。,老年人高血壓：應(yīng)遵循同樣的血壓治療原則，需降低初始劑量；然而多數(shù)老年患者仍需標(biāo)準(zhǔn)劑量或聯(lián)合用藥才能達(dá)到目標(biāo)血壓。 體位性低血壓：這些患者應(yīng)監(jiān)測(cè)直立位血壓，應(yīng)注意避免血容量不足和快速點(diǎn)滴降壓藥物。 癡呆：有效的降壓治療能減慢認(rèn)知缺損的 發(fā)展。 女性高血壓：服用避孕藥的女性應(yīng)定期測(cè)量血壓。ACEI和ARB有潛在的胎兒致畸作用，應(yīng)禁用于孕婦和準(zhǔn)備懷孕的婦女。,可確定的高血壓病因,睡眠呼吸暫停綜合征 藥物導(dǎo)致或藥物相關(guān) 慢性腎病 原發(fā)性醛固酮增多癥 腎血管疾病 長(zhǎng)期激素治療和皮質(zhì)醇增多癥 嗜鉻細(xì)胞瘤 主動(dòng)脈縮窄 甲狀腺或甲狀旁腺疾病,頑固性高血壓：是指使用包括一種利尿劑在內(nèi)的、足夠而合理的3種藥物治療，且所用3種藥物已接近最大劑量但仍未達(dá)目標(biāo)血壓。在除外可能的高血壓誘因后，應(yīng)仔細(xì)分析未達(dá)目標(biāo)血壓的原因。,頑固性高血壓的原因 不正確的血壓測(cè)量 容量負(fù)荷過(guò)重和假性頑固性耐藥 鈉攝入過(guò)多 腎病所致液體潴留 利尿劑治療不充分 與藥物相關(guān)的原因 未堅(jiān)持服藥 劑量不足 聯(lián)合用藥不合理 非甾體抗炎藥；環(huán)氧化酶2抑制劑 可卡因、苯丙胺和其他違禁藥 相關(guān)情況 肥胖 飲酒過(guò)多,總 結(jié),2003年5月中旬和6月初，美國(guó)和歐洲相繼發(fā)布了各自新的高血壓防治指南，這2個(gè)指南存在不少分歧，我國(guó)衛(wèi)生部疾病司與中國(guó)高血壓聯(lián)盟組織各地專(zhuān)家召開(kāi)研討會(huì)，廣泛征求專(zhuān)家的意見(jiàn)和建議。 與會(huì)專(zhuān)家達(dá)成共識(shí)，建議在修訂新的中國(guó)高血壓防治指南時(shí)應(yīng)遵循以下原則：注意指南的連續(xù)性；注重以科學(xué)為依據(jù)，尤其是我國(guó)自己的流行病學(xué)依據(jù)；要考慮積極引進(jìn)新觀念，也要考慮符合我國(guó)國(guó)情；要更實(shí)用，簡(jiǎn)便宜行；要多學(xué)科通力合作；政府決策應(yīng)建立在專(zhuān)家經(jīng)驗(yàn)和意見(jiàn)的基礎(chǔ)上。,降壓藥物治療原則,根據(jù)目前的認(rèn)