兒科兒童糖尿病

-小驕傲L-chen,兒童糖尿病酮癥酸中毒Diabetic Ketoacidosis(DKA),1,兒童糖尿病酮癥酸中毒,1.有糖尿病癥狀，任何時(shí)間的血糖200mg/dl （11.1mmol/L）2.空腹血糖126mg/dl（7.0mmol/L）。空腹是指至少禁食8小時(shí)3.一次OGTT，餐后2小時(shí)血糖200mg/dl。（11.1mmol/L）糖化血紅蛋白7.1（ADA新標(biāo)準(zhǔn)）兒童時(shí)期DM絕大多數(shù)是1型糖尿?。═1 DM），而近幾年來(lái)隨著肥胖兒童增多。2型糖尿?。═2DM）呈現(xiàn)增長(zhǎng)趨勢(shì),2,兒童糖尿病酮癥酸中毒,糖尿病酮癥酸中毒（diabetic ketoacidosis，DKA） 是以高血糖、高血酮、酮尿、脫水、電解質(zhì)紊亂、 代謝性酸中毒為特征的一組癥候群。 糖尿病酮癥酸中毒（diabetic ketoacidosis，DKA） 是兒科臨床最常見(jiàn)的內(nèi)分泌急癥之一，20%30% 的糖尿病患兒以DKA起病。,3,兒童糖尿病酮癥酸中毒,DKA病理生理學(xué),DKA發(fā)生于絕對(duì)或相對(duì)胰島素缺乏而拮杭激素如胰高血糖素、腎上腺素、糖皮質(zhì)激素及生長(zhǎng)激素等分泌增加時(shí).胰島紊絕對(duì)缺乏發(fā)生于糖尿病初發(fā)或胰島素停藥時(shí)，如持續(xù)皮下胰島素輸入(胰島素泵)發(fā)生障礙、未皮下注射胰島素等.相對(duì)胰島素缺乏發(fā)生于應(yīng)激、創(chuàng)傷、敗血癥、手術(shù)或其他疾病如腸胃炎等發(fā)生時(shí)。胰島素缺乏引起分解加速狀態(tài)（糖異生及糖原分解增加）而發(fā)生高血糖。高血糖引發(fā)滲透性多尿及脫水。外周葡萄糖利用受損導(dǎo)致脂肪分解途徑激活，作為代替性能量來(lái)源，而脂肪分解則生成自由脂肪酸、引起引起酮體生成及代謝性酸中毒。上述代謝紊亂聯(lián)合作用，特別是酸中毒程度增加，若不經(jīng)處理會(huì)導(dǎo)致惹識(shí)清醒程度降低甚至昏迷,4,兒童糖尿病酮癥酸中毒,臨床特征,一般起病較急，年齡越小起病越急。感染、飲食不當(dāng)、延誤診治、胰島素漏用或胰島素泵管理不當(dāng)為常見(jiàn)的誘因。年齡越小，越難獲得多飲、多尿和體質(zhì)量下降的典型病史，可被誤診為肺炎、哮喘等疾病，甚至用糖皮質(zhì)激素治療而使代謝紊亂加重。,5,兒童糖尿病酮癥酸中毒,治療,治療DKA最終目的在于消除酮癥酸中毒，而非僅為降低血糖小劑量胰島素靜點(diǎn)是治療DKA的關(guān)鍵，應(yīng)以既不影響酮癥的糾正，又能使血糖下降平穩(wěn)。避免低血糖、低血鉀、腦水腫的發(fā)生為原則，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患兒的生化指標(biāo)包括血糖、尿糖、血?dú)夥治?、電解質(zhì)等.,原則:1)糾正脫水，恢復(fù)有效循環(huán)血容量2)補(bǔ)給胰島來(lái)以促進(jìn)葡萄糖的利用，阻斷脂肪分解3)糾正酸中毒;糾正電解質(zhì)紊亂4)去除DKA的誘因:,6,兒童糖尿病酮癥酸中毒,DKA最初支持,確保氣道開(kāi)放(神智不清病人或嚴(yán)重昏迷的病人),建立外周循環(huán)(兩路),心電監(jiān)護(hù),必要時(shí)吸氧(循環(huán)衰竭或休克的病人）,擴(kuò)容,抗生素,7,兒童糖尿病酮癥酸中毒,液體療法,脫水程度估計(jì):DKA以細(xì)胞內(nèi)液與細(xì)胞外液嚴(yán)重的水和電解質(zhì)丟失為特征.盡管存在脫水.思者的尿且仍不減少.直至極度的體液丟失導(dǎo)致腎血流顯著減少和腎小球?yàn)┻^(guò)率下降.患者就診時(shí)的脫水程度取決干其病程長(zhǎng)短、嚴(yán)重程度及來(lái)診前是否得到液體及電解質(zhì)的補(bǔ)充.DKA患兒細(xì)胞外液的丟失通常為5%-10%.臨床估計(jì)脫水程度常是主觀的和不精確的。一般中度DKA脫水5% -7% . 重度 DKA脫水10%以下征象有助于脫水程度的判斷: 輕度脫水,皮膚彈性稍差.貓膜千燥.心動(dòng)過(guò)速:可按50ml/kg口服補(bǔ)液; 中度脫水，眼窩凹陷，皮膚彈性差，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng);按體重的5%-7%計(jì)算補(bǔ)液量: 重度脫水.脈搏水，脈搏細(xì)弱，低血壓，休克.少尿.補(bǔ)液按體重的7%-10%計(jì)算.,8,兒童糖尿病酮癥酸中毒,液體療法,補(bǔ)液量計(jì)算: :包括累計(jì)損失量+生理需要量(含靜脈和口服途徑給予的所有液體量)累計(jì)損失量二脫水程度(%)*體重(kg)*1000 (mI)生理需要量 1.體表面積法 1200-1500/m2 2.體重法 20kg:超出20kg部分按20mI/kg,9,兒童糖尿病酮癥酸中毒,液體療法一傳統(tǒng)補(bǔ)液法先快后慢、先濃后淡、見(jiàn)尿補(bǔ)鉀先計(jì)算24小時(shí)液體需要量80-120ml/kg. 累積丟失量1/2在8-10h輸入，余量在后16h輸入，1/2張等張維持量24h均勻輸入，1/3張繼續(xù)丟失量按丟多少補(bǔ)多少,10,兒童糖尿病酮癥酸中毒,液體療法一48H均衡補(bǔ)液法總液體張力的1/2張.補(bǔ)液總量=累計(jì)損失+生理需要，總量不超過(guò)每日維持量1.5-2倍，無(wú)需除去快速補(bǔ)液所用液體量.勻速進(jìn)入。快速補(bǔ)液:中重度脫水尤其休克.NS10-20ml/kg, 3060min輸入.必共時(shí)可重復(fù).第一小時(shí)不超過(guò)30ml/kg.繼之予0.45%的生理鹽水輸入.無(wú)輸含鉀液禁忌的患兒盡早將含鉀液加入上述液體中.并逐漸減慢輸液速度進(jìn)入序貫補(bǔ)液階段.補(bǔ)液過(guò)程中監(jiān)測(cè)生命體征.精確記錄出入量嚴(yán)重DKA患兒需要心電監(jiān)護(hù)，對(duì)于外周循環(huán)穩(wěn)定的患兒，億人口日益直接進(jìn)行48h均衡補(bǔ)液而不需要快速補(bǔ)液。須強(qiáng)調(diào)糾正DKA脫水的速度應(yīng)較其他原因所致者緩慢，因?yàn)檫^(guò)快地輸入張力性液體可能加重腦水腫進(jìn)程。序貫補(bǔ)液:48h均衡補(bǔ)入累計(jì)損失液及維持液體，補(bǔ)液中根據(jù)監(jiān)測(cè)情況調(diào)整相應(yīng)的離子，含糖液。,11,兒童糖尿病酮癥酸中毒,補(bǔ)鉀幾個(gè)原則:1)盡早(擴(kuò)容結(jié)束、有尿出現(xiàn))。2)開(kāi)始不以血鉀監(jiān)測(cè)結(jié)果作為補(bǔ)鉀依據(jù)，而后期根據(jù)血鉀監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行調(diào)整。3)持續(xù)5-7天，后期可口服。,12,兒童糖尿病酮癥酸中毒,胰島素應(yīng)用胰島素一般在補(bǔ)液后1-2h開(kāi)始應(yīng)用小劑量胰島素最初量為0.1u/（kg*h）（靜脈維持）血糖下降速度一般為每小時(shí)2-5mmol/L當(dāng)臨床狀況穩(wěn)定，酸中毒糾正.改皮下胰島素,13,兒童糖尿病酮癥酸中毒,胰島素治療只有當(dāng)通過(guò)急診復(fù)蘇休克完全恢復(fù)，鹽/鉀補(bǔ)液計(jì)劃開(kāi)始后，胰島素才可以用，可以避免鉀突然從血漿進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，導(dǎo)致心律紊亂。在糾正脫水補(bǔ)液的最初60一90分鐘內(nèi)，即使不用胰島素血糖也會(huì)下降。小劑量持續(xù)靜脈輸注胰島素是一個(gè)最好的方法可溶性胰島素生理鹽水溶液，濃度:1U/ml最好用輸液泵。 胰島素劑量0. l u/kg/h(特別敏感的小病兒，有時(shí)建議0.05U/kg/h),14,兒童糖尿病酮癥酸中毒,根據(jù)血糖調(diào)整治療方案目標(biāo):血糖下降速度每小時(shí)2-5mmol/l，維持于8-12mmo1/L方法:先調(diào)液體含糖濃度及/或進(jìn)糖速度，維持不到既定目標(biāo)時(shí)減低胰島素速度。,15,兒童糖尿病酮癥酸中毒,血糖濃度調(diào)整 當(dāng)血糖下降至16-18mmo1/L時(shí)，開(kāi)始改換為含5%糖濃度的晶體液輸注 血糖再次升至15mmo I /L，胰島素輸入量增加25% 血糖下降至8mmo I /L，或血糖下降過(guò)快，增加糖 濃度至8%或更高 糖濃度增加至10%,血糖仍低，降胰島素輸入速度(最好不要低于0. 05/kg/h),16,兒童糖尿病酮癥酸中毒,糖濃度調(diào)整.當(dāng)血糖下降到1217nmoI時(shí)改為糖鹽水輸注.糖濃度2%5%.假如血糖再次升高到15mmo I /L以上，胰島素的輸入量增加25%假如血糖下降到8nmol/L以下或血糖下降速度過(guò)快，糖的輸入濃度增加10%或更高(個(gè)人意見(jiàn):血糖低于14mmol/L時(shí)即可考慮糖濃度增加至8%10%),17,兒童糖尿病酮癥酸中毒,假如盡管補(bǔ)充了糖，血糖依然低于預(yù)計(jì)范圍，只能降低胰島素輸入速度. 不要停用胰島素，也不要降低0.05U/kg/h以下。 為促進(jìn)合成代謝和減少酮體生成，持續(xù)供給胰島素和葡萄糖底物是重要的。,18,兒童糖尿病酮癥酸中毒,其他治療糾酸 只有當(dāng)動(dòng)脈血?dú)鈖114L（m2.24h） 小年齡 新發(fā)思者 DKA持續(xù)不緩解 反復(fù)多次擴(kuò)容40ml/kg 治療 適當(dāng)限液、甘露醇、利尿,20,21,兒童糖尿病酮癥酸中毒,22,兒童糖尿病酮癥酸中毒,消除誘因 常見(jiàn)的誘因?yàn)楦腥?選擇強(qiáng)有力的抗生素，積極控制感染。但應(yīng)注意白細(xì)胞升高常是DKA特征性的應(yīng)激反應(yīng)，不一定提示有感染，除非有并發(fā)感染的證據(jù)。,23,兒童糖尿病酮癥酸中毒,停用靜脈輸注胰島素的指征:如臨床癥狀消失.DKA已被糾正(靜脈血pH7.3,尿酮.體陰性）.血糖5mmol/h，可更換補(bǔ)液1/2-1/3張：0.9氯化鈉+5%葡萄糖+胰島素3-4g糖/1U胰島素+氯化鉀,其它：1.碳酸氫鈉（PH7.2時(shí)停用）2.甘露醇 3. 3%氯化鈉5-10ml/kg，30分入？4.口服氯化鉀5抗生素及其它藥物。,胰島素輸注持續(xù)至酮癥酸中毒糾正（連續(xù)2次尿酮陰性、動(dòng)脈血PH7.3、血糖12）。尿酮轉(zhuǎn)陰后，如患兒清醒可進(jìn)食，皮下注射短效胰島素，每次0.25U/kg，半小時(shí)后停止胰島素靜脈輸入。皮下可4-6小時(shí)1次，依據(jù)患兒情況而定。,1,2,3,48-72h逐步糾正酮癥酸中毒的代謝紊亂，逐步改皮下,兒童糖尿病酮癥酸中毒,25,（最好在同一側(cè)肢體，另側(cè)便于測(cè)血壓及采集血清檢查標(biāo)本）兩管輸液分別用于：一管為快速輸注生理鹽水，另一管慢滴小劑量胰島素，定時(shí)檢查血糖如下降至于14mmo1/L以下時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生改變胰島素劑量。補(bǔ)液原則：依據(jù)醫(yī)囑給藥，注意最大輸入速度，擴(kuò)容后1h給胰島素，見(jiàn)尿補(bǔ)鉀。,護(hù)士處置圖,1.入院立即建立兩條靜脈通道，,2.嚴(yán)密觀察病情的變化,a。定時(shí)測(cè)量血壓、脈搏、呼吸、觀察意識(shí)、瞳孔等生命體征的變化，準(zhǔn)確記錄尿量及出入量。觀察患者的皮膚、粘膜、球結(jié)膜、嘔吐等情況。b。如發(fā)現(xiàn)患者不能平臥，而需要高枕或半臥位時(shí)，應(yīng)警惕有可能發(fā)生心力衰竭。如出現(xiàn)心率明顯加快至140160次/分鐘，呼吸加快加深，說(shuō)明酮癥酸中毒癥狀仍未改善，應(yīng)及時(shí)調(diào)整輸液速度。c。如脫水嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)皮膚粘膜干燥，由于唾液分泌減少會(huì)出現(xiàn)口干、聲嘶、語(yǔ)調(diào)低沉，準(zhǔn)確記錄尿量為治療用藥提供依據(jù)。,3.預(yù)防感染,糖尿病患者，易出現(xiàn)各種感染并發(fā)癥，如合并肺部感染，泌尿系感染，皮膚、口腔感染等時(shí)有發(fā)生。就先預(yù)防為主，在按醫(yī)囑使用抗生素的同時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)幫助重病者翻身，拍背、皮膚保持清潔及注意口腔、會(huì)陰部的清潔護(hù)理。,4.按時(shí)采集血標(biāo)本,為準(zhǔn)確補(bǔ)充液體，及時(shí)糾正水電解質(zhì)、酸堿失衡提供 數(shù)據(jù)，及時(shí)調(diào)整各種治療方案，杜絕無(wú)根據(jù)的盲目用藥，避免給病人增加痛苦及延誤病情。血?dú)?、血糖、尿分析、生?5.糖尿病飲食,兒童糖尿病酮癥酸中毒,26,兒童糖尿病酮癥酸中毒,1,糖尿病是護(hù)理的基礎(chǔ)，患者入院后給予科學(xué)的飲食管理及指導(dǎo)，一律由營(yíng)養(yǎng)室專職護(hù)士按要求制定出個(gè)體化飲食方案，合理餐次安排，均衡的飲食結(jié)構(gòu)，合理控制總熱量，