鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜典型病例分析

PICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜典型病例分享安徽省兒童醫(yī)院PICU孫靜敏,1,PICU患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的目的,使身體不適和疼痛最小化控制焦慮，使心理性創(chuàng)傷最小化控制行為和運(yùn)動(dòng)使各種操作安全完成降低氧耗和氧需求，起到器官保護(hù)作用促進(jìn)患兒痊愈，減輕家長的焦慮,PICU患兒鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的目的和意義，許峰,2,入院查體,極度煩躁 RR65次/分，HR185次/分， Bp 105/78mmHg， SpO2 90%（鼻導(dǎo)管吸氧2L/min) 頭面頸部及雙手燒傷腫脹，雙眼瞼外翻，兩肺聞及哮鳴音，左肺呼吸音低 心臟、腹部查體(-),3,入PICU時(shí)胸片,4,鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜氣管切開氣道濕化，纖支鏡沖洗皮膚粘膜保護(hù)（燒傷科會(huì)診）,緊急處理,5,重度吸入性損傷,6,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜？,指征流程藥物,7,指征,疼痛焦慮躁動(dòng)譫妄睡眠障礙,R：65次/分，躁動(dòng)，喘憋氧分壓 75mmHg 二氧化碳分壓 59.0 mmHg FiO2 50%，PEEP 4cmH2O。,兒童重癥監(jiān)護(hù)治療病房鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療專家共識(shí)(2013版),8,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜流程圖,9,鎮(zhèn)痛評估,9分，為劇烈疼痛,10,藥物選擇,鎮(zhèn)痛：嗎啡？ 芬太尼？ 舒芬太尼？鎮(zhèn)靜：力月西？ 異丙酚？ 氯硝安定？,HR168次/分，SPO292%(FiO250%)疼痛劇烈。兩肺廣泛哮鳴音，氣道黏膜大量脫落，需反復(fù)吸痰。病情需要充分鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜。,11,藥物選擇,負(fù)荷量力月西0.3mg/kg.次、舒芬太尼0.2ug /kg.次舒芬太尼 0.04ug/kg.h力月西 4ug /kg.min安睡時(shí)，R 38次/分，F(xiàn)iO2 50%，SO2 95%，Bp 100/68mmHg，心率 122次/分,12,病情轉(zhuǎn)變,13,氣道高反應(yīng)，嚴(yán)重喘憋氧合指數(shù) 157, PCO2 86mmHg加深鎮(zhèn)靜：RAMSAY 5分呼吸極度困難時(shí)加用萬可松（仍有陣發(fā)性喘憋、青紫）給予萬可松持續(xù)靜脈滴注1ug /kg.min,14,良好的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜,降低應(yīng)激改善人機(jī)順應(yīng)性降低氧耗與減少二氧化碳產(chǎn)生防止腦損傷病人發(fā)生腦水腫與腦缺血,Published online January 29, 2010.lancet,15,目標(biāo)導(dǎo)向的藥物滴定,16,輔助治療,膠體(血漿、白蛋白)+速尿預(yù)防感染營養(yǎng)支持維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,17,18,脫機(jī)后處理,患者第八天拔除氣管導(dǎo)管后予無創(chuàng)通氣，但患者躁動(dòng)明顯，尖叫，心率快，睡眠差，與外界交流障礙。咪唑泵速2ug /kg.min ，芬太尼2ug/kg.h,19,對策,咪唑泵速增加至3 ug /kg.min ，芬太尼2.5ug/kg.h，間斷用水合氯醛、魯米那。咪唑和芬太尼每日按20%左右的劑量遞減,20,21,Case 2,患兒，男，12歲，系住校學(xué)生因“氣促、乏力2天”于10.28號(hào)入住我院心內(nèi)科；無發(fā)熱、咳嗽。近日尿少。患兒既往體健 。阜陽五院行胸片檢查提示：心影增大,心臟彩超提示：左心增大，左室壁增厚，心包積液,22,體 檢,查體：T:36.8C,R:35次/分，HR:150次/分，BP：166/128mmHg(上肢）， 170/116mmHg(下肢），四肢血壓基本對稱 神清，反應(yīng)可，氣促，面色蒼白，雙肺可聞及濕羅音，心音有力，無雜音，肝肋下4cm，脾不大，全身輕度水腫；,23,輔 檢,生化（10.29）：ALB:17.5g/L,BUN:16.3mmol/L,CRET:331.6umol/L,K:4.34mmol/L,Na：138mmol/L尿常規(guī)（10.29）：Pr：2+，RBC:8-12/HP 24小時(shí)尿蛋白：1.15g/L (參考值0.45),24,入院時(shí)CT,25,入院4小時(shí)出現(xiàn)呼吸衰竭，心率下降緊急轉(zhuǎn)入PICU,26,27,入院后8小時(shí),28,治療,立即行腹膜透析立即氣管插管機(jī)械通氣，PEEP 14cmH2O良好的目標(biāo)血壓控制鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜,29,30,31,治療策略,丙泊酚1.5mg/kg.次咪達(dá)唑侖4ug /kg.min，芬太尼 3ug/kg.hr,容量控制通氣R 20次/分VT 280ml，F(xiàn)iO2 100%PEEP 12 14cmH2O Plat 33cmH2O氧合指數(shù) 67 141,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜,機(jī)械通氣,32,160/91 mmHg 硝普鈉4-6ug /kg.min原因-神經(jīng)反射、疼痛刺激、氣管插管刺激等肺水腫，暫不具備拔管指征，加深鎮(zhèn)靜！RAMSAY 3 5或6要鎮(zhèn)靜，先鎮(zhèn)痛！,治療策略血壓控制,33,血壓高，肺出血，對循環(huán)控制要求高,腎動(dòng)脈纖細(xì),肺出血,34,腎動(dòng)脈造影,正常,狹窄,35,目標(biāo)導(dǎo)向的藥物滴定,36,37,38,39,后續(xù)治療,患者入院第3天肺水腫仍較重，腹透效果不佳