嬰幼兒喘息最新進展

嬰幼兒喘息診治進展,浙江大學附屬兒童醫(yī)院呼吸科 陳志敏,喘息的重要性,1/3兒童有嬰幼兒喘息史嬰幼兒喘息診斷模糊存在治療過度或治療不足,主要內容,嬰幼兒喘息的常見病因喘息臨床表型與哮喘的預測嬰幼兒喘息的病因診斷嬰幼兒喘息的治療原則,嬰幼兒喘息的原因,呼吸道感染是病因或誘因哮喘的第一次發(fā)作感染后存在的免疫炎癥和氣道高反應在呼吸道疾病發(fā)生前可能就已存在的小氣道狹窄以及肺功能低下其它少見的情況,Reijonen T et al Arch Pedia Adolesc Med 1996,病毒與喘息關系密切,RSV是嬰幼兒喘息的主要病因或誘因鼻病毒毛支后喘息和哮喘更常見其它喘息相關性病毒：腸道病毒副流感病毒人類偏肺病毒博卡病毒,Piippo Savolaine et al.Acta Paediatr,2008;97:5-11,RSV-毛細支氣管炎是嬰兒期急性首次喘息的最常見原因,Carballal G et al. J Med Virol 2001;64:167-174,6,人偏肺病毒Human Metapneumovirus一種新發(fā)現的病毒,2001年荷蘭van den Hoogen首先報道屬于副粘液病毒科主要感染嬰幼兒、免疫抑制者及老年人,Van den Hoogen BG, et al. Nat Med,2001;7:719,人偏肺病毒是嬰幼兒ARI的重要病原,荷蘭5歲以下兒童100感染過hMPV的血清學證據. (Van den Hoogen BG, et al. Nat Med,2001;7:719)兒童ARI時hMPV陽性率20-30%，僅次于RSV.（Klig JE. Curr Opin Pediatr,2005;17:118)少數報道hMPV檢出率高于RSV(21%vs15%) (Dollner H, et al. Pediatr J Infect Dis, 2004;23:436),人偏肺病毒的表現與意義,兒童感染幾乎均表現呼吸道癥狀，很少呈亞臨床感染嬰兒hMPV毛支是以后兒童哮喘的重要危險因素 hMPV與兒童哮喘發(fā)作的關系存在爭論加重其它病毒感染(RSV,SARS?),Garcia-Garcia ML,et al. Pediatr Pulmonol, 2007,42:458,人博卡病毒Human Bocavirus一種新發(fā)現的病毒,2005年10月瑞典科學家Allander首先從小兒下呼吸道感染分泌物中發(fā)現屬于微小DNA病毒 （ Allander T, et al. Proc Natl Acad Sci USA,2005;102:12891 ）與兒童早期喘息關系密切 （Allander T, et al. Clin Infect Dis,2007;44:904）,感染病原與喘息,病毒是嬰幼兒喘息的主要原因非典型病原體占有一定地位細菌感染地位不確定？,不同年齡組MP感染癥狀體征（%）,年齡 咳嗽 喘息 呼吸困難 干羅音 濕羅音3y 271 14 15 68 18 (94.1) (4.9) (5.2) (23.6) (6.3),浙江大學附屬兒童醫(yī)院研究生資料2007,哮喘是反復喘息的主要原因-哮喘診斷標準,1. 反復發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應原、冷空氣、物理、化學性刺激以及病毒性上呼吸道感染、運動等有關，常在夜間和（或）清晨發(fā)作或加劇。2. 發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。3. 上述癥狀和體征可經治療緩解或自行緩解。4. 除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。,中華兒科雜志，2008;46(10): 745,哮喘是反復喘息的主要原因但嬰幼兒哮喘診斷困難,BHR測定、肺功能或炎癥指標意義不大大多取決于臨床判斷與評價: 短效2受體激動劑+ICS治療試驗（用藥顯著改善，停藥惡化）年齡越小，非哮喘可能性越大。,GINA 2006,喘息的病理生理,腔內因素：異物、分泌物、血塊、腫瘤等管腔內異物 （吸入性或內生性）管壁增厚：炎癥性充血、水腫或肥厚管壁內陷：功能性（痙攣收縮或軟化塌陷）或 結構性狹窄（先天性或繼發(fā)性）腔外受壓：腫塊、淋巴結腫大壓迫,持續(xù)頑固性喘息的常見原因,先天性氣道畸形異物吸入胃食道反流病閉塞性毛細支氣管炎,支氣管軟化的主要癥狀,常以咳、喘、憋，或生后即呼嚕為主訴肺部粗糙、低調、中心性、單音樣喘鳴，偏于一側或全肺；反復呼吸道感染小嬰兒以陣發(fā)性紫紺和發(fā)作性呼吸困難為特點大齡兒童以慢性咳嗽為特征,支氣管軟化的診斷,早期起病，用力呼氣時喘鳴或呼嚕類激動劑治療無效常診斷為GER，但抗反流治療無效胸片常無異常發(fā)現纖支鏡確診（呼氣時支氣管內陷）,胃食管反流病,可伴陣發(fā)性咳嗽，有時較劇，多發(fā)生于夜間大多發(fā)生于飲食后，喂養(yǎng)困難。部份患兒伴上腹部或劍突下不適、胸骨后燒灼感、胸痛、咽痛嬰兒還可致窒息、心動過緩、背部呈弓狀可致患兒生長發(fā)育遲緩,呼吸道異物吸入,液體吸入多發(fā)生于腭裂、早產兒、吞咽功能障礙等患兒，易引起肺炎、尤其是厭氧菌感染異物吸入常有吸入史，嗆咳明顯，x線檢查可有相應表現,閉塞性毛細支氣管炎,42例均有持續(xù)咳喘，對支氣管擴張劑無反應間斷發(fā)熱14例（33.3%）運動后氣促7例（16.7%）伴呼吸困難4例（9.5%）體檢均有呼吸急促伴濕羅音36例（85.7%）聞及哮鳴音31例（73.8%）三凹征20例（47.6%）未見杵狀指,中華兒科雜志，2008;46(10): 745,閉塞性毛細支氣管炎,下呼吸道感染后32例（76.2%）腺病毒感染后8例麻疹病毒肺炎后7例呼吸道合胞病毒感染后2例支原體感染后3例非感染性原因6例Steven-Johnson綜合征4例骨髓移植后1例發(fā)病前入住新裝修房子,中華兒科雜志，2008;46(10): 745,閉塞性毛細支氣管炎,影像學表現（肺部CT）馬騫克灌注征34例（81.0%）支氣管擴張14例（33.3%）支氣管壁增厚14例（33.3%）肺不張4例 （9.5%）合并Swyer-James綜合征2例（4.8%）,中華兒科雜志，2008;46(10): 745,主要內容,嬰幼兒喘息的常見病因喘息臨床表型與哮喘的預測嬰幼兒喘息的病因診斷嬰幼兒喘息的治療原則,5歲以下兒童喘息,5歲以下兒童喘息分三類早期暫時性喘息早發(fā)持續(xù)喘息(非特應性喘息）遲發(fā)性喘息（哮喘）-特應性喘息,GINA 2006,5歲以下兒童喘息,下列情況高度提示哮喘反復發(fā)作喘息（ 1次/月）運動后咳喘無病毒感染時夜間咳嗽喘息無季節(jié)性3歲后仍有喘息,GINA 2006,嬰幼兒持續(xù)喘息的高危因素,下列情況提示可能發(fā)生哮喘持續(xù)3歲以下嬰幼兒在過去一年中4次或以上反復喘息伴一項危險因素：父母親有哮喘史，醫(yī)生診斷特應性皮炎、氣傳過敏原致敏證據3歲以下嬰幼兒在過去一年中4次或以上反復喘息伴二項危險因素： 食物過敏證據、血嗜酸粒細胞4，無感冒時喘息,NAEPP 2007,早期毛支對以后哮喘的影響,Piippo Savolaine et al.Acta Paediatr,2008;97:5-11,早期毛支后發(fā)生哮喘的危險因素,Piippo Savolaine et al.Acta Paediatr,2008;97:5-11,主要內容,嬰幼兒喘息的常見病因喘息臨床表型與哮喘的預測嬰幼兒喘息的病因診斷嬰幼兒喘息的治療原則,嬰幼兒喘息的診斷依據,病史特點臨床特征相關檢查治療反應,嬰幼兒喘息的診斷基礎-病史特點,單次發(fā)作首先考慮炎癥并注意排除異物吸入，反復發(fā)作首先考慮哮喘；生后不久發(fā)病或持續(xù)存在首先考慮先天性氣道畸形有過敏家族史或個人過敏史（過敏性鼻炎/異位性皮炎）提示哮喘晨起或夜間明顯：哮喘、大血管畸形，胃食道反流喂養(yǎng)時窒息、咳嗽或嘔吐者，需考慮胃食道反流、氣管食管瘺、吸入,嬰幼兒喘息的診斷基礎-臨床特征,伴發(fā)熱、流涕等：喉氣管支氣管炎肺炎、哮喘伴陣發(fā)性痙攣性咳嗽：異物？ 生長發(fā)育差：支氣管肺發(fā)育不良、氣管食管瘺、支氣管擴張桶狀胸示哮喘，胸廓不對稱示異物吸入局限性單音調喘鳴示局部內源性或外源性氣道受壓迫,嬰幼兒喘息的診斷基礎-相關檢查,過敏原測定免疫功能檢查胸部X線或CT24小時食道pH或鋇餐心超纖支鏡,嬰幼兒喘息的診斷基礎-治療反應,支氣管擴張試驗抗反流治療抗感染治療,不典型哮喘的診斷,應至少具備以下1項：（1）支氣管激發(fā)試驗或運動激發(fā)試驗陽性；（2）證實存在可逆性氣流受限：1）支氣管舒張試驗陽性：吸入速效2激動劑（如沙丁胺醇）后15分鐘FEV1增加12%或2）抗哮喘治療有效：使用支氣管舒張劑和口服（或吸入）糖皮質激素治療1-2周后，FEV1增加12%；（3）最大呼氣流量（PEF）日內變異率（連續(xù)監(jiān)測12周）20 %。,中華兒科雜志，2008;46(10): 745,主要內容,嬰幼兒喘息的常見病因喘息臨床表型與哮喘的預測嬰幼兒喘息的病因診斷嬰幼兒喘息的治療原則,喘息的治療原則,病因治療 抗感染、取異物、抗反流治療、解除腔外 壓迫等祛痰解痙平喘 沐舒坦、2激動劑、抗膽堿藥等非特異性抗炎 激素、白三烯受體拮抗劑對癥支持治療 吸氧、糾正酸中毒、補液、濕化氣 道、治療呼衰心衰等。,RSV毛支的標準化治療,無特異治療氧療液體治療,抗病毒治療,病毒唑：主要用于高危、病情嚴重的患兒干擾素中藥生物制品：IVIG 400mg/kg.d3-5天 RSV-IVIG RSV單克隆抗體(Palivizumab),抗菌藥物,一般認為細菌感染在嬰幼兒喘息的病因中不重要抗菌藥物的常規(guī)應用并不能改變其臨床過程，因而對急性喘息性疾病一般無抗生素使用指征。早年曾對2歲以內嬰兒RSV下呼吸道感染進行研究，發(fā)現使用腸道外抗生素5天以上的患兒繼發(fā)細菌感染率高達9%，而不用抗生素組僅為0.6%,Cherick V, et al. Kendigs Disorders of the Respiratory Tract in Children. 7th edition, 2006:423-432,抗菌藥物,由于臨床上常缺乏RSV或其它病毒感染的快速診斷手段，對急性病重嬰兒的病因一時無法確定，或擔心病毒感染可促使繼發(fā)細菌感染，抗菌藥物使用的指征常被放寬。一旦病毒感染診斷明確，臨床過程符合病毒感染，應及時停用抗菌藥物。,Cherick V, et al. Kendigs Disorders of the Respiratory Tract in Children. 7th edition, 2006:423-432,治療非典型病原體感染,嬰幼兒喘息與非典型菌感染的關系密切202例嬰幼兒肺炎支原體感染患兒中伴喘息者42例（20.8%），而1歲以內患兒喘息者占42.4%。對喘息嬰幼兒應重視肺炎支原體病原學的檢測，有指征者應給予大環(huán)內酯類治療。,RSV毛細支氣管炎: -治療？,2-受體激動劑糖皮質激素腎上腺素白三烯受體拮抗劑,Vitamin ANOPalivizumabrhDNaseSurfactantHeliox,1 King VJ,Arch Pediatr Adolesc Med, 2004;158:1272 Welliver RC. Pediatr Respir Rev,2004;5:S127,RSV毛細支氣管炎2年后發(fā)生哮喘的風險:,Kajosaari et al. Pediatric Allergy and Immunology 2000; 11(3): 198-202,40,30,20,10,0,37%,18%,12%,對癥治療,普米克令舒(每天1.5mg，7天),普米克令舒(每天1mg，2個月),哮喘發(fā)生率(%),吸入激素治療RSV毛支,RSV毛細支氣管炎的治療：LTRA？,隨機、雙盲、安慰劑對照、多中心研究130名3月-36月齡毛支患兒服用montalukast 5mg/d X 28d2周后出現療效12天時22癥狀完全緩解咳嗽癥狀明顯減輕繼發(fā)性喘息明顯延遲,Bisgaard H. AJRCCM, 2003;167:379,孟魯司特改善RSV毛支的癥狀,全天無癥狀中位值(%),Bisgaard H. Am J Respir Crit Care Med 2003;167:379-383,天,缺失數據計為癥狀發(fā)作。,孟魯司特顯著降低癥狀加劇,2.34,1.60,0,1,2,3,Montelukast 4 mg (n=265),Placebo (n=257),Exacerbationepisoderate / year,32%,p0.001,嬰幼兒喘息與糖皮質激素,78名RSV或RV相關首次或第二次喘息口服強的松龍2mg/kg/d，分3次，用3天或安慰劑研究結果 不影響住院時間2個月內復發(fā)率明顯下降（RV相關喘息56% 22%；EOS增高者71% 24%）,Jartti T, et al. Pediatr Infect Dis J, 2006; 25(6):482,嬰幼兒喘息與糖皮質激素,118名首次喘息口服強的松龍2mg/kg/d，分3次，用3天或安慰劑隨訪1年結果 喘息復發(fā)率37%濕疹患兒復發(fā)率明顯下降（0.15）鼻病毒感染者復發(fā)率明顯下降（0.19）,Lehtinen T, et al. J Allergy Clin Immunol, 2007; 119(3):570,0-2歲兒童哮喘的治療,在過去的6個月內有3次以上的可逆性支氣管阻塞發(fā)作可考慮哮喘首選間歇性使用2激動劑（吸入、霧化或口服）口服激素（如1-2mg/kg強的松）3-5天急性頻發(fā)氣道阻塞時,Bacharier LB,et al. Allergy,2008;63(1):5-34,0-2歲兒童哮喘的治療,LTRA每日控制用藥-病毒性喘息霧化或吸入（MDI+spacer)激素每日控制用藥持續(xù)哮喘，尤其是嚴重常需口服激素特應性體質患兒ICS可作為一線用藥,Bacharier LB,et al. Allergy,2008;63(1):5-34,3-5歲兒童哮喘的治療,首選ICS（BUD100-200gX2 or FLU50-125gX2 by MDI)SABA（沙丁胺醇0.1mg or 特布他林0.25mg/次，1-2噴，必要時4小時用一次）LTRA單一治療代替ICS間歇或輕度持續(xù)ICS+LTRAICS無法達到完全控制其它選擇仍無法控制至少間歇性加LABA增加ICS劑量加茶堿,Bacharier LB,et al. Allergy,2008;63(1):5-34,哮喘的治療：ICS,臨床效果與年長兒童劑量-反應相關性研究較少多數患兒400g/d布地奈德及等價ICS已近最大效應對間歇性病毒誘發(fā)喘息的效果仍有爭論吸入裝置及技巧影響臨床效果,GINA 2006,哮喘的治療：白三烯調節(jié)劑,兒童哮喘臨床療效明顯；作為聯(lián)合用藥，可以減少ICS的劑量、加強哮喘控制，顯著減少哮喘惡化；對運動誘發(fā)支氣管痙攣有保護作用；減少2-5歲間歇性哮喘病毒誘發(fā)喘息發(fā)作。,GI