骨與關(guān)節(jié)化膿性感染

骨與關(guān)節(jié)化膿性感染,1,骨與關(guān)節(jié)化膿性感染,化膿性骨髓炎 是指骨膜，骨密質(zhì)，骨松質(zhì)及骨髓組織的化 膿性感染。 感染涂徑： 血源性骨髓炎：經(jīng)血液循環(huán)播散至骨。 創(chuàng)傷后骨髓炎：開放性骨折或手術(shù)后感染。 外來(lái)骨髓炎：鄰近軟組織感染蔓延至骨。 急性骨髓炎 慢性骨髓炎化膿性關(guān)節(jié)炎,2,急性血源性骨髓炎,急性血源性骨髓炎 發(fā)病急，多為兒童，男多于女，長(zhǎng)骨骺端，危害大，使用抗生素以前死亡率20%-30%病因病理臨床表現(xiàn)臨床檢查診斷鑒別診斷治 療,3,病因,溶血性金黃色葡萄球菌為最常見的致病菌. 抵抗力低下時(shí)，細(xì)菌進(jìn)入血液循環(huán)成為敗血癥或 膿毒敗血癥，菌栓進(jìn)入營(yíng)養(yǎng)動(dòng)脈受阻于長(zhǎng)骨干骺 端的毛細(xì)血管內(nèi)（該入血流緩慢， 血 流豐富，易使細(xì)菌在此沉積）。 故小兒干骺端為好發(fā)部位 局部外傷為誘因，局部的軟組織抵 抗力弱，易于發(fā)病，,急性血源性骨髓炎,4, 病 理,骨質(zhì)破壞死骨形成 新骨形成、壞死修復(fù) 菌栓停滯引起骨的壞死，并 出現(xiàn)充血，滲出，白細(xì)胞浸 潤(rùn)，形成小的膿腫，骨內(nèi)壓 增高，壓迫其他血管，形成 更多的骨壞死，小膿腫互相 連通匯集成大的膿腫.,急性血源性骨髓炎,5, 病 理,二個(gè)途徑擴(kuò)散： 通過(guò)哈費(fèi)氏管到骨膜下， 形成骨膜小膿腫。 穿透皮質(zhì)骨至骨膜下，形 成骨膜下膿腫，經(jīng)骨小管進(jìn) 骨髓骨缺血壞死，周圍形成 炎性肉芽組織，死骨周圍吸 收，死骨脫離主骨，病灶周圍骨膜反 應(yīng)增生，包圍在骨干外層形成骨性殼。死骨小的可吸收，或竇 道排出，大塊不能吸收和引流，使竇道長(zhǎng)期不愈合，形成慢性 骨髓炎。,急性血源性骨髓炎,6, 臨床表現(xiàn),兒童，脛骨上段和股骨下段較多，其他為肱骨，髂骨。起病急驟，高熱寒顫，毒血癥狀，重者可昏迷，感染 性休克，患區(qū)劇痛，肢體屈曲，拒絕活動(dòng)，局限性 壓痛。局部紅， 腫，熱，形成軟組織深部膿腫，骨 質(zhì)大塊壞死，可發(fā)生病理性骨折。 病程3-4周后，膿腫穿破皮膚，竇道形成，體溫下降， 轉(zhuǎn)入 慢性階段。,急性血源性骨髓炎,7, 臨床檢查,白細(xì)胞計(jì)數(shù)大于一萬(wàn)，中性粒細(xì)胞大于90%以上。 血培養(yǎng)（每2小時(shí)抽一次，連續(xù)3次）可增加陽(yáng)性率。 分層穿次膿液，作涂片或細(xì)菌培養(yǎng)。 X線片：二周內(nèi)X線片無(wú)異常，二周后骨散在蟲蛀樣 破壞，死骨形成（死骨無(wú)骨小梁）少數(shù)可病理骨折。 CT可在X線片無(wú)異常之前發(fā)現(xiàn)骨膜下膿腫,急性血源性骨髓炎,8, 診 斷,急驟的高熱與毒血癥狀。 長(zhǎng)骨干骺端劇痛，局部壓痛。 血細(xì)胞總數(shù)，中性分類增高。 分層穿刺有確診價(jià)值。 應(yīng)在5天內(nèi)作出疾病診斷和病因診斷， 作及時(shí)正確治療，否則易轉(zhuǎn)為慢性骨 髓炎。,急性血源性骨髓炎,9,鑒別診斷,蜂窩組織炎：全身癥狀輕，部位不一樣，炎癥淺表 紅，腫，熱明顯。 化膿性關(guān)節(jié)炎：痛在關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)腫脹，積液，拒絕 活動(dòng)，穿刺。 骨肉瘤和尤文氏肉瘤：可發(fā)熱，局部紅，腫，痛， 但不劇烈，表面靜脈曲張，關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，腫塊 穿刺無(wú)膿。,急性血源性骨髓炎,10,治 療,早期診斷，早治療是關(guān)鍵,否則易轉(zhuǎn)為慢性骨髓炎。 全身抗生素，足量，聯(lián)合應(yīng)用抗生素。(抗革蘭氏陽(yáng) 性球菌,廣譜抗生素聯(lián)合）抗生素應(yīng)用到癥狀體征消 失后續(xù)用三周，以鞏固療效癥狀和體征均消失,膿腫 未形成或被吸收。 癥狀消退，局部癥狀加重,說(shuō)明膿 腫形成，不能吸收，需手術(shù)引流。 手術(shù)治療 : 引流膿腫，減輕毒血癥,防止轉(zhuǎn)變?yōu)槁?骨髓炎,局部開窗引流。 傷口縫合,閉式灌式引流。 傷口不縫，開放引流，換藥。 支持療法：降溫，輸血，輸液，補(bǔ)充熱量。 制動(dòng)：石膏托或牽引,防止關(guān)節(jié)攣縮,病理骨折,止痛.,急性血源性骨髓炎,11,慢性血源性骨髓炎,慢性血源性骨髓炎 病因病理 臨床表現(xiàn) 診斷治 療,12,病因,急性感染末徹底控制，反復(fù)發(fā)作， 變成慢性。 低毒感染，發(fā)病時(shí)即為慢性。,慢性血源性骨髓炎,13,病理,松質(zhì)骨：骨壞死吸收，填充肉芽，周圍新骨形成，死 腔。密質(zhì)骨：形成塊狀或大片死骨，周圍吸收分離成游離 死骨。骨膜增生，形成骨殼，包繞大片死骨，有骨瘺孔與外 界相通，流出膿液或死骨碎片。皮膚竇道形成：經(jīng)久不愈, 表皮內(nèi)陷,長(zhǎng)期排液可刺激 竇道口皮膚惡變成鱗狀上皮癌。以金葡菌為主，因有 竇道 ，多為混合感染。,慢性血源性骨髓炎,14,臨床表現(xiàn),經(jīng)久不愈或反復(fù)發(fā)作的潰瘍或竇道口慢性流膿或死 骨。急性發(fā)作局部紅，腫，熱及壓痛，流膿后消退。肢體肌肉萎縮，骨骼變粗，畸形，關(guān)節(jié)畸形，兒童 肢體短縮變形。 X線片：骨膜增生，層狀或三角形死腔，死骨形成， 周圍骨質(zhì)致密,慢性血源性骨髓炎,15,診斷,病史，慢性竇道，死骨排出，X線片有死腔，死骨和骨膜增生，骨骼變形，新骨形成等。,慢性血源性骨髓炎,16,治 療,手術(shù)為主，病灶清除術(shù)，清除死骨，炎性肉芽組織，消滅死腔。手術(shù)指征 死骨，死腔，竇道形成手術(shù)禁忌癥慢性骨髓炎急性發(fā)作，只作切開引流，不作病灶清除，易 使 炎癥擴(kuò)散。大塊死骨包殼未充分形成易造成骨缺損者,慢性血源性骨髓炎,17,治療:,手術(shù)方法:清除病灶：清除死骨，炎性肉芽組織，消滅死腔。不重要的部位如肋 骨，腓骨，髂骨翼可骨切除， 有惡變者做截肢術(shù)。 消滅死腔方法 碟形手術(shù)：便與軟組織貼附。 帶蒂肌瓣填塞：改進(jìn)血供。 閉式灌洗 慶大霉素-骨水泥珠鏈填塞+ 二期植骨 傷口處理 傷口閉合：作閉式引流。 傷口開放：油沙換藥,慢性血源性骨髓炎,18,化膿性關(guān)節(jié)炎,化膿性關(guān)節(jié)炎 關(guān)節(jié)內(nèi)化膿性感染，多見兒童，好發(fā)髖，膝關(guān)節(jié) 病因 病理 臨床表現(xiàn) 臨床檢查 診斷 鑒別診斷 治 療,19,病因,金葡菌85% 進(jìn)入關(guān)節(jié)途徑 血源性傳播 鄰近組織的感染蔓延：股骨頭骨骺炎蔓 延髖關(guān)節(jié) 開放性損傷繼發(fā)感染 醫(yī)源性：手術(shù)或穿刺后感染,化膿性關(guān)節(jié)炎,20,病理,三個(gè)階段 漿液性滲出期：滑膜充血，水腫，漿液滲出， 軟骨無(wú)破壞，滲出物吸收不影響關(guān)節(jié)功能。 漿液纖維素滲出期：滲出物渾濁，纖維蛋白 沉積在關(guān)節(jié)軟骨，影響代謝，白細(xì)胞釋放出 大量溶酶體，使軟骨部分破壞，成為不可逆 性病變，影響關(guān)節(jié)功能，易出現(xiàn)粘連。 膿性滲出期：滲出物為膿性，軟骨和骨膜破 壞侵犯至軟骨下骨質(zhì)，關(guān)節(jié)遺有纖維性或骨 性強(qiáng)直，留有重度功能障礙。,化膿性關(guān)節(jié)炎,21,臨床表現(xiàn),菌血癥，發(fā)病急，寒顫，高熱，39C。以上。局部： 病變關(guān)節(jié)迅速疼痛與功能障礙，表淺 關(guān)節(jié)則紅，腫，熱，處于屈曲位，拒 絕檢查，關(guān)節(jié)腫脹積液。 關(guān)節(jié)囊穿破后形成蜂窩組織炎，深部 膿腫破潰成瘺管，此時(shí)癥狀和局部炎 癥緩解。,化膿性關(guān)節(jié)炎,22,臨床檢查,血像高，血沉快，穿刺出帶膿性細(xì)胞的積液。 X線片：早期關(guān)節(jié)間隙 變寬積液影，骨質(zhì)疏松， 軟骨破壞后關(guān)節(jié)間隙變 窄，軟骨下骨面 毛糙， 骨質(zhì)破壞，甚至出現(xiàn)骨 髓炎樣改變。晚期病變 愈合關(guān)節(jié)有纖維性或骨 性融合,化膿性關(guān)節(jié)炎,23,診斷,急性發(fā)作寒顫，高熱，關(guān)節(jié)腫痛，拒絕活動(dòng)。 關(guān)節(jié)穿刺出膿液，培養(yǎng)可得知病菌和 藥敏。,化膿性關(guān)節(jié)炎,24,鑒別診斷, 結(jié)核：低熱，盜汗，局部無(wú)急性炎性表現(xiàn)。 風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：多發(fā)，游走，對(duì)稱，關(guān)節(jié)穿刺 無(wú)細(xì)菌。 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：對(duì)稱發(fā)作，超過(guò)三個(gè)關(guān)節(jié)以 上，穿刺無(wú)細(xì)菌，類風(fēng)