卵巢癌新版分期解讀及NCCN指南PPT演示課件

.,卵巢癌新版分期解讀及NCCN指南更新,.,FIGO2013版卵巢癌分期,國 際 婦 產(chǎn) 科 聯(lián) 盟 (International Federation of Gynecology and Obstetrics，F(xiàn)IGO)2013年5月發(fā)布了FIGO2013卵巢癌、輸卵管癌、腹膜癌分期，將三種苗勒管腫瘤統(tǒng)一分期。,.,.,.,I期,手術(shù)導(dǎo)致的腫瘤破裂和腫瘤在手術(shù)前已自發(fā)穿破，兩者處于腫瘤不同的發(fā)展階段，后者的預(yù)后明顯較差。多因素分析發(fā)現(xiàn)，包膜破裂和腹腔沖洗液陽性是提示無瘤生存期縮短的獨(dú)立預(yù)后因素。對(duì)于腹腔沖洗液陽性是否比包膜破裂更嚴(yán)重?或相同?顯然目前尚無足夠的證據(jù)區(qū)分。一些報(bào)道還認(rèn)為，透明細(xì)胞癌破裂風(fēng)險(xiǎn)較高，故通常需要提高分期。2016版指南：透明細(xì)胞癌均按G 3 處理,.,II期,取消了舊分期中的C，以及A、B中的腹水或腹腔沖洗液中未找到惡性細(xì)胞。乙狀結(jié)腸位于盆腔，如果只有乙狀結(jié)腸(表面）受累，分期仍為期；如果腫瘤通過腸壁侵襲至腸道粘膜，則應(yīng)升級(jí)至B 期。,.,III期,期的變化最大，新分期將基于單純腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移由舊分期的C期改為A1期。即新分期A1僅限于腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，同時(shí)根據(jù)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的大小分為兩個(gè)亞期：A1()轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)最大直徑1cm；A1 ()轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)最大直徑1cm。新A2為顯微鏡下盆腔外腹膜受累，伴或不伴腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。以2cm為界，病灶最大直徑2cm 為新B期，2cm新c期，而這種劃分方式并無循證依據(jù)證明其合理性由于舊分期C期中只有腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移而不伴腹腔轉(zhuǎn)移的患者生存期要比C期中伴有腹腔轉(zhuǎn)移者要好很多，因此，新分期通過重新劃分A期來強(qiáng)調(diào)此點(diǎn)。,.,IV期,胸腔積液中發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞定為A期；將腹腔外器官實(shí)質(zhì)轉(zhuǎn)移(包括肝實(shí)質(zhì)轉(zhuǎn)移和腹股溝淋巴結(jié)和腹腔外淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移)定為B期。爭議：腎血管水平以上的陽性淋巴結(jié)應(yīng)歸于期還是期？,.,NCCN指南更新要點(diǎn),基于2016.V1卵巢癌、輸卵管癌和原發(fā)性腹膜癌臨床實(shí)踐指南和2017.V1卵巢癌、輸卵管癌和原發(fā)性腹膜癌臨床實(shí)踐指南,.,手術(shù),腫瘤減滅術(shù)間歇性（中間性）細(xì)胞減滅術(shù)：2016版手術(shù)原則增加了上皮性卵巢癌新輔助化療后間歇性減瘤術(shù)指導(dǎo)，一般在新輔助化療第4個(gè)療程前進(jìn)行。保留生育功能手術(shù)：老版B期因?yàn)槭请p側(cè)卵巢均有腫瘤，沒有推薦保留生育功能。2017版指南推薦B期也可以行切除雙側(cè)附件、保留無病變子宮的全面分期手術(shù)。推測該推薦的考慮是保留子宮以備日后采用贈(zèng)卵等輔助生殖技術(shù)。二次減滅術(shù)：復(fù)發(fā)腫瘤手術(shù)指征之一“?；熀?2個(gè)月復(fù)發(fā)”改為“?；熀?12個(gè)月”（2016版）。,.,化療,輔助化療 期患者術(shù)后接受紫杉醇/卡鉑方案化療，療程數(shù)由原來的68療程改為6療程。（2016版更新）1.全面分期手術(shù)后的A或B期G 1 或低級(jí)別癌患者，術(shù)后可僅觀察隨訪。2.A或B期G 2 患者術(shù)后可選擇觀察隨訪或化療。3.A或B期G 3 或高級(jí)別癌和所有C期患者術(shù)后須化療。4.期患者推薦靜脈化療，一般采用紫杉醇加卡鉑36療程。對(duì)于接受滿意細(xì)胞減滅術(shù)、殘留腫瘤最大徑1 cm的期和期患者，推薦給予腹腔化療（1類）或紫杉醇聯(lián)合卡鉑靜脈化療6療程（1類）。,.,化療方案,IP/IV方案 第1天：紫杉醇 135 mg/m 2 持續(xù)靜脈滴注3 h或24 h；第2天：順鉑 75100 mg/m 2腹腔化療（紫杉醇后）；第8天：紫杉醇 60 mg/m 2 腹腔化療；每3周重復(fù)，共6療程（1類證據(jù)）。,.,靜脈化療方案 ：（1）紫杉醇 175 mg/m 2 靜脈滴注3 h；卡鉑 AUC 56 靜脈滴注1 h；每3周重復(fù)，共6療程（1類證據(jù)）。（2）劑量密集：紫杉醇80 mg/m 2 靜脈滴注1 h 第1、8、15天各1次；卡鉑AUC 6 靜脈滴注1 h；每3周重復(fù)，共6療程（1類證據(jù)）。（3）紫杉醇 60 mg/m 2 靜脈滴注 1 h；卡鉑AUC 2 IV30 min；每周1次共18周（1類證據(jù)）；此方案主要適用于年老的患者及一般狀態(tài)不良者。（4）多西他賽 6075 mg/m 2 靜脈滴注1 h；卡鉑：AUC 56 靜脈滴注1 h；每3周重復(fù)，共同6療程（1類證據(jù)）。（5）卡鉑 AUC 5；聚乙二醇脂質(zhì)體多柔比星 30 mg/m 2 ；每4周1次，共6療程。（2017版新增）（6）ICON-7和 GOG-218 推薦的包括貝伐單抗方案：紫杉醇175 mg/m 2 靜脈滴注3 h；卡鉑 AUC 56 靜脈滴注1 h；貝伐單抗 7.5 g/kg靜脈滴注3090 min；每3周重復(fù)，共56療程，貝伐單抗繼續(xù)使用12個(gè)療程（2B類證據(jù)）。 （7）紫杉醇 175 mg/m 2 靜脈滴注3 h；卡鉑 AUC 6 靜脈滴注1 h；每3周重復(fù)，共6療程；第2療程第1天開始使用貝伐單抗15 mg/kg，靜脈滴注3090 min，每3周1療程，總共22療程（2B證據(jù)）。,.,復(fù)發(fā)化療,鉑類敏感：初始化療后6個(gè)月或更長時(shí)間復(fù)發(fā)的患者屬于“鉑類敏感型復(fù)發(fā)”。首次復(fù)發(fā)的鉑類敏感型患者，首選含鉑類藥物的聯(lián)合方案進(jìn)行化療（1類）。推薦使用以鉑類為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療（1類）?；煼桨赴ǎ嚎ㄣK/紫杉醇（1類）、卡鉑/脂質(zhì)體多柔比星（1類）、卡鉑/紫杉醇周療、卡鉑/多西他賽、卡鉑/吉西他濱（已證明可延長PFS）或順鉑/吉西他濱。鉑類耐藥：非鉑類單藥（多西他賽、口服依托泊苷、吉西他濱、脂質(zhì)體多柔比星、紫杉醇周療、拓?fù)涮婵担?。納米紫杉醇的總緩解率為64%。難治性：臨床試驗(yàn),.,新輔助化療,1）常用的靜脈方案均可以用于間歇性減瘤術(shù)（IDS）前的新輔助化療，也可以用于IDS后的輔助治療。（2）在IDS前使用包含貝伐單抗的方案必須慎重，因?yàn)榭赡軙?huì)影響術(shù)后切口愈合。（3）新輔助化療和IDS后使用腹腔化療方案的數(shù)據(jù)很少。IDS后可用靜脈化療，也可選擇腹腔化療，除了可選擇GOG 172推薦的腹腔化療方案外，卡鉑也可以用于腹腔化療，方案如下：第1天：紫杉醇 135 mg/m 2 3 h靜脈化療（IV），卡鉑 AUC 6 腹腔注射；第 8 天，紫杉醇 60mg/m 2IP。（4）推薦至少6療程化療，包括IDS后至少3療程化療。,.,新輔助化療,新輔助化療后行間歇性細(xì)胞減滅術(shù)目前仍有爭議。對(duì)于腫瘤較大、無法手術(shù)的期患者可考慮進(jìn)行新輔助化療（1類）歐洲的期隨機(jī)試驗(yàn)在C期/期患者中比較了新輔助化療聯(lián)合間歇性腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)與直接行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)的效果。兩組患者的總生存期相當(dāng)（29個(gè)月對(duì)30個(gè)月），但新輔助化療組術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生率較低。但美國的一項(xiàng)隨機(jī)臨床研究顯示，直接腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)加術(shù)后靜脈化療后其總體生存期可達(dá) 50 個(gè)月。,.,靶向藥物,貝伐單抗：2016年指南將貝伐單抗的使用推薦由原來的3類改為2B類。GOG-218和ICON-7隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示，化療加貝伐單抗可提高PFS但是兩組OS無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。多數(shù)專家組成員認(rèn)為不應(yīng)該推薦貝伐單抗加入卡鉑/紫杉醇的一線化療方案中，或者將它作為維持治療。對(duì)于鉑類敏感和鉑類耐藥患者均有效（有效率21%）。,.,靶向藥物,2016版新增：帕唑帕尼單藥可作為潛在有效的靶向治療藥物（2B 類）。專家組推薦帕唑帕尼作為卵巢癌一線治療后達(dá)完全臨床緩解后的治療（2B類證據(jù)），但現(xiàn)有的研究提示帕唑帕尼也僅能改善PFS，不能改善總生存期（OS）。另外，亞洲女性使用帕唑帕尼效果不理想的觀點(diǎn)證據(jù)尚不足。血管生成抑制劑，VEGFR、PDGFR、C-KIT活性（轉(zhuǎn)移性腎癌）,.,靶向藥物,針對(duì)BRCA1/2突變的PARP抑制劑(Hotspot)2016版推薦奧拉帕尼2017版新增尼拉帕尼和雷卡帕尼,.,奧拉帕尼,奧拉帕尼可以用于鉑類敏感復(fù)發(fā)性卵巢 癌 ，總 體 反 應(yīng) 率 是 34% ，對(duì) 于 有 BRCA1 和BRCA2基因突變的患者效果更好。在2017美國婦科腫瘤協(xié)會(huì)SGO年會(huì)上報(bào)告了SOLO 2 三期臨床研究結(jié)果。該研究結(jié)果顯示，對(duì)于BRCA1/2突變的鉑敏感復(fù)發(fā)卵巢癌，至少經(jīng)歷過二線含鉑化療，最近1次含鉑治療后完全緩解（CR）或部分緩解（PR），使用奧拉帕尼維持治療患者的中位PFS研究者計(jì)算是19.1個(gè)月，獨(dú)立盲法中心評(píng)估（BICR）是30.2個(gè)月，而使用安慰劑組均為5.5個(gè)月。,.,尼拉帕尼,對(duì)于鉑敏感復(fù)發(fā)的患者，完成復(fù)發(fā)后的治療后，經(jīng)過胸、腹、盆腔CT，MRI，PET-CT等影像學(xué)檢查評(píng)估為部分緩解或者完全緩解者，可以考慮尼拉帕尼（Niraparib）維持治療。該推薦是根據(jù)NOVA Niraparib維持治療期臨床研究。該研究結(jié)果顯示，不論患者是否存在BRCA1/2突變，使用尼拉帕尼均能使患者獲益，因此使用該藥無需進(jìn)行基因檢測,.,雷卡帕尼,對(duì)于攜帶體系或胚系有害突變BRCA基因、已接受大于二線化療的晚期卵巢癌患者（鉑耐藥），可以使用雷卡帕尼（Rucaparib）。該推薦依據(jù)ARIEL2 Rucaparib治療初始鉑敏感復(fù)發(fā)高級(jí)別漿液性癌患者的期臨床研究。該研究顯示，雷卡帕尼對(duì)于胚系和體系BRCA突變的復(fù)發(fā)高級(jí)別漿液性卵巢癌，不論是鉑敏感還是鉑耐藥均有效，但對(duì)鉑敏感復(fù)發(fā)者效果最好。,.,內(nèi)分泌治療,G 1 （低級(jí)別）漿液性/子宮內(nèi)膜樣上皮癌 （2016版）子宮內(nèi)膜樣上皮癌可能與子宮內(nèi)膜異位癥有關(guān)，免疫染色CK7、PAX8、CA 125和雌激素受體陽性，其外觀與性索間質(zhì)細(xì)胞瘤十分相似。A和B期術(shù)后可以選擇觀察和隨訪。C期術(shù)后可以選擇：（1