子宮內(nèi)膜活檢病理PPT演示課件

子宮內(nèi)膜活檢病理,一、概 述,子宮內(nèi)膜活檢： 指通過宮腔鏡刮取子宮內(nèi)膜作病理檢 查，以明確診斷的方法。子宮內(nèi)膜活檢的準確率為87100%，優(yōu)點在于是組織學診斷，是確診。但缺點是盲目取材或取材不足，特別在絕經(jīng)后患者往往取材不足。因此，目前逐漸傾向于宮腔鏡觀察下直接取活檢。,子宮內(nèi)膜活檢的適應癥與目的,子宮異常出血：須證實或排除子宮內(nèi)膜結(jié)構(gòu)變化如腫瘤、瘤樣病變等月經(jīng)失調(diào)：須了解子宮內(nèi)膜的變化及其對 性激素的反應性如內(nèi)分泌變化、妊娠相關不孕癥：須了解有無排卵慢性子宮內(nèi)膜炎：如非特異性或結(jié)核等,正常子宮內(nèi)膜的組成正常子宮內(nèi)膜成分：腺體、內(nèi)膜間質(zhì)和血管組織結(jié)構(gòu)：功能層、基底層基底層特點：腺體及間質(zhì)細胞均不活躍，無周期變化功能層：致密層：豐富的間質(zhì)與少量的腺體；腺體小而直，幾 乎沒有分泌活性；間質(zhì)分泌反應良好 海綿層：腺體具有最大分泌活性，間質(zhì)相對沒有反應 腺體細胞：分泌細胞：最多量，伴周期反應 纖毛細胞：對雌激素敏感 透明細胞：非常少見，見于增生期和囊性增生的子 宮內(nèi)膜間質(zhì)：間質(zhì)細胞，淋巴細胞（顆粒性淋巴細胞）,正常子宮內(nèi)膜月經(jīng)周期的主要變化,增生期 分泌期 月經(jīng)期腺體 小而直至增大 大而彎曲 擴張或破碎花瓣狀上皮 單層低柱狀至 核下空泡 扁平 細胞 假復層柱狀 頂漿分泌 核分裂多見 腔內(nèi)分泌物間質(zhì) 致密小圓形細 明顯水腫至 蛻膜樣變至出血 胞，核分裂少 蛻膜樣變， 塌陷，中性粒細 至細胞增大， 螺旋小動脈發(fā) 胞浸潤 分裂象多 展至內(nèi)膜淺層,增生期子宮內(nèi)膜,增生期子宮內(nèi)膜,分泌期子宮內(nèi)膜,妊娠期子宮內(nèi)膜診斷要點：腺體：致密層腺體萎縮呈裂隙狀； 海綿層腺體肥大、彎曲 呈鋸齒狀，分泌增強腺體上皮：致密層為立方或扁平 海綿層細胞增大濃染突向 腔面間質(zhì)：明顯增厚、間質(zhì)細胞蛻膜變,絕經(jīng)期（老年性）子宮內(nèi)膜 診斷要點： 單純性萎縮：內(nèi)膜薄、腺體少、上皮細胞不活 躍、間質(zhì)細胞小 囊性萎縮：部分腺體呈囊性擴張但上皮細 胞不活躍，間質(zhì)呈萎縮狀 囊性增生型：內(nèi)膜部分萎縮、部分增生，或間 質(zhì)萎縮腺體增生，或腺體萎縮間質(zhì)增生 增生型：相似于增生期內(nèi)膜但核分裂象少見。,絕經(jīng)后的子宮內(nèi)膜單純性萎縮,絕經(jīng)后囊性萎縮的子宮內(nèi)膜,二、子宮內(nèi)膜活檢病理,（一） 卵巢功能失調(diào)引起的內(nèi)膜變化（二） 子宮內(nèi)膜上皮化生（三）慢性子宮內(nèi)膜炎（四）子宮內(nèi)膜息肉（五）子宮內(nèi)膜癌,（一）卵巢功能失調(diào)引起的內(nèi)膜變化1.雌激素異常：,類型 內(nèi)膜變化 臨床要點內(nèi)膜萎縮 內(nèi)膜薄，似絕經(jīng)后的單純性萎縮 雌激素缺乏；閉 或僅有一層單層扁平上皮及少許 經(jīng) 間質(zhì)內(nèi)膜增生 薄的內(nèi)膜中散在小圓形腺體，上 雌激素水平低下；反應差 皮單層立方或低柱狀，少核分裂 閉經(jīng)或月經(jīng)稀少 間質(zhì)細胞梭形、致密增生失調(diào)性 可呈早中晚期增生期形象但腺體 不孕；不規(guī)則子宮子宮內(nèi)膜 大小不等，部分腺體常呈囊性擴 出血；無排卵性月經(jīng) 張，病變灶性，腺體間質(zhì)比例不 大于1：1子宮內(nèi)膜增生,增生失調(diào)性子宮內(nèi)膜,子宮內(nèi)膜增生（endometrial hyperplasia) ：,（1）臨床要點：雌激素水平過高；不規(guī)則子宮出血，表現(xiàn) 為月經(jīng)不規(guī)則、經(jīng)期延長、月經(jīng)量過多。（2）病理要點： 大體：內(nèi)膜普遍增厚，可達0.51cm。 內(nèi)膜活檢：整個內(nèi)膜的彌漫性病變；腺體與間質(zhì)的比例 大于11，甚至達到31；囊性擴張的腺體 上皮細胞柱狀,子宮內(nèi)膜增生的分型 單純型增生根據(jù)腺管結(jié)構(gòu) 復雜型增生 典型性增生根據(jù)細胞學特征 非典型性增生,三型子宮內(nèi)膜增生的診斷要點：,單純性增生 復雜性增生 非典型性增生結(jié)構(gòu)腺體與間質(zhì)單純 腺體增生密集； 在子宮內(nèi)膜增性增生；腺體大 結(jié)構(gòu)復雜多樣； 生基礎上出現(xiàn)小雖不等但形狀 間質(zhì)稀少但常伴小團 上皮細胞間變較規(guī)則，呈管狀 狀鱗狀化生和泡沫細胞細胞腺上皮與晚增生 高柱狀、假復層； 核增大變圓，濃 期形態(tài)相似，一 核分裂象常見但不伴 染，排列紊亂，般不伴不典型增 細胞異型 可出現(xiàn)局灶復層生 化或腔內(nèi)上皮簇,子宮內(nèi)膜單純性增生,子宮內(nèi)膜復雜性增生,子宮內(nèi)膜非典型增生,子宮內(nèi)膜增生的診斷要點：1. 子宮內(nèi)膜增生失調(diào)：增生呈灶性，腺體間質(zhì)比例 11單純性增生：增生彌漫；腺體結(jié)構(gòu)不復雜；腺體間質(zhì)比例 11復雜性增生：腺體結(jié)構(gòu)明顯復雜（腺體邊緣鋸齒狀、顯著 的外突和乳頭狀內(nèi)折、腺體輪廓不規(guī)則成角）；腺體間質(zhì) 比例314. 非典型性增生：細胞出現(xiàn)非典型性：核由柱狀 圓形； 核大小、形態(tài)不同；核深染；核仁明顯而不規(guī)則；核染色 質(zhì)粗塊狀或淺染泡狀核,子宮內(nèi)膜增生的相似病變：人工假象：間質(zhì)的醫(yī)源性損害致腺體塌陷，看似腺體密集；腺體套入正常變異：正常月經(jīng)期子宮內(nèi)膜崩解，腺體塌陷，看似不規(guī)則性的腺體與間質(zhì)不能分隔；基底層內(nèi)膜誤認為增生化生：纖毛細胞化生和嗜酸性化生誤認為單純性增生和非典型性增生4. 絕經(jīng)后囊性萎縮：纖維性間質(zhì)中顯著囊性擴張的腺體；擴張腺體的上皮立方或扁平；腺體輪廓缺乏出芽和內(nèi)折,（3） 子宮內(nèi)膜增生及出血的機制 垂體或卵巢因素致無排卵而持續(xù)分泌雌激素 并缺乏孕激素對抗 子宮內(nèi)膜增生期過長，內(nèi)膜肥厚而缺乏分化 螺旋小動脈發(fā)育不佳 酸性粘多糖聚合及凝膠作用 內(nèi)膜易發(fā)生缺血，營養(yǎng)不足 雌激素過高抑制垂體卵 泡刺激素分泌，雌激素驟降 內(nèi)膜雌激素撤退性出血 酸性粘多糖凝聚 內(nèi)膜非同步性剝脫，內(nèi)膜長期不規(guī)則性出血,孕激素異常（1） 內(nèi)膜分泌反應欠佳 原因：黃體發(fā)育不全；黃體過早萎縮；內(nèi)膜本身反應差 診斷要點：經(jīng)前期內(nèi)膜呈早期分泌改變； 遠離螺旋小動脈處內(nèi)膜分泌欠佳； 間質(zhì)無蛻膜樣反應 臨床特點：月經(jīng)周期短或不規(guī)則；不育（2） 發(fā)育不全的分泌期子宮內(nèi)膜 診斷要點：腺體發(fā)育不充分，彎曲度不夠或腺體分泌量、蛻膜反應不足；內(nèi)膜形態(tài)學正常但與排卵所推算的時間相比有不適當?shù)难舆t。,孕激素異常：（3）內(nèi)膜分泌反應不同步 原因：內(nèi)膜受雌激素準備不足；異位妊娠；避孕藥 臨床表現(xiàn)：更年期月經(jīng)不調(diào) 診斷要點：增生和萎縮形態(tài)的腺體伴腺上皮細胞輕 度頂漿分泌；間質(zhì)細胞肥大，砌磚狀 特點：腺體與間質(zhì)反應不同步 （4）內(nèi)膜不規(guī)則脫卸 原因：黃體萎縮不全致孕激素撤退緩慢，產(chǎn)后、流產(chǎn)后， 肌瘤，息肉 臨床表現(xiàn)：周期正常但經(jīng)期延長 診斷要點：月經(jīng)第56天刮宮仍見分泌反應的內(nèi)膜殘留； 新生內(nèi)膜長出，未脫落的分泌反應內(nèi)膜在其上 呈帶帽狀,（二）子宮內(nèi)膜上皮化生/反應 多達15%25%的病例存在某種程度的化生； 最常見于絕經(jīng)前期、絕經(jīng)期及有近期內(nèi)雌激素治 療史者； 可見于內(nèi)膜增生或腺癌附近的正常內(nèi)膜，也可作 為增生性或惡性上皮的一部分； 乳頭狀、粘液性和鱗狀化生伴微衛(wèi)星等位基因， 出現(xiàn)于癌前病變和惡性子宮內(nèi)膜，而不出現(xiàn)于 組織學正常的內(nèi)膜。,1. 纖毛細胞化生：最常見 形態(tài)特點：胞漿明顯嗜伊紅，細胞頂端可見纖毛 意義：一般認為是雌激素引起的一種正常的生理反應， 常見于子宮內(nèi)膜增生癥，約50%的內(nèi)膜腺癌可見2. 鱗狀化生 形態(tài)特點：內(nèi)膜腺體內(nèi)片狀鱗狀上皮化生，可見細胞間 橋和角化珠（成熟型化生）；桑椹狀鱗狀化 生突入腺腔中或位于間質(zhì)內(nèi)，細胞境界不 清，不見細胞間橋（不成熟型化生） 意義：常見于內(nèi)膜復雜性增生、慢性子宮內(nèi)膜炎和內(nèi)膜腺癌中,3. 乳頭狀合體細胞化生 形態(tài)特點：內(nèi)膜表面上皮或淺表腺體上皮細胞成為胞質(zhì)豐 富、紅染、胞界不清的合體細胞；常向腔面形 成無軸心的小乳頭。 意義：通常見于絕經(jīng)前期及非月經(jīng)期的異常子宮內(nèi)膜出血 4. 透明細胞化生 形態(tài)特點：腺體上皮細胞胞質(zhì)內(nèi)富含糖原而呈透明狀 意義：常見于妊娠或性激素治療者。 5. 其他化生：嗜伊紅化生，粘液上皮化生，間質(zhì)化生,2018/6/6,37,2018/6/6,38,增生性慢性出血,（三）子宮內(nèi)膜炎 包括一般性急性、慢性子宮內(nèi)膜炎及特殊性子宮內(nèi)膜炎，以慢性子宮內(nèi)膜炎和子宮內(nèi)膜結(jié)核常見。臨床多表現(xiàn)為經(jīng)量多及月經(jīng)中間期出血，占不規(guī)則子宮出血的7。診斷依據(jù) 急性子宮內(nèi)膜炎：非月經(jīng)期子宮內(nèi)膜間質(zhì)中見 到中性粒細胞浸潤,慢性子宮內(nèi)膜炎-看背景 子宮內(nèi)膜間質(zhì)內(nèi)（上皮下）較多漿細胞出現(xiàn)； 上皮鱗花，腺體破碎或腔內(nèi)炎性滲出 間質(zhì)水腫，或見肉芽組織形成； 較大區(qū)域的間質(zhì)纖維化。 淋巴細胞浸潤的評價：大量淋巴細胞浸潤并使內(nèi) 膜顯得污穢，或淋巴細胞 浸潤至腺上皮細胞內(nèi)時可 以診斷 對腺體的影響：腺體對激素的反應異常， 多數(shù)抑制，既不增 生也無分泌，常難以準確地劃分 出是增生期或是分泌期。,慢性子宮內(nèi)膜炎，低倍鏡下見因有炎癥細胞浸潤而使內(nèi)膜間質(zhì)顯得“污穢”,結(jié)核性子宮內(nèi)膜炎： 1. 主要病理學形態(tài)為結(jié)核肉芽腫形成 特點是：肉芽腫較小，中央一般不含干酪樣壞死 2. 月經(jīng)周期的后期（第三周）刮宮發(fā)現(xiàn)病變的機會 更大。 3. 腺體可有正常的周期反應或表現(xiàn)為對激素的反應 抑制 4. 與結(jié)節(jié)病的鑒別：只有當身體其他部位證實有結(jié) 節(jié)病時才考慮該診斷。 5. 與crohn病的鑒別：須確定已有胃腸道的crohn病,結(jié)核性子宮內(nèi)膜炎,（四）子宮內(nèi)膜息肉 指子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)以及伴隨的血管過度生 長，突入到子宮腔內(nèi)的病變，其內(nèi)可含有平滑肌 臨床特點：50歲多見； 雌激素過多環(huán)境； B超內(nèi)膜局部新生物； 月經(jīng)過多、不規(guī)則或絕經(jīng)后出血。 組織病理類型：增生性內(nèi)膜（95） 分泌性內(nèi)膜（5%）,顯微鏡下子宮內(nèi)膜息肉的診斷要點： 1. 三面可見表面上皮； 2. 息肉內(nèi)腺體常擴大，失去正常排列極向， 分布不規(guī)則 3. 出現(xiàn)伴有厚壁血管的纖維性間質(zhì)； 4. 對卵巢激素多不敏感； 5. 可分為兩類： a. 非功能性息肉：對孕激素無反應，腺體呈 靜止期、增生期或囊腺型增生形態(tài)，息 肉周圍內(nèi)膜可有分泌反應。 b. 功能性息肉：息肉有周期性變化，與周 圍正常內(nèi)膜相同。,息肉內(nèi)纖維性的間質(zhì)和厚壁的血管,（五）子宮內(nèi)膜癌根據(jù)組織學結(jié)構(gòu)及細胞形態(tài)，可分為：子宮內(nèi)膜樣腺癌（I型）特殊類型癌（II型）（1）漿液性腺癌、透明細胞癌、鱗狀細胞癌：（2）移形細胞癌：（3）小細胞癌：（4）未分化癌等,子宮內(nèi)膜腺癌 普通的子宮內(nèi)膜腺癌（型），包括： 伴有鱗狀成分的癌； 纖毛細胞癌； 絨毛/腺型 分泌型子宮內(nèi)膜樣癌； 特殊類型癌（型），包括： 漿液性乳頭狀腺癌； 透明細胞癌。 粘液癌； 混合性腺癌: 含、 型兩種類型的癌,普通的子宮內(nèi)膜腺癌腺體密集形態(tài)畸形： 較大范圍的復雜分枝狀絨毛腺管結(jié)構(gòu)； 或篩狀結(jié)構(gòu)； 或腺體結(jié)構(gòu)不完整甚至腺體結(jié)構(gòu)消失形成實體巢團上皮細胞分化不成熟： 多層、極向紊亂，核分裂象多見。正常子宮內(nèi)膜間質(zhì)消失，由纖維性間質(zhì)取代,普通的子宮內(nèi)膜樣腺癌(endometrioid carcinoma)分級：,級,級,級,小灶狀，常表現(xiàn)為單個腺體，腺腔之間沒有基底膜，相當于“原位腺癌”,較大范圍的融合性腺體，伴有篩狀結(jié)構(gòu)。表示可能有子宮內(nèi)膜間質(zhì)浸潤,一個融合的實性病灶，其內(nèi)幾乎沒有腺腔,子宮內(nèi)膜內(nèi)腺癌：惡性腺體局限于子宮內(nèi)膜內(nèi)，可表現(xiàn)為小灶狀或較大范圍的融合性病變，伴有篩狀結(jié)構(gòu),內(nèi)膜高分化腺癌與非典型增生的鑒別：1. 復雜融合的腺體結(jié)構(gòu)及篩狀結(jié)構(gòu)，病灶3.0mm（10低倍視野的一半以上）診斷為腺癌；2. 廣泛的含有血管軸心的乳頭形成，沒有內(nèi)膜間質(zhì)可見；3. 成纖維反應且膠原致密，為癌組織浸潤內(nèi)膜間質(zhì)的證據(jù)；4. 核的非典型性嚴重，腺腔內(nèi)出現(xiàn)中性粒細胞和細胞碎屑；5. 內(nèi)膜腺癌常有壞死出血現(xiàn)象。,2018/6/6,伴有鱗狀 纖毛細胞癌 分泌型子宮 粘液癌 成分的癌 內(nèi)膜腺癌 腺棘癌 纖毛細胞組成 I級子宮內(nèi) 癌細胞似腺鱗癌 管狀、篩狀結(jié) 膜樣癌基本 宮頸型粘 構(gòu) 構(gòu)象上，多 液柱狀上 多為一級癌 數(shù)癌細胞顯 皮 示核上或核 ER（+） 下空泡，似 VIM（+） 早期分泌期 CEA（-） 子宮內(nèi)膜,分泌型子宮內(nèi)膜腺癌診斷要靠融合性的實質(zhì)、篩狀結(jié)構(gòu)、絨毛狀腺體結(jié)構(gòu),纖毛型子宮內(nèi)膜腺癌,肝樣型子宮內(nèi)膜樣腺癌,絨毛/腺型子宮內(nèi)膜樣腺癌,微腺型子宮內(nèi)膜樣腺癌,子宮內(nèi)膜腺癌漿液型,子宮內(nèi)膜腺癌，透明細胞型細胞學：胞漿富含糖原而透明； 鞋釘狀細胞、核奇異結(jié)構(gòu)： 管狀結(jié)構(gòu) 乳頭狀結(jié)構(gòu) 實體片團狀結(jié)構(gòu),內(nèi)膜活檢時的注意點正常內(nèi)膜基底層的反應較差，不可將其視為反應不好的證據(jù)。子宮下段內(nèi)膜反應不好且間質(zhì)纖維化、腺體僵 直，不可僅憑此診斷為內(nèi)膜反應不好。炎癥反應可影響內(nèi)膜對激素的反應，或增生、或分泌欠佳、或分泌亢進。,子宮頸管內(nèi)口內(nèi)膜,子宮內(nèi)膜病變診斷注意點：周期不規(guī)則、經(jīng)期長、經(jīng)量多時，應及時刮宮，流血久或 流血停止后刮宮，一則組織量太少，二則易退行性變。要注 意是否用過激素、用何種激素？用了多久？2. 絕經(jīng)后出血： （1）少量雌激素的累積作用，內(nèi)膜可呈增生、不規(guī)則增 生、增生過長表現(xiàn)，絕經(jīng)頭幾年發(fā)生，屬生理范疇 （2）使用過激素 （3）功能性腫瘤：如顆粒細胞瘤、卵泡膜細胞瘤等 依據(jù)腫瘤分泌激素不同，子宮內(nèi)膜可呈增生期、 增生性、分泌反應。（4）子宮內(nèi)膜炎（5）子宮內(nèi)膜息肉、腫瘤（6）其它：子宮血管病變?nèi)绺哐獕翰∽訉m動脈硬化、 血液病等,子宮內(nèi)膜標本診斷的難題：標本過少：少量粘液、血液、破碎的表面上皮和腺體上皮 條索，常常沒有內(nèi)膜間質(zhì)。多見于絕經(jīng)后萎縮性內(nèi)膜 如果上皮為立方或柱狀而沒有核