IBS診斷和治療PPT課件

腸易激綜合征診斷和治療的共識(shí)意見(jiàn),1,腸易激綜合征,腸易激綜合征是一種常見(jiàn)的功能性腸病，以腹痛或腹部不適為主要癥狀，排便后可改善，常伴有排便習(xí)慣改變，缺乏可解釋癥狀的形態(tài)學(xué)和生化學(xué)異常。,2,西方國(guó)家人群患病率達(dá)10%-20%。我國(guó)按羅馬標(biāo)準(zhǔn)流行病學(xué)調(diào)查示社區(qū)人群IBS患病率為5.7%，其中22%曾因IBS癥狀而就診。IBS的癥狀常與其他功能性胃腸病，如FD癥狀有重疊。IBS癥狀常常影響患者的學(xué)習(xí)、生活與工作，對(duì)患者的生存質(zhì)量產(chǎn)生不同程度的負(fù)面影響。,腸易激綜合征,3,腸易激綜合征的發(fā)病機(jī)制,胃腸道動(dòng)力異常內(nèi)臟敏感性增高中樞神經(jīng)系統(tǒng)感知異常腦-腸軸調(diào)節(jié)異常腸道感染與炎癥反應(yīng)精神心理異常,4,腸易激綜合征的診斷,5,6,對(duì)診斷有支持意義的癥狀,排便頻率異常:每周排便少于3次，或每日排便多于3次 糞便性狀異常:干球糞或硬糞，或糊狀糞/稀水糞 排便費(fèi)力排便急迫感、排便不盡、排粘液以及腹脹。,7,分型,8,分型,1型 分散的干球糞，如堅(jiān)果，很難排出2型 臘腸狀，多塊的3型 臘腸樣，表面有裂縫4型 臘腸樣或蛇狀，光滑而柔軟5型 柔軟團(tuán)塊，邊緣清楚（容易排出）6型 軟片狀，邊緣毛糙，或糊狀糞7型 水樣糞，無(wú)固形成分,*1，2型=便秘； 6，7型=腹瀉,9,分型,建議將IBS亞型命名的漢語(yǔ)翻譯為：IBS腹瀉型（IBS-D）IBS便秘型（IBS-C）IBS混合型（IBS-M）與IBS交替型（IBS-A）在某種程度上屬同意詞IBS不定型(IBS-U)。,10,診斷注意事項(xiàng),診斷應(yīng)建立在排除器質(zhì)性疾病的基礎(chǔ)上。IBS的腸道癥狀具有一定的特點(diǎn)，如腹痛或腹部不適與排便的關(guān)系，這組癥狀有別于其他的功能性腸病（如功能性便秘、功能性腹瀉、功能性腹痛）。IBS常與其他功能性胃腸病共存。,11,診斷步驟,12,詳細(xì)的病史詢問(wèn)和細(xì)致的系統(tǒng)體格檢查,對(duì)IBS的診斷和鑒別診斷至關(guān)重要。當(dāng)發(fā)現(xiàn)警報(bào)征象，如發(fā)熱、體重下降、便血或黑糞、貧血、腹部包塊及其他不能用功能性疾病來(lái)解釋的癥狀和體征時(shí)，應(yīng)進(jìn)行相關(guān)檢查以排除器質(zhì)性疾病。,13,詳細(xì)的病史詢問(wèn)和細(xì)致的系統(tǒng)體格檢查,對(duì)新近出現(xiàn)癥狀的患者或癥狀逐步加重、近期癥狀與以往發(fā)作形式有不同、有結(jié)直腸癌家族史、年齡40歲者，建議將結(jié)腸鏡或鋇劑灌腸X線檢查列為常規(guī)檢查。,14,詳細(xì)的病史詢問(wèn)和細(xì)致的系統(tǒng)體格檢查,如無(wú)上述情況、年齡在40歲以下、一般情況良好、具有典型的IBS癥狀者，可常規(guī)行糞便常規(guī)（紅、白細(xì)胞和隱血試驗(yàn)、寄生蟲）檢查，根據(jù)結(jié)果決定是否需要進(jìn)一步檢查。也可以先予治療，根據(jù)治療反應(yīng)，必要時(shí)再選擇進(jìn)一步檢查 。,15,實(shí)驗(yàn)室檢查和器械檢查,除以上提及的檢查項(xiàng)目外，還可根據(jù)患者的具體情況以及需要鑒別的器質(zhì)性疾病來(lái)選擇相關(guān)的檢查。在科研和臨床治療試驗(yàn)中，應(yīng)進(jìn)行全面的檢查，包括：1）血、尿、糞常規(guī)，糞便細(xì)菌培養(yǎng)；2）血生化學(xué)檢查：肝腎功能、血糖、血沉；3）結(jié)腸鏡或鋇劑灌腸X線檢查；4）腹部超聲檢查。,16,鑒別診斷,需要和IBS鑒別診斷的疾病主要有 炎癥性腸病、結(jié)直腸腫瘤。IBS-D還要注意和乳糖不耐受、小腸細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)、寄生蟲感染等鑒別。,17,隨診,特別強(qiáng)調(diào)隨診的重要性。隨診有助于發(fā)現(xiàn)隱匿的器質(zhì)性疾病，特別是對(duì)沒(méi)有經(jīng)過(guò)檢查的患者。,18,腸易激綜合征的治療,19,腸易激綜合征的治療,治療目的是消除患者顧慮，改善癥狀，提高生活質(zhì)量。治療原則是在建立良好醫(yī)患關(guān)系基礎(chǔ)上，根據(jù)主要癥狀類型進(jìn)行對(duì)癥治療和根據(jù)癥狀嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)治療。,20,建立良好的醫(yī)患關(guān)系,對(duì)患者進(jìn)行健康宣教、安慰和建立良好的醫(yī)患關(guān)系是有效、經(jīng)濟(jì)的治療方法，也是所有治療方法得以有效實(shí)施的基礎(chǔ)。,21,飲食治療（1）,不良的飲食習(xí)慣和膳食結(jié)構(gòu)可以加劇IBS的癥狀。因此，健康、平衡的飲食可有助于減輕患者的胃腸功能紊亂癥狀。,22,飲食治療（2）,IBS患者宜避免：過(guò)度飲食。大量飲酒?？Х纫?。高脂飲食。某些具有“產(chǎn)氣”作用的蔬菜、豆類等。精加工食糧和人工食品(便秘者)；山梨糖醇及果糖 (腹瀉者)。不耐受的食物（因不同個(gè)體而異）。增加膳食纖維主要用于便秘為主的IBS患者，增加 纖維攝入量的方法應(yīng)個(gè)體化。,23,藥物治療 （1）,解痙劑 抗膽堿能藥如阿托品、普魯苯辛、崀菪堿等能改善腹痛等癥狀，但應(yīng)注意不良反應(yīng)。選擇性腸道平滑肌鈣離子通道拮抗劑如匹維溴銨、奧替溴銨等，或離子通道調(diào)節(jié)劑馬來(lái)酸曲美布汀，均具有較好的安全性。,24,藥物治療 （2）,止瀉藥 輕癥者可選用吸附劑，如雙八面體蒙脫石等。洛哌丁胺或復(fù)方地芬諾酯等可改善腹瀉，但需注意便秘、腹脹等不良反應(yīng)。,25,藥物治療 （3）,導(dǎo)瀉藥 便秘可使用導(dǎo)瀉藥，一般主張使用溫和的輕瀉藥以減少不良反應(yīng)和藥物依賴性。常用的有容積性瀉藥如歐車前制劑或甲基纖維素，滲透性輕瀉劑如聚乙二醇（PEG4000）、乳果糖或山梨醇。,26,藥物治療 （4）,腸道動(dòng)力感覺(jué)調(diào)節(jié)藥 5-HT3受體拮抗劑阿洛司瓊可改善嚴(yán)重IBS伴腹瀉型患者的腹痛及減少大便次數(shù)，但可引起缺血性結(jié)腸炎等嚴(yán)重不良反應(yīng)，臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意。5-HT4受體部分激動(dòng)劑替加色羅因心血管不良反應(yīng)目前已暫停使用。,27,藥物治療（5）,益生菌 益生菌是一類具有調(diào)整宿主腸道微生物群生態(tài)平衡而發(fā)揮生理作用的微生物制劑，對(duì)改善IBS多種癥狀具有一定療效。,28,藥物治療 （6）,抗抑郁藥 對(duì)腹痛癥狀重而上述治療無(wú)效，尤其對(duì)伴有較明顯精神癥狀者可試用。,29,藥物治療 （7）,中醫(yī)藥治療 中藥、針灸等治療對(duì)IBS具有一定療效，但缺乏設(shè)計(jì)良好的隨機(jī)平行對(duì)照的研究結(jié)果，有待今后進(jìn)一步研究。,30,心理和行為治療,癥狀嚴(yán)重而頑固，經(jīng)一般治療和藥物治療無(wú)效者應(yīng)考慮予心理行為治療。包括心理治療、認(rèn)知治療、催眠療法、生物反饋等。,31,得舒特簡(jiǎn)介,1975年首次注冊(cè), 每年全世界約有300萬(wàn)病人服用此藥。全球第一個(gè)胃腸道選擇性鈣拮抗劑，主治IBS首選。阻止鈣進(jìn)入胃腸道平滑肌細(xì)胞，從而導(dǎo)致肌肉的松弛。高選擇性作用在腸道，對(duì)胃腸道以外的平滑肌組織沒(méi)有明顯的臨床作用。,32,得舒特結(jié)腸運(yùn)動(dòng),33,得舒特結(jié)腸運(yùn)動(dòng),34,神經(jīng)控制,中 樞 神 經(jīng) 系 統(tǒng),自 律 神 經(jīng) 系 統(tǒng),腸 神 經(jīng) 系 統(tǒng),周 圍 激 素 釋 放,腎 上 腺 髓 質(zhì),下 丘 腦-垂 體 軸,體液控制,Ca+,Ca+,Ca+,Ca+,乙 酰 膽 堿,VIP-CCK-胃泌素腦啡肽物質(zhì) P,K,b - 內(nèi) 啡 肽,鈣 通 道,平 滑 肌 纖 維,兒 茶 酚 胺,腸道運(yùn)動(dòng)力控制示意圖,35,1. 長(zhǎng)期活動(dòng)(L)通道2. 短暫活動(dòng)(T)通道3. 神經(jīng)細(xì)胞(N)通道4. P 通 道,存在于平滑肌細(xì)胞,4 種電位依賴性鈣通道,36,最后共同途徑學(xué)說(shuō)胃腸道動(dòng)力的調(diào)節(jié)是通過(guò)神經(jīng)和體液的水平來(lái)管理，但調(diào)節(jié)胃腸道活動(dòng)所有機(jī)制的“最后共同途徑”是鈣通道的激活。得舒特通過(guò)阻斷鈣離子進(jìn)入胃腸道平滑肌細(xì)胞的通常路徑，作用于IBS中的2個(gè)重要因素而達(dá)到治療目的：-減少由于副交感活性過(guò)度增加而引起的運(yùn)動(dòng)過(guò)強(qiáng);-減少因激素和介質(zhì)（膽囊收縮素、P物質(zhì)）引起的腸道過(guò)敏;,得舒特作用機(jī)理,37,得舒特與鈣通道的作用,電壓依賴型通道開放,去極化,副交感神經(jīng)興奮,乙酰膽堿,鈉內(nèi)流,鈣離子內(nèi)流,受體啟動(dòng)型通道開放,激素和調(diào)節(jié)物質(zhì),肌肉收縮,得舒特,X,X,38,得舒特作用機(jī)理,39,高動(dòng)力和高敏感性（1）,壓力依賴型,受體啟動(dòng)型,假設(shè)-1過(guò)度的刺激導(dǎo)致胃腸道的高動(dòng)力（肌肉的過(guò)度收縮，是IBS的特征之一）,40,高動(dòng)力和高敏感性（2）,壓力依賴型,受體啟動(dòng)型,假設(shè)-2過(guò)度的刺激（激素和調(diào)節(jié)物質(zhì)）導(dǎo)致胃腸道的高敏感性，同樣也為IBS的特征之一在IBS中，現(xiàn)認(rèn)為激素和調(diào)節(jié)物質(zhì)對(duì)這些受體的持續(xù)刺激導(dǎo)致壓力依賴型通道一直輕度開放，從而持續(xù)“激發(fā)” 鈣離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，導(dǎo)致患者易于出現(xiàn)IBS癥狀。,41,得舒特作用機(jī)理圖示,得舒特,鈣通道,平滑肌細(xì)胞內(nèi)壁,42,得舒特有效解除IBS患者餐后過(guò)強(qiáng)的胃結(jié)腸反射（1）,腸道動(dòng)力指數(shù),*,*P=0.05注：動(dòng)力指數(shù)ln（腸道壓力峰值數(shù)腸道運(yùn)動(dòng)幅度峰值總數(shù)1）,Mario J et al. Mayo Clin Proc 1992;67:725-31,IBS患者胃腸道空腹時(shí)處于高動(dòng)力高敏感狀態(tài),43,得舒特有效解除IBS患者餐后過(guò)強(qiáng)的胃結(jié)腸反射（2）,n/10min,Wittmann T et al. Neurogastroenterol Motil 1998;10:477,44,得舒特有效解除IBS患者餐后過(guò)強(qiáng)的胃結(jié)腸反射（3）,CRF (小時(shí)),*p=0.0159,1.0*,0.6,Bouchoucha M et al. Biomed 54:381-7,注：CRF是結(jié)腸對(duì)食物得通過(guò)反應(yīng)，在本研究中，標(biāo)準(zhǔn)餐后的IBS患者與其餐前的右半結(jié)腸排空時(shí)間相比，負(fù)值表示提前排空，正值表示排空延遲。,得舒特能有效逆轉(zhuǎn)IBS患者進(jìn)食后右半結(jié)腸的快速排空,45,得舒特的安全性（1）,24個(gè)匹維溴銨和安慰劑對(duì)照試驗(yàn)的主要副作用統(tǒng)計(jì),Data on file,46,口服后90在結(jié)腸中直接作用于平滑肌；全身吸收僅10，其中95%與血漿蛋白結(jié)合， 血藥濃度低無(wú)臨床意義；代謝物主要由糞便途徑排除；吸收部分經(jīng)肝腎排泄，代謝迅速；,得舒特藥代動(dòng)力學(xué),47,無(wú)已知的心血管副作用無(wú)抗膽堿能藥物活性無(wú)已知的藥物相互作用,得舒特安全性,48,耐受性良好。老年病人和青光眼或前列腺肥大的腸易激綜合征患者均可安全使用。,得舒特耐受性,49,* B.Noel Investigation Medica International 1988,15:190-196,得舒特臨床療效（1）,50,* Dubarry & Froguel E.J Gastr. Mobil 1990, 2,得舒特臨床療效（2）,51,* 得舒特治療腸易激綜合征開放多中心臨床觀察結(jié)果報(bào)告 1997,得舒特臨床療效（3）,52,* 得舒特治療腸易激綜合征開放多中心臨床觀察結(jié)果報(bào)告 1997,醫(yī)生總評(píng)價(jià),53,得舒特臨床療效（4）,癥狀積分,治療前,治療1周,治療2周,*,*,* 與治療前比P0.01李兆申，中華消化雜志 2002;22(8):477,得舒特對(duì)IBS腹痛癥狀的療效,54,癥狀積分,治療前,治療1周,治療2周,*與治療前比P0.01李兆申，中華消化雜志 2002;22(8):477,*,*,得舒特臨床療效（5）,得舒特對(duì)IBS腹脹癥狀的療效,55,得舒特臨床療效（6）,得舒特對(duì)IBS腹瀉癥狀的療效,癥狀積分,治療前,治療1周,治療2周,* 與治療前比P0.05 ；*P0.01李兆申，中華消化雜志 2002;22(8):477,*,*,56,得舒特臨床療效（7）,得舒特對(duì)IBS便秘癥狀的療效,癥狀積分,* 與治療前比P0.05 ；*P0.01李兆申，中華消化雜志 2002;22(8):477,*,*,治療前,治療1周,治療2周,57,得舒特臨床療效（8）,得舒特對(duì)IBS總體癥狀的療效,癥狀積分,治療前,治療1周,治療2周,*,*,*與治療前比P0.01李兆申，中華消化雜志 2002;22(8):477,58,得舒特臨床療效（9）,得舒特對(duì)D-IBS直腸感覺(jué)的影響,ml,初始感覺(jué),排便閾值,疼痛閾值,*與治療前比P0.01李兆申，中華消化雜志 2002;22(8):477,*,*,*,59,得舒特臨床療效（10）,得舒特對(duì)C-IBS直腸感覺(jué)的影響,ml,初始感覺(jué),排便閾值,疼痛閾值,*與治療前比P0.05李兆申，中華消化雜志 2002;22(8):477,*,60,得舒特臨床療效（11）,得舒特對(duì)D-IBS肛門直腸壓力的影響,mmHg,*與治療前比P0.05李兆申，中華消化雜志 2002;22(8):477,*,靜息壓,收縮壓,舒張壓,61,得舒特臨床療效（12）,得舒特對(duì)C-IBS肛門直腸壓力的影響,mmHg,靜息壓,收縮壓,舒張壓,*與治療前比P0.05； *P0.01李兆申，中華消化雜志 2002;22(8):477,*,*,*,62,匹維溴胺（得舒特，Dicetel）,可用于IBS、與腸功能紊亂的腹痛、腸蠕動(dòng)異常與不適、結(jié)腸痙攣、對(duì)癥治療與膽道功能紊亂的腹痛、膽囊運(yùn)動(dòng)障礙；為鋇灌作準(zhǔn)備。,63,機(jī)制明確： 鈣離子拮抗劑對(duì)靶器官選擇性強(qiáng) 安全 長(zhǎng)期使用安全調(diào)節(jié)動(dòng)力及內(nèi)臟高敏感 減輕IBS癥狀對(duì)IBS這樣一個(gè)多因素作用的疾病具有多重作用療效得到國(guó)際認(rèn)可 科學(xué)及醫(yī)療衛(wèi)生權(quán)威的認(rèn)可 300余篇文獻(xiàn)報(bào)道 超過(guò)60個(gè)國(guó)家批準(zhǔn)使用,總 結(jié),64,便秘為主要癥狀,腹瀉為主要癥狀,輕度,中度,重度,健康宣教、解除顧慮、祛除誘因、放松心態(tài),抗抑郁藥、心理和行為治療,膳食纖維及纖維制劑、運(yùn)動(dòng)、增加飲水量等,試驗(yàn)性剔除飲食治療，如乳糖、咖啡等,滲透性輕瀉劑、解痙藥等,洛哌丁胺、解痙藥等,IBS的治療流程,65,參考文獻(xiàn)（1）,Saito YA, Schoenfeld, Locke GRI. 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