重癥肺炎

重癥肺炎的治療,趙 力,重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn),1993年ATS關(guān)于SCAP的診斷標(biāo)準(zhǔn),呼吸頻率 30次/minPaO2 60mmHg、PaO2/FiO2 250，需要進(jìn)行機(jī)械通氣治療血壓 90/60 mmHg胸片：雙側(cè)或多個(gè)肺葉受累，或入院48小時(shí)內(nèi)病變進(jìn)展50%少尿，尿量 20ml/hr或 30次/minPaO2 60mmHg，PaO2/FiO2 300，需行機(jī)械通氣治療血壓 90/60mmHg并發(fā)膿毒性休克胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48h內(nèi)病變擴(kuò)大50%尿量 20ml/h，或 80ml/4h，或并發(fā)急性腎衰需透析治療,2007 年美國(guó) IDSA/ATS 判定標(biāo)準(zhǔn),2 項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)需要有創(chuàng)機(jī)械通氣治療需要使用血管緊張素的感染性休克9 項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)：呼吸頻率 30 次 /minPaO2/FiO2 的比率 250多肺葉浸潤(rùn)定向障礙尿毒癥（尿素氮 20 mg/dL）白細(xì)胞減少（白細(xì)胞計(jì)數(shù) 4000/mm3）血小板減少（血小板計(jì)數(shù) 100000/mm3）低體溫（核心體溫 36）低血壓（收縮壓 65歲居住在護(hù)理之家或養(yǎng)老院患有基礎(chǔ)疾病或相關(guān)因素體征異常RR 30次/分，P 120次/分，Bp 20109/L 或 50mmHg血Cr 106 mol/L 或 BUN 7.1 mmol/LHb 90g/L 或 HCT 30%血白蛋白 7 mmol/LRespiratory Rate 30/minLow Blood Pressure, DBP 60 mmHgAge 65 or greater,肺炎常見(jiàn)病原菌,CAP常見(jiàn)的致病原,門(mén)診治療患者肺炎鏈球菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、肺炎衣原體、呼吸道病毒普通病房患者肺炎鏈球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、流感嗜血桿菌、嗜肺軍團(tuán)菌、吸入性細(xì)菌、呼吸道病毒ICU患者肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、嗜肺軍團(tuán)菌、G-桿菌、流感嗜血桿菌,HAP發(fā)生時(shí)間與病原構(gòu)成,2013年CHINET耐藥監(jiān)測(cè)G-菌菌種分布,G-桿菌中，腸桿菌科細(xì)菌所占比例最大，其中以大腸埃希菌、克雷伯菌屬、腸桿菌屬、變形桿菌屬最為多見(jiàn)；非發(fā)酵菌占中最多見(jiàn)者依次為不動(dòng)桿菌屬、銅綠假單胞菌和嗜麥芽窄食單胞菌。,胡付品,朱德妹,汪復(fù)等. 2013年中國(guó)CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè).中國(guó)感染與化療雜志.2014,14(5),2013年CHINET耐藥監(jiān)測(cè)G+菌菌種分布,G+菌中最多見(jiàn)者依次為金葡菌、腸球菌屬和凝固酶陰性葡萄球菌,胡付品,朱德妹,汪復(fù)等. 2013年中國(guó)CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè).中國(guó)感染與化療雜志.2014,14(5),老年卒中相關(guān)性肺炎多重耐藥菌分布,紀(jì)風(fēng)兵,卓超.老年卒中相關(guān)性肺炎發(fā)生多重耐藥菌感染的危險(xiǎn)因素及病原學(xué)分析.中國(guó)抗生素志,2012,37(10),鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯桿菌、溶血性葡萄球菌和金黃色葡萄球菌是老年卒中相關(guān)性肺炎常見(jiàn)多重耐藥菌,RICU多重耐藥菌分布,RICU多重耐藥菌前三位分別為金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌及鮑曼不動(dòng)桿菌,楊慧,向平超,郭偉安等. RICU多重耐藥菌的耐藥及危險(xiǎn)因素分析.2010,9(1),RICU檢出菌前四位分別為銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、真菌及鮑曼不動(dòng)桿菌,RICU發(fā)病/非RICU發(fā)病病原菌中國(guó)HAP流調(diào)報(bào)告,RICU與非RICU發(fā)病HAP分離菌以鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯桿菌、白色念珠菌最常見(jiàn),經(jīng)驗(yàn)治療,經(jīng)驗(yàn)治療選擇抗生素的原則,早期恰當(dāng)?shù)慕?jīng)驗(yàn)性治療，一般選用廣譜抗生素參考藥物的PK/PD特點(diǎn)、耐藥性、組織通透性以及給藥時(shí)間和劑量根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果和臨床療效，采用敏感抗生素進(jìn)行降階梯治療考慮抗生素的毒性以及“附加損害”藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)也是起始治療考慮的重點(diǎn)之一,SHAP最初經(jīng)驗(yàn)性治療必須到位,最初經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療不足(覆蓋面不夠)組病死率明顯高于治療足夠組如果最初經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療不足， 即使后來(lái)根據(jù)培養(yǎng)和藥敏調(diào)整抗生素， 其病死率仍有增加的危險(xiǎn),易最初經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療不足的病原體,金黃色葡萄球菌鮑曼不動(dòng)桿菌銅綠假單胞菌,重癥CAP的抗菌藥物治療,推薦根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)經(jīng)驗(yàn)性治療重癥CAP應(yīng)聯(lián)合用藥，同時(shí)應(yīng)注意某些特殊感染的罹患誘因CAP為混合感染，不推薦針對(duì)某單一病原體進(jìn)行治療防止細(xì)菌耐藥發(fā)生，當(dāng)存在多種選擇時(shí)，推薦使用最強(qiáng)抗生素組合治療開(kāi)始的時(shí)間與患者預(yù)后相關(guān)，過(guò)長(zhǎng)、過(guò)短都有不利影響抗生素治療應(yīng)在明確診斷、充分分析病情嚴(yán)重程度等后及時(shí)開(kāi)始對(duì)于住院患者、推薦在急診室立即開(kāi)始治療CAP,重癥CAP的抗菌藥物治療,非ICU病房住院患者喹諾酮類(lèi)-內(nèi)酰胺類(lèi) + 大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物厄他培南適用于有指征的患者多西環(huán)素可替代大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)對(duì)青霉素過(guò)敏患者可使用喹諾酮根據(jù)患者既往用藥歷史選擇,重癥CAP的抗菌藥物治療,ICU住院患者-內(nèi)酰胺類(lèi) + 阿奇霉素或氟喹諾酮青霉素過(guò)敏者推薦喹諾酮和氨曲南針對(duì)假單胞菌屬感染使用同時(shí)具備抗肺炎鏈球菌及假單胞菌活性的-內(nèi)酰胺(哌拉西林/他唑巴坦、頭孢吡肟、亞胺培南、或美羅培南) +環(huán)丙沙星或左氧氟沙星氨基糖苷類(lèi) + 阿奇霉素氨基糖苷類(lèi) + 抗肺炎鏈球菌的氟喹諾酮類(lèi)對(duì)青霉素過(guò)敏患者，用氨曲南替代-內(nèi)酰胺類(lèi)對(duì)社區(qū)獲得性MRSA感染，加萬(wàn)古霉素或利奈唑胺,重癥CAP的抗菌藥物治療,遲發(fā)性HAP、VAP治療選用廣譜抗生素抗假單胞菌頭孢菌素抗假單胞菌碳青霉烯類(lèi)-內(nèi)酰胺類(lèi)/-內(nèi)酰胺類(lèi)酶抑制劑氟喹諾酮類(lèi)氨基糖苷類(lèi),重癥肺炎抗生素治療的時(shí)限,ATS/IDSA指南常規(guī)的抗生素治療時(shí)間為7天銅綠假單胞菌治療時(shí)間為14-21天VAP患者在接受正確的抗生素治療的6天內(nèi)會(huì)出現(xiàn)明顯的臨床效果亞洲HAP學(xué)組的共識(shí)初始經(jīng)驗(yàn)治療時(shí)間為7-14天如果證實(shí)存在MDR病原體，治療時(shí)間可延長(zhǎng)至14天治療期間，需要經(jīng)常評(píng)估患者的反應(yīng)，根據(jù)患者情況酌情減量,病原治療,多重耐藥G-桿菌感染,MDR致病菌的定義,Falagas ME et al. Clin Infect Dis 2008;41:848-54.,多重耐藥 MDR (multi-drug resistance)對(duì)3類(lèi)抗菌藥物耐藥廣泛耐藥 XDR (extensive drug resistance)對(duì)除1或2種（粘菌素或替加環(huán)素）外的所有抗菌藥物耐藥全耐藥 PDR (pan-drug resistance)對(duì)所有抗生素耐藥,主要指G-桿菌,常見(jiàn)多重耐藥G-桿菌,產(chǎn)ESBLs 腸桿菌科細(xì)菌多重耐藥銅綠假單胞菌多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌多重耐藥嗜麥芽窄食單胞菌,我國(guó)多重耐藥G-桿菌的流行病學(xué),大型教學(xué)醫(yī)院臨床分離菌中約 70%為G-桿菌腸桿菌科分離比例約 60%，非發(fā)酵菌約 40%最常見(jiàn)的為大腸埃希菌、克雷伯菌屬、鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌、腸桿菌屬和嗜麥芽窄食單胞菌產(chǎn) ESBLs 腸桿菌科細(xì)菌主要為大腸埃希菌、克雷伯菌和奇異變形桿菌，產(chǎn) ESBLs 菌株總體呈增加趨勢(shì),我國(guó)多重耐藥G-桿菌的流行病學(xué),社區(qū)獲得的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌產(chǎn) ESBLs 檢出率分別為 36.0% 和 15.2%開(kāi)始出現(xiàn)碳青霉烯耐藥腸桿菌科細(xì)菌并呈增加趨勢(shì)2012 年腸桿菌科細(xì)菌對(duì)亞胺培南耐藥率已達(dá) 5.0%，克雷伯菌對(duì)亞胺培南耐藥率則達(dá)到了 8.9%鮑曼不動(dòng)桿菌僅對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦、多黏菌素 E 的耐藥率低于 40%,我國(guó)多重耐藥G-桿菌的流行病學(xué)