校園中情緒與行為問(wèn)題的討論.ppt

校園中情緒與行為問(wèn)題的 討論 為恭紀(jì)念醫(yī)院 精神科 吳四維醫(yī)師 情緒與行為的關(guān)係 主觀對(duì)於壓力(distress)所產(chǎn)生的感覺(jué) 焦慮為其中最主要的癥狀，其他如挫折感、悲傷 、哭泣、自責(zé)、社交隔離害羞等 常出現(xiàn)在焦慮癥、身體化癥候群與歇斯底里轉(zhuǎn)化 癥等疾病 行為問(wèn)題的產(chǎn)生常起因於這些挫折、不愉快，並 且容易造成與他人、社會(huì)的衝突 行為形成的原因多不同在病因、家庭特質(zhì)與個(gè)人 特質(zhì)如：過(guò)度的父母壓力容易造成焦慮癥狀，但 行為問(wèn)題的產(chǎn)生常是由於父母的忽略與無(wú)能或?qū)W 習(xí)到的偏差行為模式所造成 病態(tài)焦慮與畏懼狀況 “焦慮”並不盡然一定是病態(tài)的，常是一種保護(hù)與適 應(yīng)的模式，比如對(duì)於新奇、危險(xiǎn)與害怕的情境 一旦能成功克服，則兒童的自信、競(jìng)爭(zhēng)力與控制能 力會(huì)又明顯的進(jìn)步 阻止情緒成熟的因素：年齡、不良的氣質(zhì)因子、過(guò) 度保護(hù)與焦慮的照顧者、不佳的創(chuàng)傷經(jīng)驗(yàn) 也就是情緒的成熟需要成熟的認(rèn)知能力、與複雜壓 力環(huán)境的適應(yīng)能力 病態(tài)性焦慮為廣泛性的，而畏懼則是針對(duì)特別的物 體或情境 病態(tài)焦慮的癥狀 臨床癥狀：最常見(jiàn)，盛行率約2.5%，有害羞、膽小與過(guò)度 依賴的特質(zhì)，常對(duì)於正常的恐懼過(guò)度反應(yīng)-地震、死亡等 焦慮癥狀常以身體、心理與行為癥狀來(lái)表現(xiàn)，可能以慢性 或急性的方式出現(xiàn)，可能伴隨壓力出現(xiàn)，並且造成生活極 度的影響 身體癥狀：心血管系統(tǒng)(心悸)、呼吸系統(tǒng)(胸悶)、皮膚(癢) 、肌肉(酸痛)、腸胃道(拉肚子)、神經(jīng)系統(tǒng)(麻木)等 心理癥狀：害怕、不安、擔(dān)心、失眠與惡夢(mèng) 行為癥狀：坐不住、過(guò)度或沒(méi)有反應(yīng)、不願(yuàn)意參加或者過(guò) 度參加危險(xiǎn)行為 促發(fā)因子：氣質(zhì)如“difficult”與“slow to warm up”；父母的 態(tài)度與行為-過(guò)度干涉；special child syndrome (特殊小孩 癥候群)、早期的傷害、依附關(guān)係過(guò)度與壓力 治療：減輕壓力、個(gè)人與父母諮商、藥物治療 病態(tài)畏懼狀態(tài) 病態(tài)畏懼起於一般的畏懼物但經(jīng)過(guò)父母或環(huán)境的加 強(qiáng)，而逃避行為常是問(wèn)題的呈現(xiàn)(常被說(shuō)成膽小)，兒 童常見(jiàn)動(dòng)物與昆蟲(chóng)的畏懼，而青少年多為社交畏懼 才開(kāi)始。 選擇性緘默癥：常見(jiàn)於學(xué)齡前兒童，多數(shù)有事件起 因，常對(duì)於大人有過(guò)度的焦慮，影響其人際關(guān)係與 學(xué)校課業(yè)。 治療：教育，行為治療為主要方式(減敏感法合併放 鬆練習(xí)，洪水法等)常需合併抗焦慮與抗憂鬱藥物 治療效果佳但日後容易合併焦慮與憂鬱癥狀 拒學(xué)癥 拒絕上學(xué)，逐步發(fā)生，常發(fā)生在上學(xué)之初、換學(xué) ?；蜣D(zhuǎn)換年級(jí)，常發(fā)生在假日後，即使經(jīng)過(guò)家長(zhǎng) 與學(xué)校的催促，仍不願(yuàn)上學(xué)；男女發(fā)生比例差不 多；通常與在校的成績(jī)與品德表現(xiàn)無(wú)關(guān)；在青春 期後，常慢性化甚至無(wú)法改變 形成原因：分離焦慮、特殊的畏懼、精神疾病 治療：第一步認(rèn)識(shí)情況避免不必要的檢查或加強(qiáng) ，儘早在家屬與學(xué)校的配合下回學(xué)校，慢性患者 瞭解是否合併精神疾病，配合藥物治療，甚至住 院 2/3個(gè)案會(huì)回學(xué)校，剩下的個(gè)案常成長(zhǎng)於混亂家 庭；這些患者有1/3在成人後仍有精神官能癥 憂鬱的意義 兒童的憂鬱癥可能與一般的悲傷或沮喪無(wú)法區(qū)分 ；青少年期一樣會(huì)有這種情形，但在比較嚴(yán)重時(shí) ，青少年癥狀會(huì)與成人的形式較類似。 一般的悲傷與不正常的憂鬱，可以嚴(yán)重度、持續(xù) 時(shí)間與情緒的品質(zhì)來(lái)區(qū)分。 另外青少年與兒童出現(xiàn)憂鬱癥時(shí)常合併其他疾病 ；8-16歲的兒童青少年，大約有90%出現(xiàn)憂鬱疾 病時(shí)，合併有一種以上的其他疾病。 憂鬱癥的定義與分類(成人) 主要的癥狀為持續(xù)的心情低落與對(duì)日常生活感到 無(wú)趣。 依DSM-IV的診斷分類分成重度憂鬱癥(Major depression)與輕鬱癥(Dsythymia) 憂鬱癥發(fā)作定義(符合以下九項(xiàng)中的五項(xiàng)): 情緒低落或易怒，對(duì)原本每天的活動(dòng)失去興趣喜悅 感，體重增加或減少，失眠或睡過(guò)多、激動(dòng)或遲 鈍，注意力不易集中，疲倦與失去能量，感到無(wú) 助與無(wú)望感，重複想到死亡的念頭，並且已經(jīng)有 兩週以上 憂鬱癥的定義與分類(成人) 輕鬱癥在兒童的定義為：至少持續(xù)有一年的時(shí)間 ，有心情低落或暴躁與(以下六項(xiàng)中的兩項(xiàng))胃口 差、失去能量、失眠、低自尊、注意力不易集中 與感到?jīng)]有希望。 適應(yīng)障礙合併憂鬱癥：因?yàn)槊黠@的壓力源之後的 三個(gè)月內(nèi)，出現(xiàn)的憂鬱癥狀，但憂鬱癥狀需在壓 力改善後的六個(gè)月內(nèi)消失。 藥物引發(fā)的憂鬱癥 內(nèi)科疾病引發(fā)的憂鬱癥 臨床癥狀(學(xué)齡前) 目前並不容易以成人的憂鬱癥狀來(lái)區(qū)分兒童的憂 鬱癥；但不容置疑的是，在嬰兒、學(xué)步兒童及學(xué) 齡兒童可能出現(xiàn)一段期間的憂鬱。 常見(jiàn)的特徵是冷漠與拒絕食物，也會(huì)有沮喪、不 快樂(lè)與易怒，?；ê芏鄷r(shí)間在哭泣與不安的滾動(dòng) ，常因?yàn)殚L(zhǎng)不大而求助於醫(yī)師，也會(huì)有非特異性 的腹瀉。 無(wú)法以身體異常來(lái)解釋這些癥狀，常有輕微的發(fā) 展遲緩。 常是因?yàn)殚L(zhǎng)期被忽略的結(jié)果。 臨床癥狀(學(xué)齡中期) 在此年齡的憂鬱狀態(tài)並不容易與焦慮癥狀做區(qū)分 ，通常也不容易以此情緒癥狀將小孩就醫(yī)；常合 併有身體癥狀如頭痛或胃痛、在校成績(jī)退步、常 有注意力分散的情形、害怕、強(qiáng)迫行為、無(wú)法適 應(yīng)小的挫折常有暴怒、社交退縮的情形，但睡眠 及進(jìn)食障礙較少(較少vegetative sign)。 此時(shí)期的兒童已會(huì)表現(xiàn)出典型的憂鬱癥狀，如冷 漠、語(yǔ)言與肢體遲緩、沒(méi)有胃口，感到低自尊心 ，雖多半不會(huì)有罪惡感、無(wú)望感或自殺的企圖與 意念，但他們會(huì)希望自己已經(jīng)死了。 臨床癥狀(學(xué)齡中期) 這些小孩不會(huì)主動(dòng)有憂鬱感覺(jué)的描述，常 以抱怨無(wú)聊、對(duì)事情沒(méi)有興趣來(lái)表示，與 一般兒童的無(wú)聊不一樣的地方在，他們大 多數(shù)的時(shí)間都感到無(wú)聊，他們常給人沮喪 、不快樂(lè)與缺少活力的感覺(jué)。 臨床癥狀(青少年期) 青少年期的憂鬱癥與成人憂鬱癥類似 他們常會(huì)有感到悲傷、冷漠與缺少活力的 情形，常會(huì)影響到睡眠與胃口，可能吃太 少或者吃太多，因?yàn)橐归g睡眠不好導(dǎo)致白 天精神太差，過(guò)度擔(dān)心身體情況，即使小 小一點(diǎn)的青春痘也會(huì)過(guò)度在意，常感到無(wú) 用與無(wú)望感，常有自殺的念頭，雖然自殺 的行為並不常見(jiàn)。 盛行率 目前對(duì)於學(xué)齡前的盛行率，因?yàn)槿狈m當(dāng)?shù)脑\ 斷條件，所以並不清楚。 至於學(xué)齡期估計(jì)有10-15%有憂鬱情緒(10歲大 約有10%的父母認(rèn)為小孩很悲傷，14歲時(shí)大約 有40%的學(xué)童認(rèn)為自己情緒低落)，但符合憂 鬱癥診斷的約只有2%。 到了青少年期明顯增加，約有3-5%的11-16歲 的青少年有重度憂鬱癥。 學(xué)齡期男、女在憂鬱癥與憂鬱情緒上，比例為 1:1，但青少年期則女與男的比例提高到2:1， 可能因?yàn)閮?nèi)分泌與心理發(fā)展的差異。但近來(lái)發(fā) 現(xiàn)發(fā)生率逐漸上升，而發(fā)病的年齡卻下降。 治療 減輕壓力 改善溝通 認(rèn)知行為模式 藥物的治療 減輕壓力 嚐試減輕可能引起壓力的事件如家庭功能失調(diào)、 不良的朋友關(guān)係等。 所以對(duì)於在校學(xué)業(yè)成績(jī)不佳的學(xué)生，應(yīng)該鼓勵(lì)家 長(zhǎng)尋求補(bǔ)救教學(xué)，確定老師與家長(zhǎng)都能鼓勵(lì)學(xué)生 的進(jìn)步，即使只有一點(diǎn)點(diǎn)。 雖然不能證實(shí)絕對(duì)有效，但是仍值得施行，因?yàn)?若社交逆境持續(xù)，則對(duì)於憂鬱癥的預(yù)後並不好。 改善溝通 首先應(yīng)與兒童做個(gè)別諮商，讓其瞭解造成其憂鬱 的原因，嚐試鼓勵(lì)兒童表達(dá)其因?yàn)闊o(wú)法達(dá)成願(yuàn)望 的失落與憤怒。此可以考慮以角色扮演的方式， 強(qiáng)調(diào)社交問(wèn)題解決能力的訓(xùn)練與社交技巧的重演 ，以發(fā)展較為適應(yīng)的認(rèn)知方式。 可以經(jīng)由家庭諮商來(lái)改善家庭成員間的溝通能力 ；可以此方式找出家庭中，因?yàn)槭录膶?shí)際患者 ，並且讓他能有機(jī)會(huì)分享其失落的經(jīng)驗(yàn)。 認(rèn)知與行為修正方式 臨床經(jīng)驗(yàn)指出憂鬱病患常會(huì)對(duì)別人看他們的方式 有錯(cuò)誤的看法，低自尊的想法可能因?yàn)樗麄儗e 人的看法，錯(cuò)誤解釋成詆毀的意思；因此可以要 求他們?cè)敿?xì)紀(jì)錄他們感到憂鬱的情境，然後再與 治療者討論，以一種更合理的方式來(lái)看別人。 另外可以與其父母討論，對(duì)於錯(cuò)誤解釋父母偏心 是因?yàn)楦改覆幌矚g他的情形，應(yīng)該給予憂鬱小孩 更多的感情與舒適感。 藥物治療 因?yàn)閾?dān)心藥物的副作用，所以藥物只使用於嚴(yán) 重的憂鬱癥患者，如果心理治療失敗才考慮抗 憂鬱劑，且藥物除憂鬱癥狀外也可以治療合併 的焦慮癥狀。 過(guò)去三環(huán)抗鬱劑效果不比安慰劑好；目前較常 用副作用較少的新一代抗憂鬱劑(SSRI-如百憂 解)，一般在10 天以內(nèi)就會(huì)有效，若使用3週以 上效果不佳，則考慮換藥；若有效則在使用兩 月後停藥，以試驗(yàn)是否仍有效。 若是在青少年期，使用兩種適當(dāng)劑量的抗憂鬱 劑後，但反應(yīng)效果不佳，則可以考慮電療，雖 然可能會(huì)有短期的認(rèn)知功能影響，但也可能是 救命的。 強(qiáng)迫癥 強(qiáng)迫想法：反覆與侵入性的想法，即使患者知道 那是不合理且不必要，但又無(wú)法忽略 強(qiáng)迫行為：行為的目的為減輕強(qiáng)迫想法所引起的 焦慮 通常自七歲左右開(kāi)始，常因?yàn)樾袨橐延绊懭粘Ｉ?活而受重視，常見(jiàn)的想法有擔(dān)心感染、發(fā)生意外 等，而行為則有檢查、沖洗等，發(fā)生率約0.3%， 個(gè)性常安靜、內(nèi)向與求完美，常合併有憂鬱癥、 厭食癥、妥瑞氏癥候群與精神分裂病 強(qiáng)迫癥 病因：與基因體質(zhì)、父母過(guò)度涉入的教育 方式、求完美與難以下決定的個(gè)性有關(guān) 治療：response prevention(先訓(xùn)練瞭解引 發(fā)癥狀的因子，以轉(zhuǎn)移的技巧來(lái)打斷強(qiáng)迫 想法的形成)；藥物治療與家庭治療 結(jié)果：?jiǎn)我淮伟l(fā)病預(yù)後好，約2/3患者會(huì)得 到完全改善 轉(zhuǎn)化癥 在7-8歲前少見(jiàn)，以身體癥狀為主，但沒(méi)有明顯 的病理癥狀，常見(jiàn)於明顯的壓力後，常見(jiàn)的癥狀 有失明、癱瘓、失喑、癲癇或肢體不協(xié)調(diào)等 病因：primary gain-由此情緒反應(yīng)將衝突排除在 意識(shí)外，secondary gain-則可以sick role來(lái)躲避 壓力，轉(zhuǎn)變成較為不危險(xiǎn)的身體癥狀來(lái)躲避這種 情緒的衝突 治療：憤怒與面質(zhì)無(wú)用、確認(rèn)發(fā)病的過(guò)程、採(cǎi)用 堅(jiān)定與同理的方式但忽略癥狀、避免回饋癥狀、 擬定以保留顏面的方式逐步要小孩放棄癥狀、治 療情緒疾病與以樂(lè)觀方式面對(duì) 除非已經(jīng)很久，一般預(yù)後尚好 解離癥 由於心理的因素導(dǎo)致意識(shí)與自我知覺(jué)的喪 失與限制，常合併有記憶與知覺(jué)的喪失 發(fā)生率低，主要仍是潛在的焦慮癥狀，最 常見(jiàn)的兩種癥狀為解離性失憶-沒(méi)有原因的 記憶喪失，常發(fā)生在壓力事件後與解離性 游離-一樣會(huì)有記憶喪失，並且會(huì)有目的性 的旅程 身體化癥候群 大約有10%的兒童曾有不明原因的身體癥狀如腹 痛、頭痛等癥狀，生活壓力引發(fā)潛在的焦慮反應(yīng) ，出現(xiàn)以身體癥狀來(lái)代表其無(wú)法面對(duì)的情緒壓力 ，常出現(xiàn)於psychosomatic 家庭(過(guò)度涉入、保護(hù) 、僵化與逃避衝突) 一旦癥狀持續(xù)、慢性化、涉及多個(gè)系統(tǒng)，則需考 慮身體化癥候群的可能 治療以：避免不必要限制、鼓勵(lì)正?；顒?dòng)、避免 不必要鼓勵(lì)癥狀，家庭治療 適應(yīng)障礙 出現(xiàn)明顯生活壓力後的三個(gè)月內(nèi)，出現(xiàn)足 以影響到學(xué)業(yè)與社交關(guān)係的焦慮與憂鬱癥 狀，持續(xù)時(shí)間多不滿六個(gè)月，常見(jiàn)的壓力 有父母離婚、失業(yè)，家庭疾病與遷移 影響因子有：年齡、性別、氣質(zhì)因素、過(guò) 去的經(jīng)驗(yàn)與適應(yīng)能力、家庭 PTSD 因?yàn)榭赡芡{到生命與個(gè)人完整的壓力事件，如 地震、車禍或強(qiáng)暴與目睹殺人等事件，出現(xiàn)多種 癥狀flashbacks、對(duì)於目前生活的脫離與麻木、 過(guò)度警覺(jué)、逃避壓力的環(huán)境與活動(dòng)、混合焦慮與 憂鬱癥狀、躁動(dòng)與注意力不集中、罪惡感、失去 未來(lái)感，約有30-50%的兒童會(huì)在單一事件下發(fā) 生PTSD，可能持續(xù)數(shù)月 常見(jiàn)的特質(zhì)：年齡、先前經(jīng)驗(yàn)、目前的生活環(huán)境 處理：認(rèn)知行為治療、個(gè)人與團(tuán)體治療 行為問(wèn)題 定義：持續(xù)的反社會(huì)或從事於社會(huì)所不認(rèn)同的行 為，常有傷害他人所有或攻擊他人的行為，並且 不接受社會(huì)的約束與權(quán)威，常因此不被社會(huì)接受 造成社會(huì)孤立，常合併有情緒癥狀。 行為問(wèn)題並不認(rèn)為是一種疾病，而被認(rèn)為是一種 社會(huì)與道德的問(wèn)題常與犯罪行為有關(guān)。 一般人口盛行率為4%，男性的發(fā)生率為女性的三 倍，在低社經(jīng)地位與大家庭的盛行率較高 Delinquency(行為不良)-法律名詞，指的兒童青少 年已達(dá)法律責(zé)任能力，瞭解這些偏差行為的本質(zhì) 與代價(jià)，而出現(xiàn)反社會(huì)性行為如偷竊、搶奪、縱 火，並且構(gòu)成犯罪條件；男性為女性的十倍 行為問(wèn)題的特徵 行為需涉及一定的範(fàn)圍、頻率與嚴(yán)重度(6個(gè)月以上，影響 學(xué)業(yè)、人際關(guān)係與家庭關(guān)係，造成對(duì)方傷害等)。 不接受或者對(duì)抗一般社會(huì)正常(normality)的行為標(biāo)準(zhǔn)。 即使處罰與管教仍無(wú)法修正其行為(6個(gè)月以上)。 牽涉到社會(huì)與文化的價(jià)值觀。 由於人為劃分，所以需有其他的客觀證據(jù)，如不受歡迎、 社會(huì)孤立與很少朋友，人際關(guān)係不穩(wěn)定、荒廢學(xué)業(yè)、家庭 關(guān)係失和等，常合併情緒癥狀。 分成社會(huì)化(socialized)與非社會(huì)化(unsocialized)行為問(wèn) 題前者融入同儕且為同儕或父母所接受，對(duì)其錯(cuò)誤行為 較有反省能力，且比較願(yuàn)意改變，較能發(fā)展道德與倫理的 概念，較少出現(xiàn)犯罪行為；相反的後者無(wú)法融入同儕之間 ，少有反省能力且不受歡迎，較常出現(xiàn)犯罪行為。 品行障礙診斷 一種重複且持續(xù)的行為-侵犯他人的權(quán)利，違反與其年齡 相當(dāng)?shù)囊?guī)範(fàn)，並且至少符合以下癥狀其中三項(xiàng)在過(guò)去的12 月中，並造成其社會(huì)、學(xué)業(yè)與工作的影響； 攻擊人或動(dòng)物(aggression)：欺負(fù)或威脅他人，肢體衝突 ，使用武器攻擊他人，殘忍對(duì)人，殘忍對(duì)動(dòng)物，搶奪他人 所有，強(qiáng)迫發(fā)生性行為。 破壞物品(antisocial)：蓄意縱火，蓄意破壞他人所有 欺騙或偷竊(antisocial)：非法侵入他人住家、汽車，欺騙 以逃避責(zé)任或獲得好處，偷竊物品。 嚴(yán)重違反規(guī)則(antiauthority)：13歲前即曾違反父母規(guī)定 在外過(guò)夜，有至少二次逃家過(guò)夜，13歲前即曾逃學(xué)。 分兩型：childhood onset，adolescent onset 反抗對(duì)立障礙 一種持續(xù)至少六個(gè)月的不配合、挑釁、敵意與反 抗態(tài)度(但沒(méi)有反社會(huì)行為)，並出現(xiàn)以下至少四 種癥狀，造成其社會(huì)、學(xué)業(yè)與工作功能的下降。 常無(wú)法控制脾氣(低挫折忍受度)，常與大人衝突 ，常不願(yuàn)配合或者破壞大人的要求或規(guī)則，常蓄 意激怒他人，常將自己的過(guò)錯(cuò)或行為失當(dāng)歸罪於 他人，常容易被人激怒，常生氣或憤怒，常懷有 敵意或想報(bào)仇。 臨床癥狀 攻擊：為最常轉(zhuǎn)介的原因，也是造成孤立與不受 歡迎的主因；學(xué)齡前與中期常與其他兒童，並不 常攻擊大人，常常於競(jìng)爭(zhēng)與爭(zhēng)執(zhí)中發(fā)生，常合併 有暴怒與活動(dòng)量過(guò)大，若有破壞行為出現(xiàn)如破壞 傢俱等，則較為嚴(yán)重，通常反映出父母親的忽略 與拒絕態(tài)度；學(xué)齡期，開(kāi)始有語(yǔ)言的攻擊，欺負(fù) 同學(xué)也是常見(jiàn)的行為，若有對(duì)動(dòng)物做出殘忍的行 為，可能代表較嚴(yán)重的問(wèn)題；大兒童與青少年較 少有攻擊行為，但所造成對(duì)方傷害的嚴(yán)重度增高 ，多會(huì)以集團(tuán)攻擊的方式(幫派)，若有出現(xiàn)突發(fā) 暴怒與盲目性的攻擊自己與他人，需考慮癲癇的 可能性。 臨床癥狀 偷竊：一種病態(tài)性的行為，也就是即使經(jīng)過(guò)教育 、處罰與批評(píng)仍無(wú)法改變的偷東西行為，通常到6 -7歲才會(huì)肯定，因已經(jīng)具備瞭解與尊重私人物品 的能力，可能反映出父母的拒絕與忽略；分三類 型：comfort stealing-藉物品的回饋來(lái)補(bǔ)償父母 所缺乏給予的情緒支持；marauding(掠奪) offences-較大的兒童以集團(tuán)的方式偷竊，較少有 品行障礙，常屬於社會(huì)化反抗性類型；providing offences-較大的青少年，為改善自己的地位與能 力而偷竊。為掩飾罪惡感，常有說(shuō)謊的行為，但 大人持續(xù)的詢問(wèn)可能因此傷害其自尊。 臨床癥狀 說(shuō)謊：四歲開(kāi)始會(huì)說(shuō)謊，常是一種避免處 罰與丟臉的行為，品行障礙兒童常以說(shuō)謊 來(lái)掩飾其惡意行為，常沒(méi)有成功，導(dǎo)致問(wèn) 題的更惡化；持續(xù)說(shuō)謊常造成家長(zhǎng)、師長(zhǎng) 的失望與憤怒，並被標(biāo)籤為不可信任，導(dǎo) 致社交隔離與拒絕；反映出父母情緒的剝 奪或不良的友誼取得方式。 臨床癥狀 逃學(xué)：故意逃避學(xué)?；顒?dòng)，常開(kāi)始於中年 級(jí)並且在青春期最嚴(yán)重，行為形成的原因 並非因?yàn)榻箲]或害怕，而是不喜歡學(xué)校的 課業(yè)與紀(jì)律，常有學(xué)習(xí)障礙與學(xué)業(yè)成就低 落的問(wèn)題；由於發(fā)現(xiàn)常已經(jīng)無(wú)法上學(xué)，造 成學(xué)校與家長(zhǎng)的相互指責(zé)，家長(zhǎng)也常以唸 書(shū)無(wú)用、學(xué)校不會(huì)教書(shū)或者老師故意刁難 ，來(lái)逃避問(wèn)題；也常在逃學(xué)期間學(xué)會(huì)其他 不良行為；處理需要學(xué)童、家長(zhǎng)、學(xué)校與 教育單位通力合作解決困難 臨床癥狀 野蠻行為(搶奪)：故意的破壞行為，常發(fā)生 在青少年，以團(tuán)體行動(dòng)的方式；由於對(duì)於 社會(huì)規(guī)範(fàn)產(chǎn)生挫折感，並缺乏適當(dāng)?shù)尼尫?攻擊意念技巧，以此來(lái)表達(dá)對(duì)於大人社會(huì) 的敵意與攻擊意念。常發(fā)生在大城市中的 低社經(jīng)階層。 侵入並偷竊物品：也是青少年偏差行為中 常見(jiàn)的問(wèn)題 臨床癥狀 縱火：雖不常見(jiàn)，但卻是嚴(yán)重的行為；多數(shù)兒童 也會(huì)有一段期間喜歡玩火，但經(jīng)過(guò)告誡與禁止後 都會(huì)消失，持續(xù)性的故意縱火行為則反映出兒童 對(duì)於大人的敵意與攻擊性；男性為女性的五倍， 8,13歲為兩個(gè)高峰期，有縱火行為的品行障礙患 者常有明顯的攻擊與反社會(huì)行為，有高比例的閱 讀障礙，50%有家庭衝突 物質(zhì)濫用：常是青少年嚴(yán)重品行障礙的癥狀之一 物質(zhì)濫用(一) 吸菸已是我國(guó)青少年常見(jiàn)的問(wèn)題，常是其他毒品 的入門(美國(guó)則還有喝酒)，國(guó)小六年級(jí)有10%，國(guó) 、高中則有三成以上(美國(guó)2/3有吸菸、2/5有使 用大麻，大麻也是美國(guó)最常使用的非法物質(zhì)、1/5 使用強(qiáng)力膠或揮發(fā)性物質(zhì)、1/10安非他命與LSD 、MDMA快樂(lè)丸有1/12，海洛英、古柯鹼則少於 2.5%)。 物質(zhì)濫用對(duì)青少年的意義有：1:促成個(gè)人在團(tuán)體 中的定位，2:使兒童轉(zhuǎn)變成成人的門檻，3:減輕 在團(tuán)體所遭受的壓力，4:強(qiáng)化經(jīng)驗(yàn)與分享經(jīng)驗(yàn)。 男性明顯比女性多。 物質(zhì)濫用(二) 發(fā)生的原因： 社會(huì)因子：價(jià)格與取得的方便性、成人使用的方式 、媒體的影響、使用的合法性、健康教育的評(píng)估 方式 個(gè)人的因子：性別、基因的因子、家庭內(nèi)的環(huán)境、 家人或朋友使用物質(zhì)的方式、人格特質(zhì)、教育或 職業(yè)的失敗。 診斷：要診斷為物質(zhì)濫用需物質(zhì)的使用已經(jīng)影響 到年輕人的生活並造成身體、心理與社會(huì)失能的 情形；而物質(zhì)依賴則必須出現(xiàn)心理與生理的戒斷 癥狀，無(wú)法控制使用的情形，與耐受性 物質(zhì)濫用(三) 發(fā)現(xiàn)的原因：通常因?yàn)槌霈F(xiàn)併發(fā)癥才被注意，如 偷竊、說(shuō)謊、攻擊、打架等反社會(huì)行為或出現(xiàn)憂 鬱、自殺與焦慮的癥狀，其次是直接由於物質(zhì)所 引起的中毒、意外或精神疾病，最後可能是因?yàn)?大人出現(xiàn)焦慮或憂鬱癥狀才被發(fā)現(xiàn)。 治療前所需要的準(zhǔn)備：評(píng)估目前物質(zhì)所使用的量 、使用的環(huán)境、心理的需求是什麼、目前的身體 健康狀況、目前的精神狀態(tài)、家庭的結(jié)構(gòu)與功能 、教育程度與工作狀態(tài)、人格強(qiáng)度、興趣與嗜好 、改變的動(dòng)機(jī)等。 物質(zhì)濫用(四) 治療的原則：治療最大的挑戰(zhàn)是增加青少 年治療的動(dòng)機(jī)，使其主動(dòng)接受協(xié)助。動(dòng)機(jī) 式晤談的技巧在於，強(qiáng)調(diào)在初期建立其關(guān) 注自己的認(rèn)知、創(chuàng)造一個(gè)合作的氣氛、採(cǎi) 取一種非道德化的態(tài)度。在動(dòng)機(jī)建立後， 才開(kāi)始施行如個(gè)人心理治療、諮商、溝通 技巧練習(xí)、團(tuán)體治療、家庭諮商等，之後 協(xié)助其復(fù)健以回復(fù)教育及工作。 自殺與自傷行為 自殺死亡是兒童青少年死亡原因之第三位。 多數(shù)都有家族史、藥物濫用與精神疾病史，短期 的社會(huì)壓力(disciplinary crisis、自殺潮 )常是促發(fā) 的因子，常與家庭內(nèi)的衝突(單親、虐待與精神疾 病)或溝通不良有關(guān)。 男性選擇以激烈方式如跳樓或上吊，女性則多以 服毒或割腕的方式 自殺死亡男比女高，但自傷行為則是女性比男性 高；自殺常是表達(dá)絕望的方式，自傷行為則常被 當(dāng)作情緒表達(dá)與壓力抒解的方式。 自殺與自傷青少年常見(jiàn)的心理特質(zhì) 情感上：自覺(jué)有強(qiáng)烈的心理與情感上的痛苦，缺乏 安全感與成就感，感到無(wú)助與孤立無(wú)援。 氣質(zhì)上：易焦躁不安、衝動(dòng)個(gè)性、容易發(fā)怒(對(duì)刺 激過(guò)度敏感)、追求完美、退縮且少與人互動(dòng)。 認(rèn)知上：常以極端的二分法看事情、矛盾的心態(tài)、 錯(cuò)誤的觀念、認(rèn)同自殺行為。 不良的解決問(wèn)題技巧：逃避 、壓抑、取代或否認(rèn)( 不成熟的方式)。 發(fā)展上：青少年的心理發(fā)展任務(wù)“獨(dú)立與分離”的衝 突。 自殺的評(píng)估 與個(gè)案及家庭建立信任關(guān)係 行為的評(píng)估(自殺的企圖與意念強(qiáng)度) 是否有潛藏的疾病 評(píng)估個(gè)人與家庭背景 促發(fā)的因子 目前的精神狀況與對(duì)自殺態(tài)度 決定死亡或重複自殺的危險(xiǎn) 對(duì)青少年自殺意念的輔導(dǎo)原則 與青少年形成良好的關(guān)係：提供穩(wěn)定與安全的環(huán) 境、與其一起減少孤立感、傾聽(tīng)他說(shuō)的話、支持 而不批判的態(tài)度。 鼓勵(lì)適當(dāng)?shù)谋磉_(dá)情緒，給予同理心與關(guān)心 多注意是否出現(xiàn)明顯的情緒低潮、行為退縮或收 拾打包等徵兆。 把自殺當(dāng)成大事來(lái)看，不要以為只是開(kāi)玩笑 不要輕易或過(guò)度解釋孩子的異常行為。 找出自殺的遠(yuǎn)因與近因 把可能拿來(lái)自殺的工具收好 尋求他人的協(xié)助 合併問(wèn)題 學(xué)習(xí)障礙：指閱讀、書(shū)寫(xiě)或算數(shù)的學(xué)業(yè)成就表現(xiàn)落 後兩個(gè)學(xué)年(需考慮其智能表現(xiàn))，1/3行為問(wèn)題有學(xué) 習(xí)障礙，也有1/3學(xué)習(xí)障礙有行為問(wèn)題，兩者有關(guān) 的原因有人認(rèn)為干擾行為影響學(xué)習(xí)，無(wú)法參與學(xué)習(xí) 導(dǎo)致挫折與低自尊，以此行為來(lái)表達(dá)不滿或滿足缺 乏的情緒，或者是過(guò)動(dòng)所造成。 過(guò)動(dòng)與注意力缺失癥候群：合併有活動(dòng)量過(guò)大、衝 動(dòng)行為與注意力不集中的情形，常造成預(yù)後不好； 低學(xué)業(yè)表現(xiàn)、衝動(dòng)行為、被社交孤立與情緒困擾常 是造成行為障礙的原因。 合併問(wèn)題 憂鬱癥：1/3的患者有情緒障礙常見(jiàn)有不快 樂(lè)與悲傷(可能是對(duì)於其人際關(guān)係與自信心 下降的一種反應(yīng))，並不會(huì)對(duì)預(yù)後造成影響 ，也不會(huì)增加成人的憂鬱癥機(jī)會(huì) 不佳的人際關(guān)係：行為問(wèn)題常造成不佳的 人際關(guān)係，常與其社會(huì)技巧不佳有關(guān)，而 不好的人際關(guān)係也常有較大與較嚴(yán)重的行 為問(wèn)題。 形成原因 家庭因素：常見(jiàn)於大家庭中 父母親的關(guān)係：父母親的精神疾病常造成夫妻衝突 與不良的教育方式，父母的衝突不僅可能對(duì)於兒 童有負(fù)面印象，造成對(duì)兒童教養(yǎng)的不連貫性，與 學(xué)習(xí)到不佳的情緒表達(dá)方式。 父母與小孩的互動(dòng)方式：小孩的不良行為若能得到 注意、逃避不喜歡的責(zé)任與得到回饋，也就是父 母造成不良行為的養(yǎng)成。 父母對(duì)於兒童的情緒反應(yīng)：對(duì)兒童的自信、安全與 自我價(jià)值為重要的基礎(chǔ)，臨床上常見(jiàn)其缺乏關(guān)心 或被拒絕，常見(jiàn)的演變過(guò)程：過(guò)度敵意-將小孩理 想化-補(bǔ)償性的過(guò)度保護(hù)。 父母的教養(yǎng)技巧：父母衝突、對(duì)小孩敵意與 缺乏溫暖常是造成也是維持行為問(wèn)題的原 因，無(wú)效與不持續(xù)的教養(yǎng)方式也是主因， 常沒(méi)有機(jī)會(huì)學(xué)習(xí)與預(yù)測(cè)社交規(guī)則，導(dǎo)致對(duì) 於道德與社會(huì)規(guī)範(fàn)的接受度無(wú)法持續(xù)。 父母的犯罪行為：為重要的環(huán)境因素。 家庭內(nèi)性侵害：不論對(duì)男生或女生都是造成 的原因之一。 形成原因 個(gè)人因素： 基因的因素：基因的因素一般認(rèn)為比環(huán)境的因素影響 低，犯罪行為與反社會(huì)行為比品行障礙更有家族遺 傳的傾向，染色體XYY也不認(rèn)為會(huì)比較容易有攻擊 行為。 體質(zhì)的因素：神經(jīng)傳導(dǎo)物質(zhì)的不平衡(serotonin)，賀 爾蒙(雄性激素高)，代謝異常(低膽固醇)，常無(wú)法 控制挫折所產(chǎn)生的情緒變化，兒童期為”difficulty child”等，但都不是可靠的預(yù)測(cè)因素。 認(rèn)知的因素：常將中性的舉動(dòng)解讀為敵意，也因?yàn)?常被拒絕或討厭更加深此看法，社交技巧不好， 自尊心較低與負(fù)面的情緒。 智能：低智能限制了學(xué)習(xí)適當(dāng)行為能力的表現(xiàn)，語(yǔ) 言能力不佳則影響到抒解壓力與衝突的能力，因 此常以對(duì)立與暴力行為來(lái)表現(xiàn)；學(xué)業(yè)不佳與學(xué)業(yè) 挫折也是原因之一。 身體疾病或失能：直接的影響如癲癇與腦性麻痺對(duì) 認(rèn)知與情緒特質(zhì)如注意力、衝動(dòng)行為的影響；間 接的影響則是對(duì)身體疾病的自信心下降與自卑感 。 形成原因 社會(huì)因素：過(guò)度擁擠的環(huán)境，不良的鄰居 關(guān)係；同儕間的壓力，特別是在偏差的團(tuán) 體中為取得信任與接納；在大城市中，社 會(huì)資源的分配不足，監(jiān)督力減弱，常因此 造成反抗權(quán)威與輕視人權(quán)的行為；學(xué)校的 環(huán)境與偏差行為的形成確有關(guān)係，混亂的 制度、不友善且道德感低的學(xué)校、老師不 固定、缺少與父母親溝通等，過(guò)度的強(qiáng)調(diào) 作息、規(guī)範(fàn)與權(quán)威導(dǎo)致學(xué)習(xí)有困難或成績(jī) 差的學(xué)生選擇脫離學(xué)校。 評(píng)估