2014-10三基考試.doc

常見夜班問題 1. 一般原則 l 夜班既是白天工作的延續(xù)，又有其特殊性：醫(yī)護人員少，可獲得的醫(yī)療資源少，危重病人夜間病情容易變化 l 能在白天解決的診治關鍵問題，例如向家屬交待病情，決定是否進行有創(chuàng)搶救等，盡量不要留給夜班；能在前半夜解決的問題，包括請會診、作檢查，不要留到后半夜 l 白班應對重點病人的病情作詳細交班，可能出現(xiàn)重大病情變化或需要有創(chuàng)性操作（如內(nèi)鏡、介入、手術）的病人要在交班的同時通知總住院醫(yī)師，便于聯(lián)系相關人員 及時請示上級醫(yī)師，及時申請相關科室會診，匯報病情要簡單扼要、重點突出、信息明確 l 重視病人新出現(xiàn)的和難以解釋的癥狀和體征，生命體征是最需要關注和嚴密監(jiān)測的指標 l 診斷思路：不要求立即獲得明確診斷，但必須首先排除致命性和對診治時機要求高的急癥，如急性心梗、肺栓塞、急腹癥、腦血管意外、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等 l 盡量不更改長期治療方案，只處理當晚需要解決的緊急問題，把涉及病人總體診療計劃的問題留給主管醫(yī)生。如果對某些醫(yī)囑有疑問，首先明確當晚執(zhí)行這些醫(yī)囑是否會對病情有重大影響，如果不是，則最好等到次日早晨向主管醫(yī)生澄清疑問 l 病情判斷不明時，處理應積極，千萬不可存在僥幸心理，消極等待。如果你決定“先看看吧”，一定要有充分的理由 l 帶病人外出檢查必須首先評估轉(zhuǎn)運途中的風險，做好充分準備，縮短病人脫離監(jiān)護、氧氣支持和搶救設備的時間，轉(zhuǎn)運途中密切監(jiān)測生命體征，請總住院醫(yī)師協(xié)助 l 病情危重，診斷不明，治療效果不明顯時，及時交代病情，爭取病人和家屬的理解 2. 靜脈通路 l 如果病人靜脈通路不能使用而護士重建通路困難，首先須權衡是否有必要立即重建血管通路。如果病人可安全地堅持到次日早晨，則可由更有經(jīng)驗的人員放置外周通路或置入更可靠的靜脈通路如PICC或中心靜脈置管 l 暫停非必須的靜脈藥物，或考慮用口服藥物取代靜脈藥物 l 如果當時必須建立血管通路，則先嘗試外周靜脈。如果四肢均無條件好的血管，則應考慮中心靜脈置管 l 緊急心肺復蘇時，請記住可以從氣管插管給藥，但劑量需增加2-3倍，并用5ml NS沖入 3. 高血糖 l 首先明確病人有無糖尿病急癥（酮癥酸中毒，高滲昏迷），及時回顧此前血糖的控制情況 l 如果病人無糖尿病急癥證據(jù)，則可按胰島素劑量速查表（見“常用藥物用法表”）給予胰島素 l 如病人存在糖尿病急癥的證據(jù)（既往病史、惡心、嘔吐、低血容量、全身不適、呼吸深快），應進一步積極評價和處理（參看內(nèi)分泌相關章節(jié)）。及時復查生化檢查，重點是動脈血氣、血糖，滲透壓，腎功/電解質(zhì)和尿常規(guī)。請內(nèi)分泌科會診 4. 低血糖 l 定義：血糖45mg/dl且有相應癥狀。但有些病人血糖在46-80mg/dl就會出現(xiàn)癥狀 l 任何新出現(xiàn)的意識障礙都要查血糖 l 住院期間低血糖幾乎都是由于住院后病人飲食習慣改變（如禁食或熱量控制不當）并接受過度降糖治療引起的 l 常見原因還有肝病、反應性（餐后）低血糖和全身性感染，因此對所有低血糖病人都應仔細尋找原因 l 如果血糖僅輕度降低，臨床癥狀也不重，可口服補糖 l 如果是嚴重低血糖，則靜推50% GS 40-80ml 5. 禁食病人的口服藥問題 l 大多數(shù)情況下，禁食病人以少量進水口服藥物是可以的 l 某些檢查前一天有些藥物是禁忌的（例如心臟負荷試驗前不予b-阻滯劑，增強影像學檢查前不予二甲雙胍，有關高血壓的內(nèi)分泌激素檢查需停用降壓藥物）。如果不確定，應繼續(xù)禁食水，以免影響次日已約好的檢查 急診床旁X片 值班醫(yī)師常常需要拍胸片評價某些管路的位置是否合適（如中心靜脈置管，胃管）以及是否有并發(fā)癥（如氣胸）。當有任何疑問時，應立即請總住院醫(yī)師協(xié)助判斷 1. 氣管插管位置 l 病人頸部位于正中位時，氣管插管尖端應位于隆突上4-6cm。頸部屈曲時在胸片上插管尖端將下移（移動距離可超過2cm），反之則上移 2. 胃管位置 l 胃管尖應至少進入胃內(nèi)10cm，放置胃管前先在體表估測放置深度 l 胃管誤入氣道可能致命，但有時病人的反應可能并不明顯（尤其是老年人，神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人和接受鎮(zhèn)靜治療的病人）。病人體位不佳時，床旁胸片有時很難顯示胃管位置。如果有疑問，先不要往胃管里注入東西 l 對于反流風險高的病人，建議在X線引導下放置空腸營養(yǎng)管 4. 氣胸 l 少量氣胸可見于立位胸片的肺尖部位。肺尖向肺門方向移位，可見一條銳利的臟層胸膜白線與胸壁分離，中間隔以無肺紋理的放射透亮區(qū)（含氣胸膜腔） l 如果臨床疑有氣胸但第一張胸片未能顯現(xiàn)，可拍呼氣相胸片，此時肺容積最小易于觀察 l 置管后新出現(xiàn)胸腔積液，應考慮血胸或?qū)Ч芤后w外滲，在排除導管的問題之前，不可急于用該導管輸液中心靜脈置管后即刻胸片正常并不能除外氣胸，因為氣胸可在置管后24至48小時才出現(xiàn)。心肺復蘇 1. 一定要保持冷靜，不要慌張！ l 熟悉所在病房或醫(yī)院的搶救設備 l 對搶救小組每位成員明確分工（如指定1人胸外按壓，1人建立靜脈通路等）。 l 熟練掌握基本操作：CPR，除顫，氣道管理，中心靜脈置管 2. 明確搶救小組的領導（通常是站在病人頭側(cè)負責氣道的那個人） 3. 在思考的過程中要大聲說出你的想法，讓所有在場的人都知道應該做什么 4. 搶救開始時，指定每個人的具體任務 l 取平車/除顫器/墊靠背硬板 l 記錄病歷和醫(yī)囑 l 建立氣道（簡易呼吸器，氣管插管） l 建立靜脈通路，檢查脈搏 l 實行胸外按壓 l 進行血氣分析及實驗室檢查 l 護理（取藥，安放電極等） l 聯(lián)系其他有關人員（總住院醫(yī)師，會診醫(yī)師，家屬等） 5. 如果實行胸外按壓 l 將靠背硬板放在病人身下 l 最佳按壓頻率為100次/分鐘 l 注意按壓部位和深度，保證每次按壓都讓胸廓充分抬起 6. 除顫/監(jiān)護 l 使用除顫儀監(jiān)測有無心臟停搏及可疑心律 l 電擊時需事先抹好導電糊，壓緊電極板 l 電擊前必須明確是室顫，避免對心臟停搏進行電擊 7. 在病人出現(xiàn)電機械分離（PEA）以及心臟停搏時，努力去除可能的 病因（六個H和六個T） l 6H：hypovolemia低血容量，hypoxia低氧，hydrogen ion氫離子（酸中毒），hyper/hypokalemia高鉀/低鉀血癥，hypothermia低體溫，hypoglycemia低血糖 l 6T：tablets藥物，tamponade心包填塞，tension PTX張力性氣胸，thrombosis血栓形成（冠脈），thrombosis血栓形成（肺栓塞），toxins中毒 室顫和無脈性室速 1. 按照以下步驟：直接除顫（360J）腎上腺素1mg，30-60s后再次除顫（360J）腎上腺素1mg，30-60s后再次除顫（360J）其他 2. 首選靜脈用藥：腎上腺素1mg（靜推）q3-5分鐘 3. 然后予抗心律失常藥 l 一線藥物：胺碘酮300mg快速靜推，可再予150mg靜推一次 l 二線藥物： 利多卡因1.0-1.5mg/kg（總量70-100mg）靜推q3-5分鐘，總量最大3mg/kg 鎂1-2g靜推（主要在低鎂狀態(tài)或多形VT） 普魯卡因胺30mg/min靜推，總量最大17mg/kg（不推薦應用于難治性VF） 4. 糾酸：5%NaHCO3 125ml靜滴 電機械分離（PEA） 1. 保證循環(huán)灌注 l 腎上腺素3-5mg靜推q3-5分鐘l 血管緊張素：40u靜推1次 2. 若PEA為慢心率，可予阿托品1mg靜推q3-5分鐘，總量最大0.04mg/kg（大多數(shù)病人需用3-4次） 3. 關鍵是找到可逆的病因。按照下列第4-9項進行 4. 改善可能存在的低血容量：迅速補液 5. 改善低氧：立即氣管插管 6. 改善可能存在的高鉀血癥和酸中毒：靜推5% NaHCO3 125ml 7. 是否存在低體溫及藥物過量 l 如果病人體溫低，積極復溫 l 核對醫(yī)囑和病史，尋找藥物過量的證據(jù) 8. 除外心包填塞和張力性氣胸 l 若考慮存在心包填塞，在劍突下45度角指向左肩處插入細針，以明確診斷 l 若考慮存在氣胸，在氣胸側(cè)第2肋間隙鎖骨中線處插入大號針頭，以明確診斷 9. 除外血栓形成 l 急性心梗時予溶栓或急診PTCA/CABG l 大面積肺栓塞時予溶栓 心臟停搏 1. 在心跳驟停的各種病因中復蘇成功率最低，預后不良 2. 參見PEA流程中的鑒別診斷部分 3. 首選治療：立即開始經(jīng)皮臨時起搏 4. 腎上腺素能藥物：在尋找病因時保證循環(huán)灌注 l 腎上腺素1mg靜推q3-5分鐘 l 阿托品1mg靜推q3-5分鐘，最大劑量0.04mg/kg（多數(shù)病人須給藥3-4次） l 血管緊張素：40u靜推1次 5. 如果無效 l 檢查復蘇操作的質(zhì)量 l 尋找特殊的臨床表現(xiàn)（低體溫，藥物過量），有這些表現(xiàn)的病人復蘇成功率相對較高 l 如果沒有上述特殊臨床表現(xiàn)，充分努力復蘇10分鐘以上仍無效應考慮停止搶救。低血壓 1. 明確病人是否真的有低血壓，注意尋找休克的相關征象：心動過速、呼吸加快、少尿、神志改變等等。若有休克，應盡快完善相關檢查，迅速處理，千萬不要耽誤 2. 從血流動力學角度對休克進行分類：低血容量性休克（出血或體液丟失導致循環(huán)容量下降），心源性休克（心臟泵功能衰竭導致心輸出量下降），分布性休克（外周循環(huán)阻力下降）和梗阻性休克（循環(huán)通路受阻，如肺栓塞，張力性氣胸，主動脈瓣狹窄，心包填塞等） 3. 需考慮幾個問題 l 血壓數(shù)值是否準確？用合適的袖帶手測血壓。注意除外因動脈狹窄引起的假性低血壓（例如大動脈炎），可更換對側(cè)上肢或下肢測量 l 若高血壓的病人主訴胸背痛，出現(xiàn)無脈，血壓測不出，千萬不要忘記主動脈夾層 l 現(xiàn)在的生命體征與既往是否有不同？如果病人平時血壓就在80/40mmHg左右，就沒必要那么緊張 l 平均動脈壓（MAP（收縮壓+2舒張壓）/3）是否60mmHg？MAP80mmHg；如能觸及頸動脈搏動，則說明收縮壓60mmHg l 如有心包填塞，須請心內(nèi)科會診行心臟超聲圖檢查及心包穿刺 l 如有張力性氣胸，可在第二肋間鎖骨中線處插入大號針頭排氣減壓，越快越好，不能因為等待胸片結(jié)果而延誤治療 l 如有過敏，予腎上腺素0.2-1.0mg皮下或肌注每5-20min一次，予苯海拉明20mg肌注，琥珀酸氫考100mg靜點 l 合并/或有呼吸衰竭或意識障礙及時氣管插管，控制氣道 l 如有感染性休克，關鍵是快速充分補液和應用抗生素 7. 如果病人已經(jīng)有休克的表現(xiàn)，則處理一定要快 l 治療對象是導致休克的基礎病，但幾乎所有的休克都需要評價病人的容量狀態(tài)。如果考慮低血容量性休克或分布性休克可能性大，那么就應該迅速大量補液 l 大多需要中心靜脈置管，最好是上腔靜脈置管 l 予吸氧、抽血查血常規(guī)，肝功+腎全+血糖、血培養(yǎng)、心電圖、胸片和血氣l 準確記錄尿量，通常需要留置尿管 l 考慮有創(chuàng)監(jiān)測，包括中心靜脈壓，肺動脈導管，有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測，脈搏指示連續(xù)心輸出量監(jiān)測（PiCCO）等 高血壓 高血壓很少需緊急處理。你只需要判斷是否是高血壓急癥，其它情況可以留給主管醫(yī)生處理 1. 是否相信護士匯報的血壓值？如果有疑問就自己再測一次，注意袖帶的尺寸要合適 2. 注意高血壓的病程長短。判斷高血壓是原先就有還是突然發(fā)生 3. 重點突出的病史采集和查體，注意除外一些可引起高血壓的基礎病 l 顱壓增高（Cushing反射） l 終末期腎病、腎衰、腎動脈狹窄 l 子癇和子癇前期（病人懷孕？） l 主動脈縮窄（上肢血壓高于下肢）、主動脈夾層（雙上肢血壓不等） l 內(nèi)分泌疾病：嗜鉻細胞瘤、庫欣綜合征、醛固酮增多癥、甲亢 l 疼痛、焦慮（排除性診斷） l 突然停用某些降壓藥物（b-阻滯劑，ACE ，a-阻滯劑） l 藥物過量（安非他命）和藥物相互作用（單胺氧化酶抑制劑，三環(huán)類抗抑郁藥） l 毒品：可卡因 l 酒精戒斷（心動過速、震顫、意識障礙） 4. 如果沒有高血壓急癥，且病人無不適主訴，夜間不需過于積極地處理高血壓 高血壓急癥和次急癥 1. 高血壓急癥（Hypertensive emergency）是指有嚴重臟器病變（腦水腫、眼底病變、心衰和腎衰）的高血壓，舒張壓通常130mmHg 2. 高血壓次急癥（Hypertensive urgency）是指血壓升高200/120mmHg但無嚴重臟器病變 3. 注意檢查病人有無以下問題 l 腦：頭痛、意識不清、嗜睡、卒中 l 眼：視物模糊、視乳頭水腫、眼底火焰狀出血 l 心肺：胸痛、呼吸困難、S3和S4心音、奔馬律、羅音、心電圖示心肌缺血性改變 l 腎：尿量少、水腫、血尿 4. 對于高血壓次急癥，如果病人高血壓已有相當一段時間，迅速大幅度的降壓反而會引起不適癥狀（甚至加重腦/心肌缺血）。建議降壓治療考慮以下方法l 聯(lián)合口服用藥，不一定需住院治療 l 卡托普利6.25-25mg口服tid（用藥前注意血鉀、血肌酐、過敏史） l 美托洛爾5mg 靜脈注射每5分鐘1次3次，如可耐受此靜脈劑量，則繼以美托洛爾口服（12.5-25mg口服bid） l 避免應用短效二氫吡啶類藥物如硝苯地平（可能增加病死率） 5. 對于高血壓急癥，需要住院治療。應予心電血壓監(jiān)護，應用靜脈藥物降壓，在最初1-2小時內(nèi)血壓下降不應超過最高值的25%，在2-6小時內(nèi)使血壓下降并穩(wěn)定于160/100mmHg。常用靜脈降壓藥物包括硝普納、硝酸甘油、壓寧定和尼莫同（0.5mg/h開始，2小時后增至1mg/h，最大可增加到2mg/h） 6. 特殊情況 l 急性腦卒中病人，高血壓常是代償性的，只要BP38.5，或粒細胞減少、移植和透析病人T38時，應該給予處理。沒有證據(jù)表明單純退熱治療能夠改善預后，因此關注的重點應是導致發(fā)熱的基礎疾病 2. 鑒別診斷的范圍相當廣泛： l 感染（肺、心、腦、泌尿系、鼻竇、前列腺、腹盆腔、皮膚、骨、關節(jié)、導管、異物） l 炎癥（結(jié)締組織病、胰腺炎、心梗） l 腫瘤（淋巴瘤、白血病、腎癌、肝癌、轉(zhuǎn)移性低分化腺癌） l 藥物熱（排除性診斷；b內(nèi)酰胺類抗生素、抗結(jié)核藥、兩性霉素及化療藥物是常見原因） l 肺栓塞或深靜脈血栓 l 手術或創(chuàng)傷 l 神經(jīng)系統(tǒng)疾病（脊髓損傷、下丘腦損傷、顱內(nèi)出血、癲癇發(fā)作） l 內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病（腎上腺皮質(zhì)功能不全、甲亢、酮癥酸中毒） l 其它（誤吸、輸血反應、血腫） 3. 住院3日后，院內(nèi)感染和藥物熱的幾率顯著增加 l 常見院內(nèi)感染：肺炎、泌尿系感染、導管相關性血行感染、傷口感染和抗生素相關性腸炎 l 相對少見：褥瘡、非膽石性膽囊炎、醫(yī)源性鼻竇炎（胃管、經(jīng)鼻氣管插管） 4. 藥物熱在住院病人中很常見。診斷線索包括：皮疹、高嗜酸細胞血癥，發(fā)熱有時間規(guī)律、雖然體溫高但病人一般情況好，沒有院內(nèi)感染的證據(jù)。一定要記得看一眼醫(yī)囑單！ 5. 處理：首先判斷病人病情是否平穩(wěn) l 監(jiān)測血壓，警惕低血壓和感染性休克；呼吸加快常常是感染性休克最早的體征；注意神志和尿量；查血氣（要包括乳酸）如果生命體征不平穩(wěn)，請示總住院醫(yī)師并做好轉(zhuǎn)ICU/MICU的準備 l 有重點地進行病史采集和查體。做進一步實驗室檢查（如血常規(guī)、尿常規(guī)和胸片） l 血培養(yǎng)；如果在48h內(nèi)已經(jīng)抽過3次，通常不需再抽 6. 治療 l 大多數(shù)情況下應控制經(jīng)驗性抗生素的使用，除非有明確的感染征象（如胸片有新的侵潤影）或感染風險極大（如粒缺發(fā)熱） l 如果病人血流動力學不穩(wěn)定或有其它全身性感染或感染性休克的征象，應積極給予經(jīng)驗性抗生素治療（參見危重疾?。焊腥拘孕菘耍?l 物理降溫：冰袋、冰帽、溫水擦浴、酒精擦浴（血小板減少者禁用） l 退熱藥物：（注意均有可能影響肝功能、血小板和白細胞數(shù)） 口服：泰諾林650mg；尼美舒利50-100mg；對乙酰胺基酚1-2片；巴米爾0.3-0.5g 置肛：消炎痛拴1/3-1/2支 肌注：柴胡2-4ml；安痛定2ml；阿沙吉爾0.9-1.8g 靜脈：阿沙吉爾0.9-1.8g；人工冬眠 注意發(fā)熱可加強宿主的免疫反應，而定期給予退熱藥物可掩蓋疾病過程延誤診斷和更換抗生素的時機。因此給予退熱治療應有充分的理由，例如病人因發(fā)熱而極度不適、高熱引起意識障礙（尤其是老年人）或不耐受高代謝狀態(tài)的心臟病 l 注意高熱不顯性失水增加以及退熱時大汗易引起血容量不足，尤其是老年人呼吸困難 1. 低氧的常見原因 l FiO2低：如高原病 l 通氣不足：如COPD、大量胸腹水，呼吸肌無力，氣道梗阻等，常伴有PaCO2升高 l 彌散障礙：如肺水腫、肺間質(zhì)病、卡氏肺孢子菌肺炎 l V/Q比例失調(diào)：最常見也是最重要的低氧病因，見于幾乎所有肺彌漫性病變，如肺炎、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、肺水腫、肺間質(zhì)病等。 l 分流：對高濃度吸氧反應差，例如先心病、肝肺綜合征、肺栓塞、肺不張、氣胸等 2. 鑒別診斷 l 呼吸 肺炎：咳嗽、發(fā)熱、咯痰、肺部陰影 氣胸：急性發(fā)作，胸膜性胸痛。對于瘦高體型、肺大泡、有鎖骨下靜脈置管或機械通氣的病人尤應警惕 肺栓塞：通過病史/查體常很難確診或排除，但應盡早考慮 誤吸：常見于意識障礙的病人 支氣管痙攣：可發(fā)生于慢性心衰、肺炎及哮喘/COPD 上氣道梗阻：常急性發(fā)作，有喉鳴和三凹征。應牢記上氣道梗阻的病人早期往往沒有血氧下降 ARDS：常見于有其它基礎病的住院病人（如全身性感染），進展快，雙肺彌漫侵潤影，PaO2/FiO260mmHg，或SpO292%?？捎帽菍Ч埽ㄗ畲驠iO2約40%）、普通面罩（可達50%）和儲氧面罩（可達90%），麻醉機可提供純氧。后面三種應用于COPD病人要警惕CO2潴留（可考慮Venturi面罩） 其他問題包括氣道濕化、排痰、血氣結(jié)果的分析和氣管插管等。如有問題，盡早呼總住院醫(yī)師 l b受體激動劑 治療氣道痙攣（哮喘/COPD） 要記住除了哮喘/COPD，還有許多其它疾病可引起哮鳴音（如充血性心衰和肺炎），血腦鈉肽水平有助于鑒別 l 利尿劑 病史和查體提示可能有充血性心衰的病人考慮應用速尿 l 評價是否有氣管插管指征（參見危重疾?。簷C械通氣）。部分 病人可考慮應用無創(chuàng)通氣（參見危重疾病：無創(chuàng)通氣） l 一旦病人病情相對平穩(wěn)，同時有了檢查回報，針對病因治療。胸痛 1. 立即檢查生命體征（包括SpO2） 2. 對于所有胸痛病人，心電圖檢查是必需的！應該一邊問病史一邊做心電圖，注意和以前的心電圖進行比較 3. 看一下交班記錄和病程記錄 4. 病史詢問和查體注意：首先要除外某些致命性的疾病，這比明確診斷更重要。常見的致命性疾病有 l 急性心肌梗塞/不穩(wěn)定性心絞痛：有危險因素，典型癥狀是壓榨性胸悶/痛、疼痛向左頜/左上肢放射。伴惡心/嘔吐/出汗/心動過緩者提示病情嚴重，要特別關注；及時復查ECG和心肌酶 l 主動脈夾層：撕裂樣疼痛、有高血壓和吸煙史，向背部放射，雙側(cè)脈搏/血壓不對稱 l 氣胸：COPD史、外傷史、聽診呼吸音減低，叩診過清音、氣管向健側(cè)偏移和低氧血癥 l 肺栓塞：呼吸窘迫、心率增快、胸膜性胸痛、低氧血癥、咯血 l 食道穿孔和縱隔炎：多見于術后病人 5. 其它原因：心包炎、肺炎/胸膜炎、胃食管反流性疾病、消化性潰瘍、食道痙攣、食道念珠菌病、帶狀皰疹、肋神經(jīng)炎、肋軟骨炎（Tietze綜合征）、焦慮（除外性診斷） 6. 治療：如果疑診心絞痛，予鼻導管吸氧、舌下含服硝酸甘油（注意收縮壓30%，請胸外科行胸腔置管和閉式引流。如果是張力性氣胸，直接在患側(cè)第2肋鎖骨中線處插入大號針頭排氣，不能因為等胸片回報而耽誤治療 9. 如高度疑診肺栓塞，盡可能約CT肺動脈造影或肺V/Q顯像，及時開始抗凝治療。大面積或次大面積肺栓塞考慮溶栓 10. 胸痛消失后一定要復查ECG并記錄整個過程尿量減少 1. 正常尿量：至少0.5ml/kg/h；少尿：400ml/d，無尿：200ml則提示膀胱尿潴留，應留置尿管。尿潴留的常見原因包括：前列腺肥大、藥物的抗膽堿能副作用（阿托品、654-2等） 5. 處理：腎衰原因可分為腎前性、腎性和腎后性。（見腎臟疾?。杭毙阅I功能衰竭） l 如病人不存在容量負荷過多或梗阻性因素，也無充血性心衰病史，可進行容量負荷試驗（250-500ml生理鹽水快速靜點，半小時內(nèi)點完）。如果試驗有效，則繼續(xù)按腎臟疾病章節(jié)中所述進行處理 l 要始終對容量不足、心輸出量下降、感染或全身性感染、造影劑腎病和藥物腎毒性保持高度警惕 l 注意有無容量過多、酸中毒和高鉀血癥等需急診透析的情況 l 很多藥物需調(diào)整劑量 6. 如果病人有充血性心衰或容量過多，可予利尿劑。尿量增加有利于簡化臨床處理，但不清楚能否改善預后，因此不推薦單純?yōu)榱嗽黾幽蛄慷褂美騽?l 如果病人腎臟功能尚好而又充分水化時，通常會有自發(fā)利尿，此時將輸液速度調(diào)慢即可 l 如有充血性心衰，可予速尿20-80mg靜脈注射 l 對于無尿/少尿型腎衰，及時透析治療 7. 并發(fā)癥：心衰、消化道出血、意識障礙、電解質(zhì)紊亂（尤其是高鉀）和心律失常的發(fā)生。急性并發(fā)癥常常是急診透析的指征 頭痛 1. 頭痛是常見的臨床主訴，出現(xiàn)以下情況應警惕嚴重器質(zhì)性疾?。盒陆霈F(xiàn)的頭痛，“有生以來最嚴重”的頭痛，進行性加重的頭痛，異常神經(jīng)系統(tǒng)體征，發(fā)熱，惡性嘔吐，彎腰、提重物或咳嗽時誘發(fā)頭痛，因頭痛而影響睡眠或夜間痛醒，年齡大于55歲 2. 易導致頭痛的嚴重器質(zhì)性疾病 l 腦膜炎：發(fā)熱，頸痛/頸強直。立即行腰穿明確診斷，不要拖到第二天！若能行頭顱CT排除顯著的高顱壓則更好。應立即開始抗生素治療。參見感染性疾?。耗X膜炎 l 蛛網(wǎng)膜下腔出血（參見神經(jīng)疾?。耗X出血）：突發(fā)性，頸強直，極劇烈的頭痛（“有生以來最嚴重”的頭痛）。如果已確診該病，頭痛突然加重，需考慮梗阻性腦積水，應抬高床頭，靜點甘露醇，請神經(jīng)外科會診有無必要側(cè)腦室引流 l 腫瘤：嚴重程度不一，常在臥位或低頭時加重，可因頭痛而影響睡眠，MRI的診斷價值最大 l 青光眼：老年人，眼痛，睫狀充血，視物模糊，瞳孔中度散大 l 顳動脈炎：參見風濕性疾?。貉苎?3. 反復出現(xiàn)，頭痛性質(zhì)無變化的良性頭痛 l 偏頭痛：常有視覺先兆，畏光，惡心/嘔吐。累及半側(cè)頭部，睡眠有助于緩解，陽性家族史。偏頭痛常持續(xù)數(shù)小時到數(shù)日。大多在30歲前首次出現(xiàn)癥狀。治療：確認觸發(fā)因素（精神壓力，月經(jīng)，避孕藥，疲勞，巧克力，酒精，咖啡因）。急性期終止發(fā)作（NSAIDs，舒馬曲普坦，麥角胺），預防發(fā)作（b受體阻滯劑，三環(huán)類藥物，鈣通道阻滯劑，抗驚厥藥） l 叢集性頭痛：常見于20-50歲的男性。單側(cè)，眶周/眶后痛，疼痛劇烈，發(fā)作有周期性。每天發(fā)作一到數(shù)小時，50%的病人發(fā)作期對酒精敏感。終止發(fā)作：吸氧6L/min15分鐘，舒馬曲普坦短期治療。預防（鈣通道阻滯劑，麥角胺，鋰鹽） l 三叉神經(jīng)痛：疼痛為脈沖或槍擊樣，分布多在三叉神經(jīng)第2、3支支配區(qū)域，第1支少見；單側(cè)受累，有觸發(fā)點，持續(xù)數(shù)秒。治療：抗驚厥藥（初治予卡馬西平，起始劑量200mg/d），鋰鹽；若藥物治療無效，可考慮手術解壓或神經(jīng)射頻消融 l 緊張性頭痛：常與精神壓力有關，多為全頭痛，有頭顱壓迫感，對于心理治療及一般鎮(zhèn)痛治療反應良好 意識改變（AMS） 1. 鑒別診斷：（記憶要訣：MOVE STUPID） l 代謝（Metabolic）：VitB12、VitB1缺乏，肝性腦病 l 缺氧（Oxygen）：包括缺氧、貧血和腦灌注減少。見于高碳酸血癥、貧血、缺血性腦卒中、感染性休克和一氧化碳中毒 l 血管（Vascular）：腦卒中、出血（腦出血，蛛網(wǎng)膜下腔出血，硬膜下，硬膜外）、血管炎、血栓性血小板減少性紫癲、DIC l 電解質(zhì)（Electrolytes）：低鈉，高/低血鈣，高血鎂，低血磷 l 內(nèi)分泌（Endocrine）：高/低血糖（切記低血糖除彌漫性腦病外還能導致局灶體征），甲亢/甲減，血皮質(zhì)醇水平升高/降低 l 癲癇（Seizures）：發(fā)作后（意識障礙），癲癇持續(xù)狀態(tài)，復雜部分發(fā)作 l 腫瘤（Tumor）、創(chuàng)傷（Trauma）、毒物（Toxins）、體溫（Temperature）：高熱或低體溫 l 尿毒癥（Uremia）：也包括透析失衡綜合征 l 精神性（Psychiatric）：排除性診斷 l 感染（Infection）：任何類型，包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染和感染性休克 l 藥物（Drugs）和退行性?。―egenerative）：如Alzheimer病，帕金森病和Huntington病 2. 初步評估 l 立即查指血血糖和血氣 l 鼻導管或面罩給氧，注意病人氣道是否通常，有無嗆咳反射 需注意的關鍵癥狀：發(fā)熱，心動過速，氧飽和度下降，肌陣攣（尿毒癥、缺氧腦病、高滲性非酮癥性昏迷），震顫（戒斷癥狀，自主神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，過度興奮），撲翼樣震顫（肝/腎衰竭，肺性腦病，藥物中毒）。以上表現(xiàn)均提示代謝異?？赡苄源?神經(jīng)系統(tǒng)檢查：參見神經(jīng)疾病：如何檢查昏迷病人 輔助檢查：血常規(guī)，肝腎功能，血鈣/磷/鎂，尿常規(guī)，ECG，血和尿培養(yǎng)，胸片以及毒物鑒定 在有局灶定位體征或有腦血管事件危險的病人，應行頭顱CT。若出現(xiàn)腦疝（瞳孔不等大），應及時請神經(jīng)外科會診，并及時予甘露醇，考慮機械通氣 腰穿：對有發(fā)熱或腦膜炎體征的病人，參見感染性疾?。耗X膜炎及操作：腰穿急性腹痛 右上腹 上腹 左上腹 肝臟：膿腫/腫瘤破 裂、急性肝炎 膽系：膽囊炎/膽管 炎、蛔蟲、膽絞痛、 膽囊扭轉(zhuǎn)、穿孔 結(jié)腸肝曲：結(jié)腸癌 腹外：胸膜炎、肋間 神經(jīng)痛、心梗、肺炎 胃十二指腸：胃腸炎、 粘膜脫垂、潰瘍、腫 瘤、穿孔、胃擴張、 扭轉(zhuǎn) 胰腺：胰腺炎、膿腫 腹主動脈和門靜脈： 動脈瘤/夾層、門靜脈 /肝靜脈血栓形成 腹外：心梗、心包炎 脾：梗塞、破裂、扭 轉(zhuǎn) 結(jié)腸脾曲：腸梗阻、 結(jié)腸癌 腹外：膈胸膜炎、肋 間神經(jīng)痛 右腰腹 臍周 左腰腹 腎：結(jié)石、梗塞、腎 盂腎炎、破裂 輸尿管：結(jié)石、血塊 胰腺：同上 小腸：出血壞死性腸 炎、腸梗阻、套疊、 扭轉(zhuǎn)、穿孔 腸系膜：急性動脈栓 塞、動脈粥樣硬化、 靜脈血栓形成、淋巴 結(jié)炎 同右側(cè) 右下腹 下腹 左下腹 闌尾：炎癥、穿孔、 膿腫 回腸：炎性腸病、憩 室炎、疝氣 附件：卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、 破裂、輸卵管炎 急性盆腔炎、異位妊 娠破裂、妊娠子宮扭 轉(zhuǎn)、子宮內(nèi)膜異位、 痛經(jīng) 結(jié)腸：同右側(cè)、急性 乙狀結(jié)腸憩室炎 附件：同右側(cè) 彌漫性或部位不定 腹膜：腹膜炎 腸：穿孔、機械性腸 梗阻、缺血性結(jié)腸炎 網(wǎng)膜：大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn) 代謝：尿毒癥、卟啉 病、糖尿病酮癥酸中 毒、低血糖、高脂血 癥、低鈣、低鈉 中毒：鉛、鉈 風濕性疾?。哼^敏性紫癜、 結(jié)締組織病（如SLE、 白塞病、血管炎） 神經(jīng)：癲癇、神經(jīng)官 能性、脊柱病變 惡心嘔吐 1. 一線藥物 l 異丙嗪（非那根）12.5-25mg口服/肌肉注射q4-6h，Prn l 胃復安10mg 口服/靜脈注射q4-6h Prn 2. 二線藥物 l 格拉司瓊和昂丹司瓊，通常僅用于化療或抗膽堿能藥物過量引起的惡心/嘔吐 3. 注意 l 嘔吐可能由于腹腔內(nèi)病變造成，也可能由于系統(tǒng)性疾病造成，后者往往病情嚴重，必需認真對待 l 必需牢記嘔吐可能是某些嚴重系統(tǒng)性疾病的表現(xiàn)，如：急性心梗、心律失常、顱內(nèi)高壓、腦卒中、酮癥酸中毒、腎上腺皮質(zhì)功能不全 l 腹腔臟器病變需警惕胰腺炎、膽囊炎和腸梗阻 l 病史采集應注意有無其他伴隨癥狀，如眩暈，頭痛，胸痛，腹痛，腹脹，排氣排便情況等。進行針對性查體 l 記得看一下病人的醫(yī)囑單，惡心嘔吐是許多藥物常見的副作用，例如化療藥和阿片類鎮(zhèn)痛藥 l 急診就診的嘔吐病人還應想到中毒的可能，例如食物中毒，CO中毒等 l 許多止吐藥的常見副作用是嗜睡，單藥治療無效時可考慮聯(lián)用止吐藥 l 嘔吐最嚴重的后果是導致誤吸，因此對于意識障礙和不能自主保護氣道的病人，必需及早置入胃管引流 l 嚴重嘔吐的病人需及時補液治療，應考慮到病人實際的體液丟失可能遠比嘔吐物的量要多（例如腸梗阻和胰腺炎）便秘 1. 首先注意有無醫(yī)源性因素：低鉀、應用阿片類藥物、抗膽堿能藥物或鈣離子拮抗劑 2. 胃腸動力檢查有助于鑒別便秘的病因：出口梗阻型，慢通過型和混合型 3. 如果病人有糞塊干結(jié)或腸梗阻，應禁食水，否則會使病情加重引起疼痛甚至胃腸道穿孔。用通便藥前一定要做肛診和腹平片，以除外腸梗阻 4. 肛門括約肌功能異常的病人不要用含鎂瀉藥（硫酸鎂） 5. 長期應用麻醉鎮(zhèn)靜劑或長期臥床的病人可予大便軟化劑（乳果糖，聚乙二醇4000）、番瀉葉或灌腸 6. 嚴重便秘病人常常需要多種治療措施，單用大便軟化劑常無效 7. 治療原則：“先下后上” l “先下”：開塞露、甘油灌腸劑或肥皂水灌腸 l “后上”：硫酸鎂30ml口服qid prn l 花生油或食用植物油30-40ml bid l 如果上述措施對于阿片類藥物誘發(fā)的便秘病人無效，可考慮口服納洛酮。由于納洛酮吸收得很少，因此對于鎮(zhèn)痛作用無影響 自傷和自殺 1. 危險人群 l 惡性腫瘤 l 治療效果差或疾病終末期 l 造成嚴重軀體痛苦的慢性疾病 l 有精神障礙、抑郁癥、性格多疑、敏感脆弱 l 家庭關系不良 l 經(jīng)濟條件差 2. 常見方式 l 跳樓 l 拔輸液管路、拔氣管插管 l 服藥 l 切割大血管 l 自縊 3. 處理 l 預防：關注危險人群，及時發(fā)現(xiàn)、予以情緒疏導、向家屬交待危險、專人陪護、加強夜間巡視、調(diào)整床位（避免靠近陽臺）、盡量避免讓病人接觸到能自傷的器具（如刀片等） l 一旦發(fā)現(xiàn)，首先檢查生命體征。如果生命體征不平穩(wěn)（或消失），立即開始復蘇搶救（參加夜班：高級心臟生命支持）。建立氣道和靜脈通道，予心電監(jiān)護 l 一定要保持鎮(zhèn)靜！迅速通知護士，清除無關家屬和人員，避免在病房大聲呼叫。盡快通知總住院醫(yī)師和相關家屬 l 如果生命體征尚平穩(wěn)，進一步明確自傷/自殺方式、發(fā)生時間（服藥者有助于決定是否需洗胃）。注意：警惕病人同時采取兩種以上的方式（如先服藥后割腕） l 有創(chuàng)傷的病人，需檢查有無內(nèi)臟、血管、神經(jīng)、骨骼損傷，清潔傷口、止血、包扎（請基本外科、血管外科和骨科會診） l 防止病人再次采取自傷/自殺行為，嚴密監(jiān)視，清除危險因素，必要時予適當鎮(zhèn)靜和約束 l 不影響搶救的前提下，盡可能保護現(xiàn)場，留取物證，以便警方取證 4. 通知 一線：內(nèi)科總住院醫(yī)師二線：院總值班、醫(yī)務處、保衛(wèi)處 三線：根據(jù)具體情況呼相關科室會診，例如急診科，ICU/MICU或麻醉科（困難氣管插管時），必要時應通知警方 老年病人的夜班處理 1. 如何避免藥物副作用 l 所有藥物都應該從低劑量開始，緩慢加量 l 對藥物副作用導致病情加重保持足夠的警惕 l 盡量簡化醫(yī)囑，服用4種以上藥物將顯著增加相互作用的可能 l 盡量避免使用抗膽堿能藥物（可能會誘發(fā)譫妄，尿潴留等） l 謹慎使用對精神系統(tǒng)有影響的藥物，如安眠藥，麻醉藥，地高辛以及降壓藥。從低劑量開始，緩慢加量 l 病人有COPD嗎？如有，慎用安定或其他類型的鎮(zhèn)靜劑 l 病人有心律失常的可能嗎？如有，不要用三環(huán)類抗抑郁藥 l 如無特殊必要，不要對門診和日間常規(guī)用藥方案作大的改動 2. 如何讓病人在夜間休息 l 盡量避免夜間利尿 l 安眠藥：可用安定類藥物 l 夜間盡量減少環(huán)境刺激（電視，燈光或噪音等） 3. 尿管 l 必須有明確指征才用，因為40%的院內(nèi)感染來自泌尿系統(tǒng) l 發(fā)生菌尿的可能性每天增加5%，增加病死率和住院時間 l 可采用間斷導尿，避孕套樣尿管或尿布等其他方法代替導尿管 l 如果必須放置導尿管，應盡快拔除 4. 胃管 l 誤吸風險：對于嚴重意識障礙的老年病人，長期留置胃管并不能減少誤吸（就誤吸風險來說，空腸造瘺并不優(yōu)于胃造瘺，后者也并不優(yōu)于胃管，胃管尖端在十二指腸也并不優(yōu)于在胃內(nèi)） l 如果置入胃管是為了營養(yǎng)支持，在置入之前，先試用病人喜歡吃的容易消化的食物 5. 約束措施 l 對于嚴重譫妄，對抗治療的病人，約束無疑是必要的，但必須控制好約束的時間和指征 l 如有可能，盡量少用約束，并減輕約束的程度 l 降低床的高度，以免病人從床上摔下造成嚴重后果 l 使用約束之前先想一想病人為什么會煩躁不安，否則可能漏診嚴重的潛在疾病 l 如果病人因為“亂動東西”而被約束，要好好想想病人是否真的需要這些“東西”。盡量拔除不必要的尿管和胃管 晶體液和膠體液 1. 定義 l 晶體液：水和電解質(zhì)組成的靜脈液體（如NS、林格氏液（LR）、5%GNS） l 膠體液：含有不能透過膜的大顆粒的靜脈液體（如羥乙基淀粉，白蛋白，血漿等） 休克病人升壓藥物的初始選擇 1. 總的原則 l 牢記最重要的首先是補液而不是用升壓藥！特別是對感染性休克病人更是如此。當然，對心源性休克病人補液需小心，但在充分補液之前就用升壓藥物會造成大多數(shù)病人病情惡化 l 雖然很多醫(yī)師選擇多巴胺作為“一線”藥物，但最近的研究結(jié)果更有利于應用苯腎上腺素和/或去甲腎上腺素治療感染性休克，這對多巴胺的傳統(tǒng)地位提出了挑戰(zhàn) l 盡量不要使用“小劑量”或“腎臟劑量”的多巴胺（1-5ug/kg.min）。有充分的證據(jù)表明該劑量的多巴胺雖然能夠增加尿量，但是既不能保護腎功能也不能降低病死率 l 休克病人無創(chuàng)血壓測量的誤差很大，如果有條件，盡量采用有創(chuàng)血壓監(jiān)測 急性胸痛急性心梗待除外時的處理 1. 心電監(jiān)護，出現(xiàn)下列情況時應聯(lián)系總住院醫(yī)師：室早6次/min、房顫、室速、R on T或室顫 2. 絕對臥床休息 3. 禁食，但可服用藥物 4. 吸氧（使氧飽和度95%） 5. 心電圖（入院時1次，監(jiān)測心肌缺血時每日1次，胸痛發(fā)作時1次，胸痛緩解后1次