北京市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法2010.doc

北京市人民政府關(guān)于印發(fā)北京市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法的通知京政發(fā)201038號(hào)各區(qū)、縣人民政府，市政府各委、辦、局，各市屬機(jī)構(gòu)：現(xiàn)將北京市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法予以印發(fā)，請(qǐng)認(rèn)真組織貫徹實(shí)施。北京市人民政府二一年十二月三日北京市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法第一章總則第一條為保障城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療權(quán)益，提高城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保障水平，完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，健全社會(huì)醫(yī)療保障體系，促進(jìn)首都經(jīng)濟(jì)發(fā)展與和諧穩(wěn)定，根據(jù)國(guó)家和本市有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。第二條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的基本原則：(一)籌資標(biāo)準(zhǔn)和保障水平與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平及各方面承受能力相適應(yīng)，重點(diǎn)保障城鎮(zhèn)居民的大病醫(yī)療需求，適當(dāng)保障門診需求，逐步提高籌資標(biāo)準(zhǔn)和保障水平；(二)個(gè)人參保繳費(fèi)與政府補(bǔ)助相結(jié)合；(三)按照以收定支、收支平衡確定籌資標(biāo)準(zhǔn)和支付待遇；(四)堅(jiān)持政府組織、屬地管理、部門配合、齊抓共管，統(tǒng)籌安排，促進(jìn)各類醫(yī)療保障制度相互銜接、共同發(fā)展。第三條本辦法適用于具有本市非農(nóng)業(yè)戶籍的下列人員：(一)未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍，且男年滿60周歲和女年滿50周歲的城鎮(zhèn)居民(以下簡(jiǎn)稱“城鎮(zhèn)老年人”)；(二)在本市行政區(qū)域內(nèi)的各類普通高等院校(全日制學(xué)歷教育)、普通中小學(xué)校、中等職業(yè)學(xué)校(包括中等專業(yè)學(xué)校、技工學(xué)校、職業(yè)高中)、特殊教育學(xué)校、工讀學(xué)校就讀的在冊(cè)學(xué)生，以及非在校少年兒童(包括托幼機(jī)構(gòu)的兒童、散居?jì)胗變汉推渌挲g在16周歲以下非在校少年兒童)；在本市各類全日制普通高等學(xué)校(包括民辦高校)、科研院所中接受普通高等學(xué)歷教育的全日制非在職非北京生源的學(xué)生(以下簡(jiǎn)稱“學(xué)生兒童”)；(三)在勞動(dòng)年齡內(nèi)未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍，且男年滿16周歲不滿60周歲，女年滿16周歲不滿50周歲的城鎮(zhèn)無(wú)業(yè)居民(以下簡(jiǎn)稱“城鎮(zhèn)無(wú)業(yè)居民”)。(四)未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍，七至十級(jí)殘疾軍人、城鎮(zhèn)優(yōu)撫對(duì)象以及民政部門負(fù)責(zé)管理的見(jiàn)義勇為的城鎮(zhèn)居民。(五)國(guó)家和本市規(guī)定的其他人員。第二章基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金第四條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行全市統(tǒng)籌，建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，納入社會(huì)保障基金財(cái)政專戶，單獨(dú)核算，?？顚Ｓ茫匆?guī)定編制基金預(yù)決算，并按照國(guó)家及本市有關(guān)規(guī)定對(duì)基金實(shí)施監(jiān)督。第五條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由下列各項(xiàng)構(gòu)成：(一)城鎮(zhèn)居民繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；(二)政府補(bǔ)助資金；(三)社會(huì)捐助資金；(四)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金利息收入；(五)依法納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的其它資金。第三章繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)第六條參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員應(yīng)當(dāng)按照以下標(biāo)準(zhǔn)繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)：(一)城鎮(zhèn)老年人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年300元；(二)學(xué)生兒童繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年100元；(三)城鎮(zhèn)無(wú)業(yè)居民繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年600元。其中殘疾人員、七至十級(jí)殘疾軍人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年300元。第七條區(qū)縣政府按照每人每年460元的標(biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)助，其中：殘疾人員補(bǔ)助從區(qū)縣殘疾人就業(yè)保障金中安排。第八條接受普通高等學(xué)歷教育的全日制非在職學(xué)生，按照高校隸屬關(guān)系，政府補(bǔ)助部分由同級(jí)財(cái)政承擔(dān)。第九條享受本市城市居民最低生活保障和生活困難補(bǔ)助待遇的參保人員，以及參照北京市城市特困人員醫(yī)療救助暫行辦法享受醫(yī)療待遇的退養(yǎng)人員和退離居委會(huì)老積極分子，個(gè)人繳費(fèi)由戶籍所在區(qū)縣財(cái)政給予全額補(bǔ)助。重度殘疾人員個(gè)人繳費(fèi)由戶籍所在區(qū)縣殘疾人就業(yè)保障金給予全額補(bǔ)助。七至十級(jí)殘疾軍人、城鎮(zhèn)優(yōu)撫對(duì)象、見(jiàn)義勇為人員等區(qū)縣福利機(jī)構(gòu)內(nèi)由政府供養(yǎng)的服務(wù)對(duì)象，個(gè)人繳費(fèi)由戶籍所在區(qū)縣財(cái)政給予全額補(bǔ)助。市級(jí)福利機(jī)構(gòu)內(nèi)由政府供養(yǎng)的服務(wù)對(duì)象，個(gè)人繳費(fèi)由市財(cái)政給予全額補(bǔ)助。第十條區(qū)縣財(cái)政對(duì)個(gè)人繳費(fèi)補(bǔ)助資金應(yīng)在區(qū)縣醫(yī)療救助資金中列支。第十一條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)、補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)、保障待遇，根據(jù)城鎮(zhèn)居民收入水平和醫(yī)療服務(wù)水平的變化情況相應(yīng)調(diào)整。調(diào)整工作由市人力資源和社會(huì)保障局會(huì)同市財(cái)政局等有關(guān)部門提出，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。第四章參保方式第十二條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度為每年1月1日至12月31日。第十三條街道(鄉(xiāng)、鎮(zhèn))社會(huì)保障事務(wù)所負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)老年人、無(wú)業(yè)居民、非在校(非在托)少年兒童的參保服務(wù)工作。各類學(xué)校和托幼機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本單位在冊(cè)學(xué)生和兒童的參保服務(wù)工作。第十四條符合參保條件的城鎮(zhèn)老年人、無(wú)業(yè)居民、非在校(非在托)少年兒童，可由本人或家屬向戶籍所在地或居住地的街道(鄉(xiāng)、鎮(zhèn))社會(huì)保障事務(wù)所提出申請(qǐng)，辦理參保繳費(fèi)手續(xù)。符合參保條件的在校學(xué)生和托幼機(jī)構(gòu)的兒童，由學(xué)校和托幼機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)辦理參保繳費(fèi)手續(xù)。第十五條享受本市城市居民最低生活保障和生活困難補(bǔ)助待遇的城鎮(zhèn)老年人、學(xué)生兒童、城鎮(zhèn)無(wú)業(yè)居民、七至十級(jí)殘疾軍人、城鎮(zhèn)優(yōu)撫對(duì)象、見(jiàn)義勇為人員，由區(qū)縣民政部門負(fù)責(zé)組織統(tǒng)一辦理參保繳費(fèi)手續(xù)。第十六條區(qū)縣社會(huì)福利機(jī)構(gòu)內(nèi)政府供養(yǎng)的服務(wù)對(duì)象，由社會(huì)福利機(jī)構(gòu)集中進(jìn)行信息采集，到社會(huì)福利機(jī)構(gòu)所在地社保所辦理參保繳費(fèi)手續(xù)。市級(jí)福利機(jī)構(gòu)的福利對(duì)象符合參保條件的，由市級(jí)福利機(jī)構(gòu)統(tǒng)一辦理參保繳費(fèi)手續(xù)。第十七條參保人員應(yīng)于每年9月1日至11月30日按繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)一次性繳納城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，自次年的1月1日起享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。第十八條當(dāng)年取得本市非農(nóng)業(yè)戶籍的人員，自取得本市非農(nóng)業(yè)戶籍之日起90日內(nèi)持本人戶口簿到本人戶籍所在地或居住地社保所辦理參保繳費(fèi)手續(xù)。自參保繳費(fèi)的次月起享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，享受待遇時(shí)間至當(dāng)年的12月31日。第五章基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇第十九條參保人員發(fā)生符合本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)和學(xué)生兒童大病醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍的醫(yī)療費(fèi)用，由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付。包括：(一)門(急)診醫(yī)療費(fèi)用；(二)住院治療的醫(yī)療費(fèi)用；(三)惡性腫瘤放射治療和化學(xué)治療，腎透析，腎移植、肝移植(包括肝腎聯(lián)合移植)后服抗排異藥，血友病，再生障礙性貧血的門診醫(yī)療費(fèi)用(以下簡(jiǎn)稱“特殊病種”)；第二十條參保人員繳費(fèi)一年以上且繼續(xù)連續(xù)繳費(fèi)的可享受門(急)診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷待遇。當(dāng)年符合參保條件的視為連續(xù)繳費(fèi)。第二十一條參保人員患有特殊病種在門診就醫(yī)，享受本辦法確定的住院醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷待遇。第二十二條城鎮(zhèn)居民門(急)診起付標(biāo)準(zhǔn)為650元，起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付50%，在一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)累計(jì)支付的最高數(shù)額2000元。第二十三條城鎮(zhèn)老年人、無(wú)業(yè)居民住院起付標(biāo)準(zhǔn)為1300元。起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分由城鎮(zhèn)居民基本療保險(xiǎn)基金支付60%，在一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)累計(jì)支付的最高數(shù)額為15萬(wàn)元。第二十四條學(xué)生兒童住院起付標(biāo)準(zhǔn)為650元。起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分由城鎮(zhèn)居民基本療保險(xiǎn)基金支付70%，在一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)累計(jì)支付的最高數(shù)額為17萬(wàn)元。第二十五條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付下列醫(yī)療費(fèi)用：(一)在非本人定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，但急診除外；(二)因交通事故、醫(yī)療事故或者其他責(zé)任事故造成傷害的；(三)因本人吸毒、打架斗毆或者因其它違法行為造成傷害的；(四)因自殺、自殘、酗酒等原因進(jìn)行治療的；(五)在國(guó)外或者香港、澳門特別行政區(qū)以及臺(tái)灣地區(qū)治療的；(六)按照國(guó)家和本市規(guī)定應(yīng)當(dāng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的。第六章就醫(yī)管理第二十六條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)零售藥店管理，具體管理辦法按照本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店管理規(guī)定執(zhí)行。第二十七條參保人員按照“就近就醫(yī)、方便管理”原則，可在全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)就近選擇3所醫(yī)院和1所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)作為本人的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，城鎮(zhèn)老年人和無(wú)業(yè)居民門診就醫(yī)實(shí)行定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)首診制度。第二十八條參保人員須持本人的社會(huì)保障卡或社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核發(fā)的北京市城鎮(zhèn)無(wú)醫(yī)療保障老年人大病醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)、北京市城鎮(zhèn)無(wú)業(yè)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)、北京市學(xué)生兒童大病醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)就醫(yī)。第二十九條參保人員的醫(yī)療費(fèi)用審核結(jié)算按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算辦法執(zhí)行。按規(guī)定應(yīng)由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的醫(yī)療費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。第三十條城鎮(zhèn)老年人在外埠居住一年以上、學(xué)生兒童在外省市居住或就讀且沒(méi)有參加當(dāng)?shù)鼐用窕踞t(yī)療保險(xiǎn)的，應(yīng)在本人戶籍所在地社會(huì)保障事務(wù)所申請(qǐng)辦理異地就醫(yī)登記手續(xù)。第七章相關(guān)制度銜接第三十一條享受城市居民最低生活保障和享受城市居民生活困難補(bǔ)助待遇的城鎮(zhèn)居民，在享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇后，符合城市特困人員醫(yī)療救助條件的，還可向民政部門繼續(xù)申請(qǐng)城市特困人員醫(yī)療救助。七至十級(jí)殘疾軍人、城鎮(zhèn)優(yōu)撫對(duì)象以及按照城市特困人員醫(yī)療救助辦法享受醫(yī)療待遇的退養(yǎng)人員、退離居委會(huì)老積極分子，在享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇后，還可經(jīng)原渠道繼續(xù)按規(guī)定享受醫(yī)療待遇。第三十二條具有本市農(nóng)業(yè)戶籍且在各類學(xué)校就讀的在冊(cè)學(xué)生、托幼機(jī)構(gòu)兒童，可自愿選擇參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。第三十三條參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員在一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)，發(fā)生城鎮(zhèn)老年人、無(wú)業(yè)居民、學(xué)生兒童之間身份變化時(shí)，繼續(xù)享受原待遇。第三十四條參保人員參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)年限不計(jì)入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限，不建立個(gè)人賬戶。在結(jié)算年度內(nèi)就業(yè)并參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，應(yīng)享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，不再享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。第八章部門職責(zé)第三十五條市人力資源和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)全市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的組織實(shí)施和監(jiān)督管理工作，各區(qū)縣人力資源和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)的管理和監(jiān)督檢查工作，市及區(qū)縣社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)具體經(jīng)辦工作。財(cái)政部門負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶的管理、財(cái)政補(bǔ)助資金的預(yù)算管理及基金運(yùn)行的監(jiān)管。衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民就醫(yī)管理服務(wù)工作，參與基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病病種的確定、診療項(xiàng)目目錄、藥品目錄及醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍等政策的制定。民政部門負(fù)責(zé)優(yōu)撫對(duì)象、最低生活保障人員、見(jiàn)義勇為人員和生活困難補(bǔ)助對(duì)象以及政府供養(yǎng)等人員的身份認(rèn)定。教育部門負(fù)責(zé)在校學(xué)生、托幼機(jī)構(gòu)兒童的參保繳費(fèi)工作。殘疾人聯(lián)合會(huì)負(fù)責(zé)