結(jié)核醫(yī)學(xué)課件-肺結(jié)核(36p)

肺結(jié)核,馬偕紀(jì)念醫(yī)院 新竹分院 胸腔內(nèi)科 徐偉樺 醫(yī)師,DOTS,結(jié)核病之歷史,結(jié)核病威脅人類的健康超過五千年以上，在埃及史前木乃伊身上，即可發(fā)現(xiàn)TB spine與cold abscess的存在。 在十八、十九世紀(jì)時(shí)的歐洲，結(jié)核病大肆流行，造成重大傷亡，被稱為白色瘟疫(white plague) 與所有人類死亡的首領(lǐng)。 1882年時(shí)，德國柯霍 (Robert Koch)，發(fā)現(xiàn)結(jié)核菌 (Mycobacterium tuberculosis)是結(jié)核病的病原菌，才確立了結(jié)核病的病因。 柯霍在3月24日發(fā)表重要演說，WHO據(jù)此將3月24日訂為世界結(jié)核病防治日。,結(jié)核病之歷史,1908年Calmett與Guerin創(chuàng)製了BCG(Bacillus of Calmett and Guerin)，開始了結(jié)核病疫苗的發(fā)展。 1944年Selaman A Waksman (諾貝爾獎(jiǎng)得主) 發(fā)現(xiàn)了第一個(gè)對(duì)抗結(jié)核菌的特效藥 - 鏈黴素(Streptomycin)，使得治療結(jié)核病露出曙光。,什麼是肺結(jié)核?,肺結(jié)核是一種細(xì)菌產(chǎn)生的肺部感染。 是一種慢性傳染病，不會(huì)遺傳。 結(jié)核桿菌: 直徑為0.2-0.5微米，長度2-5微米。 專一性嗜氧菌(obligate aerobic) 。 最佳生長溫度: 相當(dāng)於人體體溫。,什麼是肺結(jié)核?,生長緩慢。 大約每12-24小時(shí)分裂一次。 在乾燥的環(huán)境中可存活很長一段時(shí)間， 但是在陽光直接照射下很快即死亡。 Direct sunlight. UV light. 60C for 20 minutes. 5% phenol for 12 hours.,肺結(jié)核是怎麼傳染的 ?,所以常常和具有傳染性的肺結(jié)核病人密切接觸，最容易受到傳染。 因打噴嚏、咳嗽或者高聲談話說笑，自口鼻噴出來含有結(jié)核菌的飛沫。 和傳染性肺結(jié)核病人接吻。 食用污染結(jié)核菌的食物，如：牛奶，而造成腸結(jié)核，其致病菌主要為 Mycobacterium bovis 。 另外傳染性病人使用的衣物、被褥等，都是傳染的來源。 所以傳染性肺結(jié)核病人打噴嚏或者咳嗽的時(shí)候，應(yīng)該用手帕掩蓋口鼻，而病人居住的地方應(yīng)該空氣流通，陽光充足，儘量減少空氣中的結(jié)核菌密度，就能減少傳染的機(jī)會(huì)。,流行病學(xué),是一個(gè)全球性傳染病。 每年造成八百萬例感染。 其中30萬是兒童。 TB patient likely to infect another 10 to 15 people in just one year. 全世界每天有8000人死於肺結(jié)核, 意即每年大約有二、三百萬人因而死亡。 每年有十萬兒童死於肺結(jié)核。 於動(dòng)物主要為牛型結(jié)核菌造成感染，但對(duì)於欠缺檢疫與HIV盛行地區(qū)之農(nóng)民也會(huì)造成危害。,流行病學(xué),結(jié)核病是全球成人傳染病中的主要?dú)⑹郑恳幻腌娋陀幸蝗烁腥镜浇Y(jié)核菌 。 全世界有十九億的人口（佔(zhàn)總?cè)丝诘娜种唬。┰腥具^結(jié)核病。 全世界有兩千萬的人口是結(jié)核菌的帶原者。 成人每年死於結(jié)核病人數(shù)，比愛滋病、瘧疾和熱帶性疾病死亡總數(shù)還多。 每年有八百萬多個(gè)結(jié)核病的新病例發(fā)生，其中三百萬是屬於開放性肺結(jié)核。 全球約有1/3的愛滋病患者死於結(jié)核病。,流行病學(xué),WHO控制結(jié)核病的標(biāo)準(zhǔn) 死亡率：每十萬人口2.0以下 患病率（20歲以上）：0.143%以下 感染率：14歲兒童，在1%以下 1995年全球共有310萬人死於結(jié)核病，死亡率為每十萬人口54.37人，為臺(tái)灣的七倍，創(chuàng)下人類有史以來，年結(jié)核病死亡數(shù)目的最高記錄。 假使流行的趨勢(shì)持續(xù)，預(yù)計(jì)在未來五十年，全球?qū)?huì)增加五億結(jié)核病人，在公元 2050年時(shí)，每年會(huì)有五百萬人死於結(jié)核病。,臺(tái)灣的流行病學(xué),四十歲以上大多感染過結(jié)核菌；佔(zhàn)報(bào)告?zhèn)魅静∑叱?。 疑似病例 - 在胸部光片上疑似肺結(jié)核的病例。 從1957年佔(zhàn)總?cè)丝?.15%，下降到1992年的 0.65%。 傳染性病例 - 痰液培養(yǎng)呈現(xiàn)陽性，或光片上出現(xiàn)肺部空洞。 從1957年佔(zhàn)總?cè)丝?.02%，下降到1992年的 0.06%。 1985年首度退出十大死亡病因。 1998年死亡率是每十萬人口6.93人 (第十二大死因)，距控制標(biāo)準(zhǔn) (每十萬人口2.0以下) 仍十分遙遠(yuǎn)。 結(jié)核病在全球有回升的趨勢(shì)，臺(tái)灣的流行趨勢(shì)雖然持續(xù)下降，但仍然是傳染病的頭號(hào)殺手。,哪些人比較容易得到肺結(jié)核 ?,低收入/醫(yī)療資源缺乏地區(qū). 遊民/房舍居住過份擁擠.(overcrowded substandard housing). 後天免疫不全癥候群.(HIV/AIDS). 小孩,老人.(收容所, 安養(yǎng)中心). 移民者. 免疫功能低下狀態(tài). 藥癮者.,Secondary TB: The Risks,年紀(jì)過大/慢性病患 (e.g., Diabetes, renal failure) 愛滋病患 接受免疫抑制療法(immunosuppression) 長期接受皮質(zhì)類固醇治療 營養(yǎng)不良癥候群 體重太輕 藥癮者,臨床癥狀,非愛滋病患. 無特異性; 感染進(jìn)程緩慢. 患者主訴 : Generalized malaise. Anorexia. Weight loss. Fatigue. Intermittent fever. Shortness of breath. 生理檢查: Crackles on breathing sound. Progressive pulmonary disease.,Chills Night sweats Cough Sputum production Hemoptysis Chest tightness/pain,臨床表現(xiàn),發(fā)病緩慢. (insidious onset). 最近或過去有暴露史. 有可能沒有癥狀 (X-ray & skin test(+) may be only sign). 如果有癥狀, possibilities include: Low grade fever, chills, night sweats. Nausea, anorexia and weight loss. Nonproductive or productive cough. Hemoptysis possible. Pleuritic or dull chest pain, chest tightness. Shortness of breath, fatigue. Crackles may be present on auscultation.,結(jié)核病的診斷,微生物學(xué)檢驗(yàn) (抹片,培養(yǎng),分子生物研究). 胸部X光. 臨床癥狀. 結(jié)核菌素試驗(yàn). 病理組織切片. 嘗試性治療 (therapeutic trial).,肺結(jié)核的診斷工具,胸部X光.(肺部浸潤,纖維化,開洞等病變). 痰液抹片,培養(yǎng).(Acid fast bacillus sputum smear and culture). 連續(xù)3天清晨痰液檢體. 痰直接抹片- 顯微鏡檢查. 痰培養(yǎng). 需約2-8週. 1020%無法培養(yǎng)出. 皮下結(jié)核菌素試驗(yàn). PCR. Gene-probe.,痰液檢查,痰抹片檢查（耐酸性染色） 耐酸菌結(jié)核桿菌 Tubercle bacilli. 長約 2-5 微米，厚約 0.2-0.3 微米. 為紅色桿菌.抹片陽性者，每西西痰中約有10萬隻以上的細(xì)菌，最具傳染性. 靈敏度 2265%. Routine drug-susceptibility testing for INH, RIF, and EMB on initial positive culture.,誰需要 PPD (CDC),HIV 陽性病人. 與患者(含疑似病患)接觸密切之人.,誰需要 PPD (Cont.),高危險(xiǎn)因子: Silicosis Gactrectomy CRF patient High dose steroids immunosuppressives Medically underserved Immigrants Long-term care patients,Jejunocleal bypass 90% IBW IDDM Malignancies CXR + fibrotic lesions Minorities IVDA / EtOHics Health care workers,Polymerase Chain Reaction,快速，但需精良之儀器設(shè)備與有經(jīng)驗(yàn)之操作人員. 實(shí)驗(yàn)室間再現(xiàn)性不良，假陽性偏高，使得這個(gè)快速且靈敏度高的技術(shù)使人無法接受. 在商業(yè)上使用的PCR靈敏度約略與培養(yǎng)方式相等.( 80 %),結(jié)核病治療之演進(jìn),抗結(jié)核藥物之前 (Pre-chemotherapy era) 療養(yǎng)院 塌陷治療（collapse therapy） 人工氣胸（artificial pneumothorax） 乒乓球置入術(shù)（plombage) 抗結(jié)核藥物時(shí)代 (Chemotherapy era) 1944年 Waksman 發(fā)現(xiàn)了鏈黴素（Streptomycin） 1947 發(fā)現(xiàn)PAS ,兩種藥物治療 1952年發(fā)現(xiàn) Isoniazid,三種藥物治療 1960年發(fā)現(xiàn) Ethambutol,取代PAS 1970年Rifampicin,取代SM 在結(jié)核病化學(xué)藥物治療的時(shí)代，影響結(jié)核病治療成功與否的重要因素，已不再是休息、療養(yǎng)、飲食、氣候、或疾病嚴(yán)重程度，而取決於處方藥物組合是否適當(dāng)、治療期間是否足夠、及病人是否規(guī)則服藥,Isoniazid Rifampin Pyrazinamide Ethambutol Rifabutin* Rifapentine,第一線藥物,第二線藥物,Antituberculosis Drugs,Streptomycin Cycloserine p-Aminosalicylic acid Ethionamide Amikacin or kanamycin* Capreomycin Levofloxacin* Moxifloxacin* Gatifloxacin*,* Not approved by the U.S. FDA for use in the treatment of TB,Management,治療並非一定要住院. 什麼時(shí)候需要住院. Acutely ill. Living situation is high risk. 對(duì)治療配合度差. 合併有其他嚴(yán)重疾病. 對(duì)藥物已產(chǎn)生抗藥性. Treatment 愈快愈好.,Treatment,General considerations: Asymptomatic patient - bacillary load of 103- 104 organisms. Cavitary patient - bacillary load 1011 organisms. “Never add one drug to a failing regimen”,為什麼會(huì)有MDRTB ?,曾經(jīng)接觸過active MDRTB患者, 尤其又是 immunocompromised的病人. 治療失敗,或服藥順從性差的病人. Ineffective treatment regimen. 先前曾經(jīng)接受過肺結(jié)核藥物治療,且又再度復(fù)發(fā)的病人. 來自其他MDRTB高盛行率的國家或地區(qū).,Direct Observed Therapy Short-course,Directly Observed Therapy (DOT),推展主因. 多重抗藥性的產(chǎn)生. 治療失敗. 服藥順從性. 多重抗藥性肺結(jié)核. 致命性的危機(jī). 公共衞生的威脅. Leads to prolonged infectiousness and increased transmission of TB in the community. DOT: 確保病患服藥之順從性.,傳染病預(yù)防工作,Airborne precautions. 負(fù)壓隔離病房. 咳嗽時(shí)請(qǐng)蓋住口鼻. 分開使用個(gè)人衞生用具. 勤洗手 (handwashing) 出入公共場(chǎng)合,請(qǐng)戴口罩 追蹤痰液檢查 Compliance,結(jié)論,從年開始，肺結(jié)核的發(fā)生率又慢慢的增加，肺結(jié)核的增加可能由以下的因素引起： -愛滋病病患的增加(愛滋病病患比較容易得肺結(jié)核) -醫(yī)療人員對(duì)於肺結(jié)核的警覺性降低 -老年人口的增加，(尤其是住在長期照護(hù)機(jī)構(gòu)的老人) -在美國和其他的西方國家，因?yàn)橐泼袢丝诘脑黾?結(jié)論,肺結(jié)核病人可分為開放性病人和非開放性病人。 開放性病人是指痰內(nèi)含有結(jié)核菌會(huì)傳染給別人的病人，這種開放性病人比較少，約佔(zhàn)全部 肺結(jié)核病人的十分之一。 非開放性病人是指痰內(nèi)不含結(jié)核菌不會(huì)傳染給別人的病人，這種非開放性病人比較多，約佔(zhàn)全部肺結(jié)核病人的十分之九。 所以肺結(jié)核病人大部份是不會(huì)傳染別人的，會(huì)傳染給別人的只有少部份的病人。 但開放性病人與非開放性病人具有互動(dòng)關(guān)係，開放性病人給予有效治療後，可以變成非開放性病人；相反的，假使非開放性病人不接受治療或者治療不適當(dāng)，也會(huì)變成開放性病 人。,結(jié)論,肺結(jié)核是慢性長期演變而來的，病人的癥狀大都已持續(xù)一段時(shí)間，與平常的感冒並不相同， 通常下列癥狀若持續(xù)-星期就必須注意