急性胰腺炎最新改良版課件

急性胰腺炎,（Acute Pancreatitis）,講授主要內(nèi)容,概述 病因和發(fā)病機(jī)制 病理 臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 診斷標(biāo)準(zhǔn) 鑒別診斷 治療,急性胰腺炎是由于胰腺分泌的胰酶在胰腺內(nèi)被激活后引起胰腺及胰周圍組織自我消化的急性化學(xué)性炎癥 臨床以急性上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、血尿淀粉酶增高為特點(diǎn) 病變輕重不等，輕癥（水腫），重癥胰腺炎（出血壞死）,概 述,病因和發(fā)病機(jī)制,膽石，微小結(jié)石嵌頓膽汁十二指腸反流 膽酸 高脂、高蛋白質(zhì)飲食胃酸、CCK分泌 乙醇 刺激胰腺分泌 十二指腸疾病 蛋白栓形成 Oddi括約肌痙攣 胰腺分泌阻斷 胰酶激活、釋放 胰管阻塞 結(jié)石、狹窄、腫瘤 溶酶體酶釋放入胞質(zhì) 缺血、損傷 低灌注 胰腺腺泡損傷 內(nèi)分泌與代謝障礙 髙鈣、糖尿病、妊娠 感染 細(xì)菌、病毒、寄生蟲 藥物 其他、原因不明,胰腺保護(hù)機(jī)制,酶 少量 胰腺分泌 酶原 大部分均以無活性的形式存在 酶原存在于腺上皮細(xì)胞的以磷脂酶包圍的酶原顆粒中 胰腺質(zhì)實(shí)、胰液、血液中均存在一些抑制劑以拮抗過早活化的蛋白分解酶 胰泡上皮的酶原顆粒呈弱酸性，防止酶原激活 胰實(shí)質(zhì)與胰管、胰管與十二指腸存在壓力梯度。胰管中的分泌壓大于膽道中膽汁分泌壓 Oddi括約肌(膽胰壺腹括約肌)，胰管括約肌均可防止返流,發(fā)病基礎(chǔ)：胰腺分泌過度旺盛 胰液排泄障礙 胰腺血循環(huán)紊亂 生理性胰蛋白酶抑制物質(zhì) 機(jī)制： 胰腺消化酶激活 胰腺自身消化,發(fā)病機(jī)制,急性重癥胰腺炎,臨床表現(xiàn),腹痛：胰腺急性水腫、炎性滲出、腸麻痹、胰管阻塞或伴膽 囊炎膽石癥 部位：上中腹 性質(zhì)：鈍痛、刀割樣 時(shí)間：輕癥35天，重癥時(shí)間更長(zhǎng) 惡心、嘔吐及腹脹 發(fā)熱：多數(shù)低、中度發(fā)熱，壞死高熱 低血壓和休克：出血壞死型。有效血容量不足、血管擴(kuò)張、血管抑制因子、感染和出血 水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂 其他：急性呼衰和ARDS、急性腎功衰、心力衰竭和心力失常、胰性腦病,癥 狀,一、癥狀,(一)腹痛 為本病的主要表現(xiàn)和首發(fā)癥狀。 突然起病，程度輕重不一，可為鈍痛、刀割樣痛、鉆痛或絞痛，呈持續(xù)性，可有陣發(fā)性加劇，不能為一般胃腸解痙藥緩解，進(jìn)食可加劇。 疼痛部位多在中上腹，可向腰背部呈帶狀放射，取彎腰抱膝位可減輕疼痛。水腫型腹痛35天即緩解。壞死型病情發(fā)展較快，腹部劇痛延續(xù)較長(zhǎng)，由于滲液擴(kuò)散，可引起全腹痛。極少數(shù)年老體弱患者可無腹痛或輕微腹痛。,(一)腹痛,腹痛的機(jī)制主要是：胰腺的急性水腫，炎癥刺激和牽拉其包膜上的神經(jīng)末梢；胰腺的炎性滲出液和胰液外溢刺激腹膜和腹膜后組織；胰腺炎癥累及腸道，導(dǎo)致腸脹氣和腸麻痹；胰管阻塞或伴膽囊炎、膽石癥引起疼痛。,(二)惡心、嘔吐及腹脹,多在起病后出現(xiàn)，有時(shí)頗頻繁，吐出食物和膽汁，嘔吐后腹痛并不減輕。同時(shí)有腹脹，甚至出現(xiàn)麻痹性腸梗阻。,(三)發(fā)熱,多數(shù)患者有中度以上發(fā)熱，持續(xù)3-5天。 持續(xù)發(fā)熱一周以上或者逐漸升高、白細(xì)胞升高應(yīng)懷疑有繼發(fā)感染。,(四)低血壓或休克,重癥胰腺炎常發(fā)生。 患者煩躁不安、皮膚蒼白、濕冷等；有極少數(shù)休克可突然發(fā)生，甚至發(fā)生猝死。 主要原因?yàn)橛行а萘坎蛔?，緩激肽類物質(zhì)致周圍血管擴(kuò)張，并發(fā)消化道出血。,(五)水、電解質(zhì)、酸堿平衡及代謝紊亂,多有輕重不等的脫水，低血鉀，嘔吐頻繁可有代謝性堿中毒。重癥者尚有明顯脫水與代謝性酸中毒，低鈣血癥(2mmolL)，部分伴血糖增高，偶可發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒或高滲昏迷。,體 征,急性水腫性胰腺炎腹部體征較輕，腹脹、局部腹肌緊張、壓痛，無全腹肌緊張壓痛和反跳痛，腸鳴音減少 急性出血壞死型胰腺炎體征明顯,重病容,煩躁不安，血壓下降，呼吸心跳加快 并可出現(xiàn)下列情況：,腹膜炎三聯(lián)征 麻痹性腸梗阻 腹水征(血性，淀粉酶升高） Grey-Turner征（格雷特納征）：兩側(cè)脅腹部皮膚暗灰藍(lán)色 Cullen征（卡倫征）：臍周圍皮膚青紫 腹部觸及包塊：膿腫或假囊腫 黃疸：早期阻塞 中晚期肝衰竭 手足搐搦:（低鈣血癥）,Grey-Turne征,Grey-Turner征即雙側(cè)或者單側(cè)兩脅腹部皮膚出現(xiàn)暗灰藍(lán)色不規(guī)則瘀斑。 常見于以下疾?。?1.重癥急性胰腺炎（急性出血壞死性胰腺炎） 2.胰腺外傷 3.腹膜后血腫,Grey-Turne征,Cullen征(卡倫征、Cullen sign),臍周圍皮膚青紫為腹腔內(nèi)大出血的征象 見于宮外孕破裂或急性出血壞死型胰腺炎，也見于其他內(nèi)臟破裂的腹腔內(nèi)大出血。,Cullen征(卡倫征、Cullen sign),并 發(fā) 癥,局部并發(fā)癥: 膿腫 23周 假性囊腫 34周 全身并發(fā)癥 多器官功能衰竭 ARDS：肺灌注不足，肺泡毛細(xì)血管壁受損，血管擴(kuò)張,通透性增加，微血管血栓形成 急性腎功衰：1/4，死亡率達(dá)80 原因：低血容量、休克和微循環(huán)障礙 心律失常和心衰：血灌不足，心肌收縮差，心搏出量下降，中毒性心肌炎 消化道出血（急性胃黏膜病變） 敗血癥及真菌感染 DIC 胰型腦病 慢性胰腺炎和糖尿病,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,白細(xì)胞計(jì)數(shù)：中性、核左移 淀粉酶測(cè)定： 血AMS：612h，48h開始 ，35天 尿AMS：1214h，12周 胸腹水AMS 超過正常3倍確診，高低與癥狀不成正比 淀粉酶、內(nèi)生肌酐清除率比值： Cam/Ccr%=尿淀粉酶/血淀粉酶血肌酐/尿肌酐100% 正常1%4%，胰腺炎時(shí)可增加3倍 同工酶（淀粉酶） 胰型淀粉酶，胰腺炎 唾液型淀粉酶，腮腺炎、口腔疾病,血清脂肪酶測(cè)定：2472h，1.5U，持續(xù)710天，回顧診斷 生化檢查： 血糖，10mmol/L反映胰腺壞死 TBIL、AST、LDH ALB 示預(yù)后不良 低鈣血癥： 2mmol/L,壞死型 高甘油三酯血癥（病因，后果） 低氧血癥,影像學(xué)檢查 腹部平片：排除空腔臟器穿孔，發(fā)現(xiàn)腸麻痹或麻痹性腸梗阻征 胸片：炎癥、積血、肺水腫 CT、增強(qiáng)CT 意義：對(duì)診斷，鑒別診斷和評(píng)估病情程度有價(jià)值 CT胰腺實(shí)質(zhì)密度增高或降低，體積增大，胰周浸潤(rùn) 增強(qiáng)CT清楚顯示胰腺壞死區(qū)域、范圍 早期識(shí)別及預(yù)后判斷有實(shí)用價(jià)值,胰腺的正常CT表現(xiàn),急性壞死性胰腺 炎。CT增強(qiáng)掃描 見胰腺區(qū)密度不 均勻，并見高密 度的出血灶和低 密度的壞死區(qū),急性壞死性胰腺炎CT平掃示胰腺?gòu)浡驮龃?，邊緣模?A級(jí)：正常胰腺 B級(jí)：胰腺腫大 C級(jí)；胰腺周圍炎癥累及周圍脂肪組織 D級(jí)：胰腺腫大伴滲液至腎周圍前間隙 E級(jí)：滲液超過兩個(gè)間隙，如腎周圍前間隙及小網(wǎng)膜囊 A、B、C三級(jí)病死率低，D、E級(jí)病死率達(dá)3050 增強(qiáng)動(dòng)態(tài)CT掃描提示D、E級(jí)影像，增強(qiáng)掃描胰腺顯像普遍增強(qiáng)，仍考慮間質(zhì)性胰腺炎，如增強(qiáng)的影像呈斑塊狀或成片或完全不增強(qiáng)，則考慮為壞死性胰腺炎,Balthazar及Ranson CT診斷標(biāo)準(zhǔn),B超是直接、非損傷性診斷方法 SAP呈低回聲或無回聲，亦可見強(qiáng)回聲 假性囊腫無回聲，cm，檢出率96% 胰腺膿腫診斷也有價(jià)值,超聲診斷,診斷標(biāo)準(zhǔn),水腫型：癥狀、體征、血、尿AMS、B 超、CT 重癥急性胰腺炎（除水腫型胰腺炎癥狀外）： 器官衰竭 局部并發(fā)癥：壞死、膿腫、假性囊腫 臨床表現(xiàn)：腹膜炎刺激征,腸梗阻體征，Grey-Turner征， Cullen征，腹水,器官衰竭 休克收縮壓177mol/L 胃腸出血500ml24h DIC 低鈣血癥,【診斷和鑒別診斷】,區(qū)別輕癥與重癥胰腺炎十分重要。有以下表現(xiàn)應(yīng)當(dāng)按重癥胰腺炎處置： 臨床癥狀：煩躁不安、四肢厥冷、皮膚呈斑點(diǎn)狀等休克癥狀； 體征：腹肌強(qiáng)直、腹膜刺激征，GreyTurner征或Cullen征； 實(shí)驗(yàn)室檢查：血鈣顯著下降2mmoIL以下，血糖11.2mmolL(無糖尿病史)，血尿淀粉酶突然下降；腹腔診斷性穿刺有高淀粉酶活性的腹水。,鑒別診斷,消化性潰瘍穿孔 膽石癥和急性膽囊炎 急性腸梗阻 心肌梗死 腎絞痛 闌尾炎,急性胰腺炎應(yīng)與下列疾病鑒別：,一、消化性潰瘍急性穿孔 有較典型的潰瘍病史，腹痛突然加劇，腹肌緊張，肝濁音界消失，X線透視見膈下有游離氣體等可資鑒別。 二、膽石癥和急性膽囊炎 常有膽絞痛史，疼痛位于右上腹，常放射到右肩部，Murphy 征陽(yáng)性，血及尿淀粉酶輕度升高。B超及X線膽道造影可明確診斷。 三、急性腸梗阻 腹痛為陣發(fā)性，腹脹，嘔吐，腸鳴音亢進(jìn)，有氣過水聲，無排氣，可見腸型。腹部X線可見液氣平面。 四、心肌梗死 有冠心病史，突然發(fā)病，有時(shí)疼痛限于上腹部。心電圖顯示心肌梗死圖像，血清心肌酶升高。血、尿淀粉酶正常。,急性胰腺炎,1.禁食。 2.胃腸減壓。 3.靜脈輸液。補(bǔ)充血容量，維持水電解質(zhì)吧和酸堿平衡，維持熱量。 4.止痛。腹痛劇烈可以用哌替啶。 5.抗生素。非必要用，但是我國(guó)急性胰腺炎發(fā)生常與膽道疾病有關(guān)。臨床常常合用。如果合并感染，則必須使用抗生素。 6.抑酸治療。臨床習(xí)慣應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑。抑制胃酸進(jìn)而抑制胰液的分泌，兼顧預(yù)防消化性潰瘍。,（一）生命體征監(jiān)護(hù)，吸氧 血、尿、凝血常規(guī)測(cè)定，糞便隱血、腎功能、肝功能測(cè)定，血沉、血鈣測(cè)定，心電監(jiān)護(hù)，血壓監(jiān)測(cè)，血?dú)夥治?，血清電解質(zhì)測(cè)定，胸部X線攝片，中心靜脈壓測(cè)定，動(dòng)態(tài)觀察腹部體征和腸鳴音改變。記錄24h尿量及出入量變化。 （二）維持水、電解質(zhì)平衡，保持血容量，糾正低蛋白血癥，補(bǔ)充適量血漿、白蛋白。,二、重癥胰腺炎治療,（三）營(yíng)養(yǎng)支持在SAP治療中的作用 營(yíng)養(yǎng)支持包括腸外和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持 1、 完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）支持的目的在于： （1）在胃腸道功能障礙的情況下，提供代謝所需的營(yíng)養(yǎng)素，維持營(yíng)養(yǎng)狀態(tài) （2）避免對(duì)胰腺外分泌的刺激 （3）預(yù)防或糾正營(yíng)養(yǎng)不良，改善免疫功能 2、適時(shí)給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有助于維護(hù)腸黏膜結(jié)構(gòu)和屏障功能，減少胃腸道內(nèi)細(xì)菌移位，降低腸源性感染的發(fā)生率,（四）抗生素選擇 胰腺感染的致病菌主要為革蘭陰性菌和厭氧菌等腸道常駐?？股氐膽?yīng)用應(yīng)遵循“降階梯”策略，選擇抗菌譜為針對(duì)革蘭陰性菌和厭氧菌為主、脂溶性強(qiáng)、有效通過血胰屏障的藥物。 推薦方案：碳青霉烯類；青霉素+內(nèi)酰胺酶抑制劑；第三代頭孢菌素+抗厭氧菌；喹諾酮+抗厭氧菌，療程為7-14d特殊情況下可延長(zhǎng)應(yīng)用時(shí)間，要注意真菌感染的診斷。 臨床常用：亞胺培南或喹諾酮類甲硝唑 。,生長(zhǎng)抑素及其類似物(奧曲肽)可以通過直接抑制胰腺外分泌而發(fā)揮作用，對(duì)于預(yù)防ERCP術(shù)后胰腺炎也有積極作用。 H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑可通過抑制胃酸分泌而間接抑制胰腺分泌，還可以預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。 蛋白酶抑制劑(烏司他丁、加貝酯)能夠廣泛抑制與AP發(fā)展有關(guān)胰蛋白酶、彈性蛋白酶、磷脂酶A等的釋放和活性，還可穩(wěn)定溶酶體膜，改善胰腺微循環(huán)，減少AP并發(fā)癥，主張?jiān)缙谧懔繎?yīng)用,（五）抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑應(yīng)用,對(duì)于懷疑或已經(jīng)證實(shí)的AP患者(膽源型)。如果符合重癥指標(biāo)，和（或）有膽管炎、黃疸、膽總管擴(kuò)張，或最初判斷是MAP但在治療中病情惡化者，應(yīng)行鼻膽管引流或內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)(EST)。 膽源性SAP發(fā)病的48-72 H內(nèi)為行ERCP最佳時(shí)機(jī)，而膽源性MAP于住院期間均可行ERCP治療，在膽源性AP恢復(fù)后應(yīng)該盡早行膽囊切除術(shù)，以防再次發(fā)生AP,（六）膽源性胰腺炎的內(nèi)鏡治療,（六）內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開術(shù)（EST） （七）血液濾過或透析治療,單味中藥(如生大黃、芒硝)，復(fù)方制劑(如清胰湯、柴芍承氣湯等)被臨床實(shí)踐證明有效。 中藥制劑通過降低血管通透性、抑制巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞活化、清除內(nèi)毒素達(dá)到治療功效。 大黃灌腸佐治急性胰腺炎腸麻痹：生大黃30G+水30ML煮沸后 涼后保留灌腸 4小時(shí)一次，可重復(fù)2-3次。 胰膽合劑保留灌腸： 大黃30G 柴胡10G 半夏10G 枳實(shí)10G 黃芩10G 山梔10G 白芍15G 桃仁10G 延胡索10G 甘草10G。 煎取100ML保留灌腸 1次/日（主要治療輕型水腫型胰腺炎。）