預(yù)防腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥的體會(huì).doc

預(yù)防腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥的體會(huì)【摘要】 探討如何預(yù)防腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。方法 回顧總結(jié)1992年5月2007年12月1450例腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）的臨床資料，按病例分為擇期手術(shù)組和急診手術(shù)組，按時(shí)間分為前5年和后10年。結(jié)果 比較兩組腹腔鏡手術(shù)失敗（包括中轉(zhuǎn)手術(shù)和因術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥須再次手術(shù)者）的發(fā)生率，急診組明顯高于擇期組（P<0.01）；前期明顯高于后期（P<0.01）。結(jié)論 病例的選擇和規(guī)范的操作是預(yù)防腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵。 【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡 膽囊切除術(shù) 膽道損傷 我院1992年5月2007年12月共施行腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）1450例，通過(guò)15年來(lái)的臨床實(shí)踐，對(duì)預(yù)防LC術(shù)并發(fā)癥體會(huì)如下。 1 臨床資料 1.1 一般資料 1992年5月2007年12月共施行LC術(shù)1450例，男460例，女990例；年齡1779歲，平均50.5歲；住院125天，平均5.8天。 根據(jù)患者臨床表現(xiàn)分為兩組：擇期手術(shù)組為慢性膽囊炎伴膽囊結(jié)石或膽囊息肉者1100例，術(shù)前36個(gè)月無(wú)任何癥狀，術(shù)前檢查血尿常規(guī)，肝腎功能基本均在正常范圍，B超提示膽囊輪廓清，膽囊壁厚度在（0.350.1）cm；急診手術(shù)組為急性膽囊炎伴膽囊結(jié)石患者350例，其中有發(fā)熱者98例，占28，白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高者260例，占74.3，肝功能示黃疸指數(shù)輕度升高及ALT值異常者70例，占20。B超提示膽囊壁厚度超過(guò)0.6 cm者35例，占10；膽囊結(jié)石頸部嵌頓并有膽囊積液者82例，占23.4。 按時(shí)間來(lái)分前5年共完成LC術(shù)580例（40），后10年為870（60）例。 1.2 手術(shù)方法 本組1450例患者均在復(fù)合麻醉下行LC術(shù)，術(shù)中見(jiàn)擇期組膽囊息肉45例，占4.1，膽囊單發(fā)結(jié)石395例，占35.9，多發(fā)結(jié)石660例，占60；急診手術(shù)組單發(fā)結(jié)石140例，占40，多發(fā)結(jié)石210例，占60，其中膽囊頸部結(jié)石嵌頓162例，占46.29。 2 結(jié)果 擇期手術(shù)組發(fā)生出血5例（0.45），其中3例在手術(shù)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)，另2例術(shù)后監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)有續(xù)發(fā)性出血，經(jīng)中轉(zhuǎn)或再次手術(shù)止血；肝總管橫斷傷2例（0.18），術(shù)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)中轉(zhuǎn)行破口縫合，同時(shí)作近端肝總管切開(kāi)，“T”管引流術(shù)遠(yuǎn)端橫臂越過(guò)縫合口，89個(gè)月后拔除“T”管痊愈；因Calot三角區(qū)解剖困難而中轉(zhuǎn)開(kāi)腹者9例（0.82），本組LC術(shù)失敗共16例（1.5）。 急診手術(shù)組發(fā)生出血4例（1.14），其中1例在手術(shù)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)，另3例術(shù)后監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)有續(xù)發(fā)性出血，經(jīng)中轉(zhuǎn)或再次手術(shù)止血；肝總管橫斷傷1例（0.29），膽囊管夾閉不全及鈦夾脫落2例（0.57），分別在術(shù)后27天因出現(xiàn)發(fā)熱黃疸和膽汁性腹膜炎才發(fā)現(xiàn)，再次開(kāi)腹行肝總管破口縫合“T”管支撐引流術(shù)和膽囊管縫扎術(shù)；因Calot三角區(qū)解剖困難而中轉(zhuǎn)開(kāi)腹者24例（6.9），本組LC術(shù)失敗共31例（8.9）。 按時(shí)間來(lái)劃分前5年共發(fā)生LC術(shù)并發(fā)癥（包括出血及膽管損傷）11例（1.90），中轉(zhuǎn)或再次手術(shù)者32例（5.52）；后10年發(fā)生LC術(shù)并發(fā)癥3例（0.34），中轉(zhuǎn)或再次手術(shù)者15例（1.72）。 本組無(wú)一例死亡。比較兩組腹腔鏡手術(shù)失?。òㄖ修D(zhuǎn)手術(shù)和因術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥須再次手術(shù)者）的發(fā)生率，急診組明顯高于擇期組（P<0.01）；前期明顯高于后期（P<0.01）。 3 討論 LC術(shù)有創(chuàng)傷小、痛苦少和恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，目前被公認(rèn)為膽囊切除術(shù)的“金標(biāo)準(zhǔn)”。但LC術(shù)有著比傳統(tǒng)手術(shù)高的出血及膽道損傷等并發(fā)癥的發(fā)生率，故術(shù)前病例選擇顯得較為重要。國(guó)外有資料表明，急診LC術(shù)與擇期LC術(shù)相比，其發(fā)生出血、膽管損傷等并發(fā)癥而中轉(zhuǎn)開(kāi)腹和再手術(shù)者要高出23倍1。其原因主要是膽囊如果處于急性感染期，大多伴有頸部結(jié)石嵌頓，膽囊充血水腫明顯，與周圍組織有不同程度的粘連，膽囊三角區(qū)解剖不清而易損傷膽囊血管和肝外膽管。從本組資料來(lái)看，急診組膽囊頸部結(jié)石嵌頓者占46.29，因膽囊三角解剖困難而中轉(zhuǎn)開(kāi)腹或因術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥須再次手術(shù)者占8.9，明顯高于擇期組的1.5（P<0.01）。而當(dāng)急性發(fā)作期超過(guò)48 h并出現(xiàn)發(fā)熱者應(yīng)主張開(kāi)腹手術(shù)。 腹腔鏡手術(shù)剛開(kāi)展時(shí)，由于手術(shù)醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)缺乏，膽道損傷的發(fā)生率要比開(kāi)腹手術(shù)高出26倍1。美國(guó)南部外科醫(yī)師協(xié)會(huì)在他們的統(tǒng)計(jì)資料中發(fā)現(xiàn)先前13例LC術(shù)膽道損傷的發(fā)生率為2.2，而從第13例以后其發(fā)生率下降至0.12。Furgeson等3也從一組臨床資料中發(fā)現(xiàn)在12例膽管損傷的病例中有10例是發(fā)生在各組手術(shù)醫(yī)師的先前11例患者當(dāng)中。我院在開(kāi)展腹腔鏡手術(shù)的前5年間，從一開(kāi)始的經(jīng)驗(yàn)缺乏到以后的片面追求高腹腔鏡的手術(shù)率，放松了對(duì)手術(shù)適應(yīng)證的掌握，對(duì)大部分急性膽囊炎患者也采用腹腔鏡手術(shù)，故其并發(fā)癥的發(fā)生率及中轉(zhuǎn)手術(shù)率較高，達(dá)5.52。近10年來(lái)由于醫(yī)患矛盾日益加深，醫(yī)師增加了自我防范意識(shí)，加強(qiáng)了對(duì)腹腔鏡手術(shù)患者的手術(shù)適應(yīng)證的掌控，其并發(fā)癥的發(fā)生率及中轉(zhuǎn)手術(shù)率有了明顯下降（1.72）。 LC術(shù)中膽道損傷的預(yù)防（1）腹腔鏡的選擇：當(dāng)我們使用0角的腹腔鏡時(shí)，除非能把鏡頭塞到靠近膽總管的位置，否則很難辨清膽囊管與膽總管之間的關(guān)系，而當(dāng)我們使用30斜面的腹腔鏡時(shí)，能較容易地越過(guò)十二指腸球部而看清楚肝門部的結(jié)構(gòu)（如果沒(méi)有過(guò)多的脂肪組織遮蓋）。這時(shí)的膽總管顯示同經(jīng)右側(cè)肋緣下切口放置鏡子所看到的差不多。（2）暴露好膽囊三角：筆者強(qiáng)調(diào)為了更好地暴露肝門部和減少膽囊漏斗部累贅，應(yīng)向頭頂方向牽拉膽囊底部，向右側(cè)方牽拉頸部，這樣可使膽囊管與膽總管之間成直角關(guān)系，減少了錯(cuò)誤判斷膽總管的可能性。另外也可嘗試手術(shù)開(kāi)始前向頭頂方向牽拉膽囊底部的同時(shí)，向下按壓十二指腸球部，這樣會(huì)更加清晰地顯露膽囊三角。（3）確認(rèn)膽囊管：在膽囊管與膽囊頸部的移行關(guān)系沒(méi)有搞清楚以前，不要輕易地上鈦夾并切斷膽囊管，因?yàn)閱螁慰吹侥懩夜堋斑M(jìn)入”膽囊還不充分，在一些慢性感染病例中，有些過(guò)伸的膽總管常會(huì)粘連在膽囊的后方，這樣容易把膽總管誤認(rèn)為是膽囊管而造成膽總管的橫斷傷，另外也不可過(guò)度地向側(cè)方牽拉膽囊，使膽總管成角，而造成肝總管的部分橫斷傷。本組3例膽總管的橫斷傷原因就在于此。（4）膽囊管的處理：當(dāng)確認(rèn)膽囊管并上鈦夾后，應(yīng)盡量靠近遠(yuǎn)側(cè)剪斷膽囊管，如緊貼近側(cè)端鈦夾剪斷膽囊管或用電凝鉤處理膽囊管，容易造成鈦夾的脫漏；另外不要過(guò)多地“搗撥”已經(jīng)處理好的膽囊管殘端。本組1例膽囊管漏原因如上，另1例是因?yàn)槟懩夜茌^粗，在剛開(kāi)展LC術(shù)時(shí)缺乏大號(hào)鈦夾，致夾閉不全引起膽囊管殘端漏。 總之，只要我們嚴(yán)格遵守LC術(shù)操作規(guī)程，掌握LC術(shù)適應(yīng)證，并保持正確的中轉(zhuǎn)開(kāi)腹態(tài)度，就能避免其并發(fā)癥的發(fā)生。【參考文獻(xiàn)】 1 Deziel DJ，Millikan KW，Economou SG，et al.Complications of laparoscopic cholecytectomy a national survey of 4292 hospitals and analysis of 77604 cases.Am J Sury，1993，215:196-202.2 The Southern Surgeons Club.A prospective analysis of 1518 laparoscopic cholecytectomies performaed by Sourthern US s