《周期性麻痹》PPT課件.ppt

周期性麻痹 Periodic paralysis,姜韞赟,定義,以反復(fù)發(fā)作的骨骼肌遲緩性癱瘓為特征的一組肌病，發(fā)作時多伴有血清鉀含量的改變。 肌無力可持續(xù)數(shù)小時或數(shù)周，發(fā)作間歇期完全正常 根據(jù)發(fā)作時血清鉀的濃度，可分為低鉀型，高鉀型和正常鉀型。,內(nèi)容,鉀的代謝 鉀代謝障礙（高鉀和低鉀） 低鉀型周期性麻痹 高鉀型周期性麻痹 正常鉀型周期性麻痹,鉀的代謝,鉀是人體最重要的無機(jī)陽離子之一。 正常人體內(nèi)含鉀量約為50-55mmol/kg。 90%在細(xì)胞內(nèi)，骨鉀約占1%，跨細(xì)胞液鉀約占1%，僅約1.4%的鉀存在于細(xì)胞外液中。 攝入鉀的90%經(jīng)腎隨尿排出。 多吃多排，少吃少排，不吃也排。,鉀的代謝,腎臟對鉀的排出量取決于腎小球濾過量、腎小管對鉀的重吸收量和腎小管對鉀的分泌量。 決定尿鉀排出量的最重要因素是遠(yuǎn)端小管和集合管鉀的分泌量。 65%-70%的鉀被腎小管重吸收，25%-30%在髓袢重吸收，該部位鉀的重吸收比例是固定的。,鉀的代謝,遠(yuǎn)端小管和集合管重吸收鉀，也能分泌鉀，并受多種因素的調(diào)節(jié)而改變其重吸收和分泌的速率。 鉀的生理功能： 維持細(xì)胞新陳代謝，保持細(xì)胞靜息膜電位，調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)外的滲透壓及調(diào)控酸堿平衡,內(nèi)容,鉀的代謝 鉀代謝障礙（高鉀和低鉀） 低鉀型周期性麻痹 高鉀型周期性麻痹 正常鉀型周期性麻痹,鉀代謝障礙,測定血鉀可取血清或血漿，血清鉀濃度的正常范圍為3.5-5.5mmol/L，血清鉀濃度通常比血漿鉀高0.3-0.5mmol/L。,低鉀血癥（hypokalemia）,血清鉀的濃度3.5mmol/L 血鉀濃度能反映體內(nèi)總鉀含量，但在異常情況下，兩者之間不一定平衡。 低鉀血癥患者體內(nèi)鉀總量也不一定減少，但在多數(shù)情況下，低鉀血癥常伴有缺鉀。,低鉀血癥,原因和機(jī)制： 1.鉀的攝入不足：消化道梗阻、昏迷、厭食 2.鉀的丟失過度：（1）消化道丟鉀 （2）經(jīng)腎臟丟鉀 （3）經(jīng)皮膚丟鉀 3細(xì)胞外鉀轉(zhuǎn)移至細(xì)胞內(nèi),K+,K+,排鉀利尿劑 腎小管性酸中毒 醛固酮 缺鎂,腎失鉀,K+,低鉀血癥,細(xì)胞外鉀轉(zhuǎn)移至細(xì)胞內(nèi)： 1.堿中毒 2.過量胰島素使用 3.-腎上腺素能受體活性增強(qiáng) 4.某些毒物中毒：鋇、棉籽油 5.低鉀性周期性麻痹,低鉀血癥對機(jī)體的影響,1.對神經(jīng),骨骼肌的影響 （1）肌無力、肌麻痹 機(jī)制：超級化阻滯（hyperpolarized blocking) 使肌細(xì)胞興奮性,細(xì)胞外K+ 、,K+i/K+e比值,Em負(fù)值,Em-Et距離,興奮性,肌無力、肌麻痹,Nernst 公式 EmEk+=-59.5lgK+i/K+e,Et,（2）橫紋肌溶解（rhabdomolysis) 機(jī)制: 釋出K+減少，引起組織缺血缺氧；糖原合成減少；Na+泵活性降低，細(xì)胞內(nèi)高鈉,2.對心肌的影響,變化基礎(chǔ) Em+心肌膜鉀通透性 （1）興奮性: Em - Et （2）傳導(dǎo)性:0期去極速度及幅度 （3）自律性:鈉緩慢內(nèi)流相對 (4) 收縮性or:鈣內(nèi)流or結(jié)構(gòu)受損,3.對腎臟的影響：,（1）尿濃縮功能障礙 （多尿，低比重尿） （2）缺鉀性腎病,4. 代謝性堿中毒(反常酸性尿) 機(jī)制：低鉀時 （1）細(xì)胞外H+進(jìn)入細(xì)胞 （2）腎排K+降低而排H+升高,高鉀血癥(hyperkalemia),（一）概念: 血清鉀濃度高于5.5 mmol/L稱為高鉀血癥。,高鉀血癥原因和機(jī)制,鉀攝入過多 鉀排出減少 細(xì)胞內(nèi)鉀轉(zhuǎn)運(yùn)到細(xì)胞外 假性高鉀血癥,細(xì)胞內(nèi)鉀轉(zhuǎn)運(yùn)至細(xì)胞外,酸中毒 高血糖合并胰島素不足 某些藥物的使用 組織分解 缺氧 高鉀性周期性麻痹,（三）對機(jī)體的影響,1.對骨骼肌的影響 （1）輕度高鉀血癥肌肉輕度震顫； 機(jī)制：肌細(xì)胞興奮性,因Em ， Em Et距離,（2）嚴(yán)重高鉀血癥肌無力、肌麻痹 機(jī)制：Em Et距離過近，鈉通道失活肌細(xì)胞興奮性降低。去極化阻滯,2.對心臟的影響心律失常 機(jī)制： 輕度高鉀血癥時心肌興奮性升高； 嚴(yán)重高鉀血癥時心肌興奮性降低甚至消失； 傳導(dǎo)性降低,3.對酸堿平衡的影響酸中毒（反常堿性尿） 機(jī)制：細(xì)胞內(nèi)H+釋出，腎小管排泌H+降低,內(nèi)容,鉀的代謝 鉀代謝障礙（高鉀和低鉀） 低鉀型周期性麻痹 高鉀型周期性麻痹 正常鉀型周期性麻痹,低鉀性周期性癱瘓,Hypokalemic periodic paralysis:為周期性癱瘓中最常見的類型，以發(fā)作性肌無力、伴有血清鉀降低、補(bǔ)鉀后能迅速緩解為特征。 該病為常染色體顯性遺傳，在同一家族中數(shù)代均有患者，故又稱為家族型周期性癱瘓，我國以散發(fā)為多見。,遺傳學(xué),系常染色體顯性遺傳，外顯率不高。 本病與常染色體1q31-32上的L型鈣離子通道的二氫嘧啶受體基因相關(guān)，此基因編碼二氫嘧啶敏感性電壓門控鈣離子通道。,發(fā)病機(jī)制,發(fā)病機(jī)制尚不清楚，普遍認(rèn)為與鉀離子濃度在骨骼肌細(xì)胞膜內(nèi)、外的波動有關(guān)。在正常情況下，鉀離子濃度在肌膜內(nèi)高，肌膜外低，當(dāng)兩側(cè)保持正常比例時，肌膜才能維持正常的靜息電位，才能為Ach的去極化產(chǎn)生正常的反應(yīng)。而在患者中，肌細(xì)胞內(nèi)膜經(jīng)常處于輕度去極化狀態(tài)，而且很不穩(wěn)定，電位稍有變化即產(chǎn)生鈉離子在膜上的通路受阻，從而不能傳播電活動。在疾病發(fā)作期間，病肌對一切電刺激均不反應(yīng)。,病理,肌纖維稍增大，最具特征性的肌漿網(wǎng)的空泡化。肌原纖維被圓形或卵圓形空泡分隔，空泡內(nèi)含有透明液體和少數(shù)PAS染色陽性顆粒,臨床表現(xiàn),發(fā)病年齡：任何年齡均可發(fā)病，青壯年多發(fā)，隨年齡增長而發(fā)作次數(shù)減少。 性別傾向：男性約為女性患者的3-4倍，病情多重于女性。 誘發(fā)因素：感染、創(chuàng)傷、寒冷、情緒激動、飽餐含大量碳水化合物的飲料等。 易發(fā)時間：一般在夜間入睡后或早晨清醒后發(fā)作。,臨床表現(xiàn),起病形式：肢體肌肉對稱性無力或完全癱瘓，下肢重于上肢，近端重于遠(yuǎn)端 通常從雙下肢開始，后延及雙上肢。眼肌、面肌、舌肌、咽喉肌、膈肌、咀嚼肌不受影響。 一般數(shù)小時至1-2天達(dá)到高峰。,臨床表現(xiàn),體征：發(fā)病期間神智清楚、呼吸、吞咽、咀嚼、發(fā)音和眼球活動正常。 癱瘓肢體肌張力降低，腱反射減弱或消失，感覺正常。 少數(shù)病例可發(fā)生呼吸肌麻痹、心動過速或過緩、室性心律失常、血壓增高而危及生命。,臨床表現(xiàn),發(fā)作一般經(jīng)數(shù)小時至數(shù)日逐漸恢復(fù)，最先受累的肌肉最先恢復(fù)。 發(fā)作頻率不等，一般數(shù)周或數(shù)日一次，個別病例每天均有發(fā)作，也有數(shù)年一次甚至終生僅發(fā)作一次。 伴發(fā)甲亢的周期性癱瘓發(fā)作頻率較高，每次持續(xù)時間短，常在數(shù)小時至1天之內(nèi)。甲亢控制后，發(fā)作頻率減少。,輔助檢查,血鉀檢查 心電圖：典型低鉀性改變，U波出現(xiàn)，T波低平或倒數(shù)，P-R間期和Q-T間期延長，ST段下降，QRS波增寬。 肌電圖：示運(yùn)動電位時限短、波幅低，完全癱瘓時運(yùn)動單位消失，電刺激無反應(yīng)。膜電位低于正常。,診斷,根據(jù)周期性發(fā)作的短時期的肢體近端遲緩性癱瘓，無意識障礙和感覺障礙，發(fā)作期間血鉀低于3.5mmol/l，心電圖呈低鉀性改變，補(bǔ)鉀后迅速好轉(zhuǎn)。 有家族史支持診斷,鑒別診斷,1.高鉀型周期性癱瘓 本病一般在10歲以前發(fā)病，白天運(yùn)動后發(fā)作頻率較高，肌無力持續(xù)時間短，血鉀增高，補(bǔ)鈣后停止發(fā)作。,鑒別診斷,2.正常鉀型周期性癱瘓 常在夜間發(fā)作，肌無力持續(xù)時間更長，無肌強(qiáng)直表現(xiàn)。血鉀正常，補(bǔ)鉀后癥狀加重，服鈉后癥狀減輕。,鑒別診斷,3.重癥肌無力 本病癥狀呈波動性，晨輕暮重，病態(tài)疲勞。疲勞試驗及新斯的明試驗陽性，血清鉀正常，肌電圖重復(fù)神經(jīng)電刺激檢查可鑒別。,鑒別診斷,4.GBS： 呈四肢遲緩性癱瘓，伴有周圍性感覺障礙和腦神經(jīng)損害，腦脊液蛋白細(xì)胞分離現(xiàn)象，肌電圖神經(jīng)源性損害。,鑒別診斷,散發(fā)病除甲亢外，應(yīng)與可反復(fù)引起低血鉀的疾病鑒別，如原發(fā)性醛固酮增多癥、腎小管性酸中毒、失鉀性腎炎、腹瀉、藥源性低鉀麻痹（噻嗪類利尿劑、皮質(zhì)類固醇等）。,鑒別診斷,對個別診斷有困難的病人，可結(jié)合肌電圖檢查進(jìn)行葡萄糖誘發(fā)試驗。在1小時內(nèi)靜脈滴注葡萄糖100g及普通胰島素20U，一般在滴注后1h隨血糖降低而出現(xiàn)低血鉀。在癱瘓發(fā)生前，可見到快速感應(yīng)電刺激引起的肌肉動作電位幅度的節(jié)律性搏動，繼而潛伏期延長、動作電位時限增寬、波幅降低甚至消失。癱瘓出現(xiàn)后可給予氯化鉀靜脈滴注以終止發(fā)作。誘發(fā)實驗前應(yīng)取得病人及家屬的合作和同意，并做呼吸肌麻痹和心律失常搶救的準(zhǔn)備。,治療,1.發(fā)作時給予10%KCl或10%枸櫞酸鉀40-50ml頓服，24h內(nèi)再分次口服，一日總量為10g。 2.對發(fā)作頻繁者，在發(fā)作間期可用鉀鹽1g，每日3次口服；或乙酰唑胺250mg，每日4次口服；或螺內(nèi)酯200mg，每日2次口服，以預(yù)防發(fā)作。低鈉高鉀飲食也有助于減少發(fā)作。,治療,3.對呼吸肌麻痹者應(yīng)予輔助呼吸，嚴(yán)重心律失常者應(yīng)積極糾正。伴有甲狀腺功能亢進(jìn)者，甲亢控制后發(fā)作將明顯減少或終止發(fā)作。,內(nèi)容,鉀的代謝 鉀代謝障礙（高鉀和低鉀） 低鉀型周期性麻痹 高鉀型周期性麻痹 正常鉀型周期性麻痹,高鉀型周期性癱瘓,Hyberkalemic periodic paralysis:又成強(qiáng)直性周期性癱瘓，較少見，基本上限于北歐國家。 為常染色體顯性遺傳疾病 臨床上有三個變異型：不伴肌強(qiáng)直；伴有肌強(qiáng)直；伴副肌強(qiáng)直。,遺傳學(xué),常染色體顯性遺傳，外顯率高 致病基因位于17q35，為骨骼肌鈉離子通道的亞單位基因突變所致。 當(dāng)細(xì)胞膜近胞質(zhì)面的鈉離子通道基因突變，使鈉離子通道通透性異常失活，而細(xì)胞外鉀離子濃度升高。,臨床表現(xiàn),發(fā)病年齡：多在10歲前起病 性別特征：男性居多 誘發(fā)因素：饑餓、寒冷、劇烈運(yùn)動和鉀鹽攝入可誘發(fā)肌無力發(fā)作,臨床表現(xiàn),發(fā)病情況：肌無力多從下肢近端開始，通常兩側(cè)對稱，偶爾可發(fā)生四肢遠(yuǎn)端而且呈非對稱性分布，然后影響到上肢、頸部肌和腦神經(jīng)支配的肌肉，癱瘓程度一般較輕，但常伴有肌肉痛性痙攣。 呼吸肌一般不受影響 腱反射減弱或消失 每次發(fā)作持續(xù)時間短，約數(shù)分鐘到1小時。 發(fā)作頻率為每天數(shù)次到每年數(shù)次。,臨床表現(xiàn),部分病人伴有手肌、舌肌的強(qiáng)直發(fā)作，肢體放入冷水總易出現(xiàn)肌肉強(qiáng)直 肌電圖可見到強(qiáng)直電位 發(fā)作時血清鉀和尿鉀含量升高、血清鈣降低，心電圖T波高尖 多數(shù)病例在30歲左右趨于好轉(zhuǎn)，逐漸中止發(fā)作。,輔助檢查,發(fā)作時血清鉀水平升高至7-8mmol/L，血清酶如肌酸激酶可升高 心電圖：T波高尖，快速型心律失常 肌電圖：呈纖顫電位和強(qiáng)直放電，在肌無力發(fā)作高峰時，EMG呈電靜息，自發(fā)的或隨意的運(yùn)動、電刺激均無動作電位出現(xiàn)，神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常。,診斷,根據(jù)發(fā)作性無力伴肌強(qiáng)直，無感覺障礙和高級神經(jīng)活動異常，血鉀含量增高及家族史，易于診斷。 若診斷有