淺談臨床抗菌藥物合理使用之難點(diǎn).ppt

淺談臨床抗菌藥物 合理使用之難點(diǎn),南京市第二醫(yī)院 王 堅(jiān) W,抗菌藥物應(yīng)用之難點(diǎn),抗菌藥物作用的靶點(diǎn)是細(xì)菌 但同時(shí)需考慮患者的因素 抗菌藥物的使用是臨床最困難的用藥決策,抗感染治療選擇是 臨床上最困難的用藥決策,要不要進(jìn)行抗感染治療？（是感染性疾病嗎） 用那一類抗感染藥物？（是細(xì)菌、真菌或其他病原體感染） 用哪一種抗菌藥物？（是什么細(xì)菌引起的感染） 細(xì)菌對(duì)所選藥物敏感嗎？（近期當(dāng)?shù)啬退幮员O(jiān)測(cè)結(jié)果如何） 用藥劑量足夠嗎？每天一次還是分次給藥？（藥物PK/PD） 靜脈用藥還是口服治療？（藥物的生物利用度） 藥物能達(dá)到感染部位如肺膿腫內(nèi)部嗎？（藥物的組織濃度） 藥物作用夠強(qiáng)大嗎？（殺菌或抑菌，要聯(lián)合用藥嗎） 病人的身體狀況能承受這種藥物嗎？（肝腎功能等副作用） 有沒有更便宜但效果仍良好的藥物？（藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)分析） 用1周就停藥感染會(huì)復(fù)發(fā)嗎？（用藥療程問題） 會(huì)引起二重感染嗎？（對(duì)正常菌群的影響） 會(huì)出現(xiàn)耐藥菌嗎？（防細(xì)菌耐藥突變濃度） -復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院胡必杰,青霉素之父 Alexander Fleming,“在這種情況下，那些草率使用青霉素的人，要為那些最終死于青霉素耐藥菌的患者背負(fù)上道德譴責(zé)。我希望這一不良現(xiàn)狀能夠糾正過來?！?-1945年 Fleming,抗菌藥物與其他類型藥物相比具有很大的不同： 唯一一類隨時(shí)間流逝其功效遞減的藥物； 相對(duì)于其他藥物，抗菌藥物擁有眾多忠實(shí)信徒； 而每一個(gè)使用抗菌藥物的個(gè)體都會(huì)對(duì)其他人用藥功效產(chǎn)生影響。,使用越多，失去越快,問題,為什么我們無法阻止（日益猖獗）抗菌藥物過度使用和濫用？ 為什么醫(yī)生過度用藥，而患者對(duì)用藥又所求無度？ 為什么正面宣傳教育不起作用？ 又是為什么我們對(duì)70年前Fleming的醒世忠告熟視無睹？,醫(yī)務(wù)工作者有所謂“確定把握”，患者需要用藥而開具處方（53）； 對(duì)感染可能是細(xì)菌引起的把握不定，抱著寧可用、不愿錯(cuò)過的心理開具處方（42）； 患者病重，而實(shí)驗(yàn)室結(jié)果的揭曉還需等很長(zhǎng)時(shí)間，不得以先行用藥（31）； 患者所患的感染不太像病毒或真菌導(dǎo)致的（30）； 患者拒絕或無力負(fù)擔(dān)檢查費(fèi)用（19）； 出于對(duì)潛在的不作為而可能引發(fā)醫(yī)療事故的擔(dān)憂（15）。,“醫(yī)患聯(lián)合調(diào)查：抗菌藥物用得太多了”！,不當(dāng)用藥行為背后的推手,恐懼心理 包括對(duì)未知的恐慌或是對(duì)犯錯(cuò)的憂懼。 有些反饋的答案貌似合理，其實(shí)掩蓋了背后出于對(duì)不確定性的恐懼。 確實(shí)無法準(zhǔn)確判斷患者是病毒感染還是細(xì)菌感染，但知道倘若是細(xì)菌感染而沒有及時(shí)予以治療，患者健康會(huì)受損嚴(yán)重； 同樣知道：抗菌藥物對(duì)細(xì)菌感染切實(shí)有效。 于是，抗菌藥物使用不當(dāng)是人類出于對(duì)不確定和規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)的正常反應(yīng)。,患者內(nèi)心也是期望獲得應(yīng)用藥物的。（期望快速痊愈的愿望，以及安全總比遺憾好的心理作祟。） 對(duì)于一線工作的醫(yī)生而言，必須快速做出決策 - 這個(gè)決策倘若出錯(cuò)后果很嚴(yán)重（即使出錯(cuò)的可能性很低），而理性的判斷不足以抵消擔(dān)憂害怕的心理。 基于患者的滿意度去評(píng)價(jià)醫(yī)生的診療表現(xiàn)，其潛在后果是危害極大的。（患者給醫(yī)療服務(wù)打優(yōu)？）,“擺脫不掉的心理拐杖”。,醫(yī)生、患者各坐一方，都在思忖著同樣一個(gè)問題，兩方都不確定是否為病毒或細(xì)菌的感染，若是細(xì)菌感染，抗菌藥能有所幫助。而在這一決策過程中，并未把抗菌藥物應(yīng)用對(duì)社會(huì)產(chǎn)生的巨大危害納入到考慮的天平之中。 在這種困境中，潛在的自我利益權(quán)衡重于對(duì)整個(gè)社會(huì)權(quán)益的考慮，這種通病稱為“公眾的悲劇”。我們呼吁人們規(guī)范自身的行為并克服自私自利的狹隘，然而，我們卻無法指望醫(yī)患雙方去克服“公眾的悲劇”。,直面并戰(zhàn)勝兩難境地中 遭遇的不確定和恐懼心理,首先，支持鼓勵(lì)快速分子診斷法的研發(fā)和使用，明確告知醫(yī)患雙方感染的病原體究竟是細(xì)菌還是病毒，打消不確定帶來的糾結(jié)。這將是迄今為止克服“公眾的悲劇”最有效的工具。 當(dāng)然，需考慮的另一個(gè)問題就是新型診斷法的成本效益問題。由于這種先進(jìn)的診斷方法遠(yuǎn)比一般方法昂貴的多，所以若要成功推廣新型診斷方法，首先需要證明該措施能有效降低抗生素使用率或其他社會(huì)獲益，以表示物有所值。 教育需要逾越溝通的鴻溝，需要觸及到抗菌藥物使用決策并做出的那一刻。醫(yī)生的抉擇天平變得無比清晰：能為患者做些什么，以盡快減輕病痛同時(shí)避免更嚴(yán)重的傷害呢？ 告知患者不必要的使用抗菌藥物可導(dǎo)致諸多不良影響并可以降低抗菌藥使用率。 告知患者抗菌藥物可導(dǎo)致嚴(yán)重、有害甚至致命的不良反應(yīng)，抗菌藥物的耐藥問題也已經(jīng)不再是社會(huì)問題，可能會(huì)因這次用藥真切地發(fā)生在病人身上。,細(xì) 菌,人 體,RESISTANCE,PHARMACODYNAMICS,INFECTION,IMMUNITY,ADR,PHARMACOKINETICS,抗菌藥物,抗菌藥物與其他藥物不同之處在于其作用靶點(diǎn)不是人體的組織器官，而是致病菌，藥物-人體-致病菌是確定抗菌藥物給藥方案的三要素，藥代動(dòng)力學(xué)（PK）與藥效動(dòng)力學(xué)（PD）是決定三要素相互關(guān)系的重要依據(jù)。 過去對(duì)PK與PD多是分割看待，目前更多關(guān)注PK/PD研究工作，抗菌藥物PKPD理論成為臨床優(yōu)化給藥方案的重要依據(jù)。,抗菌藥物治療的臨床藥代動(dòng)力學(xué)和藥效動(dòng)力學(xué),Pharmacokinetics Concentration vs Time,From PK to PD,Conc.,Time,Pharmacodynamics Effet vs Concentration,Effect,Conc.,PK/PD Effect vs Time,Effect,Time,AUC/MIC(AUIC)、Cmax /MIC、 T MIC,AUC/MIC（AUIC） -指在血藥濃度時(shí)間曲線圖中MIC以上的AUC部分。,Cmax /MIC -抗菌藥物血藥峰濃度（Cmax）與最低抑菌濃度（MIC）的比值。,T MIC -表示在給藥后，血藥濃度大于MIC的持續(xù)時(shí)間。,PK/PD結(jié)合模型能描述和預(yù)測(cè)一定劑量方案下藥物的效應(yīng)時(shí)間過程，科學(xué)的揭示藥物劑量、相應(yīng)時(shí)間與機(jī)體的效應(yīng)關(guān)系,PK / PD parameters,PK / PD parameters,（g/mL）,Cmax,MIC,Time above MIC,Cmax / MIC,AUC / MIC,AUC,BC,抗菌作用與藥物在體內(nèi)大于對(duì)病原菌最低抑菌濃度（MIC）的時(shí)間相關(guān)，與血藥峰濃度關(guān)系并不密切。 當(dāng)血藥濃度致病菌4-5 MIC時(shí)，其殺菌效果便達(dá)到飽和程度，繼續(xù)增加血藥濃度，殺菌效應(yīng)也不再增加。 對(duì)該類藥物應(yīng)提高TMIC這一指標(biāo)來增加臨床療效。,時(shí)間依賴性抗菌藥物,時(shí)間依賴性抗菌藥物,-內(nèi)酰胺類抗生素包括青霉素類，頭孢菌素類，碳青霉烯類等；天然大環(huán)內(nèi)酯類如紅霉素，糖肽類抗生素如萬古霉素，及林可霉素類 評(píng)價(jià)本類抗菌藥物的PK/PD相關(guān)參數(shù)為timeMIC 即：超過MIC90濃度維持時(shí)間（h）占給藥間隔時(shí)間的百分率（% of dose interval）用timeMIC%表示， %timeMIC若40%-50%可達(dá)滿意殺菌效果 %timeMIC若60%-70%表示殺菌效果很滿意,%TMIC的臨界值,Craig WA. Clin Infect Dis, 1998, 26: 1-12,TMIC與療效的關(guān)系,對(duì)于-內(nèi)酰胺類藥物， %TMIC的時(shí)間達(dá)到40-50%，細(xì)菌的清除率可達(dá)85%以上。 青霉素或頭孢菌素治療試驗(yàn)性動(dòng)物肺炎鏈球菌肺炎， %TMIC的時(shí)間達(dá)到40-50%，動(dòng)物的存活率可達(dá)90-100%。,Cralg WA. Dlagn Microbiol Infection Dis 1996,25: 213-217,PK / PD parameters,（g/mL）,Cmax,MIC,Time above MIC,BC,MIC升高：,時(shí)間依賴性抗生素： TMIC明顯縮短,濃度依賴性抗生素,對(duì)致病菌的殺菌作用取決于峰濃度，而與作用時(shí)間關(guān)系不密切，即血藥峰濃度越高，清除致病菌的作用越強(qiáng)。 這類可以通過提高血藥峰濃度來提高臨床療效。 但在這類藥物中對(duì)于治療窗比較狹窄的抗生素如氨基糖苷類的藥物，應(yīng)注意在治療中不能使藥物濃度超過最低毒性劑量。,time,Effect,PK/PD,濃度依賴性抗菌藥物,喹諾酮類，氨基糖苷類，四環(huán)素，克拉霉素，阿奇霉素，甲硝唑 評(píng)價(jià)本類藥物PK/PD相關(guān)參數(shù)： AUC/MIC（AUIC）125 喹諾酮類 或 Peak/MIC 10-12.5 Cmax/MIC 氨基糖苷類,喹諾酮類抗生素的AUIC與臨床療效的關(guān)系,不同給藥劑量和不同致病菌對(duì)環(huán)丙沙星（iv）AUIC的影響,10億中有2個(gè),10億中有200個(gè),10億中有20000個(gè),耐藥突變株的選擇性擴(kuò)增,野生株,耐藥突變株,免疫功能受損,免疫 功能 健康,感染被清除,播散,爆發(fā)流行,MIC,野生株,耐藥突變株,在自身免疫 系統(tǒng)的幫助下,感染被清除,X,感染被清除,MPC,耐藥突變株的選擇性擴(kuò)增,MPC 是防止細(xì)菌產(chǎn)生耐藥突變的抗菌藥物濃度 實(shí)驗(yàn)表明MPC通常高于MIC 4-8倍 應(yīng)用MPC值，能預(yù)測(cè)在達(dá)到清除感染目的同時(shí)，兼顧防止耐藥的產(chǎn)生,Hansen GT et al. Antimicrob Agents Chemother. 2003;47:440-441.,MPC-防細(xì)菌變異濃度,突變選擇窗口 (MSW),敏感菌株被抑制 單一靶位突變菌株不被抑制 耐藥菌株選擇性增殖,PK / PD為導(dǎo)向的抗菌藥物的應(yīng)用,1、時(shí)間依賴性抗生素,藥效動(dòng)力學(xué)特征決定了小劑量均勻分次給藥、甚至持續(xù)給藥是時(shí)間依賴性抗生素的最佳給藥方法。 (1)小劑量均勻分次給藥：血藥峰值濃度較低，但血藥濃度高于MIC的時(shí)間將明顯延長(zhǎng)，可明顯提高時(shí)間依賴性抗生素的療效。一般情況下，青霉素或頭孢菌素大劑量qd給藥方法的血藥峰值濃度高，但血藥濃度高于MIC的時(shí)間較短，療效難以保證，因此，均需分次給藥。 當(dāng)然，由于頭孢三嗪的t1/2較長(zhǎng)，24h給藥一次后，在下次給藥前血藥濃度仍可高于MIC，因此，時(shí)間依賴性抗生素中，頭孢三嗪可qd給藥，其它抗生素均應(yīng)分次均勻給藥。,(2)持續(xù)靜脈給藥：是提高時(shí)間依賴性抗生素血藥濃度高于MIC時(shí)間的重要手段，同時(shí)也可降低昂貴抗生素的用量。 頭孢他定常規(guī)1g q12h靜脈給藥時(shí)，若細(xì)菌的MIC = 8mg/L，則血藥濃度高于MIC的時(shí)間僅占給藥間隔(12h)的37%。要使頭孢他定血藥濃度高于MIC的時(shí)間大于40%，按常規(guī)的方法，則需增加給藥劑量。 采用頭孢他定1g q8h給藥時(shí)，血藥濃度高于MIC的時(shí)間可達(dá)到61%。雖然可獲得滿意療效，但頭孢他定的藥物劑量增加了1g。如果將2g頭孢他定24h持續(xù)靜脈泵入，則在24h中血藥濃度均高于MIC，即血藥濃度高于MIC的時(shí)間達(dá)到100%（見下表）。顯然，持續(xù)靜脈給藥可獲得更好的療效，并可減少藥物用量。,1、時(shí)間依賴性抗生素,CI為持續(xù)泵入（continuous infusion）,頭孢他定分次與持續(xù)給藥對(duì)血藥濃度高于MIC時(shí)間的影響（12 例健康志愿者試驗(yàn)）,-內(nèi)酰胺類：TMIC,0,Concentration,Time (hours),Required %TMIC for cidal: 40% for carbapenems 50% for penicillins 70% for cephalosporins,Drusano GL. Clin Infect Dis. 2003;36(suppl 1):S42-S50.,Required %TMIC for static 20% for carbapenems 30% for penicillins 40% for cephalosporins,-lactam:optimal TMIC?,Kuti et al. Am J Health Syst Pharm 2002;59:22092215,Concentration (g/mL),0,0.1,1,10,100,4,8,6,2,Time (hours),MIC = 2 g/mL; 60% TMIC,MIC = 4 g/mL; 46% TMIC,1 g tid給藥的蒙特卡羅模擬,S. aureus,MIC,0.1,10,100,1000,1,Concentration (g/mL),0,12,24,20,4,8,16,Time （hours）,頭孢他啶：1 g / 2 g tid的比較,Dandekar PK et al. Pharmacotherapy. 2003;23:988-991.,Meropenem 500 mg Administered as a 0.5 h or 3 h Infusion,MIC,0,2,4,6,8,0.1,1.0,10.0,100.0,Concentration (mcg/mL),Time (h),Rapid Infusion (30 min),-內(nèi)酰胺類屬于時(shí)間依賴性抗菌藥物，其殺菌能力與TMIC密切相關(guān)，要求TMIC至少達(dá)到40-50% 多數(shù)半衰期僅1h左右的-內(nèi)酰胺類，對(duì)重癥患者或耐藥菌感染，Q12h/Q8h的給藥方式不能獲得40-50%的TMIC 優(yōu)化-內(nèi)酰胺類的給藥方式 加大劑量：受腎功能限制可能需要調(diào)整劑量 增加給藥次數(shù)：Q8h轉(zhuǎn)為Q6h 采用持續(xù)靜脈滴注/延長(zhǎng)滴注時(shí)間,2、濃度依賴性抗生素,濃度依賴性抗生素的藥效動(dòng)力學(xué)特征決定了較大劑量較少的給藥次數(shù)是最佳的給藥方法。 （1）氨基糖甙類抗生素 （2）喹喏酮類抗生素,0,Concentration,Time (hours),Cmax = Maximum plasma concentration,氨基糖苷類：Cmax/MIC,氨基糖甙類抗生素,以往認(rèn)為，氨基糖甙類抗生素的腎毒性和耳毒性主要與藥物Cmax有關(guān)，因此，往往采用1日2次（bid）或1日3次（tid）的給藥方法。 目前認(rèn)為，氨基糖甙類的殺菌作用與Cmax正相關(guān)，而毒性與谷濃度有關(guān)。因此，采用qd給藥方式可能更為合理。不僅能提高峰值濃度，還能夠明顯降低谷濃度，從而提高療效，降低毒副作用。 Prins觀察了67例感染患者隨機(jī)給予慶大霉素24萬單位qd或8萬單位tid，比較兩種給藥方法的療效和副作用。結(jié)果顯示qd組的血藥峰濃度是tid組的2倍，而qd組血藥谷濃度是tid組的一半。從臨床療效來看，qd組91%臨床有效，而tid組僅78%有效。同時(shí)觀察慶大霉素的腎毒性，結(jié)果qd組5%出現(xiàn)腎毒性，而tid組24%患者出現(xiàn)腎毒性。 因此，對(duì)于氨基糖甙類抗生素的應(yīng)用，根據(jù)藥效動(dòng)力學(xué)和藥代動(dòng)力學(xué)特征，應(yīng)盡量提高峰值濃度，降低谷濃度，達(dá)到提高療效，降低毒副作用的目的。另外，監(jiān)測(cè)峰濃度和谷濃度都是有必要的。,Once-daily regimen,Conventional (three-times daily regimen),Nicolau et al. Antimicrob Agents Chemother 1995;39:650655,Concentration (mg/L),0,8,14,4,6,10,12,Time (hours),0,12,24,20,4,8,16,2,氨基糖苷: QD與TID給藥,MIC,0,Concentration,Time (hours),AUC = Area under the concentrationtime curve,喹諾酮類：AUC/MIC,氟喹諾酮最佳AUIC（AUC/MIC）,30,125,G+,G-,氟喹諾酮給藥方案優(yōu)化,提高療效：推薦每日一次給藥 Cmax/MIC 8-10 24-h AUC/MIC(AUIC) G-: AUIC 100-125 G+: AUIC 30-40 防止耐藥 Cmax MPC 爭(zhēng)取較高的 AUIC,大環(huán)內(nèi)酯類,4種大環(huán)內(nèi)酯類藥物對(duì)肺炎鏈球菌的殺菌曲線 結(jié)果表明2種酮內(nèi)酯類藥物Telithromycin和ABT-773呈濃度依賴性,大環(huán)內(nèi)酯類為時(shí)間依賴性，但其中的酮內(nèi)酯類屬濃度依賴性。,糖肽類,(a)在萬古霉素2, 4, 8, 16, 和64倍MIC對(duì) S. aureusATCC29213 的KCs. (b)在萬古霉素2, 4, 8, 16和64倍MIC對(duì) S. epidermidisATCC29886 的KCs 結(jié)果提示萬古霉素屬于時(shí)間依賴性抗菌藥物 。,圖：LINEZOLID治療大鼠股部肺炎鏈球菌感染 PK/PD參數(shù)與細(xì)菌學(xué)療效關(guān)系 可見LINEZOLID TMIC與細(xì)菌學(xué)療效相關(guān)系數(shù)最高為84，當(dāng)TMIC為40即可達(dá)到良好的細(xì)菌學(xué)療效。,利奈唑胺,抗菌藥物的PK / PD分類,抗菌藥物合理使用 基于以下三個(gè)方面,應(yīng)用指征,品種選擇,方案制定,是感染嗎？ 感染性疾病：40% 腫瘤：約20% 風(fēng)濕：約10% 其他：30%,經(jīng)驗(yàn)？針對(duì)？ 多數(shù)情況無細(xì)菌學(xué)證據(jù)； 細(xì)菌學(xué)證據(jù)是否可信？,PK/PD； 生理狀態(tài)； 單藥還是聯(lián)合； 靜脈還是口服； 療程長(zhǎng)短；,思考： 什么樣的抗菌治療稱為“合理”？,2R Right patient （有指征的病人） Right antibiotic （合適的抗菌藥物）,2D Dose （適當(dāng)而足夠的劑量和給藥次數(shù)） Duration（合適的療程）,2M Maximal outcome （盡可能好的療效） Minimal resistance （盡可能低的耐藥）,優(yōu)化 2RDM原則,思考： 什么樣的抗菌治療稱為“合理”？,指征,治療性用藥起點(diǎn)：感染標(biāo)志 臨床癥狀、體征 WBC、血沉、降鈣素原（PCT）、CRP 影像學(xué)：X光、CT、B超,盡可能在抗菌治療開始前留取標(biāo)本,預(yù)防性用藥起點(diǎn)：感染傾向，或感染高危人群 圍手術(shù)期 強(qiáng)調(diào)時(shí)機(jī)、品種、療程 高危人群 老年患者急性腦血管意外后誤吸 肝硬化腹水，腹水PMN250106/L 中性粒細(xì)胞1109/L ,指征,SSI定義 簡(jiǎn)單的說，就是發(fā)生在圍手術(shù)期的手術(shù)相關(guān)感染。,指征,類,類,清潔切口：手術(shù)未進(jìn)入炎癥區(qū); 未進(jìn)入呼吸道、 消化道和泌尿生殖道, 以及閉合性創(chuàng)傷手術(shù)。,清潔-污染切口：手術(shù)進(jìn)入呼吸道, 消化道和泌尿生殖道但無明顯污染, 例如無 感染且順利完成的膽道、胃腸道、陰道、口咽部手術(shù)。,新鮮開放性創(chuàng)傷手術(shù); 手術(shù)進(jìn)入急性炎癥但未化膿區(qū)域、胃腸道內(nèi)容有明顯溢出; 術(shù)中無菌技術(shù)有明顯缺陷。,類,類,陳舊性創(chuàng)傷傷口，失活組織滯留。以及那些涉及已有的臨床感染灶或穿孔臟器的切口。,切口,指征,圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗生素的目的,圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗生素指的是術(shù)前開始短程應(yīng)用抗生素。,不屬于對(duì)術(shù)后細(xì)菌污染導(dǎo)致的SSI 的預(yù)防措施；是一種輔助措施，對(duì)用藥時(shí)機(jī)的要求嚴(yán)格。,目的不是使組織無菌，而是將手術(shù)中污染的細(xì)菌負(fù)荷，降低到宿主防御機(jī)制能夠?qū)沟乃健?圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗生素的主要適應(yīng)征為 、（輕度污染）類切口。 類切口及嚴(yán)重污染的類切口，應(yīng)治療性使用抗菌藥物，不屬于預(yù)防。,指征,類切口需要預(yù)防使用的情況,患者存在高危因素,手術(shù)中進(jìn)行了假體、異物置入,可能發(fā)生器官組織間隙SSI 危險(xiǎn),置入病人體內(nèi)的非人源可植入異體材料，例如人工心臟瓣膜，人工血管，人工心臟，人工髖關(guān)節(jié)等。,高齡、糖尿病、應(yīng)用激素、營(yíng)養(yǎng)不良、術(shù)前住院時(shí)間過長(zhǎng)、手術(shù)持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)面/口大。,全部的心臟手術(shù)，包括安裝心臟起搏器，要安放人工血管的血管手術(shù)或下肢血管再通手術(shù)以及大多數(shù)神經(jīng)外科手術(shù)。,指征,抗菌藥物選擇 安全、廉價(jià)，且其體外抗菌譜應(yīng)包括大部分可能的術(shù)中污染細(xì)菌。 頭孢菌素類為首選；頭孢唑林被作為清潔手術(shù)的首選，其次為頭孢拉定。 心臟、頭頸部、胸腹壁、四肢手術(shù)多用一代頭孢。 進(jìn)入消化道、呼吸道、女性生殖道的手術(shù)多用二代頭孢，首選頭孢呋辛。,指征,特例,內(nèi)酰胺類過敏：氨曲南（ G-）+克林霉素（G+）,院內(nèi)MRSA高發(fā)，手術(shù)涉及心、腦等重要器官：萬古霉素,器官移植：使用加酶抑制劑的-內(nèi)酰胺類、頭孢四代，碳青霉烯類為預(yù)防用藥，且通常術(shù)后會(huì)持續(xù)給藥。,喹諾酮類藥物僅用于泌尿系統(tǒng)手術(shù)預(yù)防用藥，但不是首選。,1,2,3,4,指征,SSI發(fā)生過程 最根本的依據(jù)：皮膚切開時(shí)血漿和組織中的藥物濃度最高。 頭孢類通常術(shù)前30min投藥 萬古霉素、克林霉素術(shù)前一小時(shí)，不超過術(shù)前兩小時(shí),術(shù)前 一次性用藥,術(shù)中追加一個(gè)/多個(gè)劑量,術(shù)后用藥 48h72h,指征,合適的抗菌藥物,對(duì)臨床微生物學(xué)的了解,G-球菌,G+球菌,G+桿菌,G-桿菌,抗酸桿菌,臨床常見 致病菌分類,葡萄球菌、化膿性鏈球菌、糞鏈球菌、肺炎鏈球菌,常見致病菌,淋球菌、腦膜炎球菌、卡他球菌,炭疽桿菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌、破傷風(fēng)桿菌、難辨梭狀芽胞桿菌、白喉棒狀桿菌,大腸埃希菌、傷寒桿菌、腸桿菌、痢疾桿菌、克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌,結(jié)核桿菌、麻風(fēng)桿菌,經(jīng)驗(yàn)性治療（疾病常見致病菌、菌種、部位定植菌） 常見致病菌：選擇覆蓋可能致病菌的抗菌藥物,社區(qū)獲得性肺炎,常見致病菌為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、非典型病原體,皮膚軟組織感染,常見致病菌為金葡菌,泌尿系感染,常見致病菌為大腸埃希菌、變形桿菌、銅綠假單胞菌,闌尾炎、膽囊炎,以大腸埃希菌感染為主,合適的抗菌藥物,菌種 葡萄球菌：1代頭孢、克林霉素、萬古霉素、利奈唑胺 厭氧菌甲硝唑、替硝唑、碳青霉烯、克林霉素 大腸埃希菌：3代頭孢、氟喹諾酮 嗜麥芽窄食單胞菌首選SMZco 鮑曼不動(dòng)桿菌頭孢哌酮舒巴坦、碳青霉烯、氨芐西林-舒巴坦 部位 泌尿道：氟喹諾酮類 皮膚：1代頭孢、克林霉素,合適的抗菌藥物,針對(duì)性治療 依據(jù)病原體培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇抗菌藥物 藥敏試驗(yàn)與臨床療效之間的一致率是70%80% 考慮局部濃度問題 左氧氟沙星,合適的抗菌藥物,2R Right patient (有指征的病人) Right antibiotic (合適的抗生素),2D Dose (適當(dāng)而足夠的劑量和給藥次數(shù)) Duration(合適的療程),2M Maximal outcome (盡可能好的療效) Minimal resistance (盡可能低的耐藥),優(yōu)化 2RDM原則,思考： 什么樣的抗菌治療稱為“合理”？,劑量和給藥次數(shù),適當(dāng)而足夠的劑量和給藥次數(shù),T MIC,C,t,Cmax,AUC/MIC （AUIC）,MIC,Cmax,Cmax /MIC,PAE,-內(nèi)酰胺類藥物可延長(zhǎng)輸注時(shí)間，阿奇霉素可使用序貫療法，磷霉素可采用時(shí)間攻擊差療法,療程,合適的療程 骨髓炎：46W； 尿路感染：714d； 下呼吸道感染：714d； 胃腸感染：35d； 自發(fā)性腹膜炎：510d 終止療程 體溫正常，癥狀消退后7296h 敏感指標(biāo)：WBC、PCT、中性百分比 影像學(xué)通常延遲表現(xiàn),2R Right patient (有指征的病人) Right antibiotic (合適的抗生素),2D Dose (適當(dāng)而足夠的劑量和給藥次數(shù)) Duration(合適的療程),2M Maximal outcome (盡可能好的療效) Minimal resistance (盡可能低的耐藥),優(yōu)化 2RDM原則,思考： 什么樣的抗菌治療稱為“合理”？,療效,盡可能好的療效-覆蓋致病菌 銅綠假單胞菌 碳青霉烯、頭孢哌酮、氨曲南、頭孢他啶、哌拉西林、頭孢匹胺 頭孢他啶腦脊液內(nèi)藥物濃度可達(dá)同期血濃度的17%30% 頭孢哌酮膽汁濃度高 哌拉西林他唑巴坦抗厭氧菌活性好 氨曲南為單環(huán)內(nèi)酰胺，與其他藥物不交叉過敏 碳青霉烯在重癥混合感染治療的地位不可撼動(dòng),如 何 優(yōu) 選：,碳青霉烯頭孢他啶、頭孢匹胺頭孢哌酮=氨曲南=哌拉西林,盡可能好的療效-良好的組織濃度 MRSA：萬古霉素VS利奈唑胺 血流感染：萬古霉素利奈唑胺 肺部感染：權(quán)衡利弊（經(jīng)濟(jì)性、腎功能、血液系統(tǒng)不良反應(yīng)） 皮膚軟組織感染：利奈唑胺萬古霉素,什么部位的感染？,療效,盡可能好的療效-降低風(fēng)險(xiǎn)（如何規(guī)避） 氟喹諾酮：禁用于妊娠期、Age18、不宜用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病（尤其癲癇）患者 特殊患者：重癥肌無力病人避免選擇：氨基糖普類、氟喹諾酮類、四環(huán)素類 藥物代謝性相互作用 （大環(huán)內(nèi)酯類、氟喹諾酮類、抗真菌藥、甲硝唑 ）+（延長(zhǎng)QT間期或致心律失常的藥物如一些抗抑郁藥、抗組胺藥） 發(fā)生院內(nèi)獲得性尖端扭轉(zhuǎn)型室速危險(xiǎn)性顯著增加,療效,影響凝血 拉氧頭孢、頭孢哌酮 凝血酶原缺少、PLT功能障礙患者慎用 特殊人群用藥 老人、兒童、腎功能不全,應(yīng)依照抗菌藥物說明書及抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則調(diào)整劑量,療效,低耐藥,盡可能低的耐藥 規(guī)范的使用抗菌藥物是根基 規(guī)范的劑量和療程是手段 規(guī)范的聯(lián)合用藥是輔助（某些病原菌感染） 銅綠假單胞菌（內(nèi)酰胺聯(lián)合氟喹諾酮或氨基糖苷） MRSA（萬古霉素聯(lián)合磷霉素或） 鮑曼不動(dòng)桿菌（舒巴坦制劑聯(lián)合米諾環(huán)素）,附加損害（Collateral damage）,臨床常見細(xì)菌分類,形態(tài) 染色,革蘭陽(yáng)性球菌,革蘭陽(yáng)性桿菌,革蘭陰性球菌,革蘭陰性桿菌,腸桿菌科,非發(fā)酵菌,葡萄球菌 鏈球菌 腸球菌,棒狀桿菌 李斯特菌,腦膜炎奈瑟菌 淋病奈瑟菌,大腸埃希菌 肺炎克雷伯菌,銅綠假單胞菌 不動(dòng)桿菌 嗜麥芽,葡萄球菌耐藥特征及趨勢(shì),葡萄 球菌,天然耐藥,萬古霉素耐藥，非常罕見,抗菌藥物及 獲得性耐藥,氨曲南，奈啶酸 替莫西林，多粘菌素 頭孢他啶,青霉素耐藥，約95,耐甲氧西林葡萄球菌，約4080 對(duì)所有-內(nèi)酰胺類藥物耐藥，對(duì)喹喏酮 類，大環(huán)內(nèi)酯類，氨基糖苷類交叉耐藥,葡萄球菌感染抗菌藥物合理應(yīng)用,苯唑西 林/頭孢 西丁 敏感性,敏感 MSS,耐藥 MRS,苯唑西林，奈夫西林 一代頭孢，克林霉素,輕、中度感染 根據(jù)藥敏：選擇磺胺 或多西環(huán)素利福平,重度感染 萬古霉素或替考拉寧利福平 可選用：利奈唑胺、奎奴普丁- 達(dá)福普丁，達(dá)托霉素等,鏈球菌耐藥特征及抗菌藥物選用,鏈球菌,天然耐藥,青霉素 很少耐藥,氨曲南，奈啶酸 替莫西林，多粘菌素 低水平氨基糖苷類 夫西地酸,一般感染：青霉素，阿莫西林 嚴(yán)重感染：青霉素慶大霉素 或青霉素克林霉素 或萬古霉素,青霉素過敏：根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果 選擇紅霉素、克林霉素等,肺炎鏈球菌耐藥特征 及抗菌藥物選用,肺炎 鏈球菌,青霉素 敏感,青霉素耐藥 1040,首選：青霉素，氨芐青 重癥或腦膜炎：頭孢曲松， 美羅培南、 萬古霉素,萬古霉素利福平 大劑量頭孢曲松/頭孢噻肟 亞胺培南，美羅培南 氟喹諾酮類,腸球菌耐藥特征及抗菌藥物應(yīng)用,腸球菌,天然耐藥,青霉素S,氨曲南，奈啶酸，替莫西林，多粘菌素 頭孢菌素，克林霉素，磺胺， 低水平氨基苷，夫西地酸,青霉素或氨芐青霉素慶大霉素,萬古霉素慶大霉素（根據(jù)藥敏結(jié)果）,青霉素R 糞腸約20，屎腸80-90%,萬古R 0%5%,試用利奈唑胺（氟喹諾酮，氯 霉素，利福平或多西環(huán)素）,腸桿菌科細(xì)菌耐藥特征及趨勢(shì),腸桿菌 科細(xì)菌,天然耐藥,抗菌藥物 及獲得性耐藥,青霉素，糖肽類，夫西地酸， 大環(huán)內(nèi)酯類，鏈陽(yáng)菌素，利福平 達(dá)托霉素，利奈唑胺，林可酰胺,頭孢類：三代頭孢4070 氨基糖苷類：阿米卡星1020， 慶大霉素4070 喹喏酮類：7080 碳青霉烯類：罕見 頭霉素：不同菌屬有所不同 復(fù)方磺胺：5070,腸桿菌科細(xì)菌耐藥特征 及抗菌藥物合理應(yīng)用,大腸 肺克 變形,非產(chǎn)ESBL,一般感染：二代、三代頭孢 氨基糖苷，氟喹諾酮 重癥感染：三代頭孢,對(duì)內(nèi)酰胺類和氨曲南耐藥， 對(duì)其它抗菌藥物交叉耐藥 治療：頭霉素類、碳青霉烯類 內(nèi)酰胺類/內(nèi)酰胺酶抑制劑,產(chǎn)ESBL 3070,2010年CLSI修改了藥敏實(shí)驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn) 可以根據(jù)藥敏試驗(yàn)選擇三代頭孢,腸桿菌科細(xì)菌感染 及抗菌藥物合理應(yīng)用,腸桿菌屬 沙雷菌屬 枸櫞酸桿菌,天然耐藥,產(chǎn)誘導(dǎo)型 AmpC酶,青霉素，糖肽類，夫西地酸， 大環(huán)內(nèi)酯類，鏈陽(yáng)菌素，利福平 達(dá)托霉素，利奈唑胺，