地區(qū)醫(yī)院感控實務作業(yè)與文書資料準備能力之強化課件.ppt

地區(qū)醫(yī)院感控實務作業(yè) 與文書資料準備能力之強化,竹東榮民醫(yī)院 感控護理師陳麗婷,2,新制評鑑內容調整,3,新制評鑑改革時程表,感染管制在評鑑中的重要性,感染管制作業(yè)評鑑不及格 即使評鑑總分及格，評鑑仍不及格,新制醫(yī)院評鑑綜合自評表,3.7感染管制作業(yè),6,感染管制作業(yè)評鑑項目,實行組織性的感染管制管理 為降低感染的危險性，應採取具體的感染管制措施 建立機制促進抗生素的適當使用 有計畫且持續(xù)進行感染管制監(jiān)測及改善 適當之感染管制教育訓練 配合衛(wèi)生主管機關政策，對傳染病進行監(jiān)測、通報及防治,7,資料整理原則,清楚明白 依相關性分類整理 條列出相關流程及標準 年度整理總表 呈現(xiàn)執(zhí)行成果(相片、問卷、考題、改善前後比較),8,評鑑書面資料準備 依評鑑項目，逐一建立資料夾,感染管制委員會組織(含緊急應變小組) 及相關會議記錄 感染管制人員受訓資料 感染管制手冊(含新興傳染疾病感染管制) 院內感染報表(月報及年報) 分離菌及藥物敏感性試驗統(tǒng)計 環(huán)境監(jiān)測,全院感染管制在職教育 員工健康追蹤 員工曝觸傳染性病患 及針扎追蹤 體溫異常監(jiān)測 抗生素管制辦法 法定傳染病通報紀錄 防疫公文及相關資訊,員工健康管理,感染管制相關報表,9,實行組織性的感染管制管理,應設立感染管制相關單位，由感染科?？漆t(yī)師或由參家醫(yī)院感染管制學會認可講習達足夠學分數(shù)以上之醫(yī)師負責業(yè)務推行 感染管制單位有定期開會並有紀錄，且確實執(zhí)行會議決議事項 應有合格且足夠之感染管制醫(yī)護人員進行感染管制作業(yè) 當大規(guī)模感染事件發(fā)生時，應有應變計畫，支援感染管制工作 制定感染管制手冊，確實執(zhí)行並定期更新,10,感染管制委員會,主任委員及委員的人選 主任委員：院長或副院長 執(zhí)行秘書：感染科醫(yī)師(符合評鑑條件之醫(yī)師)或感控護士 委員：各單位主管 委員會會議：每三個月開會一次 感控小組會議：每月開會一次,11,會議紀錄呈現(xiàn)注意事項,要有開會簽到單(與會委員簽名) 議程要呈現(xiàn)上次決議事項暨辦理情形 會議紀錄要請主任委員簽名並會簽相關單位辦理,12,感染管制委員會會議紀錄 內容呈現(xiàn),上次決議事項暨辦理情形 感染月報、年報、菌種藥物敏感性報告(若有異常應增加群突發(fā)調查) 針扎情況報告 法定傳染病通報 環(huán)境監(jiān)測報告 在職教育執(zhí)行 相關單位輔導或評鑑缺失建議 臨時動議(如：疾管局來文內容、因應疫情措施)開會議程範例,13,開會議程範例,94年醫(yī)院感染管制查核委員建議事項 上次決議事項暨辦理情形 感染管制業(yè)務報告 院內感染月報分析 環(huán)境採檢異常追蹤 感染管制手冊編訂 臨時動議,14,感染管制人員受訓資料,感染管制人員會員證(每年) 感染管制師或感染科醫(yī)師證書 感染管制人員受訓證明 接受相關再職教育或出席相關會議、研討會之證明證書 每年感控人員在職教育一覽表 學會年度在職教育之學分統(tǒng)計,15,感染管制手冊,每3-4年修訂；依自己醫(yī)院的屬性及現(xiàn)有的設備及單位訂定 RCW之感染管制 母嬰同室之感染管制 內視鏡室之感染管制 精神科病房之感染管制 可以參考別人的資料，但是要依自己醫(yī)院的情況進行修訂 一定要有制定日期、第幾次修訂(修訂日期)感染管制手冊範例 新興傳染疾病感染管制手冊,16,制定感染管制手冊的資源,其他醫(yī)院 網路搜尋 Google、Yahoo 疾病管制局.tw/index800.htm 臺灣醫(yī)院感染管制學會 .tw/ 美國CDC /az.do WHO /en/,17,18,新興傳染疾病 防護及動線規(guī)劃,院部級緊急應變小組 任務編配 應變計畫 人員編組 防疫物資 相關感染管制手冊 動線規(guī)劃 防護措施,19,為降低感染的危險性 應採取具體的感染管制措施,院內應有充足且適當之洗手設備，醫(yī)護人員應有良好之洗手習慣及正確的洗手方法 若有觸及病人血液、體液的可能性時，醫(yī)護人員應戴手套；血液、體液有飛散可能性時，應使用防護具或隔離衣 對罹患傳染病或新興疾病(如SARS)等病人應有何事之隔離措施及動線規(guī)劃，並確實執(zhí)行 對於針扎事件的預防及處置(包含切傷等其他出血)訂有作業(yè)流程 對員工實施每年定期體檢，提供疫苗注射，並再不同疫病流行時期，依情況對員工每天查看健康狀況的機制,20,洗手及隔離措施,洗手 感應式洗手設備、洗手液、擦手紙 標示正確洗手方法 人員落實執(zhí)行(擦手紙使用頻率？) 如果可以呈現(xiàn)有稽核制度成果更好 隔離措施的制定 標示卡片 人員了解及執(zhí)行的正確性,21,員工健康管理,員工曝觸傳染性病患及針扎追蹤 員工健康追蹤 體溫異常監(jiān)測,22,員工曝觸傳染性病患(TB) 及針扎追蹤,員工曝觸傳染性病患及針扎處理流程範例 扎傷處理流程範例 針扎 曝觸或罹患傳染病報告單範例 已填寫曝觸傳染性病患通報單 已填寫針扎通報單 年度統(tǒng)計(置放3、4前，分開統(tǒng)計),23,員工健康追蹤,新進員工體檢報告(含HBsAg及HBsAb) 注射B型肝炎疫苗人員 員工定期健康檢驗報告(高危險曝處單位每年照CXR)範例 範例 檢查異常員工之體檢異常追蹤(置放2前) 各項資料依年度分開放置,24,體溫異常監(jiān)測,每週地區(qū)級以上醫(yī)院因應嚴重急性呼吸道癥候群之發(fā)燒監(jiān)視作業(yè)通報單存聯(lián) 員工發(fā)燒監(jiān)測單 體溫表,25,建立機制 促進抗生素的適當使用,應有抗生素使用管制措施及執(zhí)行情形紀錄表 應有全院性臨床分離菌種抗生素感受性報告 正確使用預防性抗生素 門診抗生素使用情形合理 非管制性抗生素使用情形合理 管制性抗生素使用情形合理,26,抗生素管制辦法,抗生素管制辦法依 健保規(guī)定 院方自訂範例一 申請表範例 範例二 抗生素管制成果 抗生素佔總藥劑費用比例範例 清靜手術抗生素用量範例 由健保局取得之相關資訊 THIS、TCHA指標值 管制及非管制抗生素使用比例,28,分離菌及院內感染菌 藥物敏感性試驗統(tǒng)計,全院分離菌統(tǒng)計範例 院內感染菌統(tǒng)計範例 每半年及1年各統(tǒng)計1次 年度列出分離菌及院內感染菌排行榜 每半年將統(tǒng)計整理成表，發(fā)給各科醫(yī)師作為用藥參考範例,29,有計畫且持續(xù)進行 感染管制監(jiān)測及改善,掌握檢體的種類及區(qū)別各病房分離病菌 月報、年報 菌種藥物敏感性試驗 定期對院內感染發(fā)生及其動向開會檢討分析，並訂定改善方案(必) 監(jiān)測院內所有可能發(fā)生的感染 委員會中提出報告，並進行異常分析追蹤及改善 呈現(xiàn)改善方案及成果,30,感染管制監(jiān)測項目,環(huán)境監(jiān)測 滅菌鍋監(jiān)測 侵入性管路及檢查之院內感染追蹤 各單位院內感染率及感染部位分析,31,環(huán)境監(jiān)測,只要有的就呈現(xiàn)出來 洗腎室水質每月檢驗一定要做 內視鏡採檢一定要做 滅菌鍋監(jiān)測一定要做 委外檢驗(例如飲水機檢驗，每季檢驗1/8臺) 自行執(zhí)行之環(huán)境採檢(嬰兒室奶水、滅菌物品),32,環(huán)境監(jiān)測頻次及結果呈現(xiàn),每類檢驗首頁應放置採檢流程及檢驗步驟(請廠商提供) 洗腎室水質檢驗(每月) 內視鏡定期檢驗(不定期，半年) 委外環(huán)境檢驗(飲水機) 滅菌鍋監(jiān)測(儀器控制、暴露控制、包裹控制、裝載控制) 小型滅菌鍋監(jiān)測,33,小型滅菌鍋之監(jiān)測,依據疾病管制局提供滅菌監(jiān)測措施 滅菌監(jiān)測建議制定 訂定check list，每日至少查核一次，內容包含日期、負責查檢人員、清潔、功能檢查、保養(yǎng)、維修記錄，並設定感控人員複查簽名欄位,34,院內感染報表(月報及年報),院內感染個案提報單 院內感染個案收案資料卡 院內感染月報表 月報表(竹榮範例)(科別、單位、感染部位、菌種) 院內感染年報表 年報(竹榮範例),35,月報及年報,院內感染月報應分析包含 單位、科別、感染部位、感染菌種 若有異常(閾值及卡方檢定)應增加群突發(fā)調查報告 院內感染年報應計算百分比,36,如何進行院內感染改善,院內感染病患收案及分析 哪個單位、哪個部位、哪個菌種 PDCA (Plan, Do, Check, Action) 確定問題 擬定改善 執(zhí)行成果 標準化流程 Catheter-related UTI VAP,37,適當之感染管制教育訓練,新進人員應接受感染管制訓練，在職人員亦有定期之感染管制訓練及技術輔導 收集全院性院內感染管制的資訊並提供新關部門參考改進,38,在職教育執(zhí)行注意要項,區(qū)分新進員工課程、共通課程及專業(yè)課程範例 每年年底將明年度預定課程表先公告必舉辦課程 院內感染介紹 洗手 針扎處理流程(員工保健) 法定傳染病通報 依院內業(yè)務、區(qū)域性流行病學、國內外相關疫情增加課程內容,39,感染管制在職教育成果呈現(xiàn),參與人員在職教育簽到單(簽名單內容包含姓名、單位、工作身分)(放置當次在職教育內容前)出席紀錄 依序將所舉行之在職教育課程內容存檔 年度在職教育課程一覽表,40,配合衛(wèi)生主管機關政策 對傳染病進行監(jiān)測、通報及防治,有專人負責傳染病之報告並主動與當?shù)匦l(wèi)生雞關聯(lián)繫，並依規(guī)定將相關之傳染病或新興傳染疾病(如SARS)隻統(tǒng)計資料呈報衛(wèi)生主管機關 發(fā)生傳染病時，與當?shù)匦l(wèi)生機關通報之時效,41,法定傳染病通報,每月法定傳染病通報件數(shù) 定點醫(yī)師通報、特定疾病通報 每週發(fā)燒病患監(jiān)測 國內外疫情製表門急診單位一定要有，查詢網址.tw/index800.htm,42,法定傳染病通報紀錄,法定傳染病通報流程 每週定點醫(yī)師或特疾單通報單 已通報傳染病報告單(依通報時間排列