中醫(yī)方劑學(xué)第4講瀉下劑.ppt

第四節(jié) 瀉下劑,一、定義：凡以瀉下藥為主組成，具有通導(dǎo)大便，瀉下積 滯，攻逐水飲等作用，治療里實證的方劑，統(tǒng)稱瀉下 劑。 屬“八法”中的“下法”。,三、適用范圍：便結(jié)不通與水飲內(nèi)停所致的里實證。 如：熱結(jié)、寒結(jié)、燥結(jié)、水結(jié)等。,二、立法依據(jù)：素問陰陽應(yīng)象大論：“其下者，引 而竭之” “其實者，散而瀉之”,概 述,寒下里熱積滯實證。 溫下里寒積滯實證。 潤下腸燥便秘。 逐水水飲壅盛于里的實證。 攻補兼施里實積滯而正虛者。,四、分類：,1、用于表證已解，里實已成。若表證未解，里實已成， 則應(yīng)視表里證的輕重，先表后里，或表里雙解。,五、使用注意：,5、注意飲食，油膩及不易消化的食物，不宜早進(jìn)，以免 重傷胃氣。,4、瀉下劑多為苦寒之品，易傷胃氣，中病即止，慎勿過劑。,3、瀉下劑除潤下劑外，均屬峻猛，多年老體弱，新產(chǎn)血 虧，病后傷津以及血虧者，慎用或先補后攻，或攻步 兼施。孕婦忌用。,2、兼有血瘀、蟲積或痰飲，分別配伍相應(yīng)藥物治之。,寒下,大承氣湯傷寒論 組成：大黃15g 厚樸12g 枳實9g 芒硝6g,方歌： 大承氣湯用硝黃，配以枳樸瀉力強； 痞滿燥實四癥見，峻下熱結(jié)第一方。 趣味記憶：小黃識譜。 （芒硝，大黃，枳實，厚樸）,用法：先煮枳樸，大黃后下，芒硝溶服。,痞自覺胸脘有悶塞壓重感； 滿脘腹脹滿，按之有抵抗感； 燥腸有燥糞，干結(jié)不下； 實腹痛拒按，大便不通；,里熱熾盛，傷陰化燥，燥屎內(nèi)結(jié)于腸中,濁氣填塞，腑氣不通,熱在陽明，旺于申酉時,熱擾心神,陽明主四肢，熱迫津液外泄,里熱熾盛，熱盛傷津， 燥熱內(nèi)結(jié)之體征,實熱與積滯互結(jié)腸中,一、陽 明 腑 實 證,大承氣湯主治,大便不通 脘腑痞滿 腹痛拒按 按之堅硬有塊 甚或潮熱 譫語 手中戢然汗出 舌黃燥起刺或焦黑燥裂 脈象滑實,2、熱 結(jié) 旁 流,下利清水，色純青 其氣臭穢 臍腹疼痛 按之堅硬有塊,熱厥 痙病 發(fā)狂,3、里熱實證之熱厥、痙病、發(fā)狂,腑熱熾盛，積滯內(nèi)結(jié)不出， 迫腸中津液從旁而出,里熱津傷，燥屎積于腸中。,邪熱積滯閉阻于內(nèi)，陽氣被遏不達(dá)四肢,里熱傷津劫液，筋脈失于濡養(yǎng),熱擾神明，心神浮越,（通因通用）,（異病同治）,寒因寒用,急下存陰,枳實苦辛破結(jié)，導(dǎo)滯消痞，以消“痞” 二者助硝黃推蕩積滯攻下熱結(jié),君 大黃苦寒，瀉熱通便，蕩滌腸胃以祛“實”,臣 芒硝咸寒瀉熱，軟堅潤燥通便以祛“燥” 二者相須為用，峻下熱結(jié)之力更強,佐使 厚樸苦溫下氣，除滿消脹以除“滿”,峻 下 熱 結(jié),瀉有形 之積滯,消無形 之痞滿,三承氣湯比較表,邪熱與水飲 結(jié)于胸中,君 大黃苦寒峻下，蕩滌腸胃熱結(jié) 臣 芒硝咸寒，潤燥軟堅，助大黃破積散結(jié)，通腑瀉熱 佐 甘遂苦寒尤善峻下瀉水逐飲并能泄熱散結(jié) 與硝黃伍用以逐水瀉實熱，使結(jié)于胸中之水 熱從二便而去,瀉熱逐水,大陷胸湯傷寒論,心下痞滿而痛，甚則從心下至 水熱互結(jié) 水 少腹硬滿而痛不可近 氣不得通 熱 日哺小有潮熱邪熱誤陷波及陽明，未達(dá)到腑實 結(jié) 短氣煩躁邪熱擾及胸膈 胸 舌上燥而渴 邪熱在胸，水飲 證 大便秘結(jié) 互結(jié)津液不能敷布 脈沉緊按之有力邪盛于里而正不虛,1、本方為“急下存陰”之劑。以數(shù)日不大便，脘腹脹滿，苔黃厚而干，或焦黑燥裂，脈沉數(shù)有力為證治要點。 2、可用于單純性的腸梗阻等病。 3、大承氣湯、小承氣湯、調(diào)胃承氣湯的比較：大承氣湯瀉下與行氣并重，主治痞滿燥實俱備的陽明腑實證。小承氣湯不用芒硝，枳實厚樸用量亦輕，其功輕下，主治痞滿實的陽明腑實輕證。調(diào)胃承氣湯其功緩下，主治陽明腑實證，燥實同見，而無痞滿之證者。,溫下,大黃附子（細(xì)心）湯金匱要略,組成：大黃9g 附子9g 細(xì)辛3g 功用：溫陽散寒，通便止痛 主治：寒實腹痛。猝然心腹脹痛，痛如錐刺， 氣急，大便不通。 方歌：大黃附子細(xì)辛湯，脅下寒凝疝痛方； 冷積內(nèi)停成實證，溫下寒實可復(fù)康。 趣味記憶： 三物備急丸。,寒 脅下偏痛虛寒之氣上逆 里結(jié) 積 發(fā)熱寒實內(nèi)結(jié)腸胃，陽氣內(nèi)郁 寒陽 腹 腹痛便秘里寒積滯內(nèi)結(jié)，陽氣不運 積氣 痛 手足不溫或厥逆陽虛有寒不能達(dá)于四末 滯不 證 苔白膩，脈弦緊寒實內(nèi)結(jié)之體征 內(nèi)運,溫通 君 附子辛熱溫里，散寒止腹脅疼痛 里便 臣 大黃瀉下通便，蕩滌里實積滯 散止 佐 細(xì)辛辛溫宣通，散寒止痛，助附子溫里散 寒痛 寒，合用以制大黃之寒性止痛,溫脾湯備急千金要方,方歌：溫脾附子與干姜，甘草人參及大黃， 寒熱并進(jìn)補兼瀉，溫通寒積振脾陽。,用法：大黃后下。,溫脾湯備急千金要方,便秘 腹痛 或久痢不止 手足不溫 脈沉弦,脾陽不足，寒從中生， 或喜食生冷致寒實冷積阻于腸間,寒主收引主痛,寒濕久留，冷積不化，損傷腸絡(luò),脾陽不足不能達(dá)于四末,陽虛有寒，冷積內(nèi)停之體征,冷 積 便 秘 證,脾陽不足冷積內(nèi)停,使 甘草助人參補脾益氣；防大黃瀉下傷中； 調(diào)和諸藥。,溫 補 脾 陽 攻 下 冷 積,君 附子溫補脾陽，祛除寒邪,大黃瀉下攻逐積滯,臣 干姜溫中助陽，助附子溫陽祛寒,佐 人參甘溫，補脾益氣。 與附子溫補陽氣以扶脾弱。助陽先益氣之意,溫脾湯備急千金要方,潤下,麻子仁丸傷寒論,組成：麻子仁15g 大黃12g 杏仁10g 枳實6g 厚樸9g 白芍9g 組成：小承氣湯 + 麻仁、杏仁、芍藥、蜂蜜 功用：潤腸瀉熱，行氣通便。 主治：脾約證由于腸胃燥熱，脾津不足所致；脾為胃行其津液，胃中燥熱，脾受約束，津液不能四布，但輸膀胱故小便頻數(shù)；燥熱傷津，腸失濡潤，則大便秘結(jié)。腸胃燥熱，脾津不足，大便秘結(jié)，小便頻數(shù)。 方歌：麻子仁丸治脾約，枳樸大黃麻杏芍， 胃燥津枯便難解，潤腸瀉熱功效確。 簡捷記憶：麻仁丸用小承氣，杏芍麻仁治便秘。,麻子仁丸傷寒論,燥熱傷津，腸失濡潤,胃中燥熱，脾受約束 津液不布，但輸膀胱,大便秘結(jié) 小便頻數(shù),脾 約 證,腸胃燥熱 脾津不布 腸失濡潤,“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精， 上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱是脾主為 胃行其津液也?！?素問經(jīng)脈別論,君 麻子仁質(zhì)潤多脂，滋脾潤腸，潤燥通便,臣 杏仁利肺降氣，潤燥通便,白芍養(yǎng)陰斂津，柔肝理脾,佐 大黃苦寒瀉熱，攻積通便 枳實下氣破結(jié) 以加強降泄涌便之力 厚樸行氣除滿,使 蜂蜜潤燥滑腸，調(diào)和諸藥,潤 腸 瀉 熱，行 氣 通 便,津 大便干燥 津枯腸失濡潤 津腸 枯 艱澀難出 大腸傳導(dǎo)失司 枯傳 便 年老或產(chǎn)后 津虧血少 腸導(dǎo) 秘 血虛便秘 腸失濡潤 燥失 證 大司,君 杏仁滋腸燥，降肺氣而利大腸 臣 桃仁潤燥滑腸，以助杏仁之力 潤 柏子仁性多潤滑，潤肺治燥，治虛秘 腸 佐 郁李仁質(zhì)潤性降，潤滑腸道 通 專治腸胃燥熱，大便秘結(jié) 便 松子仁潤五臟，治虛秘 佐 陳皮理氣行滯，使氣形則大腸得以運化 使 蜂蜜助潤下之功,五仁丸 世醫(yī)得效方,君 肉蓯蓉溫腎益精，暖腰潤腸 溫潤 臣 當(dāng)歸養(yǎng)血潤腸 腎腸 牛膝補腎壯腰，善于下行 益通 枳殼寬腸下氣而助通便 精便 佐 升麻清宣升揚使清陽升而濁陰自降 使 澤瀉 甘淡泄?jié)?，入腎補虛 配合枳殼使?jié)彡幗?，則大便得通,濟川煎 景岳全書,腎 大便秘結(jié)，小便清長 腎虛津虧，開合 腎腸 虛 失司，腸失濡潤 虛失 便 腰膝酸軟腎虛失養(yǎng)骨髓不充 津濡 秘 頭目眩暈?zāi)I虛腦髓空虛 虧潤 證 舌淡苔白，脈沉遲腎虛之證,逐水,十棗湯傷寒論,方歌：十棗逐水效堪夸，大戟甘遂與芫花， 懸飲內(nèi)停胸脅痛，水腫腹脹用無差。,四飲：痰飲飲留胃腸 懸飲飲停胸脅 溢飲飲溢肌膚 支飲支撐胸膈,咳唾胸脅引痛 心下痞硬 干嘔 短氣 頭痛眩暈 甚則胸背掣痛不得息 舌苔滑，脈沉弦,十棗湯傷寒論,水停胸脅，氣機被阻,水飲內(nèi)停氣結(jié)于胸,水飲內(nèi)結(jié)犯胃，胃氣上逆,水飲上迫于肺，肺失宣降,水飲內(nèi)結(jié)，泛溢上攻,清陽受阻，不能上升于頭,為飲為痛之體征,1、懸 飲,2、實水,一身悉腫，尤以下半身為重 腹脹喘滿 二便不利,水停脘腹，氣機不利,水飲泛溢肌膚,水 飲 壅 盛 于 里,攻 逐 水 飲,甘遂苦寒有毒，善行經(jīng)遂絡(luò)脈之水濕,大戟苦寒有毒，善瀉臟腑之水邪,芫花辛溫有毒，善消胸脅伏飲痰癖,三藥合用 攻逐水飲 之功甚著,大棗益脾緩中，防止逐水傷及脾胃； 并緩和諸藥毒性，使邪去而不傷正,使用注意： 1、三藥為散，棗湯送服； 2、從小量開始，清晨空腹服，服后下少明日加量； 3、服藥得快利后，糜粥以保養(yǎng)脾胃。,君 甘遂 峻下逐水，攻逐胸脅 君臣相配 大戟 脘腹經(jīng)遂之水濕 使水熱之邪 行 芫花 從二便分消 氣 臣 大黃、黑丑蕩滌腸胃，瀉水泄熱 逐 青皮疏肝氣而破氣散結(jié) 水 陳皮行肺脾之氣而暢胸膈 使氣暢水行腫消 佐 檳榔下氣利水而破堅 使 木香疏利三焦而導(dǎo)滯 輕粉走而不守，逐水通便，協(xié)助諸藥分消下泄,舟車丸丹溪心法,水腫鼓脹，腹大 水熱內(nèi)壅，氣機阻滯，二便 水氣 腫 二便不利 俱閉，水熱壅盛，無從走泄 熱機 水 口渴氣粗水熱內(nèi)壅，氣逆不下，津液不布 內(nèi)阻 脹 脈沉數(shù)有力水熱壅結(jié)于里，正氣不虛 壅滯 證,攻補兼施,自利清水 或大便秘結(jié) 腹痛拒按 身熱口渴 神倦少氣 神昏譫語甚或循衣撮空 肢厥 舌苔焦黃或焦黑 脈虛,黃龍湯傷寒六書,邪熱入里與積滯互結(jié),大腸為排除積滯而產(chǎn)生的假象,邪從熱化傷津,邪熱擾及心神,邪熱入里，陽郁不達(dá),里熱實證耗氣傷血,誤治傷及陰血之體證,陽明腑實 氣血不足證,陽明腑實 氣血不足,使 甘草補脾胃以助扶正，且能調(diào)和諸藥,瀉熱通便益氣養(yǎng)血,君 大黃、芒硝 枳實、厚樸,臣 人參、當(dāng)歸,佐 桔梗宣肺通腸腑 生姜、大棗養(yǎng)胃和中,