三級(jí)醫(yī)師查房流程.ppt

三級(jí)醫(yī)師查房質(zhì)量 評估標(biāo)準(zhǔn)解讀,宿州歐亞醫(yī)院,內(nèi)容提要,三級(jí)查房的內(nèi)容和程序 各級(jí)醫(yī)師在查房中注意的要點(diǎn) 總體查房效果的把握 日常三級(jí)查房應(yīng)注意的問題,三級(jí)醫(yī)師查房紀(jì)律和注意事項(xiàng),堅(jiān)持“四嚴(yán)”，即嚴(yán)密組織、嚴(yán)肅制度、嚴(yán)格技術(shù)規(guī)范和嚴(yán)密臨床思維。 主任醫(yī)師查房時(shí)，按職稱各站其位，隊(duì)列有序 規(guī)定查房時(shí)間，不遲到、早退，把握時(shí)間 衣裝整潔，儀表端莊，手機(jī)震動(dòng)或關(guān)閉。 禁止吸煙、交頭接耳或高聲喧嘩。 遵守消毒隔離制度和保護(hù)性醫(yī)療制度。,查房程序,主任（副主任）作為主持人，帶領(lǐng)相關(guān)人員巡視病房所有患者，對疑難、危重及特殊患者重點(diǎn)進(jìn)行床旁問診和體檢，集中進(jìn)行討論，由經(jīng)治醫(yī)師主動(dòng)報(bào)告患者目前病情及診治情況，并提出要求解決的問題，再由各級(jí)醫(yī)師針對有關(guān)問題發(fā)表意見，并進(jìn)行充分的討論。主任（副主任）或主治醫(yī)師根據(jù)患者病情作必要的檢查和病情分析，對有關(guān)問題進(jìn)行解答，最后由主持人作總結(jié)發(fā)言，對患者的進(jìn)一步診斷和治療做出明確的指示。,三級(jí)醫(yī)師查房的程序,得到病人同意 確立查房目的 設(shè)定查房時(shí)限 安排查房人員,總結(jié)與反饋,病歷匯報(bào) （住院醫(yī)師）,示范、提問、 分析進(jìn)展,反饋病人,補(bǔ)充病史、體檢 診斷、治療 （主治醫(yī)師）,評估病歷、體檢 診斷、治療,各級(jí)醫(yī)師的站位,床頭 病人 床尾,主查者,高級(jí),高級(jí),高級(jí),主考官,匯報(bào)者,總住院,中級(jí),初級(jí),護(hù)士長,高級(jí),三級(jí)醫(yī)師查房質(zhì)量評估環(huán)節(jié),查房效果,一級(jí)醫(yī)師,二級(jí)醫(yī)師,三級(jí)醫(yī)師,總體印象,三級(jí)醫(yī)師查房評估細(xì)節(jié),一級(jí)醫(yī)師 1、查房前準(zhǔn)備 2、匯報(bào)病歷 3、提出本次查房 需要解決的問題 4、回答上級(jí)醫(yī)師 的提問,二級(jí)醫(yī)師 1、補(bǔ)充病史及 檢查結(jié)果并提出 診斷和診斷依據(jù) 2、治療方案的 設(shè)計(jì)及并發(fā)癥的 預(yù)防。 3、回答上級(jí)醫(yī)師 的相關(guān)提問,三級(jí)醫(yī)師 1、檢查病歷書寫 的完備性及評價(jià)。 2、追問病史、重 點(diǎn)體檢，針對性 請下級(jí)醫(yī)師專項(xiàng) 檢查。 3、提出診斷、鑒 別診斷及進(jìn)一步 檢查和治療，針 對性提問。 4、結(jié)合病歷講解 新進(jìn)展，并總結(jié)。,一級(jí)醫(yī)師 1、查房前準(zhǔn)備 常用工具的準(zhǔn)備（體溫計(jì)、手表、壓舌板、手電筒、血壓計(jì)等相關(guān)工具），追蹤檢驗(yàn)報(bào)告、胸片、CT等等 2、準(zhǔn)備病歷 3、擬定出查房請三級(jí)醫(yī)師解決的問題（非常關(guān)鍵）,二級(jí)醫(yī)生（主治醫(yī)師） 1、補(bǔ)充病史及檢查結(jié)果并提出診斷和診斷依據(jù) 針對性補(bǔ)充病史及體格檢查 2、治療方案的設(shè)計(jì)及并發(fā)癥的預(yù)防 簡明扼要，包括醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),三級(jí)醫(yī)師 病歷評估 追問病史 重點(diǎn)查體（關(guān)注重要器官如心、肺等） 針對性要求下級(jí)醫(yī)師做專項(xiàng)體檢 分層次提問 介紹相關(guān)進(jìn)展 簡單總結(jié),評估的要點(diǎn),背： 三級(jí)醫(yī)師查房時(shí)，住院醫(yī)生要背誦陳述病歷、擬診意見和診療計(jì)劃、醫(yī)囑執(zhí)行情況、病人感受和體征觀察情況。 陳述的標(biāo)準(zhǔn)：陳述符合病歷書寫的規(guī)范要求病情觀察周密，體征判斷較準(zhǔn)確臨床思路清晰，有擬診意見和診療計(jì)劃，符合醫(yī)療規(guī)范主動(dòng)報(bào)告自我檢控存在的問題及診治難點(diǎn)、疑點(diǎn)、本次查房需解決的問題三級(jí)醫(yī)師補(bǔ)充意見。,評估的要點(diǎn),查 主任醫(yī)師進(jìn)行五項(xiàng)檢查： 詢問病人癥狀、檢查體征，并查看檢查、檢診報(bào)告 檢查病歷質(zhì)量 檢查診療方案和醫(yī)囑執(zhí)行情況 檢查醫(yī)護(hù)人員“三基”水平，包括影像學(xué)資料及心電圖的閱讀 查詢病人對療效的感受和意見,評估的要點(diǎn),問 結(jié)合病例由主任和下級(jí)醫(yī)師進(jìn)行雙向式提問、回答或解答。按照三問三答的標(biāo)準(zhǔn)即： 針對具體病例診療的關(guān)鍵技術(shù)問題由科主任提問，下級(jí)醫(yī)師回答 針對病歷質(zhì)量問題和醫(yī)療處置存在的質(zhì)量問題進(jìn)行提問、答辯 科主任對下級(jí)醫(yī)師提出的疑難問題和請示，進(jìn)行解答,評估的要點(diǎn),講： 主任醫(yī)師要結(jié)合所查病例進(jìn)行比較系統(tǒng)的學(xué)術(shù)講解或質(zhì)量講評達(dá)到三講的要求即 結(jié)合病例進(jìn)行分析（該病例或該病種相關(guān)的臨床醫(yī)學(xué)資料綜述及診斷、鑒別診斷、治療的科學(xué)依據(jù)分析） 結(jié)合所查病例講解國內(nèi)外進(jìn)展 結(jié)合所查病例的病歷書寫質(zhì)量、療效觀察、服務(wù)質(zhì)量以及可能存在的風(fēng)險(xiǎn)及不安全因素，進(jìn)行質(zhì)量講評。最后簡單總結(jié)。,評估的要點(diǎn),解 主任醫(yī)師要解決下級(jí)醫(yī)師提出的疑難技術(shù)問題，做出醫(yī)療決策或會(huì)診決定 解決欠妥的診療計(jì)劃問題，糾正不當(dāng)?shù)尼t(yī)療措施,查房的總體印象,一、結(jié)構(gòu) 站位、思路、語言、邏輯、互動(dòng) 二、時(shí)間 46分鐘 三、提問 由相關(guān)檢查主考專家等,查房效果的評估,主要抽查進(jìn)行過三