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中醫(yī)院見習(xí)報(bào)告實(shí)習(xí)時(shí)間:2012.11.3實(shí)習(xí)醫(yī)院:青海省中醫(yī)院實(shí)習(xí)科室:婦科實(shí)習(xí)內(nèi)容:到住院部看病歷并學(xué)習(xí)。病人基本信息:姓名:德吉 性別:女 年齡:36 發(fā)病節(jié)氣:寒露主訴:少腹墜脹6月,加重8天?,F(xiàn)病史:患者于2012年4月無名原因感少腹墜脹痛,連及腰骶部,伴帶下量多,色黃,有味,未予以重視,自服“婦炎康膠囊”,“諾佛沙星”等癥狀緩解,未給予系統(tǒng)治療,末次月經(jīng)2012年10月10日,患者腹痛加重,呈墜脹感,連及腰骶部,無惡心嘔吐,無腹瀉,患者前往“蘭州軍區(qū)總醫(yī)院”就診,診為“盆腔炎性疾病”,“子宮肌瘤”,靜點(diǎn)“左氧氟沙星”“克林霉素”1天,癥狀緩解,為求系統(tǒng)治療,患者于今日來我院就診,經(jīng)門診檢查后以“婦人腹痛”“癥瘕”收住入院。入院癥見:少腹墜脹痛連及腰骶,伴帶下量多,色黃,有味,納食及眠可,二便如常。既往史:既往體健,否認(rèn)“高血壓,糖尿病,冠心病”病史,否認(rèn)“乙肝,結(jié)核,傷寒”等傳染病史,否認(rèn)外傷史,2002年行“剖宮產(chǎn)”,無輸血史,有“青霉素”過敏史,預(yù)防接種疫苗未詳。個(gè)人史:出生與青海,否認(rèn)疫區(qū)居住史,有牛羊犬密切接觸史,無煙酒嗜好?;橛罚?5歲結(jié)婚,孕1產(chǎn)1,剖宮產(chǎn),配偶體健。月經(jīng)史:14歲月經(jīng)初潮,月經(jīng)周期2428天,經(jīng)期57天,末次月經(jīng)2012.10.10經(jīng)量中等,色鮮紅,有少量暗紅色,血塊,有痛經(jīng)史。家庭史:否認(rèn)家族性遺傳病史,否認(rèn)腫瘤病史。子宮:中后位,常大,質(zhì)中等,活動差,宮體壓痛(+)、附件:左側(cè)增厚,壓痛(+),右側(cè)增厚不明顯(+)輔助檢查:B超;子宮肌瘤,左側(cè)卵巢囊腫,贅生物與非贅生物性待鑒別,右側(cè)附件聲像圖未見明顯異常。陰道分泌物 檢查:清潔度3級,白細(xì)胞(+)個(gè)/HP,桿菌(+),球菌(+)診斷結(jié)果:入院診斷(中醫(yī)):婦人腹痛 氣虛血瘀 癥瘕 氣虛血瘀 入院診斷(西醫(yī)):盆腔炎性疾病 宮頸贅生物 子宮肌瘤初步治療:(1)調(diào)護(hù)計(jì)劃:清淡飲食,保持外陰清潔,調(diào)情志,注意休息(2)完善相關(guān)檢查(3)中藥口服一日兩次(4)中藥灌腸一日一次(5)中藥離子導(dǎo)入一日一次(6)抗感染對癥治療(7)擇期行宮頸贅生物摘除術(shù)。中藥處方:黃芪30.0 黨參16.0 白術(shù)13.0 升麻6.0 生蒲黃10.0 五靈脂10.0 莪術(shù)10.0 香附6.0 川芎10.0 當(dāng)歸10.0 丹參20.0 細(xì)辛6.0 益母草30.0 白芷16.0 馬齒莧16.0 炙甘草6.0 每日一劑水煎服見習(xí)心得:本次到中醫(yī)院見習(xí)主要內(nèi)容為看病歷,帶教老師指導(dǎo)一些常見婦科病的診斷和治療,其中主要論及“異位妊娠”,以提問的方式將疾病的癥狀、體征、檢查、分析、診斷結(jié)果、鑒別診斷、以及治療展現(xiàn)出來。在講到病歷是交代了一些病歷的書寫步驟,包括(1)病史的采集:基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、婚育史、個(gè)人史、月經(jīng)史、子宮附件。(2)

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