《檢驗(yàn)結(jié)果解讀》PPT課件.pptVIP

如何正確解釋 檢驗(yàn)結(jié)果,理想的方法的靈敏度、特異性和符合率都應(yīng)是100%，然而這樣的方法在現(xiàn)實(shí)中幾乎是不存在的，所有的實(shí)驗(yàn)診斷方法都在努力追求靈敏度和特異性之間的最佳結(jié)合。,一、方法上的局限性和統(tǒng)計(jì)學(xué)規(guī)律,靈敏度= 真陽(yáng)性/（真陽(yáng)性+假陰性）100%,反映方法發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性病例的能力,特異性=真陰性/（真陰性+假陽(yáng)性）100%,反映方法可靠性程度,這也正是臨床醫(yī)生不能將實(shí)驗(yàn)檢查指標(biāo)作為疾病診斷 的唯一依據(jù)的重要原因所在,由于統(tǒng)計(jì)學(xué)上分布規(guī)律和方法學(xué)上的局限性，在客觀(guān)存在上檢驗(yàn)方法灰區(qū)是存在的，而臨醫(yī)生往往要求發(fā)出“是”或“否”的明確結(jié)論，這種現(xiàn)象在檢驗(yàn)和病理診斷實(shí)踐中普遍存在。 最典型的例子是熒光PCR方法檢測(cè)核酸和細(xì)菌血培養(yǎng)。臨床檢驗(yàn)的數(shù)據(jù)分析絕大多數(shù)是基于正態(tài)分布理論的，然而低濃度或稀薄物質(zhì)服從泊松分布卻很少被人關(guān)注。參見(jiàn)作者文 中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志2003；26（3） 如果臨床醫(yī)生欠缺這方面知識(shí)，是質(zhì)疑檢驗(yàn)人員或引發(fā)醫(yī)患（特別是針對(duì)檢驗(yàn)人員）糾紛的直接原因。,正常參考值附近結(jié)果的解釋尤其重要，如果處理不當(dāng)，會(huì)使兩次本來(lái)無(wú)實(shí)質(zhì)性差別的檢驗(yàn)結(jié)果，以截然相反的信息在醫(yī)醫(yī)/醫(yī)患之間傳遞。 如轉(zhuǎn)氨酶（正常參考0-40u/L）分別為35u/L和45u/L兩次檢驗(yàn)結(jié)果，易被當(dāng)作“一次正?！焙汀耙淮萎惓！边M(jìn)行信息傳遞。,二、生理因素,年齡 白細(xì)胞總數(shù)： 新生兒15-30109，3-4天10109，3月后逐漸降到成人水平。 白細(xì)胞分類(lèi)： 新生兒中性為主，6-9天中性與淋巴相當(dāng)，此后淋巴細(xì)胞逐步增加，整個(gè)嬰兒期淋巴較高可達(dá)70%，2-3歲后淋巴細(xì)胞又開(kāi)始下降中性上升，至4-5歲二者相當(dāng)，到青春期后與成人相同。,性別 男性比女性高的常見(jiàn)生化指標(biāo)： TRIG、ATP、BILI、ALT、AST、CREAT、UA、UN、HB、ACP、ALP、CHE、GLU、TP、CHOL 女性比男性高的常見(jiàn)生化指標(biāo)： CU2+、肌酸、網(wǎng)織紅細(xì)胞等,妊娠和分娩 妊娠期由于胎兒生長(zhǎng)發(fā)育的需要，在胎盤(pán)產(chǎn)生的激素作用下，母體各系統(tǒng)發(fā)生一系列適應(yīng)性生理變化。白細(xì)胞常輕度增加，分娩時(shí)可達(dá)34109。 妊娠期主要血漿變化指標(biāo)及其機(jī)制,飲食 多數(shù)試驗(yàn)要求禁食12小時(shí)。食后2小時(shí)血糖明顯升高，ALP、UN、UA、BILI、Na亦升高。禁食時(shí)間過(guò)長(zhǎng)補(bǔ)體C3、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白下降。在測(cè)血肌酐時(shí)應(yīng)禁肉食三天，并不能飲咖啡、茶等。,刺激物和成癮性 刺激物和成癮性藥物通過(guò)各種復(fù)雜機(jī)制對(duì)人體產(chǎn)生多種影響，表現(xiàn)為多種實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的升高或降低。比如咖啡因可使血糖、兒茶酚胺等升高，吸煙產(chǎn)生一氧化碳結(jié)合血紅蛋白而使血紅蛋白的檢測(cè)結(jié)果增高，酒精可使乳酸、尿酸升高，血糖減低等。因此醫(yī)生應(yīng)囑咐病人采血前4小時(shí)勿喝茶或咖啡、勿吸煙飲酒；盡量了解病人對(duì)刺激物和成癮性藥物的接觸史，以供評(píng)價(jià)檢驗(yàn)結(jié)果參考。,運(yùn)動(dòng) 劇烈運(yùn)動(dòng)可使ALT、CK、LDH、AST、GLU等測(cè)定值升高；較長(zhǎng)時(shí)間激烈運(yùn)動(dòng)可引起尿中蛋白質(zhì)和紅細(xì)胞增加。,40米慢跑對(duì)部分生化項(xiàng)目的影響,田徑運(yùn)動(dòng)前后白細(xì)胞總數(shù)（ 109）變化,生物周期 生理周期指季節(jié)更替，月經(jīng)周期和晝夜節(jié)律。一般季節(jié)更替對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果的影響可忽略不計(jì)，后兩者影響較大。 月經(jīng)周期由于雌激素的更替變化，膽固醇在經(jīng)前最高，排卵時(shí)期最低；纖維蛋白在經(jīng)前期升高，血漿蛋白在排卵期最低；而酶與電解質(zhì)則無(wú)多大變化。,部分檢驗(yàn)指標(biāo)的晝夜變化,三、疾病進(jìn)程 在疾病的進(jìn)程中,其生理生化指標(biāo)不是一成不變的,有時(shí)甚至出現(xiàn)與疾病的臨床表現(xiàn)不相符合的情形,所以醫(yī)師在解釋檢驗(yàn)結(jié)果時(shí)必須具備相當(dāng)?shù)闹R(shí)。用于疾病的診斷時(shí)，臨床醫(yī)師必須對(duì)實(shí)驗(yàn)的方法學(xué)原理、臨床診斷意義及干擾實(shí)驗(yàn)的生理、病理、藥物等因素有較深入的了解。,當(dāng)前科學(xué)的發(fā)展越來(lái)越快，知識(shí)的“半衰期”越來(lái)越短。技術(shù)分工越來(lái)越細(xì)，臨床醫(yī)生很難對(duì)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)有全方位、深刻的了解，這就要求檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)工作者與臨床醫(yī)生一起不斷進(jìn)行檢驗(yàn)方法學(xué)的研究和實(shí)驗(yàn)臨床價(jià)值的探討。,四、參考值存在的問(wèn)題,現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)研究對(duì)象是群體，是否診斷為有病是拿個(gè)人的檢驗(yàn)資料與大多數(shù)人（通常95%）的資料（正常參考范圍）相比而得來(lái)。實(shí)質(zhì)上具體到某一個(gè)體，檢驗(yàn)結(jié)果落在正常參考范圍內(nèi)并不一定無(wú)病，相反超出這一范圍也不一定有病。舉一個(gè)最簡(jiǎn)單的例子：如果某人的基礎(chǔ)血象為4.0109/L,某次檢查結(jié)果為7.5109/L,如果沒(méi)有基礎(chǔ)血象作參考就不能判定有感染有存在。,當(dāng)前我國(guó)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)屆尚未完全解決的問(wèn)題是： 提供每個(gè)實(shí)驗(yàn)的參考值、臨床值及危及生命值，這有待于臨床和檢驗(yàn)的密切合作。目前國(guó)內(nèi)多數(shù)實(shí)驗(yàn)室開(kāi)展了許多新項(xiàng)目，但無(wú)自己實(shí)驗(yàn)室的參考值，為臨床提供參考值是廠(chǎng)家制定的，再溯源這些值是來(lái)自國(guó)外，是白種人的、黑種人的，就是沒(méi)有中國(guó)人的。,除了大體征和性別特異激素的差異外、性別差異還可表現(xiàn)在多種血液學(xué)和生化指標(biāo)上。因?yàn)槟行缘募∪饨M織比例都比女性高，所以其與肌肉組織有關(guān)的指標(biāo)都比女性高如：TG、膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶、肌酐、肌紅蛋白、尿酸、氨、血紅蛋白、酸性磷酸酶、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、氨基酸、堿性堿酸酶、膽堿脂酶、鐵、葡萄糖、低密膽固醇、銅和網(wǎng)織紅細(xì)胞。不同圍產(chǎn)期的孕婦許多指標(biāo)發(fā)生生理性的變化。正常女性纖維蛋白原含量不能超過(guò)0.4g/L,而產(chǎn)前孕婦達(dá)0.8g/L仍屬正常之列。,五、干擾物,藥物 藥物對(duì)生檢驗(yàn)的影響是錯(cuò)綜復(fù)雜的。藥物及其代謝產(chǎn)物通過(guò)生理途徑改變分析物質(zhì)在血液中的濃度，或者直接參與分析物檢測(cè)時(shí)的生化反應(yīng)產(chǎn)生影響。一種藥物可影響多項(xiàng)生化檢驗(yàn)結(jié)果；不同藥物可對(duì)同一項(xiàng)生化檢驗(yàn)產(chǎn)生同樣的影響；更有同一種藥物在不同的疾病中，對(duì)同一項(xiàng)生化檢驗(yàn)產(chǎn)生截然不相反的影響，例如消膽胺作為降血脂藥是可降低甘油三酯的，但用于糖尿病時(shí)反見(jiàn)甘油三酯升高；又如阿司匹林能增加吸收及其釋放類(lèi)固醇、抑制三羧酸循環(huán)，使血糖升高，但在糖尿病人和中毒劑量時(shí)，可見(jiàn)血糖降低；也有同一種藥物在用藥期間，前后產(chǎn)生不同的影響，例如在開(kāi)始使用腎上腺素時(shí)，因其促使肝中鉀釋放，使血鉀呈暫時(shí)性升高，繼而血鉀降低。,藥物影響生化檢驗(yàn)的機(jī)理可有以下幾種情況： 藥理學(xué)特性 藥物特異性反應(yīng) 藥物的生物向性 藥物的相互作用 藥物的雜質(zhì) 藥物的毒性作,分析前,分析中,乳劑或呈色劑 藥物本身是被測(cè)物 藥物對(duì)檢測(cè)系統(tǒng)的抑制作用,血清內(nèi)源性物質(zhì)（黃疸、溶血和脂血）,請(qǐng)參見(jiàn)作者文國(guó)外醫(yī)學(xué).臨床生物化學(xué)與檢驗(yàn)學(xué)分冊(cè)2004；25（5） 中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志2004；27（2）,六、標(biāo)本的采集及貯存,標(biāo)本采集過(guò)程是保證標(biāo)本質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，整個(gè)過(guò)程包括采集時(shí)間、采血姿勢(shì)、止血帶的使用、采集與收集標(biāo)本容器的要求、采集樣本量及抗凝劑或防腐劑的應(yīng)用等。,用于血培養(yǎng)的血液應(yīng)在估計(jì)寒戰(zhàn)或體溫高峰到來(lái)之前采集，因?yàn)榧?xì)菌進(jìn)入血流與寒戰(zhàn)發(fā)作通常間隔1小時(shí)。但無(wú)論何時(shí)采集，血培養(yǎng)應(yīng)在抗生素使用之前。 選擇性尿蛋白的腎炎患者，多使用青霉素治療，注入的青霉素90%以上通過(guò)腎臟排泄，而這些青霉素可干擾尿蛋白的檢驗(yàn)（干化學(xué)法假陰性、磺基水楊酸法假陽(yáng)性）。有人曾作如下研究：靜脈給藥青霉素240萬(wàn)單位、320萬(wàn)單位和480萬(wàn)單位的患者只有分別在給藥2小時(shí)、3小時(shí)和5小時(shí)后才會(huì)對(duì)尿蛋白檢測(cè)無(wú)干擾。 一次靜脈推入2克維生素C在6小時(shí)內(nèi)或日口服9片（分3次），第二天清晨排出尿的維生素C均可使尿潛血、尿糖、尿酮體、尿硝酸鹽出現(xiàn)假陰性反應(yīng)。,坐、立位與臥位相比，靜脈滲透壓增加，一部分水從心血管系統(tǒng)轉(zhuǎn)移到間質(zhì)中去。正常人直立位時(shí)血漿總量比臥位減少12%左右。血液中體積4nm的成分不能通過(guò)血管壁轉(zhuǎn)移到間質(zhì)中去，使其血漿總量升高5-15%。常見(jiàn)的指標(biāo)有：血紅素、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)胞比積、總鈣，天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、堿性磷酸酶、甲狀腺素、IgG、IgA、白蛋白、總蛋白、載脂蛋白B、膽固醇、低密度脂蛋白-膽固醇、甘油三脂、載脂蛋白AI。靜脈壓的改變又進(jìn)一步導(dǎo)致血管活性物質(zhì)的釋放，直立位時(shí)，醛固酮、腎上腺素、血管緊張素和去甲腎上腺素都有7%-70%多少不等的升高。,采血量對(duì)于某些實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目要求嚴(yán)格，特別是進(jìn)行凝血因子檢查時(shí)。血液比例過(guò)高時(shí)，由于抗凝劑相對(duì)不足，血漿中出現(xiàn)微血凝塊的可能性增加。微血凝塊可能阻塞檢測(cè)儀器，影響一些檢驗(yàn)指標(biāo)。血液比例過(guò)低，抗凝劑相對(duì)過(guò)剩，對(duì)很多檢驗(yàn)會(huì)造成嚴(yán)重影響。對(duì)于血液凝固實(shí)驗(yàn)來(lái)說(shuō)，當(dāng)血液和0.129M或0.105M枸櫞酸鈉的比例由9：1降至7：1時(shí)，APTT試驗(yàn)的結(jié)果就會(huì)有顯著的延長(zhǎng)；降至4.5：1時(shí)，PT試驗(yàn)結(jié)果就會(huì)有顯著改變。,用含有EDTA的管子采血后，血細(xì)胞的形態(tài)會(huì)發(fā)生改變，這種改變與時(shí)間及EDTA的濃度有關(guān)。EDTA的最佳濃度是1.5毫克/毫升，如果血少，EDTA的濃度達(dá)到2.5毫克/毫升，中性粒細(xì)胞腫脹，分葉核消失，血小板腫脹，崩解、產(chǎn)生正常血小板大小的碎片，這些改變都會(huì)時(shí)血常規(guī)檢驗(yàn)血細(xì)胞計(jì)數(shù)得出錯(cuò)誤結(jié)果。這一點(diǎn)在用血細(xì)胞自動(dòng)分析儀時(shí)尤為重要。對(duì)于血培養(yǎng)而言，采血過(guò)少可降低培養(yǎng)的陽(yáng)性率。文獻(xiàn)報(bào)告當(dāng)培養(yǎng)的血量從2毫升到20毫升時(shí)，血培養(yǎng)的陽(yáng)性率增加30-50%，因此培養(yǎng)量每增加1毫升，陽(yáng)性率增加3-5%。,采血完成后，應(yīng)盡量減少運(yùn)輸和儲(chǔ)存時(shí)間，盡快處理、盡快檢測(cè)，時(shí)間耽擱越少，檢驗(yàn)結(jié)果的可靠性就越高。 因標(biāo)本儲(chǔ)存時(shí)，血細(xì)胞的代謝活動(dòng)、蒸發(fā)作用和升華作用、化學(xué)反應(yīng)、微生物降解、滲透作用、光學(xué)作用、氣體擴(kuò)散等等，直接影響標(biāo)本的質(zhì)量。比如凝血因子和極不穩(wěn)定，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)、溫度的升高其活性逐漸消失。有研究發(fā)現(xiàn)，在32保存的血漿，2h、6h和24h因子活性分別消失52%、41%和95%。即使在4，活性也分別消失5%、55%和71%。 接種的血培養(yǎng)瓶不要冷藏，若不能立即送往實(shí)驗(yàn)室應(yīng)放置室溫。,七、不同指標(biāo)所反映疾病的層面,機(jī)體 器官 組織 細(xì)胞 化學(xué)成分,DNA,RNA,蛋白質(zhì),逆轉(zhuǎn)錄,轉(zhuǎn)錄,翻譯,問(wèn)診 功能檢查 影像學(xué) 病理學(xué) 生化檢驗(yàn) 免疫檢驗(yàn) 分子診斷,肝炎的實(shí)驗(yàn)室診斷有生化、免疫和分子生物學(xué)指標(biāo)： 生化指標(biāo)反映肝臟功能受損的程度，是機(jī)體與病原雙方斗爭(zhēng)的結(jié)果。 免疫學(xué)指標(biāo)反映了病原的致敏性及機(jī)體的反應(yīng)能力。 核酸則反應(yīng)了病原的存在與否以及存在的多少。,多重指標(biāo)的聯(lián)合應(yīng)用才是正確判斷疾病的存在與否及其所處階段的正確方法；而當(dāng)這些指標(biāo)出現(xiàn)貌似矛盾的現(xiàn)象時(shí)，我們應(yīng)考慮到它們反映的是不同層面。如在乙肝感染早期DNA陽(yáng)性，而表面抗原可能還處在窗口期；一旦發(fā)生整合，免疫學(xué)指標(biāo)陽(yáng)性，而DNA卻可能在血清中檢測(cè)不到。,八、基因突變與耐藥,HBV/HCV的基因變異時(shí)客觀(guān)存在的，其檢測(cè)對(duì)分子流行病學(xué)調(diào)查很有實(shí)用價(jià)值，用某些藥物治療也可促進(jìn)變異發(fā)生，甚至變異后會(huì)產(chǎn)生抗藥性。目前抗病毒藥物的應(yīng)用臨床上種類(lèi)不多，持續(xù)用藥時(shí)間也不長(zhǎng)，有待進(jìn)行更多、更長(zhǎng)、更廣泛的研究，才能得出有價(jià)值的結(jié)論。例如用拉米夫定治療慢性乙肝，會(huì)產(chǎn)生一定的YMDD等的基因變異，但有不少研究認(rèn)為在用藥前也有少數(shù)患者已經(jīng)存在變異，與用藥有無(wú)關(guān)系不好定論，一定要通過(guò)大樣本的深入長(zhǎng)期研究，才能指導(dǎo)臨床。,細(xì)菌耐藥性愈演愈烈，如何采取有效對(duì)策，將是21世紀(jì)困擾醫(yī)學(xué)界的重大難題之一。,九、遺傳多態(tài)性與個(gè)性化醫(yī)療,各種不同的人種、人群、個(gè)體由于有相同的遺傳學(xué)背景,而對(duì)某些藥品產(chǎn)生了不同的反應(yīng)性,據(jù)美國(guó)1994年的報(bào)告,因藥物副作用而入院患者達(dá)二百萬(wàn)人,因藥物副作用而死亡的人數(shù)達(dá)10萬(wàn)人,占死亡原因的第四位,比因交通事故死亡人數(shù)多得多。因此,在投入某種藥物之前,進(jìn)行個(gè)體基因型的分析,是預(yù)防藥物副作用,提高療效的關(guān)鍵,這種以基因型為基礎(chǔ)的醫(yī)療將隨著后基因組時(shí)代的到來(lái)而向我們一天天走近。以往的治療原則是因病施治，對(duì)癥下藥。將來(lái)應(yīng)是因人因病施治，慎重下藥。即中醫(yī)的思想，西醫(yī)的技術(shù)。也許將來(lái)的醫(yī)學(xué)是為每個(gè)人建立一套各種生理指標(biāo)的參考范圍，作為疾病狀態(tài)判定的依據(jù)。,十、結(jié) 語(yǔ),盡管檢驗(yàn)科在質(zhì)量控制方面做出了不懈的努力，并且取得了卓越的成績(jī)，但檢驗(yàn)科的質(zhì)量控制只是全面質(zhì)量管理的一個(gè)環(huán)節(jié)。能不能取得正確的檢驗(yàn)結(jié)果并利用它診斷疾病和預(yù)示病情轉(zhuǎn)歸，還有待于分析前、分析中和分析后全面質(zhì)量管理。在實(shí)驗(yàn)室管理日臻完善的當(dāng)今，分析前質(zhì)量管理顯得尤為重要。,根據(jù)ISO/IEC15189（國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化組織/國(guó)際電工技術(shù)委員會(huì)）定義，分析前程序?yàn)榘凑諘r(shí)間順序，從臨床醫(yī)師開(kāi)出醫(yī)囑開(kāi)始到分析檢驗(yàn)程序時(shí)終止的步驟包括檢驗(yàn)申請(qǐng)、患者的準(zhǔn)備、原始樣本的采集、運(yùn)送到實(shí)驗(yàn)室并在實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行傳輸。從中不難看出，這個(gè)過(guò)程大部分工作都是醫(yī)生、護(hù)士、衛(wèi)生員在實(shí)驗(yàn)室外完成的，實(shí)驗(yàn)室工作人員很難控制。而標(biāo)本的質(zhì)量是得到準(zhǔn)確檢驗(yàn)結(jié)果的基礎(chǔ)，就像工業(yè)生產(chǎn)中，劣質(zhì)的材料經(jīng)過(guò)再精細(xì)