第二版臨床護理技術規(guī)范部分試題MicrosoftWord文檔.doc

第二章 護理評估第三章 患者入院/轉床（院）/出院護理第5章 支持生理功能的護理第六章 支持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的護理第七章 給藥法第8章 引流管護理第十章 急救護理技術第十一章 安全護理第十二章 醫(yī)院感染防控技術第二章 護理評估第一節(jié)：護理評估原則1、在護理評估工作中，護士應遵循 整體護理責任制 ，按照護理程序開展護理工作。建立“基于證據(jù)的”和“以改善患者結局為導向的”護理實踐活動。(P3新)2、任何護理技術操作及護理措施的實施都必須從 評估 開始。(P3新)3、評估前應做好充分準備，結合患者病情和個體特征，確立 評估目標 、明確 評估重點 、跟進 評估結果 。(P3新)4、評估應體現(xiàn) 整體性 ，關注患者的生理病理指標的同時，關注環(huán)境、社會、家庭、心理因素、醫(yī)療資源可及性等。(P3新)5、評估應具有?？菩院颓罢靶?，預知 潛在問題 和 并發(fā)癥。(P3新)6、評估的內(nèi)容和重點包括：患者的疾病和并發(fā)癥護理相關的 主訴 、 癥狀 、體征 、 體格檢查 、實驗室和影像學檢查結果。(P3新)7、 評估 貫穿于患者住院的全過程，貫穿于技術操作全過程。(P3)8、入院的首次護理評估與記錄應在 8小時 內(nèi)完成，隨病情和治療進展動態(tài)評估。(P3不同點)9、評估的對象包括：患者 、家屬（照顧者）(P3新)、操作者 、環(huán)境 、設施 、用物 等。10、常用的評估方法有： 交談法 、 觀察法 、 量表評定法 、 指標篩查法(P3新)等。11、評估過程中在為異性的身體檢查，應有 第三者在場 。(P3新)12、護士應跟進評估的結果，保持護理評估與 護理目標 、 護理計劃 和 護理措施 及 護理結局 或患者結局的一致性。(P3新)第二節(jié)生命體征平估一、體溫測量與評估1、人體的體溫因晝夜、年齡、性別、飲食、運動、情緒而出現(xiàn)生理性變化。(P4新)2、掌握測量頻率。新入院患者每日測量體溫 4 次，連續(xù)3天，3天后體溫正常者改為每天 2 次，手術患者術前一天20：00測體溫，手術當天早晨1次，術后每日4次，連續(xù)3天，正常后每日2次，高熱患者應每 4 小時測量1次體溫，體溫降至38.5度以下每日 4 次，降至正常水平3天后每日2次。(P4新、不同點)3、測量體溫前30min避免進食、冷熱飲、冷熱敷、洗澡、運動、灌腸、坐浴等。(P4)4、危重患者需密切觀察體溫變化，采取降溫措施后需30min重測體溫。(P4) 5、測量體溫前，體溫計汞柱必須甩至35攝氏度以下。(P4新)6、測量口溫時，將體溫計儲汞槽端斜置于患者舌下熱窩處，囑患者閉唇含住體溫計3 min。(P4)7、測量肛溫時用肛表插入肛門3-5 cm，固定放置3 min。(P4前后不一)8、測量腋溫時，將體溫計置于腋下緊貼皮膚，囑患者屈臂過胸，夾緊體溫計測量10min。(P4)9、腹瀉、直腸肛門手術、直腸肛門疾患、心肌梗死患者不宜測肛溫。(P6)10、高熱患者物理降溫后30min需重測體溫，測的體溫用紅色空心圓圈表示。(P6)11、體溫不升時，在35 攝氏度以下縱格欄用黑藍 筆寫體溫不升。(P6)12、當腋下溫度超過37攝氏度或口腔溫度超過37.5攝氏度，一晝夜體溫波動在1攝氏度以上為發(fā)熱。13、以口溫為例，發(fā)熱可分為：低熱為：37.3-38攝氏度；中等熱：38.1-39.0攝氏度，常見于急性感染；高熱：39.1-41.0攝氏度，常見于急性感染；超高熱：41.0攝氏度以上，常見于中暑。(P5新)14、機體最高的耐受體溫為：40.6-41.4攝氏度，體溫達到43攝氏度時很少能存活。(P5)、15、直腸溫度持續(xù)升高超過41攝氏度時，可永久性腦損傷。(P5新)16、高熱42攝氏度以上持續(xù)2-4小時可導致休克及其他嚴重并發(fā)癥。(P5新)17、當體溫低于35.0攝氏度時謂之體溫不升。(P5新)18、低體溫的致死溫度：23-25攝氏度。(P5新)19、腋下有創(chuàng)傷 、手術 、炎癥 、出汗較多 、極度消瘦 的患者不宜測腋溫。(P6)20、測量體溫的部位有口腔、腋窩、肛門、外耳道等，嬰幼兒還可采取 頸動脈 或 腹股溝 。(P6)二、皮溫測量與評估19、正常皮溫值為33-35攝氏度，與鄰近組織的皮溫差為1-2攝氏度。P7與P65表述為皮溫差1-2攝氏度。20、選擇合適的評估皮溫的時機，局部烤燈治療時，停止照射30min后測量皮溫。有敷料包扎或覆蓋的傷口者，打開敷料30min后測量皮溫。(P7)21、測量皮溫的室溫要求為30-32攝氏度。(P7不同點)22、測量方法為：手持皮溫計，測量探頭以自熱重力置患側部位，測量5 min，讀出皮溫值，以同樣方法測量健側皮溫。(P7)23、測量皮溫時應做好“五定”：定儀器、定量程、定部位、定時間、定力量。(P7)24、護士應評價患者給予治療后或其他干預措施后的皮溫變化，每46h測量并觀察皮溫1次。(P8新)25、皮溫差大于2-3攝氏度時，提示有血管危象，如相差大于3-5攝氏度，則表示血液循環(huán)嚴重障礙。應觀察局部皮膚顏色和肢端感覺，有無腫脹，有無體溫過高或過低。(P8新)26、測量皮溫時，對照皮膚部位選擇患肢對側對應位置或同側皮膚20cm內(nèi)。(P8)三、脈搏的測量與評估1、脈搏的頻率受年齡、性別、活動、情緒等生理變化的影響。(P11新)2、為嬰幼兒測量生命體征時，應先測量脈搏，后測量體溫和血壓。(P12新)3、測量脈搏前若有劇烈運動、情緒激動、哭鬧等，應在休息15-30分鐘后再測量。(P12新)4、評估測量脈搏部位皮膚的情況，避免在偏癱側、形成動靜脈瘺側肢體、術肢、脈管炎肢體、傷口等部位測量脈搏。(P13)5、異常脈搏、心律失常、危重病人測量脈搏的時間應為1分鐘。(P12不同點)6、心臟病、心律不齊、使用洋地黃類藥物的患者或2歲以下兒童測心率代替測脈搏。(P12新)7、脈搏短促的記錄方式為：心率/脈率/min(P12新)8、常見的病理性脈搏：速脈見于發(fā)熱、大出血等患者。緩脈見于顱內(nèi)壓增高、房室傳導阻滯等患者。洪脈多見于高熱、甲狀腺功能亢進患者。絲脈見于心功能不全、大出血、休克等患者。(P13新)9、正常人在過度疲勞、精神興奮、體位改變時偶爾可出現(xiàn)間歇脈。(P12新)10、每隔一次正常搏動后出現(xiàn)一次過早搏動稱為之二聯(lián)律。二聯(lián)律、三聯(lián)律多見于心臟病患者或洋地黃中毒者。(P13新)11、在單位時間內(nèi)脈率少于心率、快慢不一、強弱不等、極不規(guī)則稱為脈搏短絀。見于心房顫動患者。(P13新)12、觸摸脈搏時感覺管壁變硬失去彈性，呈迂曲狀，診脈時有緊張條索感，如按在琴弦上，常見于動脈硬化患者。(P13新)13、測量脈搏頻率的同時，還應注意脈搏的節(jié)律、強度、緊張度和彈性。(P13不同點) 14、測量脈搏部位應選擇淺表、靠近骨骼的大動脈處，如撓動脈、股動脈、頸動脈。(P13)四、 呼吸測量與評估1、呼吸由3個相互銜接并同時進行的環(huán)節(jié)構成，即外呼吸、氣體運輸和內(nèi)呼吸。(P14新)2、正常成人在安靜狀態(tài)下呼吸頻率為16-20次/每分。(P14)3、呼吸與脈搏的比例為1：4，男性及兒童以腹式呼吸為主，女性以胸式呼吸為主。(P14新)4、操作者測量呼吸時根據(jù)患者呼吸 頻率 、 節(jié)律 、 深度 、 聲音 以及呼吸困難程度等決定測量呼吸的時機、頻率等。(P16不同點)5、危重患者呼吸頻率微弱不易觀察時，可用少許棉花置于患者鼻孔前，觀察棉花纖維吹到情況，計數(shù)1min。(P14)6、機械通氣患者在體溫單第一欄35攝氏度以下縱格內(nèi)用黑筆注明“ 輔助呼吸 ”。 (P14新)7、呼吸頻率超過24次/min為呼吸增快（氣促），呼吸頻率低于12次/min為呼吸過緩。通常體溫每升高1攝氏度，呼吸頻率增加3-4次/min。呼吸過緩常見于顱內(nèi)壓增高、麻醉劑或鎮(zhèn)靜劑過量等。(P14新)8、潮式呼吸表現(xiàn)為呼吸由淺慢逐漸加快加深，達高潮后又逐漸變淺變慢，暫停可持續(xù)5-30s后又出現(xiàn)上述狀態(tài)的呼吸，周而復始。多見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病。(P15新)9、有規(guī)律的呼吸幾次后，突然停止呼吸，間隔一個短時間后又開始呼吸，如此反復交替為間斷呼吸也稱畢奧呼吸，常于臨終前發(fā)生。(P15新)10、吸氣性呼吸困難所表現(xiàn)的三凹癥包括胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙出現(xiàn)明顯的凹陷。(P15新)五、無創(chuàng)血壓的測量與評估1、脈壓是收縮壓與舒張壓之差，成人正常收縮壓為90139mmhg，舒張壓為6089mmhg，脈壓為3040mmhg。(P17新)2、形成和影響血壓的因素包括心臟每搏輸出量、心率、外周阻力、主動脈和大動脈的彈性作用、循環(huán)血量和血管容量。(P17新)3、入院時、入院次日、術前一天及送手術前常規(guī)測量血壓。(P17不同點)4、住院期間患者每周測量血壓一次。(P17)5、高血壓、危重患者需要密切監(jiān)測血壓變化，連續(xù)測清晨血壓以作對照。(P17新)6、測量血壓一般選擇部位為右上臂。(P17新)7、選擇合適的測量體位，一般取臥位或坐位，被測肢體肱動脈與心臟、血壓計“0”點應在同一水平。(P17)8、測量血壓聽不清或有異常時，將水銀柱降到“0”點或電子血壓計氣體放完，間隔12min重新測量。(P17)9、測量體溫前要求患者安靜休息510min。(P17新)10、排除影響血壓客觀值的因素，若患者吸煙、喝咖啡、進食、運動、洗澡、情緒激動、緊張等，需讓其休息30min 后行血壓測量。(P17)11、為確保血壓測量的準確性和可比性，應做到四定：定時間、定部位、定體位、定血壓計。(P17)12、血壓可以mmhg（毫米汞柱）或kPa（千帕斯卡）為計量單位。兩者的換算公式為：1kPa=7.5mmhg；1mmhg=0.133kPa。(P18新)13、基礎血壓是 指清晨未起床前的安靜狀態(tài)，人體產(chǎn)生的能量只維持基本的生命活動是所測的血壓 。(P18新)14、肱動脈測量法中測量血壓時臂帶松緊以能放入一指為宜，袖帶下緣距肘窩23cm。(P19新)15、測量血壓時充氣至肱動脈搏動音消失，再升高2030cmhg，以4mmhg/s左右的速度放氣。(P19新)16、當聽診器聽到第一聲搏動音時，汞柱所指刻度為收縮壓讀數(shù)；當搏動音突然變?nèi)趸蛳r，汞柱所指刻度為舒張壓讀數(shù)。(P19新)17、應用腘動脈測量血壓法中，患者應取仰臥或側臥位，露出大腿部，將下肢袖帶纏于大腿下部，其下緣距腘窩35cm。(P19新)18、若手臂位置高于心臟水平、袖帶過寬、過緊等測得血壓值偏低；若被測手臂位置低于心臟水平、袖帶過窄、過松等測得血壓值偏高。(P19新)19、主動脈夾層患者應測四肢血壓，以較高一側為準。(P19新)20、首次確診患者應測雙上肢血壓，以較高一側為準。(P19新)六、中心靜脈壓監(jiān)測與評估1、中心靜脈壓的正常值為612cmH2O。(P23不同點)2、中心靜脈壓1520cmH2O，提示有明顯的心力衰竭，且有發(fā)生肺水腫可能。(P23新)6、中心靜脈壓高10cmH2O、血壓高，提示輸液過快或心臟射血功能不全。(P23新)7、中心靜脈壓低6cmH2O、血壓低，提示有效血容量不足，可快速補液或補血漿。(P23新)8、中心靜脈壓監(jiān)測置管部位應每37天換藥1次，有滲血、敷料松脫隨時更換。若局部有紅腫、疼痛等異常情況，應立即拔除導管。(P24新)第五節(jié) 神經(jīng)功能評估一、瞳孔的評估1. 瞳孔的變化是觀察 中樞性神經(jīng)系統(tǒng)疾病 演變的重要指標。（P35新）2. 普通光下線下正常瞳孔呈圓形，雙側等大，位置居中，直徑為 2.5-4.5mm 。（P35）3. 瞳孔的大小除了隨光線的強弱變化外，還與 年齡大小、屈光、 生理狀態(tài) 、藥物等因素 有關。（P35新）4. 當瞳孔小于 2mm 時為瞳孔縮小，大于 5mm 為瞳孔開大，兒童的瞳孔 稍大，老年人反之。P355. 當光線刺激引起瞳孔收縮，感光瞳孔縮小稱為直接光反射，對側未感光瞳孔收縮為 間接對光反射。P356. 凡是使用 麻醉鎮(zhèn)靜類 或 阿托品 等特殊藥物者需隨時評估患者瞳孔變化。P357. 在評估瞳孔的大小時需要在 自然 光線下進行。(P35新)8. 檢查瞳孔對光反射時應囑患者 注視遠處 ，將電筒光源移向一側瞳孔中央并迅速移開，以觀察反映是否呈活躍和對稱收縮。（P35新）9. 在光源刺激下一側瞳孔迅速縮小為 直接對光放射靈敏 。未被直接照射的一側瞳孔也同時縮小為間接對光反射靈敏。P3510. 發(fā)現(xiàn)突然意識改變，一側瞳孔散大，對光反射消失，伴有煩躁不安、嘔吐、呼吸深慢、脈搏慢、血壓高，提示有 腦疝 形成，需要立即降顱壓處理。P3611. 發(fā)現(xiàn)雙側瞳孔縮小考慮有蛛網(wǎng)膜下腔出血、有機磷農(nóng)藥中毒或使用嗎啡類及冬眠類藥物。P3612. 評估瞳孔時若發(fā)現(xiàn)針尖樣瞳孔考慮有腦橋損傷或冬眠靈藥物中毒。P3613. 動眼神經(jīng)麻痹或損害時，直接對光反射、間接對光放射均消失。P3614. 視神經(jīng)完全性損害時，直接對光反射消失，間接對光反射存在。P36二、意識狀態(tài)評估1、意識的內(nèi)容包括：覺醒狀態(tài)及意識內(nèi)容與行為。（P37新）2、意識障礙是指人對自身和周圍環(huán)境的感知發(fā)生障礙，包括兩類：一類為以 興奮性降低 為特點，表現(xiàn)為嗜睡、意識模糊、昏睡直至昏迷；另一類為以 興奮性增高 為特點，包括意識模糊、定向力喪失、感覺錯亂、躁動不安、言語雜亂等。（P37新）3、凡是需要進行意識評估的患者入院時，為觀察病程進展或判斷治療成效應隨時評估，記錄在 護理記錄單 或 意識護理單 上。4、評估腦損傷程度及昏迷指數(shù)，通過詢問、觀察患者的 睜眼反應 、 語言反應 、 運動反應 來評估。（P37）5、發(fā)現(xiàn)患者意識改變，應同時觀察患者生命體征、瞳孔大小、對光反射、眼球運動等有無改變，以評估患者的中樞神經(jīng)功能，同時還要觀察患者各種反射情況做好相關護理準備。（P37新）6、臨床上意識障礙可分為嗜睡、模糊、昏睡、淺昏迷、中昏迷、深昏迷及譫妄等狀態(tài)。（P38不同點）7、意識障礙中嗜睡的特點為：呼之能應答，刺激能喚醒，醒后能正確回答問題，反應映遲鈍，刺激停止后很快又入睡。（P38）8、意識障礙中模糊的特點為：患者對周圍人、事、物有反應映，但定向力差，能回答問題，但不一定準確。（P38）9、意識障礙中昏睡的特點為：患者不能自動覺醒，但在強烈刺激下能睜眼、呻吟、躲避，可作短暫而模糊的回答，但反應映時間持續(xù)很短很快又進入昏睡狀態(tài)。（P38）10、意識大部分喪失，生命體征無明顯改變，無自主活動，對光、聲刺激無反射，生理反射存在，對疼痛刺激有保護性反應，此狀態(tài)屬于意識障礙中的淺昏迷階段。（P38）11、中昏迷的特點為：意識完全喪失，對疼痛刺激反射遲鈍。（P38）12、深昏迷的特點為：對外界刺激無反應，生命體征有明顯變化，角膜反射、瞳孔對光反射、咳嗽反射和吞咽反射皆消失。肢體無自主活動，伴深（腱）反射亢進與病理反射。（P38）13、譫妄狀態(tài)中的患者會出現(xiàn)感知覺過敏，感覺異常，豐富的錯覺與幻覺。（P39）14、針對意識障礙的患者在評估患者意識狀態(tài)時注意每次刺激選擇在健康肢體，上肢反應比下肢反應可靠。（P39）三、吞咽狀態(tài)評估（新）1、凡需要進行吞咽功能篩查的均需要在患者床邊進行，完成時間不超過入院后24小時。(P40)2、攝食前的一般評價包括：基礎疾病、全身狀態(tài)、意識水平、高級腦功能。(P40)3、攝食-吞咽功能評價包括對口腔功能及吞咽功能的觀察。(P40)4、吞咽功能的觀察可通過：反復唾液吞咽測試及蛙洼田飲水試驗方法來初步判斷患者的吞咽功能。(P40)5、攝食的過程評價通過：先行期、準備期、口腔期、咽部期、食管期各過程來評價。(P40)6、反復唾液吞咽測試是一種評定吞咽反射能否誘導吞咽功能的方法。(P41)7、洼天田飲水試驗的方法是讓患者喝下兩三口水，病情允許話，囑患者取坐位，將30ml溫水如往常一樣飲用，注意觀察患者飲水經(jīng)過，并記錄所用時間及飲水情況。(P41)8、洼田飲水試驗的分級為：1級：可一次喝完，無嗆咳，2級：分兩次以上喝完，無嗆咳，3級：能一次喝完，但有嗆咳，4級：分兩次以上喝完，且有嗆咳，5級：常常嗆咳，難以全部喝完。(P41)9、洼田飲水試驗中情況為3、4、5級可確定有吞咽障礙。(P41)10、反復唾液吞咽測試中被測患者應取坐位或半坐臥位。(P41)四、神經(jīng)狀態(tài)監(jiān)測與評估（新）1、評估顱內(nèi)壓的臨床指標是：顱內(nèi)壓、平均動脈壓和腦灌注壓，臨床癥狀主要為：頭痛、嘔吐、視乳頭水腫、頸抵抗。(P42)2、評估脊髓神經(jīng)的臨床指標主要為：頭肩部運動、自主神經(jīng)功能、深腱反射、上、下身皮膚感覺、上、下身力度等。(P42)3、反映個體或患者神經(jīng)狀態(tài)的臨床指標有：意識、瞳孔大小和對光反射、顱內(nèi)壓、植物神經(jīng)功能、中樞神經(jīng)功能、顱神經(jīng)感覺/運動功能、脊髓感覺/運動功能、認知能力和認知定向力等。(P41)第六節(jié)：感覺功能評估一、視覺功能評估1、眼部疾患、眼部術后的患者，住院期間每日進行視覺功能評估1次。(P43)2、服用洋地黃類藥物的患者，用藥后行視覺功能評估時需觀察有無色覺改變。（P43新）3、在行視覺功能評估時若發(fā)現(xiàn)患者存在幻覺，應認真聽取患者主訴，做好安全護理。（P43）4、人類對外界信息的獲得，至少有80%以上通過視覺獲得。（P43新）二、聽覺功能評估1、臨床上因疾病、藥物、治療等因素的影響，患者可出現(xiàn)耳鳴、耳聾、聽力下降等聽覺功能損害。（P45新）2、檢查患者聽到距左耳或右耳1m的低語及將注意力轉向聲音的能力，初步辨別有無聽力障礙及耳聾程度。(P45新)3、對聽力減退者，轉介醫(yī)生進行聽力篩查。(P45不同點)4、對嬰幼兒聽覺功能評估應觀察患兒對聲音的反應。（P45新）5、對青少年聽覺功能評估應排除病毒感染、高熱引起的中耳炎，以及抗生素使用不當、外傷等因素。（P45新）6、對青壯年聽覺功能評估時應重點評估有無長期接觸噪音而引起噪聲性耳聾、耳鳴，有無長期過度疲勞，尤其過度熬夜引起的突發(fā)性聽力減退。（P45新）7、對老年人聽覺功能評估時應重點評估有無高血壓、糖尿病、高血脂癥等疾病導致耳部神經(jīng)供血不足而產(chǎn)生的耳鳴、聽力減退等。（P45新） 8、聽力監(jiān)測檢查包括粗測聽力檢查和電測聽力檢查。（P45）9、粗測聽力檢查方法：在安靜的環(huán)境中，讓患者閉目靜坐，用手指堵塞一側耳道，檢查人員手持表或以拇指與示指相互摩擦，自1米以外逐漸移近患者耳部，直到聽到聲音為止，測量此時的距離。用同樣的方法檢查另一側耳朵。（P45）10、聽力減退者常見于外耳道有耵聹或異物、聽神經(jīng)損害、局部或全身血管硬化、中耳炎等。（P46）11、在為患者行聽力評估時若發(fā)現(xiàn)患者存在幻聽，應認真聽取患者主訴，做好安全護理。（P45）三、本體感覺評估（新）1、本體感覺也稱深部感覺，是本體正確感知頭部和軀干的位置和運動的程度。（P46）2、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、周圍神經(jīng)系統(tǒng)病變的患者常伴有本體感覺障礙。（P46）3、對中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變?nèi)缒X血管病變、脊髓損傷或病變的患者，評估病變對側肢體的本體或皮膚感覺。（P47）4、對周圍神經(jīng)病變?nèi)绫蹍采窠?jīng)麻痹、坐骨神經(jīng)損害的患者主要評估病變側的上肢或下肢的本體或皮膚感覺。（P47）5、對外傷如切割傷、撕裂傷、燒傷的患者，評估外傷遠端肢體的本體或皮膚感覺。（P47）6、對缺血或營養(yǎng)代謝障礙性疾病如糖尿病、雷諾病、多發(fā)神經(jīng)炎的患者，主要評估肢端部位的本體或皮膚感覺。（P47）7、根據(jù)感覺神經(jīng)和它們所支配的區(qū)域，確定評估的部位，檢查時注意兩側對稱部位進行比較，先檢查正常一側，再檢查患側。（P47）8、本體感覺包括運動覺、位置覺、振動覺。（P47）9、本體感覺中振動覺可隨年老而進行性喪失，在年老者可完全喪失。（P47）四、皮膚感覺功能1、皮膚感覺主要有4種，包括：觸壓覺、冷覺、熱覺、痛覺。（P47）2、皮膚感覺系統(tǒng)中任何部位的損害都可能造成皮膚感覺障礙，產(chǎn)生刺激性疼痛感、感覺異?；蚋杏X缺失。（P47）3、檢查皮膚感覺時要注意雙側比較及遠近比較，可由感覺障礙區(qū)向正常區(qū)逐步移行，如果感覺過敏也可由正常區(qū)向障礙區(qū)移行。（P48）第七節(jié)：電解質(zhì)/酸堿/體液平衡評估（新）一、 電解質(zhì)平衡評估1、電解質(zhì)平衡評估的重點包括電解質(zhì)生化檢驗結果，癥狀體征，導致電解質(zhì)失衡的高危因素分析。（P48）2、識別和報告電解質(zhì)失衡情況，優(yōu)先處理血清電解質(zhì)危急值。（P48）3、電解質(zhì)失衡時需監(jiān)測電解質(zhì)失衡引起的神經(jīng)系統(tǒng)的表現(xiàn)，如感覺改變和虛弱，同時還要監(jiān)測末梢感覺改變，如麻木和震顫。（P49）4、血液中電解質(zhì)鉀、鎂、鈣水平的異?？梢鹦碾妶D改變。（P49）5、血鉀的正常值為：3.55.5mmol/l，危急值為：6.5 mmol/l。（P49）6、血鈉的正常值為：135145mmol/l，危急值為：155 mmol/l。（P49）7、血鈣的正常值為：2.12.7mmol/l，危急值為：3.5 mmol/l。（P49）二、酸堿平衡評估（新）1、酸堿平衡失調(diào)的類型有代謝性酸中毒、代謝性堿中毒、呼吸性酸中毒、呼吸性堿中毒。（P50）2、評估患者是否存在酸堿失衡，臨床上主要根據(jù) 動脈血pH、 血HCO3、血PaCO2、血二氧化碳結合力（CO2CP），并結合患者臨床表現(xiàn)。（P50）3、高血鉀癥（血鉀mmol/l），患者可出現(xiàn)癥狀：神志淡漠、乏力、四肢軟癱，嚴重者可出現(xiàn)心搏驟停。（P50）4、頻繁嘔吐、持續(xù)胃腸減壓、反復腹瀉和存在長期服用堿性藥、使用利尿劑等情況易引起代謝性堿中毒。（P50）5、手術創(chuàng)傷、腹瀉、腸梗阻、造瘺、高熱、感染、引流量過多，過量使用利尿劑、酸性藥物等情況易引起酸堿失衡出現(xiàn)代謝性酸中毒。（P50）6、酸堿失衡中的代謝性酸中毒癥狀和體征如：呼吸加深加快、爛蘋果氣味，心肌收縮力減弱、心率快、心音弱，血壓偏低，口唇櫻紅色、紫紺，腎功能不全等。（P50）7、代謝性堿中毒癥狀和體征如：呼吸變淺變慢，脈搏不規(guī)律；嗜睡、精神錯亂或譫妄，重者可有昏迷；手足抽搐；低血鉀、缺水。（P50）8、呼吸性酸中毒的癥狀和體征如：胸悶、氣促、呼吸困難；嚴重者可伴有血壓下降、譫妄、昏迷；嚴重腦缺氧可致腦水腫、腦疝，甚至呼吸驟停，突發(fā)心室纖顫。（P50）9、呼吸性堿中毒的癥狀和體征如：呼吸急促、眩暈、手足和口周麻木及針刺感、肌震顫及手足抽搐、心率增快。（P51）10、通氣過度易引起呼吸性堿中毒。（P51）11、正常動脈血pH值為：7.357.45。（P51）12、正常血PaCO2值為：35-45mmHg。（P51）13、正常血HCO3為：22-27mmol/l。（P51）三、體液平衡評估（新）1、體液失衡可分為：體液不足與體液量超負荷。（P52）2、反映體液平衡的臨床指標有：體重、24小時出入量、血壓、平均動脈壓、中心靜脈壓、肺動脈壓、脈率、外周脈搏、皮膚彈性、口腔黏膜濕潤度、尿比重、血清電解質(zhì)、血細胞比容等。（P52）3、預示機體已處于體液失衡狀態(tài)的癥狀和體征有：直立性低血壓、異常呼吸音、腹水、頸靜脈怒張、外周水腫、眼球變軟凹陷、意識模糊、口渴、肌肉痙攣、眩暈等。（P52）4、評估體液平衡時檢查皮膚彈性的方法：用示指和拇指將手背或前臂內(nèi)側皮膚捏起。（P52）5、在體液不足時，評估尿量會出現(xiàn)不同程度的尿少、尿色深、尿比重等尿液性質(zhì)改變。（P52）6、等滲性脫水及高滲性脫水時尿比重增高，低滲性脫水時尿比重常在1.010以下。（P52）7、當液體量喪失達體重5%時可出現(xiàn)脈搏細數(shù)、肢端濕冷、血壓不穩(wěn)定或下降等血容量不足的癥狀。（P52）8、腦細胞腫脹和腦組織水腫可引起顱內(nèi)壓增高，表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、視力障礙、神經(jīng)精神癥狀，重者可發(fā)生腦疝。（P53）9、體液量超負荷的患者宜每日測量或每周1-2次監(jiān)測體重的變化。（P53）第三章 患者入院/轉床（院）/出院護理第一節(jié) 入院1、入院護理: 指患者辦理入院手續(xù)后進入病區(qū)，給予患者的初步護理措施。 （P96）2、病情觀察與評估：護士按照“ 首次護理記錄單 ”的護理項目，觀察、測量、評估、記錄，在 8小時 內(nèi)完成對患者的首次評估與記錄。（P96）3、危重患者的床單位應盡量安排在 監(jiān)護室 、 急救室 或 靠近護士站 的病室。（P96）4、遇突發(fā)公共事件時，應主動報告 上級主管部門護士長 、 科室主任 、 護理部 和 醫(yī)務部 ，協(xié)調(diào)人員、器材的調(diào)配和參與患者搶救。（P97）5、病情危重、老年、消瘦、惡液質(zhì)、癱瘓、肢體活動功能障礙的患者備 氣墊 床，脊柱手術和損傷患者備 硬板 床。（P97）6、接受意識障礙或無陪伴的患者時，護士應與護送人員交接貴重物品，登記后 雙方簽名 。（P97）7、護理評估應仔細、全面，尤其要關注患者的安全問題： 藥物過敏史 、 跌倒 、 自殺自傷 、 走失危險 等。（P97）8、患者入院需要進行那些高危評估?主要是那些患者?（P96）跌倒高危評估：65歲以上或臨床上有跌倒或墜床風險的患者（高齡、意識不清、運動障礙、視力障礙、服用鎮(zhèn)靜催眠藥等） 。 壓瘡風險評估：對于皮膚感覺障礙、運動障礙、傷口、大小便失禁、心功能不全、休克、昏迷、營養(yǎng)不良、代謝絮亂、高齡、消瘦、水腫的患者，或者長期臥床、生活自理能力低下、自我認識障礙的患者。 深靜脈血栓形（DVT）成評估：對于存在長期臥床、血管損傷和（或）血液高凝狀態(tài)等因素的患者。 第二節(jié) 住院場所變更一、轉床(科)1、運送患者轉床前，應評估患者的 病情 和 現(xiàn)有的治療 、 意識 、 年齡 、 活動能力 、 心理狀態(tài) 、 陪同轉運的家屬 ，以確定患者是否適合轉運、選擇轉運工具和安排轉運人員。(P98)2、急危重癥患者的轉床或轉科，應在病情許可的情況下 盡快安排 轉運，備齊必要的急救物品和藥物，由醫(yī)生和護士護送。(P98)3、患者轉科交接時，應與接受科室責任護士或值班護士交接患者病情記錄，核對 患者身份 、 醫(yī)療護理文書 、 藥物 、管道及患者皮膚情況 ，雙方在轉科交接單/手術交接單、外出檢查交接單上簽名。交接患者的貴重物品，并雙人簽名。(P98)二、轉院4、轉運嬰幼兒時應將嬰幼兒 抱在懷中 或者 放在嬰兒床中 。(P100)5、患者轉院前，應與患者或家屬簽署 書面轉院同意書 。(P100)6、在轉運患者的過程中，醫(yī)生和護士應始終位于 患者的頭部兩側 監(jiān)測病情變化，輔助員位于 床頭及床尾 負責推床，安全平穩(wěn)運行，避免過度顛簸，在上下坡患者的頭部應 保持于高位 。患者出現(xiàn)任何異常情況都應立即處理，必要時暫停轉運。(P100)7、因病情發(fā)展需要轉院，如果患者拒絕轉院，應記錄 患者拒絕轉院的所有信息 ，必要時嘗試獲得患者 拒絕轉院的書面陳述 。(P100)第三節(jié) 出院1、出院護理：是指醫(yī)生下達出院醫(yī)囑后，護士協(xié)助患者離開醫(yī)院前的一系列工作 。（P101）2、醫(yī)囑，在 24h 內(nèi)完成患者的全部出院手續(xù)。（P101）3、藥物應事先與藥師或醫(yī)生溝通，有條件者，由 藥師 負責對患者進行出院帶藥的用藥指導，或者由 責任護士 進行指導。（P101）4、患者的深靜脈置管，原則上應在出院前拔出，以防因護理不當發(fā)生 感染 、 出血 、 血栓形成 、 導管斷裂 等并發(fā)癥；若因病情需要保留導管時，護士應評估靜脈置管情況，與患者簽署“ 護理知情同意書 ”，向患者及家屬預約深靜脈置管護理門診時間安排，交代深靜脈置管注意事項，并發(fā)癥及觀察要點，發(fā)生異常情況立即尋求醫(yī)療幫助。（P101）5、患者出院前應評估患者及家屬是否掌握特殊治療的自我護理技術，如 注射胰島素 、 血糖自我監(jiān)測 、 造口 、 留置尿管 、 胃管 、 PEG管 等。（P101）6、患者發(fā)生病情變化或評估發(fā)現(xiàn)不宜出院時，應 立即與主管醫(yī)生溝通 。（P102）7、患者的出院資料包括： 出院小結，診斷證明、費用清單（檢查及檢驗結果）等 。（P102）8、出院指導包括： 用藥指導 、 健康指導 、 專科護理技術指導 等。（P102）9、護送患者出院時，輕癥患者應送至 病區(qū)門外 ，重癥患者送至 接送車輛 。（P102）第四節(jié) 出院后延續(xù)護理與長期護理1、WHO將長期護理定義為： 保證不具備完全自我照料能力的人，能繼續(xù)得到個人喜歡及較高生活質(zhì)量，獲得最大可能的獨立程度、資助、參與、個人滿足及人格尊嚴 。(P103)2、延續(xù)護理：是整體護理的一部分，是住院護理的延續(xù)。醫(yī)院應當成立 延續(xù)護理服務部 或 ?？谱o理門診 。為全院臨床科室出院后的患者提供 無縫 、 連續(xù) 和 可及的護理服務 。主要對象為 急性創(chuàng)傷、手術、傷口、造口、PICC置管、攜帶引流管的患者或孕婦和新生兒 。(P103)3、長期護理（LTC）：指由于意外、疾病及衰弱的人，因在一段較長時間里（一般認為是 6個月 以上）喪失從事基本日常生活活動能力而需要較寬泛的醫(yī)療及社會服務。(P103)第五節(jié) 臨終護理1、非藥物鎮(zhèn)痛的方法有: 松弛術 、 音樂療法 、 針灸療法 、 催眠意象療法 等。（P104）2、臨終患者疼痛時應評估其 伴隨癥狀 并予相關處理，如 嘔吐 、 呼吸困難 、 便秘 、 腹脹 等。(P105)3、臨終護理過程中要尊重患者及家屬的 信仰 、 宗教 和 文化 。(P105)4、臨終護理是為臨終患者提供 全面 、 積極 的綜合護理，促進患者 生理的舒適 和 心理的平和 ，在生命的最后階段有 尊嚴 地走完人生。（P104）5、促進臨終患者舒適和放松的措施有哪些？（答5點）（P105）提供舒適、安靜、整潔的病室環(huán)境，光線照明要適當； 維持舒適的姿勢和體位，加強翻身，經(jīng)常按摩受壓和骨突處，防止壓瘡發(fā)生； 緩解患者的疼痛； 保持患者頸部、軀干和四肢肌肉放松； 注意保持患者體溫，加強保暖； 保持個人衛(wèi)生，做好皮膚、口腔、會陰部護理； 做好眼部護理，可涂金霉素、紅霉素或用凡士林紗布覆蓋雙眼，以保護角膜干燥而發(fā)生潰瘍或結膜炎； 了解患者的飲食習慣，盡量滿足患者的飲食要求，如患者感覺惡心，進食前可予止吐藥或助消化藥。 第六節(jié) 死亡護理1、患者的死亡由 醫(yī)生 正式通知家屬或街道。（P106）2、死亡患者應根據(jù) 醫(yī)療記錄 檢查患者 身份證 ，核查并確認患者的身份。（P106）3、傳染性疾病的患者，按 傳染病終末消毒 處理。（P106）4、在體溫單 4042 用 紅鋼筆 縱向書寫死亡時間，停止 一切醫(yī)囑 。（P106）4、如何進行尸體護理？（P106）閉合雙眼； 拔除所有管道，有傷口給予縫合或蝶形膠布封閉并包扎； 略提高床頭或頭下墊一枕，防止液體積聚于頭面部； 維持正確的功能體位； 清潔尸體，用棉花填塞口、鼻、耳、陰道、肛門等孔道，有義齒的安裝義齒。 第6章 支持生理功能的護理第一節(jié) 限制/活動的護理1.長期臥床病人預防肺部并發(fā)癥：觀察患者呼吸系統(tǒng)狀況，指導患者 深呼吸及有效咳嗽 ，吹氣球等，增加肺活量； 勤翻身拍背 ，以促進痰液排出； 保證水分的攝入 ，防止痰液黏稠，必要時給予霧化吸入； 加強胃管護理和吞咽障礙患者的護理和宣教 ，防止墜積性和吸入性肺炎發(fā)生。P1432.長期臥床病人預防壓瘡： 做好風險評估 ，選擇恰當?shù)钠つw減壓工具， 12h改變體位1次 ，給予皮膚保護油/新型敷料保護骨突處/受壓皮膚； 及時擦干皮膚汗液和尿便 ，關注皺褶處，預防壓瘡的發(fā)生。P143。3.長期臥床病人預防便秘：觀察患者排便的情況，指導患者養(yǎng)成規(guī)律的排便習慣。病情允許的情況下， 指導患者多飲水 ，保證足夠飲水量；注意飲食搭配， 少吃易產(chǎn)氣食物 ，在保證高蛋白、高熱量、高維生素基礎上 進食適量水果和含纖維素多的蔬菜 。 每日按摩腹部數(shù)次 ，促進腸管蠕動；對有便秘傾向的患者，必要時可以使用藥物協(xié)助排便。P1434.長期臥床病人預防泌尿系統(tǒng)感染：觀察患者排尿情況， 每次排尿后做好會陰部清潔 ；留置尿管的患者， 進行膀胱功能訓練 ，預防泌尿系感染。 鼓勵多飲水 ，少吃 含草酸的食物 如菠菜、毛豆等，少吃 動物內(nèi)臟等高嘌呤食物 ，堿化尿液，防止泌尿系結石發(fā)生。P1435.長期臥床病人預防關節(jié)僵硬、肌肉萎縮、足下垂：指導患者床上活動，協(xié)助患者進行 主動和（或）被動的全身關節(jié)運動 。P1446.長期臥床病人預防下肢靜脈血栓：指導患者 多做踝部運動及股四頭肌舒縮運動 ，促進血液循環(huán)，必要時為患者提供彈力襪， 盡量避免下肢輸液 ，預防下肢靜脈血栓形成。P1447.長期臥床病人預防體位性低血壓：為患者調(diào)整體位時， 床頭抬高應緩慢 ， 角度從小到大 ，注意觀察患者有無頭暈、惡心等癥狀，防止出現(xiàn)體位性低血壓。P1448.長期臥床患者可能發(fā)生哪些并發(fā)癥？答：肺部并發(fā)癥：吸入性肺炎、肺部感染；2、壓瘡；3、便秘；4、泌尿系統(tǒng)感染；5、關節(jié)僵硬、肌肉萎縮、足下垂；6、下肢靜脈血栓；7、體位性低血壓。P143 9.約束包括 藥物約束 、 心理約束 和 身體約束 。 P144 10.身體約束的工具包括： 約束帶 、 帶鎖的輪椅 、 躺椅 、 床欄 、 約束背心 及 手套 等。P14411.常見的約束帶類型有： 肩肘約束帶 、 上肢約束帶 、 膝部約束帶 、 踝部約束帶 等。P14412.要嚴密觀察患者對身體約束及解除約束后的反應：觀察約束部位 皮膚完整性 及 肢體末端的顏色 、 溫度 和 感覺 ；發(fā)現(xiàn)皮膚蒼白、冰冷、腫脹、麻木、刺痛時，應 立即解除約束 ， 抬高肢體 ，觀察變化，必要時給予 局部按摩 ；使用約束背心或約束衣時，觀察患者的 呼吸 和 面色 。P14513.使用約束帶患者應 1530min 巡視一次，每 2h 松懈一次，間歇 1530min 。 P146記錄約束 原因、方法 ， 約束起止時間 、 松解與間隔時間 ， 患者對約束的反應 ， 全身和局部情況 ，約束相關并發(fā)癥的處理措施及效果，做好交接班。P14514.約束決策論分4個等級分別是 行為 、 設施 、 獨立 和 約束 等級。P14515.約束論的行為等級卷包括3級：（1）級指病理生理性的或治療性的無意識、癱瘓、清醒且定向力正常，由醫(yī)務人員或其他重要人員不間斷地陪護。（2）級指意識模糊、定向力障礙、單純煩躁。（3）級指煩躁或攻擊性。 。P14616.獨立等級包括3級：（1）級指獨立，包括能坐在椅子上、能負重、能平衡行走。（2）級指不完全獨立，包括坐在椅子上會滑動、依靠輔助負責、步態(tài)不穩(wěn)或不熟悉輔助裝置、心動過緩、頭暈目眩。（3）級指依賴，包括不能負責、穩(wěn)定性骨折、神經(jīng)肌肉無力、生命體征不平穩(wěn)。P14617.約束等級包括 約束 、 替代約束 和 不約束 。P14618.四人搬運法用于 危重 或 頸椎 、 腰椎骨折 患者。四人分工2人分別站在床頭和床尾，并分別拖住患者的頭肩部和兩腿；另外2人分別站于平車及病床的兩側，抓住中單四角。一人喊口令，4人同時合力將患者放于平車。 P14919.輪椅轉運前要評估：患者的病情、年齡、體重、意識、肌力和肌張力、生活自理能力、有無引流管及夾板固定等和全身皮膚黏膜情況。 P15020.危重癥患者轉運前應用“ 危重癥患者轉運護理單 ”。P15221.徒手極力評估的分級。答：0級：完全癱瘓，不能做任何自由運動；1級：可見肌肉輕微收縮；2級：肢體能再床上平行移動；3級：肢體可以克服地心吸引力，能抬離床面；4級：肢體能做對抗外界阻力的運動；5級：肌力正常，運動自如。 P155 22.美國學者Gordon將活動無耐力的分級。答：1級：在平地行走速度正常，可以上一段或更高的樓梯，只是比平時氣促些；2級：可在平地行走約150m，可緩慢地上一段樓梯，中間不間斷；3級：在平地不間斷行走約20m，但不能連續(xù)上一段樓梯；4級：休息時即有呼吸困難和疲勞。 P15523.Gordon將身體活動障礙的分級。答：1級：需要使用輔助器械；2級：需要他人的協(xié)助、監(jiān)護或指導；3級：既需要他人的協(xié)助，也需要輔助器械；4級：完全不能活動，全部依賴他人。 P155第二節(jié) 臥位護理1、按臥位平衡性，可分為 穩(wěn)定性 和 不穩(wěn)定性臥位 ；按臥位自主性，可分為 主動臥位 、 被動臥位 和 被迫臥位 ； 按臥位身體姿勢，可分為 仰臥位 、 側臥位、半坐臥位 、俯臥位 等。 P1562、 去枕仰臥位適用于 昏迷 、 全身麻醉未清醒、椎管內(nèi)麻醉或脊髓腔穿刺后的患者 。 P1573、 不宜采用去枕仰臥位的患者： 冠心病患者 、 妊娠晚期婦女 、 鼻出血者 、 下肢伸肌肌張力高的患者 。P1574、 去枕仰臥位好發(fā)壓瘡的部位： 枕后 、 耳廓 、 肩胛 、 骶尾部 、 足跟 等。P1585、 休克臥位的擺放方法：在平臥位的基礎上，講患者頭胸部抬高1020，下肢抬高2030。 P1596、 休克臥位好發(fā)壓瘡的部位： 枕部 、 肩胛 、 骶尾部 、 足跟部 等。P1607、 屈膝臥位使用于 導尿 、 會陰沖洗 、 胸腹部檢查 時。 P1608、 經(jīng)股動脈穿刺造影或手術患者，術后 48 小時內(nèi)術側下肢不宜屈曲。經(jīng)股靜脈穿刺治療或手術患者，術后 612 小時術側下肢不宜屈曲。 P1609、 側臥位是臨床常用的體位，適用于 灌腸 ， 肛門檢查 ， 臀部肌內(nèi)注射 ， 胃鏡檢查、治療 ， 晚期妊娠 ， 長期臥床需要定期更換臥位者 。P16110、 偏癱、會陰和肛門有傷口的患者盡量采取 健側臥位 ；髖關節(jié)置換手術后的患者側臥時應采取 健側臥位 ；肺部和胸膜疾病患者，一般宜采用 患側臥位 ；冠心病老年患者宜采用 右側臥位 ；安裝心臟起搏器的患者，手術后1個月內(nèi)睡眠時，要采取 平臥位或左側臥位 ；胃鏡檢查者應采取 左側臥位 ，雙腿自然彎曲，頭稍后仰；晚期妊娠婦女，尤其是多胎妊娠、羊水過多癥登子宮異常增大的孕婦，應盡量采取 左側臥位 ；不保留灌腸者根據(jù)病情選擇側臥位，慢性細菌性痢疾患者宜采取 左側臥位 ，阿米巴痢疾患者宜采取 右側臥位 ；胃炎、消化不良和胃下垂者最好選擇 右側臥位 ；食管反流患者最好采取 左側臥位 。 P16211、 側臥位好發(fā)壓瘡的部位： 耳廓 、肩峰、肋骨、 髖部 、膝關節(jié)內(nèi)外側 、 內(nèi)外踝 等處。P16312、 半坐臥位適用于 胸部創(chuàng)傷 、 腹腔 、 盆腔 、 面頸部手術后 ， 胸腔疾病 、 心臟病 ， 使用呼吸機 ， 鼻飼 以及疾病恢復期體質(zhì)虛弱的患者。 P16513、 半坐臥位具有 減輕疼痛 、 利于引流 、 利于炎癥局限 、 防止膈下膿腫 、 改善通氣 、 利于呼吸 、 利于心肺活動 等作用。P16314、 半坐臥位的臨床成效：（1）腹部手術后采取半坐臥位，可使腹肌放松， 減輕疼痛 ， 利于傷口愈合 ；由于重力引流的作用， 有利于引流管的引流 ，預防膈下膿腫。（2）面部、頸部