動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的圍手術(shù)期處理-講座.ppt

動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage aSAH)的圍手術(shù)期處理,河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院神經(jīng)外科 胡福廣,一、對(duì)aSAH的認(rèn)識(shí) 二、aSAH的術(shù)前處理 三、aSAH的術(shù)中腦保護(hù) 四、aSAH的術(shù)后處理,一、對(duì)aSAH的認(rèn)識(shí),年齡：4060歲為發(fā)病高峰，發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而升高，女性發(fā)病率為男性1.6倍。 誘因：彎腰、負(fù)重、勞累、激動(dòng)等，多數(shù) 患者無(wú)明顯誘因。 CT檢查：明確診斷SAH。 病因高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、血流動(dòng)力學(xué)異常為本病高危因素，高血壓、吸煙、酗酒為獨(dú)立危險(xiǎn)因素。,世界衛(wèi)生組織SAH發(fā)病率報(bào)告，經(jīng)年齡校正,中國(guó)20/10萬(wàn)/年，芬蘭22.5/10萬(wàn)/年，不同國(guó)家相差近10倍。 美國(guó)黑種人發(fā)病率高于白人。發(fā)病與國(guó)別，性別，人種均有關(guān)系。 SAH發(fā)病率在20世紀(jì)70-80年代有所下降，現(xiàn)在下降趨勢(shì)還在持續(xù)。 Guidelines for themanagement of aneurysmal subarachnoid hemorrhage: Stroke. 2009;40:9941025. Has there been a decline in subarachnoid hemorrhage mortality? Stroke. 1989;20:718724.,二、aSAH的術(shù)前處理,控制血壓：血壓升高是再出血的危險(xiǎn)因素，適當(dāng)應(yīng)用降壓藥，使收縮壓150mmHg。 鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、潤(rùn)腸藥物，安靜臥床。 預(yù)防再出血：抗纖維蛋白溶解療法的應(yīng)用。 預(yù)防癲癇發(fā)作：常規(guī)應(yīng)用抗癲癇藥 預(yù)防血管痙攣。及早轉(zhuǎn)送 Mortality rates after subarachnoid hemorrhage: variationsaccording to hospital case volume in 18 states. J Neurosurg.2003;99:810817.,aSAH再出血問題,為患者預(yù)后差的最主要原因，死亡率70% 未經(jīng)治療患者，發(fā)病24h內(nèi)再出血風(fēng)險(xiǎn)3-4%，多在2-12h 此后第一個(gè)月，每天1-2% 3月后，3%/年。 Incidence and significance of early aneurysmal rebleeding before neurosurgical or neurological management. Stroke. 2001;32:1176 1180.,抗纖溶,目的：推遲動(dòng)脈瘤破口處血塊溶解，使破口獲得時(shí)間修復(fù)，防止早期再出血。 機(jī)制： 凝血系統(tǒng)， 纖維蛋白原纖維蛋白，形成血塊。 纖溶系統(tǒng)，纖溶酶原纖溶酶，溶解纖維蛋白。,凝血酶,纖溶酶原活化素,抗纖溶治療,方法： 6-氨基己酸，抑制纖溶酶原活化素，同時(shí)對(duì)纖溶酶有輕度抑制作用。用量6-12g/d，持續(xù)到術(shù)日。 氨甲環(huán)酸，機(jī)制同前，抗纖溶強(qiáng)度較前者大8-20倍，用量可達(dá)6g/d。,抗纖溶治療并發(fā)癥:深靜脈栓塞、肺栓塞、腦積水、腦梗死等。,248例aSAH統(tǒng)計(jì)分析 再出血 p 抗纖溶治療 73 2.7% 非抗纖溶治療 175 11.4% 0.019 其他 治療組除深靜脈血栓增加外，其余并發(fā)癥無(wú)區(qū)別。 stroke 2008;39:2617-2621,抗痙攣,預(yù)防腦血管痙攣：在aSAH后4-12d ,發(fā)生率為30-70%,其中20-30%患者出現(xiàn)腦缺血癥狀. 用藥原則:早期、足量、全程。,藥物選擇,尼莫地平注射液（尼莫同、尼立蘇） 鈣離子拮抗劑 出血后使用，術(shù)后7d?？诜?4d。 2-3滴/分鐘；或5ml/h. -推薦療程21d 鹽酸法舒地爾 30mg/次， 3/日。 Rho激酶抑制劑，術(shù)后使用。 -推薦療程14d,抗癲癇,尚無(wú)證據(jù)支持預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物的益處 目前，人們的主流觀點(diǎn)支持應(yīng)用 方法：丙戊酸鈉 0.4g/次，3/日 或苯妥因納0.2g/次，3/日 中華醫(yī)學(xué)雜志 2006；5（12）1189-90 J Neurosurg 2007;107:253-60,aSAH與癲癇,20%以上患者伴有癲癇，常發(fā)生于24h內(nèi)。 多見于合并腦出血、高血壓及MCA、AComA處動(dòng)脈瘤患者。 Seizures associated with spontaneous subarachnoid hemorrhage. Can J Neurol Sci. 1986;13:229 231. Hypertension as a risk factor for epilepsyafteraneurysmal subarachnoid hemorrhage and surgery. Neurosurgery. 1990;27:578581.,降血壓：一般收縮壓150mmHg 平均動(dòng)脈壓100-110mmHg,降顱壓：適當(dāng)應(yīng)用甘露醇、速尿等,術(shù)中腦保護(hù)應(yīng)用腦保護(hù)劑,在采用臨時(shí)阻斷技術(shù)時(shí)，阻斷前10分鐘， 20%甘露醇250ml 地塞米松10mg 維生素C 2g 快速靜點(diǎn) 硫噴妥鈉 0.5g靜推。 同時(shí)，阻斷后提升血壓20mmHg。,aSAH的術(shù)后處理,手術(shù)為腦外或血管外進(jìn)行，沿腦的自然間隙。 由于術(shù)中臨時(shí)阻斷技術(shù)的應(yīng)用。 術(shù)后不在常規(guī)應(yīng)用止血?jiǎng)?，此外繼續(xù)應(yīng)用尼莫地平等血管擴(kuò)張劑，7d后，改為口服尼莫地平 30mg，3/日。,腦動(dòng)脈瘤手術(shù)夾閉與腦梗死,結(jié)論：,三抗兩降一引流 抗痙攣、抗纖溶、抗癲癇， 降血壓、降顱壓， 術(shù)后腦池引流。,美國(guó)2009年aSAH治療指南：總結(jié)1,高血壓與aSAH之間的關(guān)系尚不明確,但建議對(duì)高血壓患者行降壓治療,以預(yù)防缺血性卒中、腦出血以及心臟、腎臟等器官損害( 類A 級(jí)證據(jù)) 。 戒煙可以降低SAH風(fēng)險(xiǎn),但僅有間接證據(jù)支持此觀點(diǎn)( a類B級(jí)證據(jù)) 。 對(duì)高危人群進(jìn)行動(dòng)脈瘤篩查的價(jià)值不確定( b類B級(jí)證據(jù)) ,可用影像學(xué)無(wú)創(chuàng)手段來(lái)篩查動(dòng)脈瘤,但DSA仍然是金標(biāo)準(zhǔn)。,美國(guó)2009年aSAH治療指南：總結(jié)2,盡快判定首次aSAH的嚴(yán)重程度并進(jìn)行評(píng)分,以助于判斷預(yù)后,制定后續(xù)的治療和護(hù)理方案( 類B級(jí)證據(jù)) 。 隊(duì)列研究和前瞻性隊(duì)列研究顯示,沒有經(jīng)過治療的破裂動(dòng)脈瘤,在發(fā)病后24 h之內(nèi)的再出血風(fēng)險(xiǎn)約為3%4%或更高,并且多數(shù)發(fā)生于首次出血后的212 h。 ( 類B 級(jí)證據(jù)) 。 對(duì)動(dòng)脈瘤破裂的患者進(jìn)行分級(jí)時(shí),應(yīng)對(duì)以下因素進(jìn)行考慮從而判斷再出血風(fēng)險(xiǎn):首次出血情況、就診時(shí)間、血壓、性別、動(dòng)脈瘤類型、腦積水、早期血管造影和腦室外引流( 類B級(jí)證據(jù)) 。,美國(guó)2009年aSAH治療指南：總結(jié)3,用被認(rèn)可的量表對(duì)SAH患者進(jìn)行神經(jīng) 功能評(píng)分,有利于判斷患者的預(yù)后( a類B級(jí)證據(jù)) 。 目前,各醫(yī)院的急診室尚未有針對(duì)頭痛及有其他癥狀的患者進(jìn)行評(píng)估的標(biāo)準(zhǔn),建議應(yīng)盡可能設(shè)立( a類C級(jí)證據(jù)) 。,美國(guó)2009年aSAH治療指南：總結(jié)4,必須監(jiān)測(cè)和控制患者的血壓,以預(yù)防卒中、高血壓相關(guān)性再出血,并維持腦灌注壓( 類B 級(jí)證據(jù)) 。 單純臥床不能降低SAH后再出血的發(fā)生率,但它是整體治療的一部分( b類B級(jí)證據(jù)) 。 盡管既往的研究基本否定了抗纖溶治療對(duì)SAH患者的療效,但最近有證據(jù)顯示,在SAH發(fā)生后,立即給予抗纖溶治療并早期處理動(dòng)脈瘤,對(duì)預(yù)防低血容量和治療血管痙攣有良好的效果( b類B級(jí)證據(jù)) 。,美國(guó)2009年aSAH治療指南：總結(jié)5,需要對(duì)aSAH患者行動(dòng)脈瘤夾閉或血管內(nèi)治療以減少再出血的發(fā)生( 類B級(jí)證據(jù)) 。 行動(dòng)脈瘤包裹術(shù)、夾閉不全及不完全栓塞的動(dòng)脈瘤,再出血風(fēng)險(xiǎn)較高,需要長(zhǎng)期的造影隨訪。應(yīng)盡可能完全閉塞動(dòng)脈瘤( 類B級(jí)證據(jù)) 。 對(duì)于破裂動(dòng)脈瘤治療,當(dāng)血管內(nèi)或手術(shù)治療均可實(shí)施,則血管內(nèi)治療的效果更好( 類B級(jí)證據(jù)) 。要根據(jù)患者的病情及動(dòng)脈瘤的特點(diǎn)決定治療方案。盡量在可同時(shí)提供兩種療法的醫(yī)院內(nèi),對(duì)患者進(jìn)行治療( a類B級(jí)證據(jù)) 。 雖早期和延期手術(shù)對(duì)SAH患者的總體預(yù)后并無(wú)影響,但早期治療可以降低再出血率。推薦對(duì)多數(shù)患者都應(yīng)進(jìn)行早期干預(yù)( a類B級(jí)證據(jù)) 。,美國(guó)2009年aSAH治療指南：總結(jié)6,應(yīng)盡早將SAH患者送至擁有經(jīng)驗(yàn)豐富的腦血管外科醫(yī)師和血管內(nèi)治療醫(yī)師的大規(guī)模醫(yī)療中心( a類B級(jí)證據(jù)) 。,美國(guó)2009年aSAH治療指南：總結(jié)7,在動(dòng)脈瘤手術(shù)中,若需要降低患者的血壓,則應(yīng)盡量減少血壓的降低幅度和降壓的時(shí)間( a類B級(jí)證據(jù)) 。 根據(jù)現(xiàn)有證據(jù)，尚無(wú)法建議在暫時(shí)夾閉載瘤動(dòng)脈時(shí)，應(yīng)升高患者的血壓，但該措施確有成功的先例( a類C級(jí)證據(jù)) 。 對(duì)于某些動(dòng)脈瘤而言，術(shù)中控制性低溫是一項(xiàng)合理的治療選擇，但并不將其作為常規(guī)推薦( a類B級(jí)證據(jù)) 。,美國(guó)2009年aSAH治療指南：總結(jié)8,口服尼莫地平可降低aSAH所致各種嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)( 類A級(jí)證據(jù)) 。 早期處理破裂動(dòng)脈瘤時(shí),應(yīng)立即行抗腦血管痙攣治療。( a類B級(jí)據(jù)) 。 對(duì)癥狀性腦血管痙攣可以行高血壓、高血容量及血液稀釋治療(3H治療) ( a類B級(jí)證據(jù)) 。 根據(jù)不同的臨床情況,在3H治療同時(shí)或治療后,可行血管成形術(shù)和(或)選擇性動(dòng)脈擴(kuò)張治療( b類B級(jí)證據(jù)) ,也可用其替代3H治療。,美國(guó)2009年aSAH治療指南總結(jié)9,對(duì)SAH后合并慢性癥狀性腦積水的患者，推薦進(jìn)行臨時(shí)或永久的腦脊液