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兒童泌尿道感染 Urinary tract infection,復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院 腎臟風(fēng)濕科 孫利 ,尿路感染（Urinary Tract Infection，UTI）,UTI是兒科最常見的感染性疾病之一 定義：病原微生物入侵泌尿系統(tǒng)并在尿中繁殖、侵入泌尿道粘膜或組織引起炎癥反應(yīng) 發(fā)病率： 美國兒科學(xué)會（AAP）報道，3個月2歲發(fā)熱兒童總患病率為5 瑞典報道6歲前累積發(fā)病率的男孩 1.8%，女孩 6.6% 新生兒期以男孩多見，嬰幼兒以女孩多見 (7:1),名詞解釋,上尿路感染（腎盂腎炎）：累及腎實(shí)質(zhì) 引起全身（高熱）和局部癥狀（腰痛） 下尿路感染（膀胱炎）：僅累及膀胱 引起排尿困難及尿頻 無癥狀菌尿：尿路病原菌在尿道定植 不引起尿路癥狀,3,發(fā)病機(jī)制,宿主內(nèi)因 感染途徑 細(xì)菌毒力,發(fā)病機(jī)制-宿主內(nèi)因,防御機(jī)制： 膀胱規(guī)律排空：排尿的沖洗 宿主的免疫防御：粘膜IgA和溶菌酶等 易感因素： 不完全膀胱排空： 女孩小陰唇 粘連，男孩包莖（未行環(huán)切） 膀胱輸尿管返流（VUR)，神經(jīng)源性膀胱 其他先天畸形和尿路梗阻 腎、輸尿管積水（泌尿道梗阻）：后尿道瓣膜等 多囊腎，馬蹄腎等,發(fā)病機(jī)制感染途徑,上行感染：由尿道口至膀胱，經(jīng)輸尿管上行至腎盂、腎實(shí)質(zhì)而發(fā)生感染。 血行感染：新生兒和小嬰兒敗血癥，或由體內(nèi)化膿病灶所致，以金黃色葡萄球菌最多見。 其他：少數(shù)可由淋巴通路及臨近器官、組織直接擴(kuò)散所致。,發(fā)病機(jī)制 外因,細(xì)菌毒力,鞭毛運(yùn)動,毒素,菌毛粘附,鐵采集系統(tǒng),病原,細(xì)菌 G- 桿菌 大腸桿菌 克雷伯桿菌 變形桿菌 綠膿假單胞菌 G+ 球菌 腸鏈球菌 葡萄球菌 真菌 白色念珠菌 病毒 腺病毒 衣原體,常見致病菌,大腸埃希氏菌 奇異變形桿菌 克雷伯桿菌 腸球菌 腐生菌 其他,兒童尿路感染的臨床表現(xiàn),尿液分析,試紙： - 尿白細(xì)胞酯酶陽性 - 尿亞硝酸鹽反應(yīng)陽性 顯微鏡檢： - 尿沉渣鏡檢WBC5/HP（清潔離心中段尿） - 新鮮離心尿革蘭氏染色涂片,UTI篩查方法,Gorelick MH, Shaw KN (1999) Screening tests for urinary tract infection in children: A meta-analysis. Pediatrics 104:e54.,尿培養(yǎng)樣本采集,抗生素使用前 - 集尿袋: 大約 50% 污染率, 排除尿路感染有意義 - 清潔中段尿：105 / ml 具診斷意義 - 恥骨上膀胱穿刺: 在105 / ml,如果標(biāo)本放置在室溫內(nèi)4個小時，細(xì)菌將增至異常范圍；標(biāo)本必須在2小時內(nèi)送到檢驗(yàn)科，或者放在4冰箱內(nèi),尿液細(xì)菌培養(yǎng),清潔中段尿培養(yǎng)致病菌生長，菌落計數(shù) 105/ml，有診斷意義,15,兒童尿路感染的診斷,診斷： 清潔中段尿，離心WBC5/HP 清潔中段尿培養(yǎng)，菌落計數(shù)105/ml 臨床類型： 上尿路感染：急性腎盂腎炎 下尿路感染：膀胱炎,泌尿道感染與敗血癥、中樞感染,17,泌尿道感染臨床評估,查體 全身癥狀：精神，體溫（熱型），皮膚花紋，前囟張力 腎臟專科：包皮環(huán)切, 尿道口, 小陰唇粘連, 外陰炎，血壓； 神經(jīng)?？疲杭贡成窠?jīng)查體、會陰區(qū)、下肢 （有無脊柱裂、脊膜膨出、骶骨發(fā)育不良等畸形）,18,進(jìn)一步評估影像學(xué)檢查,B超無創(chuàng) 急性期可見膀胱壁的毛糙增厚，腎盂壁腎實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng) 腎核素顯像（DMSA）： 慢性期- 診斷腎疤痕（scarring） 急性期- 診斷急性腎盂腎炎（放射性稀疏） X-放射影像 MCU- 診斷膀胱輸尿管反流和后尿道瓣膜 MRU/CT/IVP-診斷其他泌尿道畸形,影像學(xué)金標(biāo)準(zhǔn),腎臟超聲,優(yōu)勢 非創(chuàng)傷性，無放射性 腎積水/ 結(jié)石 膀胱排空能力 膀胱壁增厚 測量腎臟長度,缺陷 有賴于操作者技術(shù)水平 腎疤痕檢查的低敏感性 不能評估腎疤痕,同位素腎靜態(tài)掃描DMSA 發(fā)現(xiàn)急慢性腎損害的金標(biāo)準(zhǔn),優(yōu)勢 腎實(shí)質(zhì)功能顯像 分腎功能（百分比） 顯像劑螯合于血漿蛋白，特別親和于近端腎小管，濃集于腎皮質(zhì)，從血中清除,缺陷 不能精確測定腎功能 集合系統(tǒng)無法顯像 耗時長,腎靜態(tài)核素顯像DMSA,右腎急性腎盂腎炎APN,右腎疤痕Scarring,X-放射影像,VUR I-V級,MRU:腎盂輸尿管連接處梗阻ureteropelvic-junction obstruction,國際反流協(xié)會 分級標(biāo)準(zhǔn) International Reflux Committee (1981) J Urol 125:277,膀胱輸尿管反流 Vesicoureteric Reflux,膀胱輸尿管連接部的解剖結(jié)構(gòu) Anatomy of the ureterovesical junction,膀胱輸尿管反流 Vesicoureteric Reflux,膀胱輸尿管連接部粘膜下隧道的不同長度決定了是否發(fā)生VUR,膀胱輸尿管反流和反流性腎病 Vesicoureteric Reflux and Reflux Nephropathy,膀胱輸尿管反流(VUR)是一種最為常見的先天性尿路畸形 兒童尿路感染中原發(fā)性膀胱輸尿管反流的發(fā)生率為3040，在健康兒童中VUR的發(fā)病率為12。 尿液從膀胱到上尿路的異常逆向反流可產(chǎn)生反復(fù)的尿路感染，甚至可引起反流性腎病，最后導(dǎo)致腎功能不全 終末期慢性腎功能衰竭(ESRD)中有510的患兒的病因是反流性腎病(RN),膀胱輸尿管反流和反流性腎病 Vesicoureteric Reflux and Reflux Nephropathy,反流性腎病 Standard Statements,反流可出現(xiàn)在20%的尿路感染患兒中 與高血壓的發(fā)生相關(guān) (10%) 2- 4 歲以后新生的腎疤痕罕見 生后終末期腎病的原因之一 (約占10% 慢性腎衰),兒童尿路感染的治療,一般治療 多飲水、改善便秘、外陰清潔 抗菌治療 手術(shù)治療,抗菌素治療,原則 選用強(qiáng)效殺菌劑、腎組織與尿中濃度高、毒性小的藥物 內(nèi)酰胺類和內(nèi)酰胺類/-內(nèi)酰胺酶抑制劑 磺胺藥 呋喃坦丁 碳青霉烯類 萬古霉素 盡可能根據(jù)尿培養(yǎng)調(diào)整和選擇敏感藥物 療程：單純性膀胱炎療程57天，單純性腎盂腎炎療程2周，復(fù)發(fā)性和復(fù)雜性尿感療程延長并維持治療,兒童尿路感染的經(jīng)驗(yàn)用藥,首選二、三代頭孢菌素、阿莫西林/克拉維酸鉀 急性膀胱炎，無全身癥狀，口服用藥5-7d 急性腎盂腎炎、全身癥狀嚴(yán)重應(yīng)靜脈用藥，控制病情后序貫口服治療，總療程1014d 伴VUR的患兒須預(yù)防性抗菌素治療，小劑量每晚1次，減少復(fù)發(fā),外科手術(shù)干預(yù),目的是糾正尿路畸形，解除梗阻，保護(hù)腎功能 梗阻性疾病：腎積水，后尿道瓣膜等宜盡早手術(shù) 膀胱輸尿管反流的手術(shù)指針有爭議 IV-V的VUR伴反復(fù)尿路感染應(yīng)手術(shù),先天性腎臟及泌尿道發(fā)育畸形 CAKUT,Congenital anomalies of the kidney and urinary tract 腎缺如： Renal agenesis 腎實(shí)質(zhì)發(fā)育障礙導(dǎo)致的腎單位育缺陷，如腎發(fā)育不全、腎發(fā)育不良、腎缺如、腎小管發(fā)育 缺陷、多囊性腎病、髓質(zhì)囊性病 腎發(fā)育不良 ：Renal dysplasia 腎臟發(fā)育過程中遷移旋轉(zhuǎn)障 礙，如異位腎、馬蹄腎 泌尿道集合系統(tǒng)發(fā)育畸形：Abnormal of development of urinary collect system ，如后尿道瓣膜PUV、膀胱輸尿管反流VUR、腎盂輸尿管連接處梗阻PUJO,34,先天性腎臟及泌尿道發(fā)育畸形,孕期檢出率 0.36 per 1000 占胎兒畸形檢出中的 20%30% 兒童終末期腎衰中原發(fā)病 30%50% CAKUT,35,Screening & Evaluation for CAKUT,36,明確先天性腎積水的病因及病情嚴(yán)重程度，包括身高體重的測定，血肌酐和血尿素氮、血常規(guī)、尿常規(guī)、尿微量蛋白系列檢測、超聲復(fù)查及逆行膀胱尿路造影（ MCU）等檢查 對存在腎盞擴(kuò)張患兒，需同時報告腎實(shí)質(zhì)厚度（包括最厚及最薄數(shù)值范圍） 對輸尿管擴(kuò)張需要充分考慮輸尿管蠕動過程中的變異，以 輸尿管內(nèi)徑=5mm為診斷異常界定值 腎盂分離而無合并尿路感染，并通過ECT或其他檢查明確梗阻部位者，不需MCU檢查；而腎