醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)考核辦法

附件 一 主要專(zhuān)業(yè)部門(mén)醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（295分）（二級(jí)醫(yī)院）（一）非手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（30分）考核內(nèi)容分值檢查方法要點(diǎn)判定結(jié)果（1）實(shí)行患者病情評(píng)估制度，遵循診療規(guī)范制定診療計(jì)劃，并進(jìn)行定期評(píng)估，根椐患者病情變化和評(píng)估結(jié)果調(diào)整診療方案。3分1、 抽查10份運(yùn)行病歷，檢查患者評(píng)估制度的執(zhí)行情況（如：住院患者評(píng)估、手術(shù)前評(píng)估、麻醉評(píng)估、危重病人評(píng)估、住院患者再評(píng)估，包括手術(shù)后評(píng)估、出院前評(píng)估等）及適宜于患者的診療（手術(shù)）方案（計(jì)劃）提供依據(jù)和支持。診療計(jì)劃是否及時(shí)、具體、可行。1份病歷無(wú)診療計(jì)劃或無(wú)執(zhí)行患者評(píng)估制度扣0.5分（2）加強(qiáng)運(yùn)行病歷監(jiān)控與管理，落實(shí)核心制度和規(guī)范要求，提高診療質(zhì)量，保障治療安全、及時(shí)、有效、經(jīng)濟(jì)。5分2、抽查10份運(yùn)行病歷，按甘肅省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范要求重點(diǎn)檢查醫(yī)療質(zhì)量和患者安全的核心制度的落實(shí)情況，甲級(jí)病歷90、無(wú)丙級(jí)病歷。甲級(jí)病歷每低1%，扣1分至扣完為止，發(fā)現(xiàn)1份丙級(jí)病歷全扣分.核心制度1項(xiàng)不落實(shí)扣1分（3）落實(shí)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制，加強(qiáng)護(hù)理管理。2分3、抽查患者的診療（手術(shù)）方案是否落實(shí)三級(jí)醫(yī)師責(zé)任制。按護(hù)理管理（附件二）要求檢查工作無(wú)落實(shí)三級(jí)醫(yī)師責(zé)任制扣1分。護(hù)理管理扣分見(jiàn)附件二。（4）規(guī)范治療，合理用物，嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則及其他藥物治療指導(dǎo)原則、指南。5分4、抽查10份住院病歷，按抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則和處方管理辦法檢查臨床用藥,尤其抗菌藥是否按非限制使用“限制使用”和“特殊使用”分級(jí)管理規(guī)定。是否符合因病施治、合理用藥、合理治療。有無(wú)開(kāi)展用藥不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)。臨床用藥，尤其抗菌藥無(wú)實(shí)行分級(jí)管理規(guī)定扣2分，發(fā)現(xiàn)不合理用藥1項(xiàng)扣1分至扣完為止無(wú)開(kāi)展用藥不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)扣2分考核內(nèi)容分值檢查方法要點(diǎn)判定結(jié)果（5）有危重病人搶救流程，規(guī)范三級(jí)醫(yī)師報(bào)告和職責(zé)，提高搶救成功率；嚴(yán)格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報(bào)告制度，不瞞報(bào)和漏報(bào)。5分5、查看危重病人搶救流程、三級(jí)醫(yī)師報(bào)告制度和職責(zé)及抽查10份住院病歷了解有否醫(yī)院感染病例瞞報(bào)和漏報(bào)無(wú)危重病人搶救流程、三級(jí)醫(yī)師報(bào)告制度和職責(zé)缺一項(xiàng)扣1分發(fā)現(xiàn)漏報(bào)1例醫(yī)院感染病例扣1分（6）按手術(shù)診療管理有創(chuàng)診療操作5分6、抽查有創(chuàng)診療操作記錄是否按手術(shù)診療管理要求有創(chuàng)診療操作記錄不全或不按要求扣1分（7）開(kāi)展重點(diǎn)病種質(zhì)量監(jiān)控管理5分7、檢查重點(diǎn)單病種質(zhì)量監(jiān)控：急性心肌梗死、心力衰竭、住院病人社區(qū)獲得性肺炎、缺血性腦梗死的質(zhì)量控制管理無(wú)開(kāi)展重點(diǎn)病種質(zhì)量監(jiān)控管理扣5分，質(zhì)量管理不達(dá)到要求發(fā)現(xiàn)1項(xiàng)扣1分（二）手術(shù)科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（30分）考核內(nèi)容分值檢查方法要點(diǎn)判定結(jié)果(1)實(shí)行患者病情評(píng)估制度，遵循診療規(guī)范制定診療計(jì)劃，并進(jìn)行定期評(píng)估，根椐患者病情變化和評(píng)估結(jié)果調(diào)整診療方案2分1、抽查10份住院病歷，查患者評(píng)估制度的執(zhí)行情況（如：住院患者評(píng)估、手術(shù)前評(píng)估、麻醉評(píng)估、危重病人評(píng)估、住院患者再評(píng)估，包括手術(shù)后評(píng)估、出院前評(píng)估等）及適宜于患者的診療（手術(shù)）方案（計(jì)劃）提供依據(jù)和支持。1份病歷無(wú)診療計(jì)劃或無(wú)進(jìn)行患者評(píng)估制度扣0.5分（2）實(shí)行手術(shù)資格準(zhǔn)入、分級(jí)管理制度，重大手術(shù)報(bào)告、審批制度。2分2、查閱有關(guān)資料及抽查10份住院病歷，了解制度的執(zhí)行情況：手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師資格管理制度和手術(shù)審查、準(zhǔn)入制度。分級(jí)管理制度。重大手術(shù)報(bào)告、審批制度缺中之一扣0.5分（3）加強(qiáng)圍手術(shù)期質(zhì)量控制，重點(diǎn)是術(shù)前討論、手術(shù)適應(yīng)癥、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、術(shù)前查對(duì)、操作規(guī)范、術(shù)后觀察及并發(fā)癥的預(yù)防與處理，醫(yī)患溝通制度的落實(shí)。術(shù)前：診斷、手術(shù)適應(yīng)癥明確，術(shù)式選擇合理，患者準(zhǔn)備充分，與患者溝通并簽署手術(shù)和麻醉同意書(shū)、輸血同意書(shū)等。手術(shù)前查對(duì)無(wú)誤；術(shù)中：手術(shù)操作規(guī)范，輸血規(guī)范,意外處理措施果斷、合理，術(shù)式改變等及時(shí)告知家屬或委托人；術(shù)后：觀察及時(shí)、嚴(yán)密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。提高術(shù)前診斷與病理診斷相符率。5分3、抽查10份病歷，重點(diǎn)考核本科前5位住院病種，檢查手術(shù)記錄是否規(guī)范，術(shù)前準(zhǔn)備：診斷、手術(shù)適應(yīng)癥是否明確、術(shù)式選擇是否合理、有無(wú)與患者簽署手術(shù)、麻醉同意書(shū), 輸血同意書(shū)。檢查手術(shù)中管理及術(shù)后處置、手術(shù)查對(duì)、術(shù)中管理、術(shù)后處置是否合理規(guī)范。術(shù)前診斷與病理診斷是否相符考核要點(diǎn)1項(xiàng)達(dá)不到要求扣0.5分至扣完為止。（4）麻醉工作程序規(guī)范，術(shù)前麻醉準(zhǔn)備充分，麻醉意外處理及時(shí)，實(shí)施規(guī)范的麻醉復(fù)蘇全程觀察。3分4、抽查10份住院病歷，檢查麻醉工作程序、術(shù)前麻醉準(zhǔn)備是否規(guī)范，發(fā)生麻醉意外處理情況。麻醉復(fù)蘇是否實(shí)施全程觀察?？己艘c(diǎn)1項(xiàng)達(dá)不到要求扣0.5分至扣完為止?？己藘?nèi)容分值檢查方法要點(diǎn)判定結(jié)果（5）加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，落實(shí)核心制度和規(guī)范要求，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障治療安全、及時(shí)、有效、經(jīng)濟(jì)。5分5、抽查10份運(yùn)行病歷檢查，按廣東省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范要求重點(diǎn)檢查核心制度的落實(shí)情況和查病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，甲級(jí)病歷90、無(wú)丙級(jí)病歷。核心制度1項(xiàng)不落實(shí)扣1分甲級(jí)病歷每低1%，扣1分至扣完為止，發(fā)現(xiàn)1份丙級(jí)病歷全扣分.。（6）落實(shí)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制，加強(qiáng)護(hù)理管理。2分6、抽查10份運(yùn)行病歷檢查，三級(jí)醫(yī)師責(zé)任制是否落實(shí)，了解病房的護(hù)理管理情況。發(fā)現(xiàn)1份病歷無(wú)落實(shí)三級(jí)醫(yī)師責(zé)任制扣0.5分護(hù)理管理扣分見(jiàn)附件二。 （7）規(guī)范治療，合理用物，嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則及其他藥物治療指導(dǎo)原則、指南。5分7、抽查10份住院病歷，按抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則和處方管理辦法檢查臨床用藥,尤其抗菌藥是否按非限制使用“限制使用”和“特殊使用”分級(jí)管理規(guī)定。是否符合因病施治、合理用藥、合理治療。有無(wú)開(kāi)展用藥不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)抗菌藥使用無(wú)實(shí)行分級(jí)管理規(guī)定扣2分，發(fā)現(xiàn)不合理用藥1項(xiàng)扣0.5分至扣完為止，無(wú)開(kāi)展用藥不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)扣2分（8）有危重病人搶救流程，規(guī)范三級(jí)醫(yī)師報(bào)告和職責(zé)，提高搶救成功率；嚴(yán)格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報(bào)告制度，不瞞報(bào)和漏報(bào)。4分8、檢查危重病人搶救流程，三級(jí)醫(yī)師報(bào)報(bào)告制度和人員職責(zé)、醫(yī)院感染事件報(bào)告制度、有無(wú)漏報(bào)等無(wú)危重病人搶救流程三級(jí)醫(yī)師報(bào)告制度和人員職責(zé)缺一項(xiàng)扣1分。發(fā)現(xiàn)漏報(bào)一例醫(yī)院感染病例扣1分（9）采取有效措施，縮短擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日。2分9、統(tǒng)計(jì)5份擇期手術(shù)患者病歷的平均住院日和科室采取縮短擇期手術(shù)的措施。擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日90%門(mén)診病歷、處方等書(shū)寫(xiě)不合要求1例扣0.5分.考核內(nèi)容1項(xiàng)不達(dá)到要求1分至扣完為止（5）制定突發(fā)事件預(yù)警機(jī)制和處理預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力2分5、查閱資料，有無(wú)突發(fā)事件預(yù)警機(jī)制和處理預(yù)案。發(fā)現(xiàn)問(wèn)題能否及時(shí)給予處理并有記錄考核內(nèi)容缺1項(xiàng)扣1分至扣完為止（6）開(kāi)展多種形式的門(mén)診診療服務(wù)，滿足患者不同就醫(yī)需要，方便患者就醫(yī)。2分6、有合理的服務(wù)流程，方便患者就醫(yī)，在崗員工熟悉服務(wù)流程、規(guī)范。抽查2-3名在崗員工對(duì)服務(wù)流程的熟悉情況?？己藘?nèi)容缺1項(xiàng)扣0.5分（7）嚴(yán)格執(zhí)行傳染病預(yù)檢分診制度和報(bào)告制度。1分7、檢查執(zhí)行傳染病報(bào)告制度情況，法定傳染病報(bào)告率100%傳染病報(bào)告率不達(dá)標(biāo)扣1分（四）急診醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（25分）考核內(nèi)容分值檢查方法要點(diǎn)判定結(jié)果（1）急診科獨(dú)立設(shè)置，急診專(zhuān)業(yè)隊(duì)伍穩(wěn)定，人員相對(duì)固定，設(shè)備設(shè)施完備，布局合理，滿足急診工作需要，符合醫(yī)院感染控制要求2分1、現(xiàn)場(chǎng)檢查急診專(zhuān)業(yè)設(shè)置、人員配備。醫(yī)護(hù)人員數(shù)與功能任務(wù)是否匹配，查閱崗前培訓(xùn)及有關(guān)資料和記錄。急診科是否獨(dú)立設(shè)置，科室布局、專(zhuān)業(yè)設(shè)置是否合理、分區(qū)明確，符合醫(yī)院感染控制要求1項(xiàng)不符合扣0.5分（2）急診醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，能夠勝任急診工作，急診搶救工作由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）主持或指導(dǎo)，不斷提高急危重癥患者搶救成功率。2分2、急診人員是否相對(duì)固定，配置是否合理，能否滿足急診工作需要。急診至少設(shè)有內(nèi)、外科系統(tǒng)，有固定的值班醫(yī)師。進(jìn)修醫(yī)師、護(hù)士，必須經(jīng)培訓(xùn)考核合格方可上崗。1項(xiàng)不符合扣0.5分（3）急救設(shè)備、藥品處于備用狀態(tài)，急診醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，熟練掌握心肺復(fù)蘇急救技術(shù)。5分3、檢查急救服務(wù)設(shè)施是否齊備完好，醫(yī)務(wù)人員能否熟練操作和正確使用急診科的搶救、復(fù)蘇設(shè)備。通訊設(shè)施完好、暢通。用案例考查救護(hù)車(chē)出車(chē)時(shí)間、急救設(shè)備應(yīng)急補(bǔ)充時(shí)間等。查閱有關(guān)資料與交班與維收保養(yǎng)記錄。抽查2名急診醫(yī)護(hù)人員考核使用各種搶救設(shè)備、掌握心肺復(fù)蘇急救技術(shù)情況。急診科必備的急救設(shè)備（如供氧設(shè)施、搶救車(chē)、呼吸機(jī)、吸引器、除顫器、心電監(jiān)護(hù)或心電圖機(jī)、洗胃機(jī)等）及藥品配備不全或不能正常使用扣5分；急診設(shè)備或藥品擺放不合理扣2分。其它1項(xiàng)不符扣1分，1人考核不及格扣1分至扣完為止考核內(nèi)容分值檢查方法要點(diǎn)判定結(jié)果（4）加強(qiáng)急診質(zhì)量全程監(jiān)控與管理，落實(shí)核心制度，尤其是首診負(fù)責(zé)制和會(huì)診制度，急診服務(wù)及時(shí)、安全、便捷、有效，提高急診分診能力，建立“綠色通道”，科間緊密協(xié)作，建立與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)的重點(diǎn)病種（創(chuàng)傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中等）急診服務(wù)流程與規(guī)范，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)。6分4、重點(diǎn)檢查急診檢驗(yàn)、放射、輸血、藥房、會(huì)診、留觀、手術(shù)、轉(zhuǎn)診等各環(huán)節(jié)的工作程序，是否便捷、安全、有效、流程合理。能否提供快捷、連貫服務(wù)。查急診質(zhì)量監(jiān)控與管理及落實(shí)核心制度的情況。重大、緊急、意外事件處理的預(yù)案與演練記錄文件。用案例演練所具備處理急危重癥的能力。建立急診、入院、手術(shù)“綠色通道”，提供便捷、安全、有效的急診服務(wù)程序。 有急診服務(wù)的工作流程及管理文件，特別是重點(diǎn)病種（創(chuàng)傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中等）的急診服務(wù)流程與規(guī)范。有確保應(yīng)急電、氧氣供應(yīng)的程序提供24小時(shí)急診服務(wù)的二級(jí)臨床學(xué)科85%急診藥房、檢驗(yàn)、放射科提供24小時(shí)全天候服務(wù)。提供24小時(shí)急診用血服務(wù)。之1項(xiàng)不符合扣2分（5）加強(qiáng)急診留觀患者管理，提高需要住院治療急診患者的住院率， 3分5、查留觀患者的記錄及管理制度，檢查需要住院治療急診患者的急診留觀時(shí)間。急診留觀時(shí)間平均不超過(guò)48小時(shí)。急診留觀時(shí)間48小時(shí)每例次扣0.5分.（6）急診搶救醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范、及時(shí)、完整。5分6、查看急診科死亡病歷5份,按廣東省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范要求重點(diǎn)檢查核心制度的落實(shí)情況和病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。急診搶救是否合理檢查，合理治療、合理用藥。 核心制度的不落實(shí)每例扣1分,處理不及時(shí)扣0.5分/例,不及時(shí)檢查、用藥、治療等每項(xiàng)扣0.5分（7）醫(yī)患溝通充分。2分7、檢查死亡病歷5份,知情同意書(shū)的簽署情況缺知情同意書(shū)簽署扣2分（五）重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（25分）考核內(nèi)容分值檢查方法要點(diǎn)判定結(jié)果（1）重癥監(jiān)護(hù)病房布局合理，人員、設(shè)備、設(shè)施配備與其功能、任務(wù)相適應(yīng)，科間緊密協(xié)作，保障診療工作需要。5分1、檢查重癥監(jiān)護(hù)病房布局是否合理，設(shè)置符合方便患者轉(zhuǎn)運(yùn)、檢查和治療的區(qū)域。是否有確保重癥病人救治的必備設(shè)施（監(jiān)護(hù)系統(tǒng)、呼吸機(jī)、氣管插管、吸引設(shè)備、供氧設(shè)備）。病床數(shù)不少于8張。2、人員配備專(zhuān)職的醫(yī)師護(hù)士，有ICU醫(yī)師、護(hù)士的準(zhǔn)入制度。(固定編制醫(yī)師均是接受過(guò)ICU專(zhuān)業(yè)訓(xùn)練一年以上或進(jìn)修學(xué)習(xí)半年以上，并擔(dān)任住院醫(yī)師二年以上人員。固定編制護(hù)士要熟練掌握專(zhuān)業(yè)技術(shù)操作技能。)3、護(hù)士與床位比為2.5-3：1以上1項(xiàng)不符扣1分（2）建立健全重癥監(jiān)護(hù)病房質(zhì)量管理制度，并組織實(shí)施。5分2、查閱病房質(zhì)量管理制度、常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程等有關(guān)資料。如醫(yī)療質(zhì)量控制制度、會(huì)診制度、三級(jí)查房制度、病人轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出制度、抗生素使用制度、血液與血液制品使用制度、消毒隔離制度、搶救設(shè)備操作、管理制度等。無(wú)各項(xiàng)規(guī)章制度，各類(lèi)人員的工作職責(zé)及診療常規(guī)等1項(xiàng)扣1分至扣完為止考核內(nèi)容分值檢查方法要點(diǎn)判定結(jié)果（3）醫(yī)務(wù)人員實(shí)行崗位準(zhǔn)入管理，強(qiáng)化理論和技能培訓(xùn)，提高專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員的業(yè)務(wù)水平。5分3、查醫(yī)務(wù)人員崗位職責(zé)、工作制度及準(zhǔn)入管理、理論與技能培訓(xùn)考核制度等有關(guān)資料。現(xiàn)場(chǎng)抽2-3名醫(yī)護(hù)人員，考核專(zhuān)業(yè)技術(shù)操作水平：氣管插管、有創(chuàng)動(dòng)脈血壓、中心靜脈壓的監(jiān)測(cè)與操作。中心靜脈置管、機(jī)械通氣、血液凈化的操作、心臟除顫操作、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸外營(yíng)養(yǎng)的操作和實(shí)施。1項(xiàng)不符合扣1分. 考核專(zhuān)業(yè)技術(shù)操作不合格扣1分/人,不熟練扣0.5分/人（4）嚴(yán)格執(zhí)行患者入、出重癥監(jiān)護(hù)病房標(biāo)準(zhǔn)。2分4、查10份病歷檢查患者入、出重癥監(jiān)護(hù)病房的標(biāo)準(zhǔn)及執(zhí)行情況不符合標(biāo)準(zhǔn)每例次扣0.2分（5）加強(qiáng)重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染管理，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范及MRSA等特殊感染病人的隔離。對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、留置導(dǎo)尿管所致感染實(shí)行監(jiān)控。3分5、按醫(yī)院感染管理辦法要求評(píng)價(jià)醫(yī)院感染管理的落實(shí)情況：重點(diǎn)檢查醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生、多重耐藥菌醫(yī)院感染的監(jiān)測(cè)和管理。有預(yù)防醫(yī)院感染管理的應(yīng)急預(yù)案和控制措施。手衛(wèi)生檢查發(fā)現(xiàn)1人不符合要求扣0.5分缺多重耐藥菌醫(yī)院感染的監(jiān)測(cè)和管理發(fā)現(xiàn)一例扣0.5分。無(wú)預(yù)防醫(yī)院感染管理的應(yīng)急預(yù)案和措施1項(xiàng)扣1分至扣分扣完為止（6）加強(qiáng)運(yùn)行病歷監(jiān)控與管理，落實(shí)核心制度和崗位職責(zé)，規(guī)范全程管理、嚴(yán)密觀察、及時(shí)處理患者病情變化，提高危重患者搶救成功率。5分6、抽查10份病歷，查核心制度的落實(shí)執(zhí)行情況。按廣東省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)要求檢查。核心制度的不落實(shí)每例扣.1分,處理不及時(shí)扣0.5分/例,不及理檢查、用藥、治療等每項(xiàng)扣0.5分。甲級(jí)病歷每低1%，扣1分。發(fā)現(xiàn)1份丙級(jí)病歷全扣分（六）感染性疾病科管理（15分）考核內(nèi)容分值檢查方法要點(diǎn)判定結(jié)果（）感染性疾病科建設(shè)符合規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行門(mén)診患者預(yù)檢分診制度5分1、按醫(yī)院感染管理辦法醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例傳染病防治法要求檢查，感染性疾病科的建設(shè)是否符合要求：科室布局、設(shè)施、配置規(guī)范。腸道門(mén)診，發(fā)熱門(mén)診、傳染病房等的建筑設(shè)計(jì)和服務(wù)流程符合醫(yī)院感染管理的要求。1項(xiàng)不符合要求扣1分（）嚴(yán)格執(zhí)行傳染病防治法及相法關(guān)律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范。建立健全規(guī)章制度并組織實(shí)施，有效預(yù)防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。3分2、查閱有關(guān)資料，檢查法規(guī)、規(guī)章制度等的執(zhí)行情況，有無(wú)傳染病控制的預(yù)案及應(yīng)急處理措施。無(wú)建立健全規(guī)章制度,組織實(shí)施不落實(shí)，1項(xiàng)扣0.5分（3）有專(zhuān)門(mén)部門(mén)或人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告工作，并按照規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。4分3、檢查疫情報(bào)告登記的有關(guān)資料有專(zhuān)門(mén)部門(mén)或?qū)Ｈ素?fù)責(zé)按規(guī)定報(bào)告疫情工作。醫(yī)院按規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。法定傳染病報(bào)告率100%。無(wú)專(zhuān)門(mén)部門(mén)或?qū)Ｈ素?fù)責(zé)報(bào)告扣1分醫(yī)院未按規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)扣.1分. 法定傳染病上報(bào)不及時(shí)每例扣0.5分1例.傳染病報(bào)告卡填寫(xiě)不合要求扣0.2分（4）定期對(duì)工作人員進(jìn)行傳染病防治知識(shí)和技能的培訓(xùn)3分4、查閱人員培訓(xùn)和考核的有關(guān)資料和記錄：有無(wú)將傳染病防治知識(shí)培訓(xùn)納入醫(yī)院規(guī)范化培訓(xùn)計(jì)劃。定期對(duì)工作人員進(jìn)行傳染病防治法、新發(fā)生的傳染病、季節(jié)性傳染病知識(shí)和技能的培訓(xùn)。抽臨床醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技人員各1人考核傳染病防治法知識(shí)?？己艘c(diǎn)一項(xiàng)達(dá)不到要求扣0.5分，無(wú)培訓(xùn)計(jì)劃扣1分，培訓(xùn)達(dá)不到要求扣1分?？己?人不及格扣0.5分.（七）臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（20分）考核內(nèi)容分值檢查方法要點(diǎn)判定結(jié)果（1）貫徹落實(shí)病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例、醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法等有關(guān)規(guī)定。臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室集中設(shè)置，統(tǒng)一管理，資源共享。實(shí)驗(yàn)室管理統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一質(zhì)控，保證質(zhì)量。2分1、臨床實(shí)驗(yàn)室集中設(shè)置，統(tǒng)一管理、資源共享。有完善的質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的規(guī)章制度和機(jī)制。檢查會(huì)議記錄和規(guī)章制度。1項(xiàng)不符合要求扣1分（2）臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室布局與流程安全、合理，符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求。3分2、檢查科室布局是否合理、分區(qū)明確，工作流程安全、合理。消毒隔離工作和醫(yī)療廢棄物及銳器的處理，符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求。有無(wú)防止意外事故的應(yīng)急預(yù)案。對(duì)腐蝕藥、易燃、易爆物，毒性試劑有無(wú)專(zhuān)人定位、定量保管使用制度及有無(wú)緊急通道導(dǎo)向標(biāo)志1項(xiàng)不符合要求扣0.5分（3）開(kāi)展檢驗(yàn)項(xiàng)目符合衛(wèi)生行政部門(mén)公布的目錄，不開(kāi)展淘汰和未經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目。特殊實(shí)驗(yàn)室取得審批許可。2分3、檢查開(kāi)展檢驗(yàn)項(xiàng)目及有關(guān)資料，有無(wú)開(kāi)展淘汰和未經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目。檢查特殊實(shí)驗(yàn)室的審批許可證定期與不定期向臨床提供抗菌藥物使用的信息，臨床需要未能開(kāi)展或條件不具備開(kāi)展的部分檢驗(yàn)項(xiàng)目外送，有質(zhì)量保障和管理規(guī)定。1項(xiàng)不符合要求扣1分（4）臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目滿足臨床需要，并能提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)，實(shí)施“危急值報(bào)告”制度。2分4、查臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目了解是否滿足臨床需要，抽查夜間、日間的急診檢驗(yàn)，能否迅速提供臨床檢查結(jié)果。查實(shí)施“危急值報(bào)告”制度1項(xiàng)不符合要求扣0.5分考核內(nèi)容分值檢查方法要點(diǎn)判定結(jié)果（5）落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按照規(guī)定開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評(píng)。對(duì)床旁檢驗(yàn)項(xiàng)目按規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)格比對(duì)和質(zhì)量控制。55、檢查省級(jí)的臨床檢驗(yàn)中心室間質(zhì)評(píng)合格證明：室內(nèi)質(zhì)控、有完整的質(zhì)控記錄。有無(wú)失控記錄和失控處理程序。檢查標(biāo)本采集、保存、傳遞和驗(yàn)收的規(guī)定。不及格的標(biāo)本處理的程序和規(guī)定。參加省臨床檢驗(yàn)中心組織的室間質(zhì)控指標(biāo)達(dá)到規(guī)定要求。質(zhì)評(píng)不及格項(xiàng)目要有分析、處理程序、改進(jìn)措施。1項(xiàng)不符合要求扣1分（6）檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度。26、抽查10份檢驗(yàn)報(bào)告單，檢查報(bào)告的準(zhǔn)確性、及時(shí)性及審核制度。1項(xiàng)不符合要求扣0.5分（7）遵守檢驗(yàn)項(xiàng)目和檢測(cè)儀器操作規(guī)程，定期校準(zhǔn)檢測(cè)系統(tǒng)，并及時(shí)淘汰檢定不合格的設(shè)備與試劑。不使用未經(jīng)批準(zhǔn)的設(shè)備與試劑。27、查檢驗(yàn)項(xiàng)目和檢測(cè)儀器操作規(guī)程及定期校準(zhǔn)檢測(cè)系統(tǒng)：檢測(cè)的儀器、試劑有無(wú)國(guó)家批準(zhǔn)或注冊(cè)的證明文件。檢查儀器使用維修、校準(zhǔn)的程序及記錄和標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程。有無(wú)及時(shí)淘汰經(jīng)檢定不及格的設(shè)備和試劑,查閱記錄。1項(xiàng)不符合要求扣0.5分（8）患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)檢驗(yàn)部門(mén)服務(wù)滿意。28、發(fā)問(wèn)卷調(diào)查?；颊邔?duì)檢驗(yàn)部門(mén)服務(wù)的滿意度90%醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)檢驗(yàn)部門(mén)服務(wù)的滿意度90%1項(xiàng)不達(dá)到要求扣1分（八）病理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（12分）考核內(nèi)容分值檢查方法要點(diǎn)判定結(jié)果（1）病理部門(mén)布局、設(shè)施、設(shè)備、工作流程和人員結(jié)構(gòu)合理，管理規(guī)范，滿足臨床工作需要。2分1、按醫(yī)院感染管理辦法醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例要求檢查科室布局、流程,人員結(jié)構(gòu)是否合理,符合要求。有開(kāi)展病理診斷服務(wù)項(xiàng)目的目錄,不具備而臨床有需求的部分項(xiàng)目，有外送定點(diǎn)醫(yī)院服務(wù)。查記錄1項(xiàng)不達(dá)到要求扣1分（2）建立并執(zhí)行病理質(zhì)量管理制度，定期開(kāi)展質(zhì)量評(píng)價(jià)和改進(jìn)工作，嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)本核對(duì)制度。3分2、查閱有關(guān)資料，檢查病理質(zhì)量管理制度、病理組織診斷和快速診斷的規(guī)范、標(biāo)本保存管理的規(guī)范、標(biāo)本核對(duì)制度及執(zhí)行情況1項(xiàng)不達(dá)到要求扣1分（3）病理報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度。3分3、抽查10份病理報(bào)告和詢問(wèn)手術(shù)醫(yī)生，檢查有關(guān)記錄及資料。報(bào)告是否及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范。有無(wú)執(zhí)行審核制度。病理組織診斷報(bào)告5個(gè)工作日。術(shù)中冰凍病理自接收標(biāo)本到出具結(jié)果時(shí)間30分鐘1項(xiàng)不達(dá)到要求每例扣0.5分（4）提高冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率。1分4、查閱有關(guān)資料，了解病理科是否具備相應(yīng)保存條件。檢查診斷符合率是否達(dá)標(biāo)及保存是否符合規(guī)定，二級(jí)醫(yī)院不少于94%。病理切片、蠟塊保存符合規(guī)定：冰凍切片與石蠟切片保存（30年）蠟塊保存時(shí)間不少于10年，1項(xiàng)不達(dá)到要求扣0.5分（5）環(huán)境保護(hù)及人員防護(hù)符合規(guī)定1分5、檢查環(huán)境保護(hù)及人員防護(hù)是否符合規(guī)定1項(xiàng)不達(dá)到要求扣1分（6）患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)病理部門(mén)服務(wù)滿意2分6、發(fā)問(wèn)卷調(diào)查患者、醫(yī)師、護(hù)理人員對(duì)病理部門(mén)服務(wù)滿意度90不達(dá)到要求扣2分（九）醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（25分）考核內(nèi)容分值檢查方法要點(diǎn)判定結(jié)果（1）貫徹落實(shí)放射性同位素與射線裝置安全和防護(hù)條例、放射診療管理規(guī)定等相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章，依法取得放射診療許可證、大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證等。2分1、檢查執(zhí)行放射性同位素與射線裝置安全和防護(hù)條例、放射診療管理規(guī)定等相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章情況,查放射診療許可證、大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證缺相關(guān)資料及規(guī)章制度、許可證。1項(xiàng)不達(dá)到要求扣1分（2）專(zhuān)業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合醫(yī)院功能任務(wù)要求，滿足臨床需要，能提供24小時(shí)急診檢查服務(wù)。5分2、檢查專(zhuān)業(yè)設(shè)置、人員配備、崗位職責(zé)和是否持證上崗，設(shè)備設(shè)施和提供服務(wù)情況。檢查規(guī)章制度，崗位職責(zé)和技術(shù)、護(hù)理人員持有執(zhí)業(yè)許可證，上崗合格證。大型設(shè)備檢查的操作人員的上崗合格證。抽查近6個(gè)月來(lái)放射、CT、超聲等專(zhuān)業(yè)24小時(shí)急診醫(yī)、技人員值班表，缺崗位職責(zé)和執(zhí)業(yè)許可證，上崗合格證扣0.2分/人。1個(gè)專(zhuān)業(yè)不能提供扣0.4分。（3）執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實(shí)行質(zhì)量控制，開(kāi)展臨床隨訪，定期進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。3分3、檢查有關(guān)資料及記錄,有無(wú)質(zhì)量管理組織、制度、工作計(jì)劃、總結(jié)及改進(jìn)措施。 執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，定期進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。 檢查技術(shù)操作規(guī)范，質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，質(zhì)量評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)記錄。開(kāi)展臨床隨訪制度的落實(shí)情況。缺質(zhì)量管理組織、制度、工作計(jì)劃、總結(jié)及改進(jìn)措施。 執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，質(zhì)量評(píng)價(jià)缺1項(xiàng)扣0.5分。（4）保證醫(yī)學(xué)影像資料質(zhì)量，報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度5分4、檢查相關(guān)的記錄和對(duì)質(zhì)量失控的處理與改進(jìn)措施，集體閱片的制度及主任或?qū)I(yè)組副高以上職稱醫(yī)師到臨床科室閱片和參加臨床討論的記錄。查記錄及資料。檢查報(bào)告書(shū)寫(xiě)是否規(guī)范、及時(shí)、準(zhǔn)確（報(bào)告時(shí)限：急診報(bào)告30分鐘，一般病人報(bào)告24小時(shí)。）檢查審核制度。抽查10份放射、CT、超聲等專(zhuān)業(yè)平診、急診報(bào)告檢查時(shí)間和發(fā)報(bào)告的時(shí)間，不符合要求，書(shū)寫(xiě)不規(guī)范等1項(xiàng)扣0.25分考核內(nèi)容分值檢查方法要點(diǎn)判定結(jié)果（5）環(huán)境保護(hù)、操作人員與患者個(gè)人防護(hù)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求。3分5、檢查環(huán)境防護(hù)達(dá)標(biāo)情況，查閱質(zhì)控部門(mén)、技術(shù)監(jiān)督局等部門(mén)對(duì)環(huán)境與設(shè)備監(jiān)測(cè)報(bào)告，放射防護(hù)培訓(xùn)記錄、定期健康檢查及上崗合格證放射、CT等設(shè)備專(zhuān)人定期進(jìn)行保養(yǎng)和維護(hù)和檢測(cè)記錄，有完整的開(kāi)、關(guān)機(jī)記錄，故障記錄和檢修記錄1臺(tái)設(shè)備沒(méi)有檢測(cè)報(bào)告扣0.25分。無(wú)體檢記錄1人/次扣0.1分。發(fā)現(xiàn)1臺(tái)設(shè)備無(wú)專(zhuān)人保養(yǎng)扣0.5分，有專(zhuān)人負(fù)責(zé)，但無(wú)保養(yǎng)和檢修記錄扣0.25分。在用設(shè)備，發(fā)現(xiàn)1臺(tái)設(shè)備不達(dá)標(biāo)扣0.25分。（6）因病施治，合理治療，嚴(yán)格掌握介入診療技術(shù)的適應(yīng)癥、醫(yī)院開(kāi)展介入的準(zhǔn)入條件。5分6、重點(diǎn)檢查準(zhǔn)入條件，人員資質(zhì)、介入診療技術(shù)培訓(xùn)及格證。按廣東省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范要求，檢查5份介入病歷，重點(diǎn)查病程記錄、介入治療的適應(yīng)證、醫(yī)患溝通、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、圍手術(shù)期處理及治療的合理性1項(xiàng)要求不達(dá)標(biāo)扣2分,甲級(jí)病案90每低1%扣1分、發(fā)現(xiàn)一份丙級(jí)病歷全扣2分（7）患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)醫(yī)學(xué)影像部門(mén)服務(wù)滿意2分7、發(fā)問(wèn)卷調(diào)查患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)醫(yī)學(xué)影像部門(mén)服務(wù)滿意度90不達(dá)到要求扣2分（十）藥事質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（25分）考核內(nèi)容分值檢查方法要點(diǎn)判定結(jié)果（1）貫徹落實(shí)藥品管理法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定、處方管理辦法和抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則和精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則等有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)范。2分1、查閱有關(guān)的制度等資料，檢查落實(shí)藥品管理法、醫(yī)院機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定、處方管理辦法、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知、麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則和精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則等法規(guī)的具體措施是否到位。藥事管理委員會(huì)組成、活動(dòng)、記錄是否規(guī)范。現(xiàn)場(chǎng)抽檢有關(guān)人員對(duì)法規(guī)的執(zhí)行情況和知曉程度。無(wú)落實(shí)法規(guī)的具體措施扣1分無(wú)藥事委員會(huì)的組織機(jī)構(gòu)扣1分，會(huì)議記錄不完整扣0.5分抽檢有關(guān)人員對(duì)法規(guī)的執(zhí)行情況和知曉程度不達(dá)到要求扣0.2分/人（2）藥學(xué)部門(mén)布局、設(shè)施和工作流程合理，管理規(guī)范，能為患者提供安全、及時(shí)、有效的藥學(xué)服務(wù)3分2、查閱有關(guān)資料，現(xiàn)場(chǎng)考查藥學(xué)部門(mén)布局、服務(wù)情況、醫(yī)院各藥房、藥庫(kù)、制劑室、質(zhì)檢室、臨床藥檢等布局合理、建設(shè)、管理規(guī)范、符合要求。門(mén)診的服務(wù)設(shè)施有利于與病人交流和用藥交待。有文明服務(wù)規(guī)范用語(yǔ)和合理用藥宣教設(shè)施、為特殊病人服務(wù)規(guī)范、設(shè)有門(mén)診藥房咨詢臺(tái)（窗）提供咨詢服務(wù)。 急診藥房提供全天候服務(wù)、夜間供應(yīng)及時(shí)、確保急診用藥的供應(yīng) 病房藥房實(shí)行單劑量配發(fā)藥品考核內(nèi)容1項(xiàng)不達(dá)到要求扣0.2分考核內(nèi)容分值檢查方法要點(diǎn)判定結(jié)果（3）建立突發(fā)事件藥品供應(yīng)與藥事管理機(jī)制。2分3、檢查突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案及藥事管理機(jī)制無(wú)突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案扣1分藥事管理制度及突發(fā)事件的應(yīng)急處理措施缺扣2分。（4）建立“以病人為中心”的藥學(xué)管理工作模式，開(kāi)展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作。制定、落實(shí)藥事質(zhì)量管理規(guī)范、考核辦法并持續(xù)改進(jìn)。2分4、檢查藥事質(zhì)量管理規(guī)范、工作制度及考核辦法與持續(xù)改進(jìn)等資料和會(huì)議記錄?？疾樗巹┛乒ぷ髦贫取⑺幤饭芾碇贫龋核幤焚|(zhì)量管理制度，藥品采購(gòu)制度，藥品貯存管理規(guī)定，藥品陳列管理規(guī)定，效期藥品管理規(guī)定醫(yī)院的用藥目錄、抗菌藥物臨床合理應(yīng)用管理制度等有關(guān)資料考核內(nèi)容1項(xiàng)不達(dá)到要求扣0.5分（5）建立臨床藥師制，開(kāi)展臨床藥學(xué)工作。健全臨床用藥的監(jiān)督、指導(dǎo)、評(píng)價(jià)制度，開(kāi)展藥物安全性監(jiān)測(cè)、藥物不良反應(yīng)與藥害事件的監(jiān)測(cè)和報(bào)告、抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)，協(xié)助做好細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)。提供合理用藥咨詢服務(wù)，積極推廣個(gè)體化給藥方案。5分5、按處方管理辦法、抗菌藥物臨床應(yīng)用的指導(dǎo)原則及關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知要求，抽查一二類(lèi)切口手術(shù)病歷各五份，檢查抗菌藥物應(yīng)用是否合理，查閱有關(guān)資料檢查執(zhí)行落實(shí)的情況。有藥學(xué)部門(mén)的質(zhì)量監(jiān)管體系，由專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員負(fù)責(zé)臨床合理用藥的監(jiān)督、指導(dǎo)、評(píng)價(jià)、開(kāi)展藥物安全性監(jiān)測(cè)（特別對(duì)用藥失誤、濫用藥物的監(jiān)測(cè)）。有藥物不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測(cè)和報(bào)告制度。指導(dǎo)醫(yī)師開(kāi)展藥物不良反應(yīng)與藥害事件的監(jiān)測(cè)和報(bào)告。開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)，協(xié)助臨床做好細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)。并及時(shí)把細(xì)菌耐藥情況向臨床反饋。并向臨床及醫(yī)院管理部門(mén)提出藥學(xué)干預(yù)措施。為患者提供合理用藥的咨詢服務(wù)，積極推廣個(gè)體化給藥方案 至少配備臨床藥師1名，參加臨床日常查房、會(huì)診，協(xié)助醫(yī)師制定藥療方案，對(duì)特殊病人進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)，書(shū)寫(xiě)藥歷、單病種及典型病例分析報(bào)告；檢查開(kāi)展臨床藥師制的有關(guān)資料和記錄、制度、工作職責(zé)?？己藘?nèi)容1項(xiàng)不達(dá)到要求扣0.5分考核內(nèi)容分值檢查方法要點(diǎn)判定結(jié)果（6）加強(qiáng)處方管理，落實(shí)處方點(diǎn)評(píng)制度，提高處方質(zhì)量，保障合理用藥。5分6、抽查100份處方，檢查執(zhí)行處方管理辦法和開(kāi)展醫(yī)務(wù)人員處方管理辦法的培訓(xùn)有關(guān)資料，加強(qiáng)處方規(guī)范化管理:藥品實(shí)行通用名稱，開(kāi)展處方點(diǎn)評(píng)，登記并通報(bào)不合理處方的情況。醫(yī)師開(kāi)具電子處方，有無(wú)同時(shí)打印紙質(zhì)處方并簽名或者加蓋簽章。無(wú)處方點(diǎn)評(píng)記錄，扣2分。無(wú)不合理處方登記、通報(bào)記錄，扣2分。電子處方未同時(shí)打印紙質(zhì)處方并由醫(yī)師簽名或者加蓋簽章，扣0.2分/1份。無(wú)培訓(xùn)記錄，扣2分。處方未實(shí)行通用名稱，扣3分（7）加強(qiáng)特殊藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品的購(gòu)置、使用與安全保管。2分7、檢查毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品等特殊藥品使用與安全保管的有關(guān)制度,抽查特殊藥品處方30張（麻醉、精神藥品）處方，查內(nèi)容和處方的格式是否符合相關(guān)規(guī)定，檢查醫(yī)師和藥師簽名是否符合規(guī)定. 考核藥劑人員特殊藥品管理的常識(shí)；檢查醫(yī)院麻精藥品培訓(xùn)考核情況。有無(wú)藥品臨床應(yīng)用規(guī)范化管理的程序與制度檢查麻醉、精神、醫(yī)療用毒性藥品和放射藥品是否按規(guī)定進(jìn)行管理與貯存。麻醉藥品的的“五專(zhuān)”管理：（專(zhuān)人負(fù)責(zé)、專(zhuān)柜加鎖、專(zhuān)用帳冊(cè)、專(zhuān)用處方、專(zhuān)冊(cè)登記）。無(wú)特殊藥品和效期藥品管理制度扣2分（包括驗(yàn)收、儲(chǔ)存及管理情況等），考核藥劑人員特殊藥品管理的常識(shí)；一人不合格扣0.5分。隨機(jī)抽查病區(qū)、藥房和藥庫(kù)特殊藥品的實(shí)際管理情況；不符合要求扣0.5分。抽查特殊藥品處方（麻醉、精神藥品）處方，不符合規(guī)定扣0.1分/張（8）不使用非藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員從事藥學(xué)技術(shù)工作，不使用無(wú)批號(hào)、過(guò)期、變質(zhì)、失效藥品，不生產(chǎn)、銷(xiāo)售、使用未經(jīng)批準(zhǔn)的制劑。2分8、檢查有無(wú)非藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員從事藥學(xué)技術(shù)及管理工作，有否使用過(guò)期變質(zhì)失效藥品，醫(yī)院制劑有否批文。1項(xiàng)不達(dá)到要求扣0.5分（9）患者與醫(yī)師、護(hù)理人員對(duì)藥學(xué)部門(mén)服務(wù)滿意2分9、發(fā)問(wèn)卷調(diào)查患者、醫(yī)師、護(hù)理人員對(duì)藥學(xué)部門(mén)滿意度90%不達(dá)到要求扣2分（十一）輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（15分）考核內(nèi)容分值檢查方法要點(diǎn)判定結(jié)果（1）落實(shí)獻(xiàn)血法和醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試用）、臨床輸血技術(shù)規(guī)范等有關(guān)法律和規(guī)范。2分1、醫(yī)院落實(shí)和執(zhí)行獻(xiàn)血法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試用）臨床輸血技術(shù)規(guī)范醫(yī)院感染管理辦法等法規(guī)的措施是否到位，查有關(guān)的管理制度、規(guī)范和資料。隨機(jī)抽查2名醫(yī)護(hù)人員對(duì)有關(guān)知識(shí)的了解情況考核醫(yī)護(hù)人員對(duì)法規(guī)等有關(guān)知識(shí)的了解，一人考核不合格扣0.25分；（2）設(shè)立輸血科，具備為臨床提供24小時(shí)配血、供血服務(wù)的能力，滿足臨床需要，無(wú)非法自采供血。3分2、檢查有關(guān)資料和記錄：輸血科為臨床提供的服務(wù)項(xiàng)目。為臨床提供24小時(shí)用血的服務(wù)。提供成分輸血服務(wù)。檢查醫(yī)院有無(wú)非法擅自采血。1無(wú)24小時(shí)值班記錄扣1分；2血液保存條件不合格扣1分；3發(fā)生血型鑒定及交叉配血錯(cuò)誤扣2分；4成分輸血小于65%扣1分。5、醫(yī)院有非法擅自采血扣3分3）建立輸血質(zhì)量全程監(jiān)控，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，科學(xué)、合理用血4分3、檢查輸血管理委員會(huì)會(huì)議記錄、輸血質(zhì)量監(jiān)測(cè)督改職責(zé)、工作制度、管理制度與規(guī)范的執(zhí)行情況， 抽查考核2名醫(yī)生對(duì)輸血基本知識(shí)輸血適應(yīng)征，合理用血的知曉程度。查5份病歷了解醫(yī)生對(duì)輸血適應(yīng)癥掌握程度并查閱有關(guān)的資料：開(kāi)展成分輸血情況、輸血前檢查項(xiàng)目齊全、審批、核對(duì)流程規(guī)范、規(guī)范病人輸血前簽輸血知情同意書(shū)程序、急診用輸血的規(guī)定和程度。1無(wú)會(huì)議記錄質(zhì)量監(jiān)督制度扣2分；2無(wú)信息反饋扣1分。3、考核1人不合格扣0.5分；、4、無(wú)開(kāi)展成分輸血、或輸血前檢查項(xiàng)目不齊全、審批、核對(duì)流程不規(guī)范等1項(xiàng)扣0.2分5、無(wú)簽輸血知情同意書(shū)扣1分考核內(nèi)容分值檢查方法要點(diǎn)判定結(jié)果（4）制定、實(shí)施控制輸血感染的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。3分4、檢查控制輸血感染的方案，血液入庫(kù)、核對(duì)、交叉配血與發(fā)出庫(kù)的技術(shù)操作規(guī)程和登記制度。血液在專(zhuān)用冰箱貯存情況及消毒，細(xì)菌培養(yǎng)記錄及執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)程1未制定控制輸血感染方案扣1分，未實(shí)施扣0.5分；2未建立輸血技術(shù)操作規(guī)范扣2分；3未嚴(yán)格執(zhí)行上述規(guī)范扣2分。（5）落實(shí)臨床用血申請(qǐng)、登記制度，履行用血報(bào)批手續(xù)，執(zhí)行輸血前檢驗(yàn)和核對(duì)制度。完善輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記、報(bào)告和調(diào)查處理制度3分5、查閱有關(guān)的記錄和資料1無(wú)臨床用血申請(qǐng)、登記制度扣05分；2無(wú)用血報(bào)批手續(xù)扣0.5分（備血1000ml有科主任簽字。3未執(zhí)行輸血前檢驗(yàn)和核對(duì)制度扣0.5分；4無(wú)輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記、報(bào)告和調(diào)查處理制度扣0.5分。（十二）醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)（25分）考核內(nèi)容分值檢查方法要點(diǎn)判定結(jié)果（1）根據(jù)國(guó)家有關(guān)的法律、法規(guī)，按照醫(yī)院感染管理辦法要求，制定并落實(shí)醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度。2分1、檢查醫(yī)院感染管理辦法消毒技術(shù)管理規(guī)范醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)口腔診療器械消毒技術(shù)操作規(guī)范等文件的執(zhí)行落實(shí)情況。檢查醫(yī)院感染管理的三級(jí)網(wǎng)絡(luò)及各項(xiàng)規(guī)章制度。有無(wú)全院控制感染方案、管理制度及消毒滅菌技術(shù)規(guī)程、定期召開(kāi)工作會(huì)議。無(wú)管理制度、全院控制感染方案、消毒滅菌技術(shù)規(guī)程、定期召開(kāi)工作會(huì)議缺1項(xiàng)各扣1分（2）根椐醫(yī)院感染管理辦法要求和醫(yī)院功能醫(yī)院任務(wù)，建立完善的醫(yī)院感染管理組織體系。2分2、是否有完善的醫(yī)院感染管理組織體系。查會(huì)議記錄和有關(guān)資料：醫(yī)院感染管理委員會(huì)：每年至少兩次會(huì)議，醫(yī)院感染管理科（或辦公室），臨床科室監(jiān)控小組職責(zé)制度等資料。配備專(zhuān)職人員：300-500病床不少于2人、500病床不少于3人。醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)：專(zhuān)職人員每年不少于15小時(shí)，新上崗人員、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生上崗前不少于3小時(shí)，醫(yī)務(wù)人員每年不少于6小時(shí)。計(jì)算機(jī)管理：縣以上醫(yī)院或300病床以上醫(yī)院要開(kāi)展監(jiān)測(cè)資料計(jì)算機(jī)管理，對(duì)資料定期進(jìn)行分析無(wú)醫(yī)院感染管理三級(jí)網(wǎng)絡(luò)扣2分，未獨(dú)立設(shè)置醫(yī)院感染管理科扣1分，專(zhuān)職人員配備不合適扣0.5分，無(wú)開(kāi)展醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)考核內(nèi)容中1項(xiàng)扣0.5分（3）醫(yī)院感染管理部門(mén)實(shí)行目標(biāo)管理責(zé)任制，職責(zé)明確。2分3、檢查有關(guān)資料：專(zhuān)職人員職責(zé)、分工明確、持證上崗。醫(yī)院各相關(guān)部門(mén)：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、藥劑科、檢驗(yàn)科、總務(wù)后勤等控制醫(yī)院感染工作職責(zé)。發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)的報(bào)告制度及處理的應(yīng)急預(yù)案按職能履行職責(zé)，一處不落實(shí)扣0.5分?？己藘?nèi)容分值檢查方法要點(diǎn)判定結(jié)果（4）醫(yī)院的建筑布局、設(shè)施和工作流程符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制的要求。2分4、按醫(yī)院感染管理辦法要求，現(xiàn)場(chǎng)檢查醫(yī)院的布局、設(shè)施和工作流程，特別是檢查重點(diǎn)部門(mén)如手術(shù)室、產(chǎn)房、ICU、血液透析室、新生兒室、內(nèi)窺鏡室、消毒供應(yīng)室等。醫(yī)院的布局、設(shè)施和工作流程1項(xiàng)不符合要求扣0.5分（5）落實(shí)醫(yī)院感染的病例監(jiān)測(cè)、消毒滅菌監(jiān)測(cè)、必要的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)和醫(yī)院感染報(bào)告制度。2分5、檢查醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)資料，重點(diǎn)部門(mén)環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)記錄、管理制度?，F(xiàn)場(chǎng)檢查使用中的消毒劑濃度、消毒滅菌效果、醫(yī)療廢物的處理情況。抽查10份病歷及查閱醫(yī)院感染病例報(bào)告卡，檢查診斷和報(bào)告制度的執(zhí)行情況。醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)資料記錄不全，抽檢的使用中的消毒劑濃度不達(dá)到要求1項(xiàng)扣0.5分，發(fā)現(xiàn)1例漏報(bào)醫(yī)院感染病例扣1分（6）加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院感染控制重點(diǎn)部門(mén)的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室、臨床檢驗(yàn)部門(mén)和消毒供應(yīng)室等。4分6、檢查對(duì)重點(diǎn)部門(mén)管理和開(kāi)展監(jiān)測(cè)情況：醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)（感染發(fā)病率或醫(yī)院感染現(xiàn)患率、漏報(bào)率、發(fā)病部位、多發(fā)室科、高危因素、病原體及耐藥性）、消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)如口腔科：接觸血液或破損粘膜的診療器械如牙科手機(jī)、車(chē)針、根管治療器械、拔牙器械，必須滅菌，盡量采用壓力蒸氣滅菌；用多酶清洗，結(jié)構(gòu)復(fù)雜、縫隙多的器械須加超聲清洗。血液透析室：每月血液透析液、透析用水進(jìn)行微生物監(jiān)測(cè)，如果結(jié)果超標(biāo)有及時(shí)處理記錄；明確標(biāo)識(shí)可復(fù)用透析器是否符合復(fù)用操作規(guī)范，查記錄。查環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)記錄：環(huán)境空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手。重點(diǎn)部門(mén)管理和開(kāi)展監(jiān)測(cè)的項(xiàng)目1項(xiàng)不達(dá)到要求扣0.5分（7）加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院感染控制重點(diǎn)項(xiàng)目的管理，包括呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、留置導(dǎo)尿管所致感染、手術(shù)部位感染、透析相關(guān)感染等。2分7、查醫(yī)院感染控制重點(diǎn)項(xiàng)目的監(jiān)測(cè)及管理措施、報(bào)告制度和個(gè)案記錄，檢查醫(yī)生和護(hù)士對(duì)醫(yī)院感染診斷的掌握程度考核醫(yī)院感染控制重點(diǎn)項(xiàng)目管查內(nèi)容缺1項(xiàng)扣0.5分，1人不能正確回答醫(yī)院感染及常見(jiàn)類(lèi)型的定義與診斷標(biāo)準(zhǔn)扣0.5分考核內(nèi)容分值檢查方法要點(diǎn)判定結(jié)果（8）醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范、職業(yè)暴露防護(hù)制度。2分8、抽查2個(gè)病區(qū)的5名醫(yī)護(hù)人員考核無(wú)菌技術(shù)操作、消毒隔離制度、手衛(wèi)生規(guī)范、職業(yè)暴露防護(hù)的掌握情況。1人考核不合格扣0.5分（9）對(duì)消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具相關(guān)證明進(jìn)行審核，按規(guī)定可以重復(fù)使用的醫(yī)療器械實(shí)施嚴(yán)格的清洗、消毒或者滅菌，并行效果監(jiān)測(cè)。2分9、檢查采購(gòu)渠道是否規(guī)范，采購(gòu)部門(mén)的三證管理、登記、帳冊(cè)是否齊全。對(duì)一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品有無(wú)按規(guī)定進(jìn)行無(wú)害化處理，禁止重復(fù)使用和回流市場(chǎng)。采購(gòu)渠道是不規(guī)范，無(wú)實(shí)行三證管理扣1分，登記、帳冊(cè)不齊全扣0。5分。對(duì)一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品無(wú)按規(guī)定進(jìn)行無(wú)害化處理扣1分（10）開(kāi)展耐藥菌株監(jiān)測(cè)，指導(dǎo)合理選用抗菌藥物。協(xié)助抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)與管理。3分10、檢查醫(yī)院有無(wú)開(kāi)展醫(yī)院感染的病原學(xué)檢查和耐藥菌株的監(jiān)測(cè)。發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例是否及時(shí)送病原學(xué)檢查及藥敏試驗(yàn)。檢查抗菌藥物使用劑量、療程和給藥方法是否合理，圍手術(shù)期抗感染藥物應(yīng)用的適應(yīng)癥和療程。抗菌藥物使用率是否控制在50%以下。無(wú)開(kāi)展醫(yī)院感染的病原學(xué)檢查和耐藥菌株的監(jiān)測(cè)扣2分，送檢率少于50%扣1分?？咕幬锸褂貌缓侠?例扣0.5分抗菌藥物使用率大于50%扣2分（11）加強(qiáng)職業(yè)暴露管理，保障職工安全。2分11、檢查職業(yè)暴露管理情況：有無(wú)醫(yī)務(wù)人員銳器傷的處置制度，查登記記錄、追蹤記錄和原因分析與改進(jìn)措施。無(wú)制度扣2分，考核內(nèi)容一處不落實(shí)扣0.5分.（十三）病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（15分）考核內(nèi)容分值檢查方法要點(diǎn)判定結(jié)果（1）貫徹落實(shí)醫(yī)療事故處理?xiàng)l例、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（試行）和醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定廣東省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范等有關(guān)規(guī)定、規(guī)范。2分1、檢查落實(shí)相關(guān)法規(guī)具體措施是否到位，查閱有關(guān)資料。檢查病案管理委員會(huì)組織機(jī)構(gòu)，職責(zé)、會(huì)議記錄（一年至少一次）、規(guī)章制度。無(wú)相應(yīng)制度或記錄各扣0.5分（2）醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)真實(shí)、客觀、及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范。5分2、按廣東省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范住院病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)要求檢查20份病歷，按要求評(píng)分，檢查病醫(yī)療文書(shū)的書(shū)寫(xiě)及質(zhì)量情況，甲級(jí)病歷率90%甲級(jí)病案90每低1%扣1分發(fā)現(xiàn)一份丙級(jí)病歷全扣3分（3）建立、健全病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評(píng)價(jià)、反饋制度，重點(diǎn)加強(qiáng)運(yùn)行病歷的實(shí)時(shí)監(jiān)控與管理，提高病歷質(zhì)量。4分3、檢查質(zhì)量監(jiān)控評(píng)價(jià)反饋制度及有關(guān)資料和記錄：有無(wú):建立病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量督查制度和病歷終末質(zhì)量監(jiān)管制度,有無(wú)專(zhuān)人對(duì)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控及由執(zhí)業(yè)醫(yī)師注冊(cè)