三腔起搏器的臨床應(yīng)用.doc

三腔起搏器的臨床應(yīng)用 摘要:應(yīng)用三腔起搏器治療病竇以及同時(shí)有房室傳導(dǎo)異常合并快速房性心律失?；颊?例，其中5例為陣發(fā)房顫，1例為陣發(fā)房撲，心電圖示房間阻滯。植入冠狀竇電極及普通右房和右室電極，用Y型轉(zhuǎn)換器以右房耳電極為負(fù)極，冠狀竇電極為正極構(gòu)成新的雙極電極。將4例患者DDD起搏器調(diào)至AAT模式，2例患者為DDD模式，房性快速心律失常消失。隨訪26個(gè)月，療效滿意。三腔心臟起搏器適用于治療病竇并有房室傳導(dǎo)異常 合并房?jī)?nèi)阻滯的陣發(fā)房撲和房顫的患者。 Clinical Application of Trichamber Cardiac Pacemaker AbstractSix patients of sick sinus syndrome (SSS) with abnormal atrioventricular conduction were implanted with biatrial trichamber pacemaker.Five of them were accompanied with paroxysmal atrial fibrillation and the other one with paroxysmal atrial flutter.All of them showed intraatrial conduct ion block on ECG.Three leads were implaced into coronary sinus(CS),right auricle( RA) and right ventricle(RV).RA lead and CS lead were connected with Y shape adap ter to reform a new biatrial bipolar lead.DDD Pacemaker were implanted.Four of them were configured to AAT Mode and the two others still DDD mode.No atrial fib rillation and flutter was found when being followed up 26 months.Its concluded that biatrial trichamber pacemaker can successfully prevent atrial fibrillation and flutter in SSS and abnormal atrioventricular conduction patients with intraat rial condu ction block. Key words: Coronary sinus lead; B iatrial trichamber pacemaker; Paroxysmal atrial fibrillation; Paroxysmal atrial flutter; Intraatrial conduction block 部分病竇和房室傳 導(dǎo)阻滯患者合并陣發(fā)性房性快速心律失常，其表現(xiàn)為陣發(fā)房速、陣發(fā)房顫和房撲，可以交替、反復(fù)發(fā)作。這些患者伴有不同程度的房間阻滯，難以應(yīng)用抗心律失常藥物，且療效差。近年應(yīng)用人工心臟起搏器治療快速心律失常取得了一定的療效1，特別是三腔起搏器治療合并快速房性心律失常的病竇和房室傳導(dǎo)異常效果滿意，我院自1998年7月1999年1月完成6例，現(xiàn)總結(jié)如下。 資料和方法 1.病例選擇與臨床資料本組6例患者，男性4例，女性2例，年齡6480(平均71)歲。6例均患病竇，其中5例合并陣發(fā)房顫，1例為陣發(fā)房撲。發(fā)作時(shí)有胸憋，心悸癥狀，近2個(gè)月發(fā)作次數(shù)317次，平均53.2次。術(shù)前ECG或HOLTER證實(shí)。有2例患者在院外診斷房顫，給予口服心律平150mg Tid治療療效差。體表心電圖示房間阻滯，P波時(shí)限120ms,P波切跡形成雙峰間距40ms。術(shù)前行電生理檢查，6例患者竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間1800ms，均有房間阻滯，房間傳導(dǎo)時(shí)間100ms,4例文氏點(diǎn)110次/min，2例為90次/min，提示房室傳導(dǎo)異常。 2.電極和起搏器的植入同時(shí)植入三根電極，冠狀竇電極為雙極電極，直徑較粗，因而均需行鎖骨下靜脈穿刺。電極的植入順序通常為右室電極、冠狀竇電極、右房電極。植入Medtronic公司產(chǎn)2188型冠狀竇電極，先將其送至冠狀竇遠(yuǎn)端，然后向竇口移動(dòng)，在心房波(A)心室波(V)的前提下，分別在冠狀竇遠(yuǎn)、中、近部位測(cè)起搏閾值、P波高度和阻抗，選擇最佳位置固定。右房和右室電極植入同普通雙腔起搏器。用Medtronic公司產(chǎn)5866-38M-Y型轉(zhuǎn)接器以右房電極為陰極，冠狀竇電極為陽(yáng)極，將兩電極重新連接成一個(gè)新的雙極電極。再次測(cè)試新的雙極電極的起搏閾值、P波高度和阻抗。測(cè)試結(jié)果滿足心房起搏閾值1.5v，心室閾值1.0v，心房P波高度2.0mv，心室R波高度5.0mv，阻抗3001000，方能接起搏器。測(cè)試結(jié)果見(jiàn)表1。將連接器尾端接起搏器心房插孔，右室電極接起搏器心室插孔。注：V起搏閾值，阻抗，mv=P波或R波高度 植入起搏器，1例為Medtronic公司產(chǎn)THE RA D7966i型起搏器，5例為Medtronic公司產(chǎn)PRODIGY D7864i型起搏器。因有Y型轉(zhuǎn)換器，起搏器囊袋較普通雙腔起搏器囊袋稍大一些。 結(jié)果 1.術(shù)后 快速心律失常的控制4例患者DDD程控為AAT模式時(shí)均能下傳到心室，其中1例有房早，呈短陣性，而且合并高血壓病，給予口服長(zhǎng)效異搏定240mg Qd，血壓及心律失常控制滿意。有2例患者房室傳導(dǎo)異常較重，用DDD模式起搏。其余病人未再服用任何抗心律失常藥。術(shù)后隨訪26個(gè)月，無(wú)癥狀發(fā)作，心電圖示P波明顯變窄。術(shù)后做二次HOLTER檢查，未發(fā)現(xiàn)有陣發(fā)房撲或陣發(fā)房顫，療效比較滿意。 2.電極起搏閾值的變化術(shù)后2周用Medtronic公司9790C程控儀測(cè)試，心房雙極電極起搏閾值輕度升高，結(jié)果見(jiàn)表2。其閾值升高的程度與普通心房電極相似。術(shù)后1個(gè)月、2個(gè)月再次測(cè)試，閾值無(wú)明顯變化，起搏及感知功能良好。術(shù)后2周及1月復(fù)查胸片，電極位置無(wú)變化。 討論 近年來(lái)人工心臟起搏器技術(shù)進(jìn)展最突出的表現(xiàn)是不僅局限于治療緩慢的心律失常，而且能治療快速心律失常。在部分房性快速心律失常患者存在房間阻滯。房間阻滯導(dǎo)致左右心房的電活動(dòng)非同步性，竇性心律時(shí)如此，右房或左房房早時(shí)這種非同步性更為嚴(yán)重。心房電活 動(dòng)的非同步性易引起房?jī)?nèi)折返，導(dǎo)致陣發(fā)性房速、房撲、房顫。有資料表明，93.7%(1516)的此類患者30個(gè)月內(nèi)將發(fā)生快速房性心律失常，抗心律失常藥物治療效果差2。雙房同步起搏可以消除房間阻滯，從而消除快速房性心律失常3，4。起搏器治療適應(yīng)癥選擇要合適。本組患者均有病竇和房室傳導(dǎo)異常，均適合安裝DDD雙腔起搏器。但同時(shí)又合并陣發(fā)房顫和房撲，有房間阻滯，故三腔起搏器更為合適。 冠狀竇電極前端沒(méi)有固定翼，有二個(gè)45角，頂端的45角允許電極和冠狀竇內(nèi)的左房后壁緊密接觸，遠(yuǎn)端稍后一段的45角使電極導(dǎo)線便于通過(guò)冠狀竇口進(jìn)入冠狀竇內(nèi)。冠狀竇內(nèi)空間范圍相對(duì)較小，在調(diào)整位置時(shí)應(yīng)較精細(xì)，包括進(jìn)入冠狀竇的深淺以及電極頂端的方向，滿意后令病人深呼吸和咳嗽，反復(fù)測(cè)試，以保證位置合適。有文獻(xiàn)報(bào)道冠狀竇內(nèi)最佳起搏位置依次為中部、遠(yuǎn)端和近端。本組3例在近端，2例在中部，1例在遠(yuǎn)端。因例數(shù)少，尚無(wú)法斷定國(guó)人在冠狀竇內(nèi)起搏的最佳部位，在實(shí)際工作中只能反復(fù)標(biāo)測(cè)。本組起搏閾值0.50.9V，與國(guó)內(nèi)一組報(bào)告相近(平均0.56V)3，較另1組報(bào)告稍低(0.52.0V)4。本組冠狀竇電極植入均成功，無(wú)冠狀竇穿孔及心包填塞等并發(fā)癥。 起搏模式對(duì)此類患者非常重要，如用DDD模式起搏，心房實(shí)際為AAI，起搏器起搏時(shí)為雙房同步起搏，如有早搏，心房感知后為抑制，又可出現(xiàn)房間阻滯。如果患者有較嚴(yán)重的房室傳導(dǎo)異常，需用DDD模式起搏，可適當(dāng)提高最低起搏心率，以便減少房早的發(fā)生，而且可以適當(dāng)?shù)丶臃幬铩１窘M中有2例患者應(yīng)用了DDD模式，未再發(fā)作房顫。AAT模式無(wú)論是心房起搏還是早搏，均為雙房同步起搏。本組患者有4例應(yīng)用AAT模式，其中1例有房早，加用異搏定后早搏消失，平時(shí)基本為起搏心率，心房起搏均能下傳至心室，房撲或房顫未再發(fā)作。 本文證實(shí)應(yīng)用三腔起搏器治療病竇并有房室傳導(dǎo)異常合并房間阻滯的陣發(fā)房撲和房顫 的患者是有效的。 參考文獻(xiàn) 1Balold s S,Cazeau S,Mugical J,et al.Permanent multisite cardiac pacing.PACE,1997,20:27252729. 2Bayes de lana A,Cladellas M,Oter R,et al.Interatrial conduction block and re trograde activation of t