后程三維適形放療同步化療治療局部晚期鼻咽癌的臨床價值.doc

后程三維適形放療同步化療治療局部晚期鼻咽癌的臨床價值 作者：湛永滋 黃昌杰 黃劍峰【摘要】 目的 探討后程三維適形放療(threedimensional conformal radiotherapy,3DCRT)同步化療治療局部晚期鼻咽癌的療效和毒副反應(yīng)。方法 72例局部晚期鼻咽癌患者，采用抽簽法隨機分為后程3DCRT同步化療組和單純常規(guī)放療組。同步化療組先采用常規(guī)放療至36 Gy/18次，后程予鼻咽部采用3DCRT，且在整個放療過程中,同時給予順鉑聯(lián)合5氟尿嘧啶化療2周期。而放療組則單純給予常規(guī)放療。結(jié)果 同步化療組的完全緩解率為 91.7 %，明顯高于放療組的 72.2 %(P<0.05)。同步化療組的局部復(fù)發(fā)率(13.9 %)明顯低于放療組(36.1%)(P<0.05)，而其遠處轉(zhuǎn)移率(11.1 %)亦明顯低于放療組(33.3%)(P<0.05)。兩組的3年生存率分別為82.3%和56.1%，同步化療組優(yōu)于放療組(P<0.05)。而同步化療組的骨髓抑制發(fā)生率則高于放療組(P<0.05)。結(jié)論 后程3DCRT同步化療對局部晚期鼻咽癌有較好的療效，且毒副反應(yīng)能耐受。 【關(guān)鍵詞】 鼻咽癌;放療;化療;同步放化療鼻咽癌是中國南部地區(qū)常見的惡性腫瘤，目前放射治療仍然是其主要治療方法。三維適形放療(threedimensional conformal radiotherapy,3DCRT)是近年發(fā)展起來的新技術(shù)，其最大優(yōu)點是可以使腫瘤在得到高劑量放射線的同時，正常組織得到有效保護。而鼻咽癌后程3DCRT可以達到較好的治療效果，并降低放療反應(yīng)1。但由于鼻咽癌病理分化差，惡性程度高，因此，除局部失敗外，遠位轉(zhuǎn)移也是治療失敗的主要原因。已有資料表明，采用放療聯(lián)合化療治療晚期鼻咽癌可以提高局部區(qū)域控制率，并降低遠地轉(zhuǎn)移率，從而提高總生存率和無瘤生存率2。然而，目前國內(nèi)鮮見有關(guān)于采用后程3DCRT同步化療治療鼻咽癌的報道。本研究探討后程3DCRT同步化療在局部晚期鼻咽癌治療中的價值。1 材料與方法1.1 病例資料 2005年5月至2007年5月在本院治療的72例鼻咽癌患者，均經(jīng)鼻咽部活檢病理證實為低分化鱗狀細胞癌,治療前行鼻咽部CT、胸部X線攝片、腹部B超及骨ECT掃描等檢查，并按1992年福州全國鼻咽癌會議推薦的標(biāo)準(zhǔn)進行分期。全組患者均未接受過放、化療及其他抗腫瘤治療，卡氏評分70分以上，外周血象及心、肺、肝、腎功能正常，無放、化療禁忌證。72例患者用抽簽法隨機分為后程3DCRT同步化療組(同步化療組)和單純常規(guī)放療組(放療組)各36例。同步化療組年齡3972平均(5810.8)歲，其中男25例，女11例，期26例(其中T3N0M0 5例，T3N1M0 6例，T3N2M0 4例，T1N2M0 5例，T2N2M0 6例),A期10例(其中T4N0M0 1例,T4N1M0 2例,T4N2M0 2例,T4N3M0 1例,T1N3M0 1例,T2N3M0 2例,T3N3M0 1例)。放療組年齡3873平均(5913.9)歲，其中男26例，女10例，期27例(其中T3N0M0 4例，T3N1M0 6例，T3N2M0 5例，T1N2M0 6例，T2N2M0 6例)，A期9例(其中T4N0M0 1例,T4N1M0 1例,T4N2M0 2例,T4N3M0 1例,T1N3M0 1例,T2N3M0 2例,T3N3M0 1例)。兩組在年齡、性別、分期上無顯著性差異(P>0.05)。1.2 治療方法 兩組均先采用6 MVX線行雙側(cè)面頸聯(lián)合野及下頸部前切線野放療36 Gy/18次。放療組改常規(guī)雙側(cè)耳前野，鼻咽部總量為7276 Gy，并加全頸前切線野放療及殘留頸淋巴結(jié)補量，頸部預(yù)防劑量5056 Gy，治療劑量6076 Gy。同步化療組后程改為3DCRT，先用熱塑面罩固定，然后以3 mm的層厚進行CT模擬掃描定位，將圖像傳輸入三維治療計劃系統(tǒng)并進行靶區(qū)勾畫，大體腫瘤區(qū)(gross target volume,GTV)根據(jù)CT或核磁共振顯示的腫瘤影像邊界勾畫，臨床靶區(qū)(clinical target volume,CTV)包括鼻咽、口咽、咽旁間隙、鼻腔后1/3、顱底、蝶竇、后組篩竇，CTV外放5 mm作為計劃靶區(qū)(planning target volume,PTV)，設(shè)計56個共面或非共面適形野，采用劑量體積直方圖進行優(yōu)化，使90%等劑量曲線包繞PTV，PTV內(nèi)部劑量差異為7%左右，重要器官如頸髓、眼球、腦干等不能超過其正常耐受量;每次照射劑量為2 Gy，每w照射5次，鼻咽總劑量推至7276 Gy，而頸部的放療設(shè)計則與B組相同。同步化療組于放療開始的同時進行第1周期化療，放療劑量達40 Gy左右時進行第二周期化療。具體化療方案為：順鉑20 mg/d，第15天靜脈滴注，5氟尿嘧啶500 mg/d，第15天靜脈滴注;化療期間常規(guī)給予水化、利尿、堿化尿液、止吐及保護骨髓,保護肝、腎功能等治療。1.3 評定標(biāo)準(zhǔn) 治療結(jié)束后3個月進行近期療效評定，療效按WHO實體瘤近期療效標(biāo)準(zhǔn)客觀評價，化療不良反應(yīng)亦按WHO統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)評定，而放射治療毒副反應(yīng)則按美國腫瘤放射治療協(xié)作組(RTOG)標(biāo)準(zhǔn)評價。1.4 隨訪 所有病例在治療結(jié)束后2年內(nèi)每3個月隨訪1次，2年以上每6個月隨訪1次，隨訪內(nèi)容包括體格檢查、血像、肝腎功能、鼻咽鏡、鼻咽CT、胸片、腹部及頸部B超，部分患者行頭顱CT、骨ECT等檢查。生存期為從治療開始至死亡或末次隨訪時間。1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS10.0版軟件進行統(tǒng)計分析。有效率、局部復(fù)發(fā)率及遠位轉(zhuǎn)移率采用2檢驗;治療副作用評價用秩和檢驗;生存資料用KaplanMeier法，其顯著性檢驗用Logrank檢驗。2 結(jié) 果2.1 近期療效 兩組患者均按計劃完成治療。治療結(jié)束后3個月評價療效，同步化療組CR 91.7% (33/36),放療組CR 72.2 % (26/36)，同步化組明顯高于放療組(P<0.05)。2.2 遠期療效 隨訪至2008年8月，隨訪時間為1539個月。同步化療組失訪2例,放療組失訪1例,失訪者均按死亡計。隨訪期內(nèi)，同步化療組局部復(fù)發(fā)5例，局部復(fù)發(fā)率為13.9%，放療組局部復(fù)發(fā)13例，局部復(fù)發(fā)率為36.1%，同步化療組明顯低于放療組(P<0.05)。同步化療組遠處轉(zhuǎn)移4例，遠處轉(zhuǎn)移率為11.1%，放療組遠處轉(zhuǎn)移12例，遠處轉(zhuǎn)移率為33.3%，同步化療組亦明顯低于放療組(P<0.05)。而同步化療組的3年生存率為82.3%，明顯高于放療組的3年生存率56.1%(P<0.05)。2.3 毒副反應(yīng) 同步化療組白細胞下降發(fā)生率(52.8%)明顯高于放療組(22.2%)(P<0.05)。同步化療組、度急性口腔黏膜反應(yīng)發(fā)生率為25.0%、58.3%、16.7%，放療組為30.5%、55.6%、13.9%(P>0.05)。隨訪期內(nèi)，同步化療組出現(xiàn)張口困難5例，頸部軟組織纖維化9例，放射性齲齒6例;放療組出現(xiàn)張口困難7例，頸部軟組織纖維化11例，放射性齲齒8例。兩組間比較無顯著性差異(P>0.05)。3 討 論由于鼻咽癌的組織病理學(xué)特征和鼻咽的特殊解剖結(jié)構(gòu)，迄今為止放射治療仍然是其首選的治療方法。但是，近30年來，晚期鼻咽癌常規(guī)放療的療效仍較差，5年生存率僅徘徊在23%40%之間。治療失敗的主要原因是局部復(fù)發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移2。因此研究如何提高鼻咽癌的腫瘤局部控制率和降低遠處轉(zhuǎn)移率有著重要的臨床意義。近年發(fā)展起來的3DCRT改善了腫瘤靶區(qū)與周圍正常組織和器官之間的劑量關(guān)系，使正常組織受照射的劑量水平下降，治療范圍大為縮小，但腫瘤靶區(qū)劑量大為增加。3DCRT可提高放射治療對腫瘤的局部控制率，減少正常組織器官放射并發(fā)癥的發(fā)生率，提高治療增益比3。但鼻咽癌的生物學(xué)行為使人們很難為首治病例的第1 階段確定明確的CTV ，然后設(shè)計3DCRT方案4，5，因此，鼻咽癌的3DCRT，應(yīng)經(jīng)第1階段常規(guī)放療使亞臨床病灶得到控制，在放療后程階段才可使用4。在放療的過程中同步進行化療，具有以下優(yōu)點:化療藥物能提高腫瘤細胞對放射線的敏感性，放療也能增強化療藥物的細胞毒性，從而產(chǎn)生相互協(xié)同作用，增強了對局部腫瘤的殺傷作用，提高局部病灶的有效率;在放療的同時進行化療，能降低遠處轉(zhuǎn)移，達到延長生存期的目的6;在腫瘤放射治療過程中，可能使腫瘤致克隆細胞加速再增殖7，而在放療中應(yīng)用化療藥物則有利于殺滅正在加速再增殖的細胞及抑制放射性亞致死性損傷的修復(fù)。因此，本研究采用后程3DCRT同步化療治療局部晚期鼻咽癌。之所以選用順鉑聯(lián)合5氟尿嘧啶方案，是因為它們不僅單藥對鼻咽癌有效率高，而且還有明顯的放射增敏作用8。在本臨床研究中，采用后程3DCRT同步5氧尿嘧啶方案化療治療期及A期鼻咽癌，與常規(guī)分割放療相比,其完全緩解率明顯提高，局部復(fù)發(fā)率及遠處轉(zhuǎn)移率明顯降低，而3年生存率亦明顯提高。盡管其骨髓抑制較重，但經(jīng)對癥處理后均能按計劃完成治療?！緟⒖嘉墨I】 1 田桂英，王翠蘭，熊 偉.鼻咽癌常規(guī)放療與后程適形放療效果分析J.中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2007;10(5)：5712.2 殷蔚伯，余子豪，徐國鎮(zhèn)，等.腫瘤放射治療學(xué)M.第4版.北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2008:44384.3 Vijayakumar S，Chen GT.Implementation of three dimensional conformal radiation therapy：prospects opportunities and challengesJ.Int J Radiat Oncol Biol Phys,1995;33(5)：97983.4 胡逸民.腫瘤放射物理學(xué)M.北京：原子能出版社,1999:51622.5 Knoos T,Kristensen I,Nilsson P,et al.Volumetric and dosimetric evaluation of radiation treatment plansning：radiation conformity indexJ.Int J Radiat Oncol Biol Phys,1998;42(5)：116976.6 Spano JP,Busson P,Atlan D,et al.Nasopharyngeal carc