肌松藥臨床應(yīng)用的常見問題及處理.ppt

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院麻醉科 董 鐵 立,肌松藥臨床應(yīng)用的常見問題及處理,應(yīng)用肌松劑死亡率增高5倍 * 對藥理學(xué)特性缺乏了解 * 殘余作用影響沒有認識 * 沒有肌松程度監(jiān)測指南 * 不用藥物拮抗殘余作用,1954 Beecher. Millers Anesthesia, Sixthy. 490,肌松藥應(yīng)用安全性,麻醉期間心跳驟停發(fā)生率為4.3/萬 全麻期間心跳驟停發(fā)生率3.2 7.8/萬 區(qū)域阻滯心跳驟停發(fā)生率為1.5/萬 麻醉監(jiān)測心跳驟停發(fā)生率為0.1/萬 Sprung, Juraj，et al: Anesthesiology, 2003, 99(2):259269.,合理應(yīng)用、勢在必行,讓問題不再是問題！ 討論問題： 一、肌松藥與氣管插管 二、肌松藥的不良反應(yīng) 三、肌松藥殘余作用與拮抗 四、肌松藥應(yīng)用的選擇,肌松藥的時效和劑量概念 單次肌顫搐刺激 (single twich stimulus,Th) 刺激方法：0.1-0.15 Hz, 0.2 ms ,10s重復(fù)一次。,一、肌松藥與氣管插管, 起效時間 - 注藥肌縮力最大抑制 臨床時效 - 注藥T125%恢復(fù) 恢復(fù)時間 - 注藥T175%恢復(fù) 恢復(fù)指數(shù) - T125%恢復(fù) T175%恢復(fù)的時間,ED95劑量：Th抑制95%的量插管劑量一般為2ED95,一、肌松藥與氣管插管,氣管插管使用肌松藥的方法： (1)琥珀膽堿1-2mg/kg (2)非去極化肌松藥+琥珀膽堿 (3)維庫溴銨、阿曲庫銨(2-3倍/kgED95) (4)羅庫溴銨2-3倍/kgED95 (5)順阿曲庫銨4-6倍/kgED95 哪種用藥方法能滿足快速插管的要求？,目前常用肌松劑的插管時間,琥珀膽堿ED95是0.3mg/kg，1mg/kg3倍ED95的劑量 起效時間： 1 min 非去極化肌松藥2 X ED95 羅庫溴銨 Rocuroniu 1.0 2.0min 維庫溴銨 Vecuronium 3.0 4.0min 阿曲庫銨 Atracuriu 3.0 4.0min 順式阿曲庫銨Cisatracuriu 4.0 6.0 min,縮短起效時間方法,1、增加劑量 順式阿曲庫銨Cisatracuriu 0.1mg/kg(2XED95)：5.20.3min 0.2mg/kg(4XED95)：2.70.1min 0.4mg/kg(8XED95)：1.60.4 min 2、提前給藥 3、全麻藥的協(xié)同作用（無肌松插管及有研究證實 吸入麻醉劑產(chǎn)生協(xié)同肌松效應(yīng)維持劑量減少50% 可為佐證）,增大劑量可縮短起效時間,min,Cisa,聞大翔等. 中華麻醉學(xué)雜志 2001,21(2):69,不同劑量順式阿曲庫銨對起效時間影響,快速插管對肌松劑的要求,安全：順阿曲庫銨 肌松：目前用的肌松藥基本都可以 速效：琥珀膽堿、羅庫溴銨 目前最接近理想要求的肌松藥: 順阿曲庫銨 Hofmmen自行降解，更適用于老年、心臟和臟器功能衰竭的病人及肝、腎移植手術(shù)。 羅庫溴銨 起效快，有特殊的拮抗藥 sugammadex,討論問題,一、肌松藥與氣管插管 二、肌松藥的不良反應(yīng) 三、肌松藥殘余作用與拮抗 四、肌松藥應(yīng)用的選擇,肌松藥不良反應(yīng)的致病因素 A、組胺釋放 B、膽堿能受體興奮或抑制作用 C、化學(xué)結(jié)構(gòu)基團的特殊作用 D、肌松藥代謝產(chǎn)物的作用,肌松藥的不良反應(yīng),A、組胺釋放,組胺釋放是所有肌松藥共有的不良反應(yīng)，可出現(xiàn)與組胺釋放有關(guān)的免疫調(diào)節(jié)（過敏反應(yīng)）和化學(xué)調(diào)節(jié)（過敏樣反應(yīng)） 在麻醉期間產(chǎn)生有生命危險的過敏或過敏樣反應(yīng)發(fā)生率在1/25000至1/1000之間，其中肌松藥引起的占80% 這種嚴重不良反應(yīng)的死亡率約為3.4-6%,88 例,4，1 例,血漿組胺濃度與過敏反應(yīng),正常血漿組胺濃度 0.6 ng/ml 2 10 ng/ml HR MAP 皮膚紅斑 15 ng/ml 心縮力 心臟傳導(dǎo)阻滯 支氣管痙攣 肺血管收縮 50 ng/ml “組胺性休克” 嚴重發(fā)紺 心搏驟停,維庫溴銨各劑量組血漿組胺濃度胺 (ng/ml, ),杭燕南教授提供,血漿組胺含量 （ng/ml）,正常條件下血漿半衰期大大短于1min 正常組胺水平應(yīng)低于1ng/ml，超過2ng/ml必然伴有明顯的生理變化,測定 Cisa.給予前后的血漿組胺水平(ng/ml) 0.15 mg/kg 組和 0.25 mg/kg 組各 20 例 Cisa. 基礎(chǔ)值 3 min 5 min 0.15 組 0.290.38 0.420.49 0.310.39 0.25 組 0.380.36 0.460.68 0.260.19,Doenicke AW, et al. Anesth Analg. 1998;87(2):434-8. 有報道證實：8xED95血組胺濃度仍不 超過臨床界定標準！,減輕肌松藥的組胺釋放,組胺釋放的水平與反應(yīng)的嚴重程度呈正相關(guān),組胺濃度是正常血漿濃度10-20倍時導(dǎo)致嚴重的心血管虛脫 1)合理掌握劑量 阿曲庫銨靜注0.3-0.4mg/kg可以沒有組胺釋放的反應(yīng)。但藥量分別增至0.5mg/kg、0.6mg/kg和0.8mg/kg，則分別有30%、50%和90%的病人產(chǎn)生組胺釋放反應(yīng) 2)改變注射方法 減慢靜注速度使血藥濃度緩慢上升，保持肥大細胞興奮組胺釋放的閾值以下,可減弱肌松藥的組胺釋放作用,3)避免一次性注射 在若干個半衰期后注射完藥物，即使劑量大于一次性快速注射者，其心血管反應(yīng)也會較輕 4)正確選擇肌松藥:順阿曲庫銨沒有組胺釋放，有過敏史的病人使用肌松藥務(wù)必謹慎 5)使用H1和H2拮抗藥 在靜注肌松藥前先靜注組胺H1和H2受體的拮抗藥可以預(yù)防,減輕肌松藥的組胺釋放,膽堿能受體興奮或抑制作用 肌松藥均為季銨化合物,分子中含荷正電的季銨基具有乙酰膽堿(ACh)樣結(jié)構(gòu)，親ACh受體；琥珀膽堿由兩個ACh分子組成。肌松藥或多或少作用于神經(jīng)-肌接頭以外的膽堿能受體： 非去極化肌松藥阻滯 琥珀膽堿興奮,B、膽堿能受體興奮或抑制作用, 莊心良. 現(xiàn)代麻醉學(xué) ，2003,562.,琥珀膽堿的膽堿能受體興奮 致不同類型的心律失常 小劑量可致負性變力和變時效應(yīng)，易致小兒 心動過緩,甚至心搏驟停尤其二次 靜注。 強烈持久的運動神經(jīng)終板去極化 肌肉束顫致顱、眼、胃內(nèi)壓升高和術(shù)后肌痛高血鉀反應(yīng) 嚴重干擾神經(jīng)-肌肉興奮傳導(dǎo)生理功能,B、膽堿能受體興奮或抑制作用,喹啉類 箭毒抑制交感神經(jīng)節(jié)N樣膽堿能受體血壓下降,甾類 泮庫溴銨甾核A環(huán)上的季銨基ACh樣結(jié)構(gòu)易抑制心臟 M2-膽堿能受體，有明顯心率增快和血壓升高作用。 維庫溴銨甾核A環(huán)改為叔銨基,無心血管副反應(yīng)。 羅庫溴銨改變甾核2,3位結(jié)構(gòu)后,起效快但作用弱； 2ED95量可使心率增加 6772 bpm Uyar M,et al.J Cardiothorac Vasc Anesth,1999,13(6)673.,B、膽堿能受體興奮或抑制作用,C、肌松藥化學(xué)結(jié)構(gòu)基團的特殊作用 肌松藥大多均有季銨基團 可引起過敏樣反應(yīng) 琥珀膽堿和阿曲庫銨的季銨基團易致明顯過敏樣反應(yīng)，重者可發(fā)生支氣管痙攣、甚至過敏性休克等。,D、肌松藥代謝引起的不良反應(yīng),阿曲庫銨的分解產(chǎn)物 N-甲基四氫罌粟堿 laudanosine，勞丹堿是叔銨化合物， 易通過血腦屏障，血漿濃度過高可致驚厥。 對策：避免大劑量長時間使用！,D、肌松藥代謝引起的不良反應(yīng),維庫溴銨代謝產(chǎn)物中的羥基維庫溴銨 肌松作用為母藥的50%60%，若腎排減 少，則易致肌松恢復(fù)延遲。 對策：減少用量、恢復(fù)期使用對抗劑！,肌纖維束顫 術(shù)后肌痛 眼內(nèi)壓增高 胃內(nèi)壓增高 顱內(nèi)壓增高 高鉀血癥 膽堿酯酶缺乏病人恢復(fù)延長 誘發(fā)惡性高熱,琥珀膽堿的不良反應(yīng),男，32歲。外傷截癱 35 天手術(shù)。 誘導(dǎo)： Sch 10 mg , 1 min后 注Sch 90 mg。 3 min 發(fā)生室顫。開始復(fù)蘇。 5 min K+ 9 mEq/L 15 min 復(fù)蘇成功。 K+ 5.95 mEq/L,Sch 截癱 高K+ 心博驟停,張國樓. J Clin Anesthesiol，1984,惡性高熱綜合征MHS 氟烷琥珀酰膽堿誘發(fā)-1980,USA,討論問題,一、肌松藥與氣管插管 二、肌松藥的不良反應(yīng) 三、肌松藥殘余作用與拮抗 四、肌松藥應(yīng)用的選擇,三、肌松藥殘余作用與拮抗,肌松藥殘留作用危害,肌松藥殘留作用危害,Tiret 20萬例全麻病人麻醉死亡55例 (法國) 50%是由于殘余肌松呼吸抑制,Lunn 11例全麻后呼吸抑制中 (英國) 5例與殘余肌松作用有關(guān),Austallari 近20年麻醉死亡主要原因之一 是殘余肌松作用拮抗不全,殘余肌松 麻醉恢復(fù)期的殺手！,肌松藥殘留作用,2002 2001 2000,安全,肌松藥殘留作用,TOF 0.7 呼吸肌無力 、通氣不足 吞咽講話困難、視覺障礙,Lars I Eriksson Sweden,TOF 0.9 咽部,食道上段張力協(xié)同作用下降，誤吸 , 肺部并發(fā)癥 抑制頸動脈體化學(xué)感受器 缺氧性通氣反應(yīng)下降,肌松藥殘留作用,TOF 吞咽染料入氣道 0.6 4/10 0.7 2/10 0.8 1/10 0.9 0/10,不同TOF吞咽染料誤入氣道情況,肌松藥殘留作用因素,個體差異 老年，肝腎功不全、慢性消耗 低體溫(34-35)/PH 藥物相互作用,肌松藥殘留作用因素,低體溫 * 減輕運動神經(jīng)的傳導(dǎo) * 抑制Ach合成移動釋放 * 抑制肌松藥的代謝和排泄 * 新斯的明作用高峰4.2延至5.5min,35降至34 拇內(nèi)收肌收縮幅度下降10%-16%,* 協(xié)同肌松藥效應(yīng)的藥物及病理生理狀態(tài) 吸入麻醉藥、氨基糖甙類、酰胺類抗生素 速尿 阻滯劑、鈣阻滯劑、酸血癥、低鈣、低鉀 * 拮抗肌松藥效應(yīng)的藥物及病理生理狀態(tài) 內(nèi)皮激素、去甲腎上腺素、氨茶堿、堿血癥、 高血鈣、 高血鉀、 低血鎂,肌松藥殘留作用因素,常規(guī)拮抗肌松藥殘留作用減少術(shù)后24h死亡率 未拮抗肌松殘留作用能夠增加手術(shù)后的死亡率,Anesthesiology 2005,肌松藥殘留作用危害,肌松藥殘留作用拮抗藥,新斯的明抑制Ach酯酶，增加Ach濃度 拮抗時機：TOF有2個反應(yīng)或自主呼吸 拮抗劑量：0.04-0.07mg/kg (總量5mg) 2min起效，7-15min達峰，維持60min,肌松藥殘留作用拮抗藥,產(chǎn)生毒蕈堿樣乙酰膽堿受體興奮不良效應(yīng) 腸蠕動增強 分泌物增多 心率減慢 支氣管收縮 聯(lián)合阿托品（一半劑量），1030sec起效 1216min 達峰 ，維持 46h,嬰幼兒 / 老年人,腦損害患兒,心律失常 / 心力衰竭 / 冠心病 / 二尖瓣狹窄,反流性食管炎,青光眼患者,潰瘍性結(jié)腸炎,前列腺肥大,阿托品禁忌證,MIP最大吸氣口腔壓,討論問題,一、肌松藥與氣管插管 二、肌松藥的不良反應(yīng) 三、肌松藥殘余作用與拮抗 四、肌松藥應(yīng)用的選擇,四、肌松藥應(yīng)用的選擇,三種選擇的情況 1、個體化的選擇（科學(xué)的，參考專家共識） 2、醫(yī)療資源的選擇（無奈） 3、自己熟悉掌握的選擇（局限）,理 想 的 肌 松 藥,作用起效快； 有效間期短； 藥效容易拮抗；,非去極化阻滯 無蓄積作用； 胎盤透過率低；,無神經(jīng)節(jié)阻滯； 無M膽堿能受體抑制； 無組胺釋放作用、不影響內(nèi)源性兒茶酚胺的作用； 安全、有效、實惠、便捷,生理 pH 條件下藥代動力學(xué)特征優(yōu)，滅活途徑好，產(chǎn)物無活性成份； 性價比高； 常溫下長期保存 效果仍穩(wěn)定。,肌松藥選用的原則,安全 有效 實惠 便捷 熟悉,順式阿曲庫銨,優(yōu)點： 無劑量依賴的組胺釋放，血流動力學(xué)穩(wěn)定。 主要經(jīng)霍夫曼途徑降解，對臟器功能依賴小。 肌松效能強，約是阿曲庫銨的3-5倍。 代謝產(chǎn)物N-甲基罌粟堿是阿曲庫銨的1/10。 應(yīng)用范圍廣，適于老年、心臟和肝腎功能異常 等特殊患者。 缺點： 起效時間較長(可加大劑量，縮短起效時間 4-8 X ED95)。 需要冷藏（東英的庫泰不需冷藏。),設(shè)體重 65 kg病人, 擬輸順式阿曲庫銨 3 gkg-1min-1（1-3g） 配藥：取順式阿曲庫銨 20 mg 稀釋至 20 ml （順式阿曲庫銨濃度 = 1000 g / ml） K 值 = 60 /1000 = 0.06 泵速 = 體重 劑量 K值 = 653 0.06 = 11.7（ml / h）,泵注順阿曲庫銨泵速計算舉例,剖宮產(chǎn)病人 肌松藥屬于水溶性大分子藥物 較少透過胎盤屏障 應(yīng)選擇起效快、時效短的肌松藥 防止產(chǎn)婦返流誤吸和對新生兒呼吸影響 建議用琥珀膽堿插管、順阿曲庫銨維持肌松,特殊病人肌松藥的選擇,分娩期間麻醉藥物選擇問題,分子量 600 的藥物能夠通過胎盤屏障影響胎兒,丙泊酚 178.3 咪達唑侖 325.7 嗎啡 285.34 哌替啶 247 芬太尼 336.5 阿托品 578.84 新斯的明 334.39 氨茶堿 456.46,琥珀膽堿 泮庫溴銨 維庫溴銨 羅庫溴銨 哌庫溴銨 筒箭毒堿 阿曲庫銨 米庫氯銨 順阿曲庫銨,397.34 572.88 527.94 529.79 602.9 645.23 929.48 1003 929.48,非去極化類 甾 類 芐異喹啉類 超短時效 琥珀膽堿 短 時 效 瑞庫溴銨 米庫氯銨 中 時 效 維庫溴銨 阿曲庫銨 羅庫溴銨 順阿曲庫銨 長 時 效 泮庫溴銨 多庫氯銨 哌庫溴銨 有效作用時間： 從靜注 2 倍 ED95 肌松藥完畢至 T1 恢復(fù)到基礎(chǔ)值 25% 的時間,去極化類,有效作用 時間,( 8 m