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第七章 精 神 分 裂 癥,遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 楊麗,2,概念： 精神分裂癥（Schizophrenia） 是一組原因未明的精神疾病，具有思維、情感、行為等多方面的障礙，以精神活動(dòng)和環(huán)境不協(xié)調(diào)為特征。,3,特點(diǎn)：意識(shí)清晰，智能尚好，部分病人可以出現(xiàn)認(rèn)知功能損害。 多起病于青壯年，常緩慢起病，病程遷延，有慢性化傾向和衰退的可能，但部分病人可以保持痊愈或基本痊愈狀態(tài)。,4,一、流行病學(xué),在成年人口的終生患病率1%左右，但世界不同地區(qū)患病率的差異可以很大，愛爾蘭可達(dá)17.4，太平洋上的島國(guó)湯加 0.9，總的看來發(fā)展中國(guó)家的平均患病率要低于發(fā)達(dá)國(guó)家。 發(fā)病高峰集中在成年早期這一年齡段：男性為1525歲，女性稍晚。 1993年全國(guó)流調(diào)資料顯示精分癥終生患病率6.55，與1982年流調(diào)結(jié)果5.69差別不大。,5,特點(diǎn) 1、患病率女性男性; 2、性別35歲以上年齡組明顯; 3、城市農(nóng)村; 4、患病率與家庭經(jīng)濟(jì)水平呈負(fù)相關(guān)。,6,二、病因及發(fā)病機(jī)制,1、遺傳因素 近親中的患病率比一般人群高數(shù)倍，同卵雙生的同病率是異卵雙生的46倍。 2、神經(jīng)病理學(xué)及大腦的結(jié)構(gòu)異常 尸解研究，發(fā)現(xiàn)恒定在中前顳葉（海馬、嗅外皮質(zhì)、海馬旁回）存在腦萎縮，類似表現(xiàn)也存在額葉。CT發(fā)現(xiàn)精分癥患者出現(xiàn)腦室擴(kuò)大和溝回增寬。,7,3、神經(jīng)生化方面異常 （1）多巴胺（DA）假說：中樞DA功能亢進(jìn)。 （2）氨基酸類神經(jīng)遞質(zhì)假說：中樞谷氨酸功能不足可能是精分癥的病因之一。 （3）5HT假說； 4、子宮感染與產(chǎn)傷； 5、神經(jīng)發(fā)育病因?qū)W假說； 6、社會(huì)心理因素。,8,三、臨床表現(xiàn),（一）感知覺障礙： 幻覺，以幻聽最常見。 （二）思維障礙 思維聯(lián)想障礙 思維內(nèi)容障礙 思維邏輯障礙,9,1、思維聯(lián)想障礙： （1）思維貧乏（poverty of though） 聯(lián)想數(shù)量減少 概念和詞匯貧乏 （2）思維散漫（looseness of association） 思維缺乏固定的指向 段落與段落之間缺乏邏輯聯(lián)系,10,思維散漫,11,（3）思維破裂 （splitting of thought） 句與句之間缺乏邏輯聯(lián)系,例：跨入21世紀(jì)，我是一個(gè)兵， 春天的花兒多美好。,12,思維破裂,13,2、思維內(nèi)容障礙： 妄想(delusion） 定義：病理性歪曲的信念。 病理性： 信念內(nèi)容不符合事實(shí)； 堅(jiān)信不移，無法通過親身經(jīng)歷、事實(shí)予以糾正。,14,妄想內(nèi)容： 與切身利益、個(gè)人需要和自身安全有關(guān) 與個(gè)人經(jīng)歷、社會(huì)文化背景、時(shí)代背景有關(guān),15,（1）被害妄想 （delusion of persecution） 堅(jiān)信有某人或某集團(tuán)對(duì)自己或家人進(jìn)行傷害性活動(dòng)，如監(jiān)視、誹謗或毒害。,16,（2）關(guān)系妄想 （delusion of observation） 將環(huán)境中與自己無關(guān)的事實(shí)都認(rèn)為與自己有關(guān)。,17,（3）物理影響妄想 (delusion of physical influence) 認(rèn)為自己的心理和生理現(xiàn)象受到外界尖端科學(xué)儀器等物理學(xué)因素影響,例：心慌、手顫動(dòng) 系電視機(jī)發(fā)出特殊電磁波所致,18,（4）嫉妒妄想（delusion of jealousy） 堅(jiān)信配偶對(duì)自己不忠實(shí)，另有外遇 （5）鐘情妄想（delusion of love） 堅(jiān)信自己被異性鐘愛,19,3、思維邏輯障礙 （1）病理性象征性思維 （pathological symbolizing thouth） 無關(guān)的具體概念代表抽象概念 不經(jīng)患者解釋，別人無法理解,例：患者反穿衣服， 表示自己“心地坦然，表里一致”,20,（2）邏輯倒錯(cuò) 邏輯推理荒謬離奇 無前提或無依據(jù)，因果倒置,例：“我是太陽(yáng)神，只要你們看我一眼， 你們的臉就會(huì)變成青色”,21,（3）語(yǔ)詞新作(neologism) 自創(chuàng)新詞、新字，用圖形、符號(hào)代替某些概念，所代表的意義只有患者才能理解,例：患者認(rèn)為人的心臟不是位于正中 將全部字中的 “心” “忄” 思想 忄田 忄目,22,（三）情感障礙 1、情感淡漠(apathy) 對(duì)外界刺激缺乏相應(yīng)的情感反應(yīng) 對(duì)周圍發(fā)生的事物漠不關(guān)心 面部表情呆板，缺乏內(nèi)心體驗(yàn),23,2、情感倒錯(cuò)（parathymia） 情感體驗(yàn)與當(dāng)時(shí)的外界刺激及患者的思維內(nèi)容不相協(xié)調(diào) 如：聽到高興事情時(shí)反而表現(xiàn)傷感 談及被傷害時(shí)卻表現(xiàn)得愉快,24,（四）意志和行為障礙 意志減退、缺乏 緊張綜合征：木僵 怪異行為、愚蠢行為 模仿動(dòng)作、模仿言語(yǔ) 暴力行為，自傷、自殺行為,25,自知力缺失 (lack of insight),不承認(rèn)患有精神病 不知道病態(tài)表現(xiàn)何在 不主動(dòng)求醫(yī)、拒絕治療、治療依從性差,26,四、臨床分型：,1、偏執(zhí)型：是最常是的類型。臨床表現(xiàn)相對(duì)穩(wěn)定的妄想為主，往往伴幻覺幻聽。情感，意志言語(yǔ)行為障礙不突出。 2、緊張型：以明顯的精神紊亂為主要表現(xiàn)?？山惶娉霈F(xiàn)緊張性木僵與緊張性興奮，或自動(dòng)性順從與違拗。典型表現(xiàn)是病人出現(xiàn)緊張綜合征。,27,3、青春型：起思維破裂，言語(yǔ)松散，不連貫、令人費(fèi)解，有時(shí)會(huì)片段的幻覺妄想，行為不可預(yù)測(cè)，缺乏目的。 4、單純型：起病慢，持續(xù)發(fā)展，早期多表現(xiàn)類神經(jīng)衰弱癥狀，常不引起重視，往往病后多年就診，治療效差。,28,型精神分裂癥（陽(yáng)性精神分裂癥） 以陽(yáng)性癥狀為主要特征，對(duì)抗精神病藥物反應(yīng)良好，無認(rèn)知功能改變，預(yù)后良好，生物學(xué)基礎(chǔ)是多巴胺功能亢進(jìn)。,29,型精神分裂癥（陰性精神分裂癥） 以陰性癥狀為主，對(duì)精神病藥物反應(yīng)差，伴有認(rèn)知功能改變，預(yù)后差。 混合型精分癥包括不符合型和型精分癥的標(biāo)準(zhǔn)或同時(shí)符合的患者。,30,五、診斷和鑒別診斷,（一）精神分裂癥診斷中必須考慮的因素 1、起病多在青春期至30歲之間，起病較隱匿，急性起病者較少。 2、前驅(qū)癥狀：患者常常伴有不尋常的行為方式和態(tài)度的變化?？沙掷m(xù)幾個(gè)月甚至數(shù)年。,31,3、癥狀學(xué)： Schneider一級(jí)癥狀有 （1）爭(zhēng)論性幻聽；（2）評(píng)論性幻聽 （3）思維鳴響或思維回響； （4）思維被擴(kuò)散；（5）思維被撤走； （6）思維被阻塞；（7）思維被插入； （8）軀體被動(dòng)體驗(yàn)； （9）情感被動(dòng)體驗(yàn)； （10）沖動(dòng)被動(dòng)體驗(yàn)及妄想知覺。,32,（二）CCMD3 精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)（P94-95頁(yè)） （三）鑒別診斷： 1、腦器質(zhì)性及軀體疾病所致的精神障礙。 2、心境障礙。 3、神經(jīng)癥：一些精分癥早期可表現(xiàn)某些神經(jīng)癥癥狀。,33,六、病程與預(yù)后,大約有1/3的病人可獲臨床痊愈。 另一些病人復(fù)發(fā)與社會(huì)心理因素有關(guān)。 反復(fù)發(fā)作可出現(xiàn)人格改變。 總體上講，在第一次發(fā)病中75%可以治愈，20%可保持終生健康。,34,七、治療與康復(fù),1、抗精神病藥物 經(jīng)典藥物 神經(jīng)阻滯劑，主要阻斷D2受體起抗幻覺妄想作用。 高效價(jià)：以氯丙嗪為代表，鎮(zhèn)靜作用強(qiáng)抗膽堿能作用明顯。（200600mg/天） 低效價(jià)：以氟派啶醇為代表，抗幻覺妄想作用突出，鎮(zhèn)靜作用弱，（620mg/天）,35,非經(jīng)典藥物： 通過平衡阻滯5-HT與D2受體起到治療作用，對(duì)陽(yáng)性癥狀及陰性癥狀有一定療效， 代表藥物： 利培酮 奧氮平 氯氮平,36,2、心理治療 可以改善精神癥狀，提高自知力，增加治療的依從性。 3、心理社會(huì)康復(fù) 臨床癥狀消失，自知力恢復(fù)僅達(dá)到臨床痊愈的標(biāo)準(zhǔn)。,37,第八章 心境障礙,38,概 念,心境障礙（mood disorder） 又稱情感性精神障礙，是以顯著而持久的情感或心境改變?yōu)橹饕卣鞯囊唤M疾病。臨床上主要表現(xiàn)為情感高漲或低落，伴相應(yīng)的認(rèn)知和行為改變，可有精神病性癥狀，如幻覺妄想。大部份病人有反復(fù)發(fā)作傾向，部份可殘留癥狀或轉(zhuǎn)為慢性。,39,一、患病率,心境障礙終生患病率為0.07696%，時(shí)點(diǎn)患病率0.037%。 西方國(guó)家心境障礙終生患病率3%25%遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于我國(guó)報(bào)道數(shù)字。,40,二、病因和發(fā)病機(jī)制,（一）遺傳因素： 1.家系研究 心境障礙患者中，有家族史者為30-41.8%。心境障礙先證者親屬患本病的概率為一般人群的10-30倍，血緣關(guān)系越近，患病概率也越高。 2.雙生子研究與寄養(yǎng)子研究 國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)單卵雙生子的同病率為56.7%，而雙卵雙生子為12.9%，由此說明遺傳因素占有重要地位 3.分子遺傳學(xué)研究,41,（二）神經(jīng)生化改變 5-羥色胺假說 5-HT功能活動(dòng)降低與抑郁癥患者的抑郁心境，食欲減退，失眠，晝夜節(jié)律紊亂，內(nèi)分泌功能紊亂，性功能障礙，焦慮不安，不能對(duì)付應(yīng)激，活動(dòng)減少等密切相關(guān)。,42,2.去甲腎上腺素（NE）假說 臨床研究發(fā)現(xiàn)雙相抑郁癥患者尿中NE 代謝產(chǎn)物3-甲氧基-4-羥基-苯乙二醇（MHPG）較對(duì)照組明顯降低，轉(zhuǎn)為躁狂癥時(shí)MHPG含量升高。 3.多巴胺（DA）假說 神經(jīng)化學(xué)和藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)抑郁癥腦內(nèi)DA功能降低，躁狂癥DA 功能增高。,43,4. -氨基丁酸（GABA）假說 GABA是中樞神經(jīng)系統(tǒng)主要的抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，臨床研究發(fā)現(xiàn)很多抗癲癇藥如卡馬西平，丙戊酸鈉具有抗躁狂和抗抑郁作用，它們的藥理作用與腦內(nèi)GABA含量的調(diào)控有關(guān)。,44,（三）神經(jīng)內(nèi)分泌異常 心境障礙患者有下丘腦-垂體-腎上腺軸，下丘腦-垂體-甲狀腺軸，下丘腦-垂體-生長(zhǎng)素軸的功能異常。 還有研究發(fā)現(xiàn)重癥抑郁癥患者腦脊液中促皮質(zhì)激素釋放激素（CRH）含量增加，認(rèn)為抑郁癥下丘腦-垂體-腎上腺素（HPA）異常的基礎(chǔ)是CRH分泌過多。,45,（四）腦電生理變化： 睡眠腦電圖研究發(fā)現(xiàn)，抑郁癥患者睡眠有以下改變：總睡眠時(shí)間減少，覺醒次數(shù)增多；快動(dòng)眼睡眠（REM）潛伏期縮短，抑郁程度越重，REM 潛伏期越短，且可預(yù)測(cè)治療反應(yīng)。,46,（五）神經(jīng)影像變化 1.結(jié)構(gòu)影像學(xué)研究 多數(shù)CT研究發(fā)現(xiàn)心境障礙患者腦室較正常對(duì)照組為大。腦室擴(kuò)大的發(fā)生率為12.5%-42%。 2.功能影像學(xué)研究 有人發(fā)現(xiàn)抑郁癥患者左額葉局部腦血流量降低，降低程度與抑郁的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。,47,（六）心理社會(huì)因素： 應(yīng)激性生活事件與心境障礙，尤其與抑郁癥的關(guān)系較為密切。,48,三、臨床表現(xiàn),（一）躁狂發(fā)作 典型臨床癥狀是情感高漲，思維奔逸和活動(dòng)增多。 1、情感高漲 患者主觀體驗(yàn)特別愉快，自我評(píng)價(jià)過高，表現(xiàn)為高傲自大，目空一切，自命不凡，盛氣凌人，不可一世?？沙霈F(xiàn)夸大觀念，甚至可達(dá)到夸大或富貴妄想，但內(nèi)容并不荒謬。,49,2、思維奔逸 表現(xiàn)為聯(lián)想過程明顯加快，自覺思維非常敏捷，思維內(nèi)容豐富多變，頭腦中的概念接踵而至，有時(shí)感到自己的舌頭在和思想賽跑，言語(yǔ)跟不上思維的速度。 3、活動(dòng)增多 表現(xiàn)精力旺盛，興趣范圍廣，動(dòng)作快速敏捷，活動(dòng)明顯增多。,50,4、軀體癥狀 由于患者自我感覺良好，精力充沛，患者食欲增加，性欲亢進(jìn)，睡眠需要減少。 5、其他癥狀 躁狂發(fā)作時(shí)患者的主動(dòng)和被動(dòng)注意力增強(qiáng)，但不能持久，易為周圍事物所吸引。多數(shù)患者在疾病的早期即喪失自知力。,51,（二）抑郁發(fā)作 臨床上以情感低落，思維遲緩，意志活動(dòng)減退和軀體癥狀為主。 1、情感低落 主要表現(xiàn)為顯著而持久的情感低落，抑郁悲觀。 2、思維遲緩 臨床表現(xiàn)為主動(dòng)言語(yǔ)減少，語(yǔ)速明顯減慢，聲音低沉，患者感到腦子不能用了，思考問題困難，工作和學(xué)習(xí)能力下降。,52,3、意識(shí)活動(dòng)減退 意志活動(dòng)呈顯著持久的抑制。嚴(yán)重抑郁有消極自殺觀念或行為。 4、軀體癥狀 很常見，主要有睡眠障礙，食欲減退，體重下降，性欲減退，便秘，身體任何部位的疼痛，陽(yáng)痿，閉經(jīng)，乏力等。,53,5其他 可出現(xiàn)人格解體，現(xiàn)實(shí)解體及強(qiáng)迫癥狀。 人格解體：是一種自我感覺的變化，感到自己變了，與過去的體驗(yàn)不一樣了，無法體驗(yàn)感情了。總之，是一種很難說清楚的，自己變得不真實(shí)的感覺。 現(xiàn)實(shí)解體：感到周圍環(huán)境，周圍的人變得不真實(shí)，沒有生氣，無法產(chǎn)生感情上的共鳴或溝通。,54,（三）雙相障礙： 臨床特點(diǎn)是反復(fù)（至少兩次）出現(xiàn)心境和活動(dòng)水平明顯紊亂的發(fā)作，有時(shí)為躁狂，有時(shí)為抑郁。發(fā)作間期通常以完全緩解為特征。 （四）環(huán)性心境障礙： 情感高漲與低落反復(fù)交替出現(xiàn)，但程度較輕，且均不符合躁狂或抑郁發(fā)作時(shí)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。,55,（五）惡劣心境： 一種以持久的心境低落狀態(tài)為主的輕度抑郁，從不出現(xiàn)躁狂。常伴有焦慮，軀體不適感和睡眠障礙，患者有求治要求，但無明顯的精神運(yùn)動(dòng)性抑制或精神病性癥狀，生活不受嚴(yán)重影響。,56,四 病程和預(yù)后,（一）躁狂發(fā)作 大多數(shù)為急性或亞急性起病，好發(fā)季節(jié)為春末夏初。 自然病程持續(xù)數(shù)周到6個(gè)月，平均為3個(gè)月左右。 現(xiàn)代治療最終能使50%的患者完全恢復(fù)。,57,（二）抑郁發(fā)作 大多數(shù)為急性或亞急性起病，好發(fā)季節(jié)為秋冬季。 一般認(rèn)為發(fā)作次數(shù)越多，病情越嚴(yán)重，伴有精神病性癥狀，年齡越大，病程越長(zhǎng)，緩解期也相應(yīng)縮短。,58,（三）雙相障礙 雙相障礙的躁狂發(fā)作通常起病突然，持續(xù)時(shí)間2周至4，5個(gè)月不等； 抑郁發(fā)作持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，約6個(gè)月，除老年期外，很少超過一年。 首次發(fā)病可見于任何年齡，但大多數(shù)在50歲以前。,59,五、診斷與鑒別診斷,（一）診斷要點(diǎn) 1、 臨床診斷特征 （1）躁狂癥和抑郁癥，分別是以顯著而持久的心境高漲或低落為主要表現(xiàn)。 （2）可能有軀體的不適癥狀。常有食欲增加，性欲亢進(jìn)，睡眠需要減少。,60,2、病程特點(diǎn)： 具有發(fā)作性病程，而發(fā)作間歇期精神狀態(tài)可恢復(fù)病前水平。 3、家族中特別是一級(jí)親屬有較高的同類疾病的陽(yáng)性家族史，軀體和神經(jīng)系統(tǒng)檢查以及實(shí)驗(yàn)室檢查一般無陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。,61,(二）鑒別診斷,1、繼發(fā)性心境障礙 腦器質(zhì)性疾病，軀體疾病，某些藥物和精神活性物質(zhì)等均可引起繼發(fā)性心境障礙，與原發(fā)性心境障礙的鑒別要點(diǎn)為： （1）前者有明確的器質(zhì)性疾病，或有服用某中藥物或使用精神活性物質(zhì)史，體格檢查有陽(yáng)性體征，實(shí)驗(yàn)室及其他輔助檢查有相應(yīng)指標(biāo)的改變。,62,（2）前者可出現(xiàn)意識(shí)障礙，遺忘綜合征及智能障礙，后者除譫妄性躁狂發(fā)作外，則無意識(shí)障礙，遺忘綜合征及智能障礙。 （3）前者的癥狀隨原發(fā)疾病的病情消長(zhǎng)而波動(dòng)。 （4）某些器質(zhì)性疾病所致躁狂發(fā)作，其心境高漲不明顯，與躁狂癥有別。 （5）前者既往無心境障礙的發(fā)作史，而后者可有類似的發(fā)作史。,63,2、精神分裂癥：鑒別要點(diǎn)： （1）前者以思維障礙和情感淡漠為原發(fā)癥狀，后者以心境高漲或低落為原發(fā)癥狀。 （2）前者的精神活動(dòng)是不協(xié)調(diào)的，急性躁狂發(fā)作是在情感癥狀的背景中出現(xiàn)。 （3）前者的病程多為發(fā)作進(jìn)展或持續(xù)進(jìn)展；而后者是間歇病程，間歇期基本正常。 （4）病前性格，家族遺傳史，預(yù)后和藥物治療的反應(yīng)等均可有助于鑒別。,64,3、心因性精神障礙： 心因性精神障礙中創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙常伴有抑郁，應(yīng)與抑郁癥鑒別。 4、抑郁癥與惡劣心境障礙： 國(guó)內(nèi)外隨訪研究表明兩者無本質(zhì)的區(qū)別，只是癥狀的嚴(yán)重程度不同，或病期的差異。但有人認(rèn)為有區(qū)別。,65,5 躁狂癥和抑郁癥與環(huán)性心境障礙 主要區(qū)別在于后者心境障礙的嚴(yán)重程度較輕，均不符合躁狂或抑郁發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且不會(huì)出現(xiàn)精神病性癥狀。,66,七、治療與預(yù)防,（一）雙相障礙的治療 1、常用的心境穩(wěn)定劑 : （1） 碳酸鋰 治療躁狂發(fā)作的首選藥物，既可用于躁狂的急性發(fā)作，也可用于緩解期的維持治療，總有效率為80%。,67,（2） 抗驚厥藥 主要有卡馬西平和丙戊酸鹽廣泛用于治療躁狂發(fā)作，雙相障礙維持治療及用鋰鹽治療無效的快速循環(huán)型及混合性發(fā)作。 （3） 其他 在常規(guī)心境穩(wěn)定劑療效不好時(shí)，可考慮換用或加用拉莫三嗪，托吡酯等。,68,2、電抽搐治療和改良電抽搐治療 : 對(duì)急性重癥躁狂發(fā)作極度興奮躁動(dòng)，對(duì)鋰鹽治療無效或不能耐受的患者有一定的療效。,69,（二）抑郁癥的治療 1.常用的抗抑郁藥 （1）選擇性5-HT再攝取抑制劑（SSRIs） 目前已在臨床上應(yīng)用的有氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普蘭。 號(hào)稱“五朵金花” 。 （2）去甲腎上腺素（NE）和5-羥色胺（5-HT）雙重?cái)z取抑制劑（SNRIs） 療效肯定，起效較快，主要有文拉法辛。,70,（3）NE和特異性5-HE能抗抑郁藥： 代表藥：米氮平 （4）三環(huán)類及四環(huán)類抗抑郁藥： 三環(huán)類：臨床常用的有米帕明，氯米帕明，阿米替林及多慮平 四環(huán)類：馬普替林,71,（5）單胺氧化酶抑制劑（MAOI）： 嗎氯貝胺 （6）其他抗抑郁藥： 曲唑酮，噻奈普汀 2.電抽搐治療和改良電抽搐治療 3.心理治療 （三）預(yù)防復(fù)發(fā),72,第九章 神經(jīng)癥及癔癥,73,概 述,概念： 神經(jīng)癥（Neuroses） 舊稱神經(jīng)官能癥，是一組主要表現(xiàn)為焦慮、抑郁、恐懼、強(qiáng)迫、疑病癥狀或神經(jīng)衰弱癥狀的精神障礙。,74,一、神經(jīng)癥的共性,起病常與心理社會(huì)因素有關(guān)； 病前多有一定的素質(zhì)和人格基礎(chǔ)； 癥狀主要表現(xiàn)為腦功能失調(diào)癥狀、情緒癥狀、強(qiáng)迫癥狀、疑病癥狀，分離或轉(zhuǎn)換癥狀、多種軀體不適感等等，患者無精神病性癥狀； 對(duì)疾病有相當(dāng)?shù)淖灾?，痛苦感明顯； 有求治要求社會(huì)功能相對(duì)完好； 病程大多持續(xù)遷延。,75,患病率： 國(guó)外5%左右，女性男性4044歲，患病率最高，1990年流調(diào)總患病率1.5%。,76,二、病因病機(jī),（一）精神應(yīng)激因素： （二）素質(zhì)因素： 一般認(rèn)為個(gè)性特征首先取決患神經(jīng)癥因素。 巴甫洛夫認(rèn)為：神經(jīng)類型為弱型或強(qiáng)弱不均衡型者易患神經(jīng)癥。 Eysenck等認(rèn)為，個(gè)性古板，嚴(yán)肅、多愁善感焦慮悲觀保守孤僻，敏感的人易患神經(jīng)癥。,77,三、發(fā)病的心理學(xué)機(jī)制,精神分析的神經(jīng)癥理論 行為主義的神經(jīng)癥理論 認(rèn)知心理學(xué)神經(jīng)癥理論 人本主義心理學(xué)的神經(jīng)理論 森田的神經(jīng)質(zhì)理論,78,四、臨床表現(xiàn),1、腦功能失調(diào) 2、情緒癥狀 3、強(qiáng)迫癥狀 4、疑病癥狀 5、軀體不適癥狀 6、睡眠障礙,79,五、診斷和鑒別診斷,（一）診斷： CCMD3有關(guān)神經(jīng)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。 （二）鑒別診斷： 1、器質(zhì)性精神障礙 2、精神病性障礙和心境障礙,80,六、治 療,心理治療； 藥物治療： 抗焦慮藥； 抗抑郁藥物； 促進(jìn)大腦代謝藥等。,81,焦 慮 癥 (anxiety neurosis),一、概念 焦慮癥是一種以焦慮情緒為主的神經(jīng)癥，以廣泛和持續(xù)性焦慮或反復(fù)發(fā)作的驚恐不安為主要特征，常伴有自主神經(jīng)功能紊亂、肌肉緊張與運(yùn)動(dòng)不安。,82,二、分類 廣泛性焦慮障礙 驚恐障礙 三、患病率 中國(guó)1.48 ，女性多于男性，約為2:1。 美國(guó)流調(diào)報(bào)告，廣泛性焦慮癥患病率男性2%，女性4.3%；驚恐發(fā)作患病率男性1.3%，女性3.2 %。,83,四、臨床表現(xiàn) 、廣泛性焦慮癥 又稱慢性焦慮癥，是焦慮癥最常見的表現(xiàn)形式； 特點(diǎn)：緊張、心悸加植物神經(jīng)功能紊亂。 、驚恐障礙 又稱急性焦慮癥，在日常生活中無特殊恐懼性處境時(shí)，突然感到一種突如其來的驚恐體驗(yàn)，伴瀕死感以及失控感及嚴(yán)重的植物神經(jīng)功能紊亂。,84,五、診斷 、焦慮的癥狀是原發(fā)的，凡是繼發(fā)于軀體疾病和其他精神障礙均不能診斷焦慮癥。 、驚恐障礙要求一個(gè)月之內(nèi)至少有次驚恐發(fā)作，或首先發(fā)作后繼發(fā)害怕再發(fā)的焦慮持續(xù)個(gè)月。而廣泛性焦慮癥病期要求個(gè)月（）。,85,六、鑒別診斷 、軀體疾病所致焦慮； 、藥源性焦慮； 、精神疾病所致焦慮。,86,七、治療 、心理治療： 健康教育 認(rèn)知治療 行為治療,87,、藥物治療 苯二氮卓類： 長(zhǎng)程作用藥：地西泮、硝西泮、氯硝西泮 中程作用藥：阿普唑倫、去甲羥西泮 短程作用藥：三唑侖。,88,抗抑郁劑：三環(huán)類如多慮平；SSRIs如氟西汀、帕羅西汀 腎上腺素受體阻滯劑：心得安 其他藥物：芳香族哌嗪類抗焦慮藥：丁螺環(huán)酮,89,癔 癥（hysteria）,系由于明顯的心理因素，如生活事件，內(nèi)心沖突或強(qiáng)烈的情緒體驗(yàn)、暗示或自我暗示等作用于易感個(gè)體引起的一組病癥。 又稱歇斯底里。,90,患病率,普通人群3.55（1982） 國(guó)外資料顯示：女性36，男性罕見； 一般認(rèn)為癔癥的預(yù)后良好，60%80%患者可在一年內(nèi)自發(fā)緩解。,91,臨床表現(xiàn),（一）癔癥性精神障礙： 意識(shí)障礙 情感爆發(fā) 癔癥性癡呆 癔癥性遺忘 癔病性精神病 （二）癔癥性軀體障礙： (三）癔癥的特殊表現(xiàn)形式：,92,診斷與鑒別診斷,一、診斷 有心理社會(huì)因素作誘因 癔癥形式 癥狀妨礙社會(huì)功能 有充分根據(jù)排除器質(zhì)性病變和其它精神病,93,二、鑒別： 癲癇大發(fā)作 心因性精神障礙 詐病 其他疾病,94,治 療,1、暗示治療 適用那種急性發(fā)作暗示性較高患者，機(jī)智的暗示，?？墒盏綉騽⌒孕Ч?2、催眠療法 適合于癔病性遺忘、多重人格，及情緒受到傷害或壓抑患者。,95,3、行為治療 適用于肢體或言語(yǔ)有功能障礙的慢性病例。 4、心理解釋治療 5、物理治療 針刺或電興奮，對(duì)于癔病性癱瘓、耳聾、失明等有良好的效果 。,96,第十二章 人 格 障 礙,97,人格障礙：（personality disorder) 是明顯偏離正常且根深蒂固的行為方式，具有適應(yīng)不良的性質(zhì)，其人格在內(nèi)容上、質(zhì)上或整個(gè)人格方面異常，由于這個(gè)原因病人自己遭受痛苦和/或使他人遭受痛苦，或給個(gè)人和/或社會(huì)帶來不良影響。,98,一、流行病學(xué),迄今為止，有關(guān)人格障礙患病率的資料較少。 二 病因及發(fā)病機(jī)制 （一）生物學(xué)因素 （二）心理發(fā)育影響 （三）環(huán)境因素,99,三 常見類型及其臨床表現(xiàn),1.偏執(zhí)型人格障礙 (paranoid personality disorder) 以猜疑和偏執(zhí)為特點(diǎn)，始于成年早期，男性多于女性。表現(xiàn)為： （1）對(duì)周圍的人或事物敏感，多疑，心胸狹窄，容易害羞，自尊心過強(qiáng)。,100,（2）經(jīng)常無端懷疑別人要傷害，欺騙或利用自己，或認(rèn)為有針對(duì)自己的陰謀，對(duì)別人善意的舉動(dòng)作歪曲的理解，總認(rèn)為他人不懷好意，懷疑他人的真誠(chéng)，警視四周。 （3）遇到挫折或失敗時(shí)，易于埋怨，怪罪他人，推委客觀。將自己的失敗歸咎于他人，不從自身尋找主觀原因。,101,（4）容易與他人發(fā)生爭(zhēng)辯，對(duì)抗。 （5）常有病理性嫉妒觀念。 （6）易于記恨，對(duì)自認(rèn)為受到輕視，不公平待遇等耿耿于懷，引起強(qiáng)烈的敵意和報(bào)復(fù)心。 （7）易感委屈。 （8）自負(fù)，自我評(píng)價(jià)過高。 （9）忽視或不相信與其想法不符的客觀證據(jù)，因而很難改變其想法或觀念。,102,2.分裂樣人格障礙 (schizoid personality disorder) 以觀念，行為和外貌裝飾的奇特，情感冷漠及人際關(guān)系明顯缺陷為特點(diǎn)。表現(xiàn)為： （1）性格明顯內(nèi)向。 （2）缺乏熱情和溫柔體貼，缺乏幽默感。,103,（3）常不修邊幅，服飾奇特，行為怪異。 （4）言語(yǔ)結(jié)構(gòu)松散，離題，用詞不妥，但并非智能障礙或文化程度受限所致。 （5）愛幻想或有奇異信念。 （6）可有牽連，猜疑，偏執(zhí)觀念，或奇異感知體驗(yàn)，如一過性錯(cuò)覺或幻覺等不尋常的知覺體驗(yàn)。,104,3.反社會(huì)性人格障礙 (antisocial personality disorder) 以行為不符合社會(huì)規(guī)范，經(jīng)常違法亂紀(jì)，對(duì)人冷酷無情為特點(diǎn)，男性多于女性。表現(xiàn)為： （1）經(jīng)常說謊，逃學(xué)，吸煙，酗酒，外宿不歸，欺辱弱小。,105,（2）經(jīng)常偷竊，斗毆，賭博；故意破壞他人或公共財(cái)物 （3）經(jīng)常撒謊，欺騙以此獲私利或取樂。 （4）易激惹，沖動(dòng)，并有攻擊行為。 （5）缺少道德觀念，對(duì)善惡是非缺乏正確判斷，且不吸取教訓(xùn)。 （6）極端自私與自我中心。 反社會(huì)性人格和違法犯罪具有較密切的關(guān)系。,106,4.沖動(dòng)性人格障礙 (impulsive personality disorder) 以情感爆發(fā)，伴明顯行為沖動(dòng)為特點(diǎn)，男性明顯多于女性。 5.表演性（癔癥性）人格障礙 (histrionic personality disorder) 以過分的感情用事或夸張言行吸引他人的注意為特點(diǎn) 。,107,6.強(qiáng)迫型人格障礙 (obsessive-compulsive personality disorder) 以過分的謹(jǐn)小慎微，嚴(yán)格要求與完美主義，及內(nèi)心的不安全感為特點(diǎn) 。 7.焦慮性人格障礙 (anxious personality disorder) 以一貫感到緊張，提心吊膽，不安全及自卑為特征。,108,四 、 診 斷,（一）人格障礙的共同特征 1、人格障礙開始于童年、青少年或成年早期，并一致持續(xù)到成年乃至終生。沒有明確的起病時(shí)間，不具備疾病發(fā)生的一般過程。 2、可能存在腦功能損害，但一般沒有明顯的神經(jīng)系統(tǒng)形態(tài)學(xué)病理變化。,109,3、人格顯著偏離正常，從而形成與眾不同的行為模式，如情緒不穩(wěn)、易激惹、情感膚淺或冷酷無情等。 4、人格障礙主要表現(xiàn)為情感和行為的異常，但其意識(shí)狀態(tài)、智力均無明顯缺陷。一般沒有幻覺和妄想，可與精神病性障礙相鑒別。 5、多數(shù)人格障礙者對(duì)自身人格缺陷無自知之明，難以從失敗中吸取教訓(xùn)。,110,6、人格障礙者一般能應(yīng)付日常工作和生活，能理解自己行為的后果，也能在一定程度上理解社會(huì)對(duì)其行為的評(píng)價(jià)，主觀上往往感到痛苦。 7、各種治療手段對(duì)人格障礙效果欠佳，醫(yī)療措施難以奏效，在教育效果也有限。,111,（ 二） 診 斷 標(biāo) 準(zhǔn),CCMD-3 人格障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)： 癥狀標(biāo)準(zhǔn) 個(gè)人的內(nèi)心體驗(yàn)與行為特征在整體上與其文化所期望的和所接受的范圍明顯偏離，起始于兒童期和青少年期，并至少有下列一項(xiàng)： 1.認(rèn)知的異常偏離。 2.情感的異常偏離。 3.控制沖動(dòng)及滿足個(gè)人需要的異常偏離。,112,嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn) 特殊行為模式的異常偏離，使病人感到痛苦或社會(huì)適應(yīng)不良。 病程標(biāo)準(zhǔn) 開始于童年，青少年期，現(xiàn)年18歲以上已持續(xù)2年。 排除標(biāo)準(zhǔn) 人格特征的異常偏離并非軀體疾病或精神障礙的表現(xiàn)及后果。,113,五、 治療和預(yù)后,1、藥物治療 具有攻擊行為者可給予少量抗精神病藥物和碳酸鋰，亦可酌情試用其它心境穩(wěn)定劑； 有焦慮表現(xiàn)者給予少量苯二氮卓類6藥物或其他抗焦慮藥。 2、心理治療 人格障礙治療的目的之一就是幫助病人建立良好的行為模式，糾正不良習(xí)慣。 3、教育和訓(xùn)練。,114,第十四章,兒童少年期精神障礙,115,第一節(jié) 注意缺陷與多動(dòng)障礙,注意缺陷與多動(dòng)障礙（ADHD） （attention deficit and hyperactive）又稱多動(dòng)癥，主要特征是明顯的注意力不集中和注意時(shí)間短暫，活動(dòng)過度和沖動(dòng)，常伴有學(xué)習(xí)困難和品行障礙。,116,一、流行病學(xué),國(guó)內(nèi)調(diào)查發(fā)現(xiàn)患病率 1.5-10% 國(guó)外報(bào)道學(xué)齡兒童中患病率3%- 近半數(shù)歲以前起病 男性多于女性，性別比:-:,117,二、病因和發(fā)病機(jī)制,、遺傳 多動(dòng)癥具有家族聚集現(xiàn)象，患者雙親患病率，一級(jí)親屬患病率.，二級(jí)親屬患病率.。 、神經(jīng)遞質(zhì)