乙狀結(jié)腸自發(fā)性穿孔12例診治分析.doc

乙狀結(jié)腸自發(fā)性穿孔12例診治分析.代實(shí)用醫(yī)學(xué)2011年9月第23卷第9期療得到越來(lái)越多的重視和提倡.保脾手術(shù)是指通過(guò)外科的方法使脾及其功能得到部分或全部保留,避免脾切除術(shù)后所帶來(lái)的脾功能喪失.近年研究表明,保脾手術(shù)不僅適用于脾外傷破裂,也可用于部分原發(fā)及繼發(fā)良性脾功能亢進(jìn).保脾手術(shù)主要包括脾修補(bǔ)術(shù)和脾部分切除術(shù).脾縫合修補(bǔ)術(shù)主要使用于iii級(jí)小而淺的損傷.由于脾外傷大多為橫形裂,與脾內(nèi)較大血管平行,因此對(duì)于裂口小且局部血供良好的患者,均可實(shí)行脾裂口縫合修補(bǔ)術(shù).由于脾實(shí)質(zhì)較軟,縫線打結(jié)易導(dǎo)致撕裂,且血管豐富易造成出血或血供障礙.故縫線最好應(yīng)用可吸收鉻制腸線,以免損傷臟器.術(shù)中應(yīng)清除失活的脾組織,縫合時(shí)利用u字或8字縫合閉合裂隙,多帶健康組織,進(jìn)出針離創(chuàng)緣至少11.5clti,并盡量消滅死腔.為了防止積血,對(duì)于較深的裂傷可用帶蒂大網(wǎng)膜填塞后修補(bǔ).對(duì)于脾嚴(yán)重局限性破裂或脾葉的主要?jiǎng)用}損傷,破裂部分脾臟難以保留者可采用脾部分切除術(shù).手術(shù)方式主要包括脾臟局部,次全或節(jié)段性切除術(shù),最好保留25%50%脾組織,保留脾組織必須有充足的血運(yùn)n.部分脾切除術(shù)關(guān)鍵是脾臟切斷面的處理,既要止血完善,又要盡量減少供血不足的殘端脾組織,以減少術(shù)后創(chuàng)面的液化壞死.其他保脾手術(shù)方式如:脾血管栓塞術(shù),脾動(dòng)脈結(jié)扎術(shù),全脾切除+自體脾移植等手術(shù)方式,限于設(shè)備條件及療效不確定等因素,筆者尚未開(kāi)展.對(duì)于少部分脾損傷輕微或脾被膜下血腫的患者,可在嚴(yán)密觀察下行非手術(shù)治療.筆者認(rèn)為,非手術(shù)治療也不失為處理脾損傷的一種較好方法,但應(yīng)掙滇重態(tài)度.有以下幾點(diǎn)需要注意:(1)必須事先除外空腔臟器破裂的可能性;(2)安靜臥床,禁食數(shù)日,輸血補(bǔ)液;(3)嚴(yán)密觀察,及時(shí)進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查及b超定期檢查;(4)住院3周,出院后限動(dòng)1個(gè)月;(5)住院期間如有繼續(xù)出血表現(xiàn)應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)手術(shù).脾損傷的診斷確立后,首先應(yīng)根據(jù)患者的全身狀況與合并傷情況,選擇相應(yīng)的治療方法.對(duì)于確需手術(shù)的患者,根據(jù)術(shù)中探查情況,選擇保脾手術(shù)或脾切除術(shù).對(duì)于脾破裂保脾治療的適應(yīng)癥目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道及本組資料結(jié)果,筆者認(rèn)為應(yīng)堅(jiān)持以下幾點(diǎn):(1)根據(jù)脾臟損傷程度,對(duì)其進(jìn)行準(zhǔn)確分級(jí),根據(jù)損傷程度,選擇合理的保脾方式,對(duì)于損傷級(jí)患者幾乎無(wú)保脾可能.(2)脾損傷合并其他臟器損傷,腹腔污染嚴(yán)重或病情危重者不宜保脾.(3)年齡愈小愈應(yīng)爭(zhēng)取保脾.d,jt,免疫系統(tǒng)未發(fā)育完全,免疫功能低下,如將脾切除,則可能是致命的打擊,兇險(xiǎn)性感染發(fā)生率比普通兒童高58倍.老年人年齡>?1039?55歲者不宜保脾.(4)破裂脾為病理脾時(shí)不宜保脾治療,如脾功能亢進(jìn).(5)凝血機(jī)制障礙的患者不宜保脾治療.(6)嚴(yán)格遵守生命第一,保脾第二的原則.當(dāng)然這些條件應(yīng)和患者的全身狀況相結(jié)合,在臨床上靈活掌握,既不能不管損傷程度一律采用脾切除術(shù),也不能不顧患者安危而盲目采取保脾治療.參考文獻(xiàn):1姜洪池,喬海泉.脾臟損傷外科治療的現(xiàn)代觀j.腹部外科,1998,1l(2):55.2倪杰.脾動(dòng)脈栓塞出血治療外傷性脾破裂11例報(bào)告j.臨床外科雜志,2000,5:188.【3】奉曲旭.293例創(chuàng)傷性脾破裂診治經(jīng)驗(yàn)j.中華普通外本科雜志,2002,17(8):484-485.4黃云飛,劉明輝,李學(xué)偉,等.創(chuàng)傷性脾破裂的非手術(shù)治療:附l8例報(bào)告j】.中國(guó)普通外科雜志,2006,15(6):478479.【5】姜洪池.實(shí)用肝脾外科學(xué)【m.北京:北京科學(xué)出版社,2003:578.6】李億程,王巍,唐健雄,等.外傷性脾破裂317例診治分析j.中國(guó)普通外科雜志,2005,14(7):526528.7】黃韜.保脾手術(shù)的適應(yīng)證與術(shù)式選擇j】.中國(guó)實(shí)用外科雜志,1999,19(12):712.【8】王金江.脾破裂的外科治療j】.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志,2003,2(2):144.收稿日期:2011-04.10(本文編輯:鐘美春)乙狀結(jié)腸自發(fā)性穿孔12例診治分析邵斌,劉凡隆,劉穎嵩【摘要】目的探討乙狀結(jié)腸自發(fā)性穿孔的病因,臨床表現(xiàn)及處理原則.方法回顧性分析12例乙狀結(jié)腸白發(fā)性穿孔患者的臨床資料.結(jié)果本組12例中術(shù)前診斷乙狀結(jié)腸穿孔2例;誤診為上消化道穿孔7例,胃腸腫瘤穿孔2例,絞窄性腸梗阻1例,誤診率為83.3%.術(shù)后出現(xiàn)肺部感染7例,經(jīng)抗炎,化痰等治療后好轉(zhuǎn);并發(fā)中毒性休克4例,經(jīng)積極抗休克及抗炎治療后好轉(zhuǎn);發(fā)生切口感染8例,經(jīng)換藥后愈合;并發(fā)多臟器功能障礙綜合征3例,經(jīng)積極搶救及對(duì)癥處理后無(wú)效死亡.9例治愈出院.結(jié)論乙狀結(jié)腸自發(fā)性穿孔缺乏特征性的臨床表現(xiàn),腹部立位平片及腹腔穿刺對(duì)診斷有幫助.提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí),早期診斷及時(shí)合理的外科手術(shù)治療是救治成功的關(guān)鍵.【關(guān)鍵詞】乙狀結(jié)腸;穿孔;白發(fā)性doi:10.3969.issn.1671-0800.2011.09.039【中圖分類(lèi)號(hào)】r656.9【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】a【文章編號(hào)】1671.0800(2011)09.1039.03作者單位:315806寧波,寧波市北侖區(qū)人民醫(yī)院(邵斌,劉穎嵩);浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院(劉凡隆)通信作者:邵斌,emaihzx080710sina.corll乙狀結(jié)腸自發(fā)性穿孔是指乙狀結(jié)腸在無(wú)任何病變(如腫瘤,憩室)或外傷情況下突然發(fā)生的穿孔,是一種少見(jiàn)的外科急腹癥,極易誤診,病死率較高.筆者對(duì)寧波市北侖區(qū)人民醫(yī)院1998年1月至2009年12月收治的經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)的12例乙狀結(jié)腸自發(fā)性穿孔患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析.現(xiàn)報(bào)道如下.1資料與方法1.1一般資料本組乙狀結(jié)腸自發(fā)性穿孔患者12例,其中男9例,女3例;年齡5384歲,平均(65.40.6)歲.患者均有不同程度的慢性習(xí)慣性便秘病史(排便頻率2次/周,排便困難,病史半年以上);合并有高血壓病史6例,糖尿病2例,慢性支氣管炎2例,前列腺增生3例;發(fā)病前均無(wú)外傷史,所有患者均存在用力大小便,劇烈咳嗽等增加腹壓的誘因.發(fā)病至手術(shù)時(shí)間850h,平均(18.40.6)h.1.2臨床表現(xiàn)該組病例多伴有腹脹,嘔吐等不定程度的腸梗阻表現(xiàn).以突發(fā)腹痛就診有9例,其中以臍周疼痛3例,左下腹痛4例,全腹疼痛1例,右下腹部疼痛l例;3例表現(xiàn)為便血,無(wú)明顯腹痛.合并感染性休克2例.體格檢查4例表現(xiàn)為左中下腹局限性壓痛,反跳痛,8例表現(xiàn)為全腹壓痛,反跳痛伴肌緊張,均提示有腹膜炎征象;直腸指診12例均可捫及質(zhì)硬糞塊,其中4例指套染血.1.3輔助檢查本組12例患者均行腹部立位平片及腹部b超檢查,其中10例發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體,6例發(fā)現(xiàn)腹腔少量積液;12例患者中9例行腹腔穿刺,其中4例發(fā)現(xiàn)有渾濁性液體;對(duì)于x線檢查未發(fā)現(xiàn)有膈下游離氣體的2例患者采用全腹部ct掃描,均提示有乙狀結(jié)腸區(qū)域腸管增厚伴水腫,局部有少許液性暗區(qū).1.4術(shù)中情況12例患者腹腔內(nèi)均有較多淡黃色糞臭味液體或膿性滲液,其中9例有糞便溢出.l2例均為乙狀結(jié)腸單一穿孔,其中乙狀結(jié)腸直腸交界處穿孔8例,乙狀結(jié)腸腸襻穿孔3例,乙狀結(jié)腸穿孔伴局部膿腫形成1例.1.5治療方法12例患者均在全身麻醉下行手術(shù)治療.其中2例因腹膜炎癥modernpracticalmedicine,september2011,vo1.23,no.9狀輕微,腹部ct檢查后考慮乙狀結(jié)腸穿孔可能,行剖腹探查術(shù),切口均選擇腹部正中切口.7例行穿孔處病變腸段切除+遠(yuǎn)端閉合+近端乙狀結(jié)腸單口造瘺(hagman術(shù)),2例行乙狀結(jié)腸修補(bǔ)+橫結(jié)腸造瘺術(shù),2例行乙狀結(jié)腸切除i期吻合術(shù),1例行穿孔腸段外置雙腔造瘺.關(guān)腹前徹底沖洗腹腔,置盆腔引流管一根.術(shù)后給予抗感染,營(yíng)養(yǎng)支持及對(duì)癥治療.1.6病理結(jié)果12例穿孔處腸壁組織病理均提示非特異性炎癥改變,急或慢性結(jié)腸炎,未見(jiàn)腫瘤組織細(xì)胞.2結(jié)果本組12例中術(shù)前診斷乙狀結(jié)腸穿孔2例;誤診為上消化道穿孔7例,胃腸腫瘤穿孔2例,絞窄性腸梗阻1例,誤診率為83.3%.術(shù)后出現(xiàn)肺部感染7例,經(jīng)抗炎,化痰等治療后好轉(zhuǎn);并發(fā)中毒性休克4例,經(jīng)積極抗休克及抗炎治療后好轉(zhuǎn);發(fā)生切口感染8例,經(jīng)換藥后愈合;并發(fā)多臟器功能障礙綜合征3例,經(jīng)積極搶救及對(duì)癥處理后無(wú)效死亡.9例治愈出院.3討論3.1乙狀結(jié)腸自發(fā)性穿孔發(fā)生的病理解剖基礎(chǔ):(1)在乙狀結(jié)腸和直腸交界處,乙狀結(jié)腸最下動(dòng)脈與直腸上動(dòng)脈間的drummond邊緣動(dòng)脈弓較細(xì)或缺乏,以致乙狀結(jié)腸與直腸交界處血運(yùn)較差,稱為臨界點(diǎn)或sudeck點(diǎn),同時(shí)老年人發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化比率高,更易發(fā)生結(jié)腸腸壁缺血,壞死.本組8例發(fā)生在此部位.(2)乙狀結(jié)腸與直腸交界處腸管最窄,腸腔內(nèi)壓力最高,且直乙交界處近直角,容易造成腸管受力分布不均,腸壁過(guò)度伸展而變薄,加上乙狀結(jié)腸肌層薄弱,容易發(fā)生自發(fā)性穿孔.(3)由于慢性便秘,交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)平衡失調(diào),產(chǎn)生急性機(jī)械性或假性結(jié)腸梗阻,致使大量糞塊淤積于結(jié)腸內(nèi)使腸管高度擴(kuò)張,腸內(nèi)壓增高,腸壁肌層明顯變薄,干硬糞塊直接壓迫腸黏膜,加上結(jié)腸內(nèi)細(xì)菌毒素作用,使黏膜發(fā)生壓迫性缺血性壞死,特別是系膜對(duì)側(cè)腸壁,進(jìn)而形成潰瘍導(dǎo)致穿孔.在上述因素的基礎(chǔ)上,在用力大便,劇烈咳嗽等誘因下腸管內(nèi)壓力急劇增高而穿孔.本組患者均存在有腸內(nèi)壓增高誘因.3.2乙狀結(jié)腸自發(fā)性穿孔的診斷乙狀結(jié)腸自發(fā)性穿孔的診斷本病該病無(wú)特異性的臨床表現(xiàn),診斷比較困難,且臨床少見(jiàn).christoph等.報(bào)道其發(fā)病率僅占結(jié)直腸疾病的0.5%,在結(jié)腸穿孔性疾病中占3.2%.本組12例誤診率高達(dá)83.3%.因此筆者認(rèn)為:(1)診斷應(yīng)從整體出發(fā),全面考慮,對(duì)合并有便秘,糖尿病,高血壓及慢性支氣管炎的老年患者,發(fā)病前有用力大便,劇烈咳嗽,搬運(yùn)重物等突然增加腹壓的誘因者;排除外傷史者應(yīng)考慮本病可能.(2)詳細(xì)了解病史,全面體格檢查,注意腹膜炎體征,如存在局限性腹膜炎,直腸指檢可捫及質(zhì)硬大便且指套染血等,應(yīng)考慮本病可能.(3)診斷性腹腔穿刺有助于提高診斷率,雖不一定能診斷自發(fā)性乙狀結(jié)腸穿孔,但可提供剖腹探查的依據(jù).即使穿刺陰性,也不應(yīng)該排除其可能性.(4)術(shù)前可行腹部ct檢查,可提高術(shù)前診斷率,同時(shí)也可明確穿孔的位置,對(duì)手術(shù)切口的選擇有一定的指導(dǎo)意義.本組有2例行腹部ct檢查,均提示有乙狀結(jié)腸穿孔可能.術(shù)前明確診斷很重要,但如患者有明確全腹腹膜炎征象,不應(yīng)進(jìn)行過(guò)分復(fù)雜的檢查,以免耽誤病情,影響治療效果,應(yīng)該當(dāng)機(jī)立斷采取手術(shù)治療.3_3乙狀結(jié)腸自發(fā)性穿孔的治療結(jié)腸穿孔一旦明確需盡早于術(shù)治療.下術(shù)應(yīng)以簡(jiǎn)單安全,創(chuàng)傷小,時(shí)間短為原則.至于手術(shù)方式的選擇,目前對(duì)采用i期手術(shù)還是i【期手術(shù)仍有爭(zhēng)議.筆者認(rèn)為應(yīng)依據(jù)病程,穿孔大小,腹腔污染度及患者全身狀況等來(lái)選擇術(shù)式.另外術(shù)中徹底腹腔沖洗,通暢的腹腔引流及選用有效的抗生素對(duì)減輕中毒癥狀有重要作用.3-3.1i期手術(shù)i期穿孔修補(bǔ)或乙狀結(jié)腸部分切除i期吻合,適用于病程較短,穿孔較小,腹腔污染較輕及腸內(nèi)糞便蓄積較少,一般情況尚可的患者.本組有2例符合上述情況,采用i期手術(shù)治療.該術(shù)式避免了再行手術(shù)的痛苦,但因?yàn)槟c管修補(bǔ)或腸管切除后的吻合有風(fēng)險(xiǎn),可能出現(xiàn)再次糞漏,因而筆者認(rèn)為該于術(shù)的實(shí)施應(yīng)嚴(yán)格的掌握其適應(yīng)證據(jù),臨床上一般不主張.見(jiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)2011年9月第23卷第9期3.3.2ii期手術(shù)可根據(jù)穿孔大小,位置和穿孔處腸管血運(yùn)情況以及腹腔污染情況選擇hanman術(shù),穿孔修補(bǔ)加近端腸管雙腔造瘺或穿孔腸段外置雙腔造瘺.筆者認(rèn)為:對(duì)于穿孔較大,腹腔污染嚴(yán)重,穿孔腸管血運(yùn)較差者,可選用har.tman手術(shù);如穿孔較小,腹腔污染不太嚴(yán)重,穿孔處腸管血運(yùn)尚可的話,可選用穿孔修補(bǔ)+近端腸管雙腔造瘺術(shù)或穿孔腸段外置雙腔造瘺.3.4預(yù)后本病的預(yù)后較差,病死率較高,有報(bào)道可達(dá)45%;大多于術(shù)后早期死于嚴(yán)重的感染中毒性休克及其并發(fā)癥.本組患者病死率為25%.預(yù)后與如下因素有關(guān):患者的一般情況及伴隨疾病情況;疾病的發(fā)生及發(fā)展過(guò)程,如病程,術(shù)前情況及腹腔污染情況;手術(shù)時(shí)機(jī)及手術(shù)方式的選擇;術(shù)后抗感染,營(yíng)養(yǎng)支持治療及并發(fā)癥的處理情況.參考文獻(xiàn):1胡俊,俞一峰.乙狀結(jié)腸自發(fā)性穿孔診治體會(huì)j.東南大學(xué),2003,22(3):178179.2yamazakit,shiraisakaieta1.ischemiccolitisarisinginwatershedareasofthecolonicbloodsupply:areportoftwocases【j.jsurgtoday,1997,27(5):460462.3張琳鑫,毛根軍,邵愛(ài)評(píng).自發(fā)性結(jié)腸穿孔16例診治體會(huì)j.中華胃腸外科雜志,2006,9(3):249.4christopham,pietror,lucam.useofaccuratediagnosticcriteriamayincreaseiga腎病伴高血壓患者的臨床表現(xiàn)與病理特點(diǎn)分析李國(guó)富,劉婷,包蓓艷incidenceofstercoralperforationofthecolonj.discolonrectum,2000,43(7):991.998.5】翟志堅(jiān),尚偉,張穎,等.消化道穿孔的多層螺旋ct診斷價(jià)值j.吉林醫(yī)學(xué),2010,11(31):5513.5514.【6armbrusterc,kriwaneks,rokar.spontaneousperforationofthelargeintestine.resectionwithprimaryanastomosisorstage(hartmann)procedurej.chirurg,2001,72(8):910913.【7saleml,flumdr.primaryanastomosisorhartmannprocedureforpatientswithdiverticularperitonitis?asystematicreviewj.discolonrectum,2004,47(11):l9531954.收稿日期:2011-03.15(本文編輯:姜曉慶)【摘要】目的分析iga腎病伴高血壓患者的臨床表現(xiàn)與病理特點(diǎn)以及兩者關(guān)系.方法將194例iga腎病患者,根據(jù)血壓值分為高血壓組(i組)80例,非高血壓組(ii組)114例,比較兩組間臨床,病理情況.結(jié)果i組患者的年齡,病程,24h尿蛋白定量,血尿酸及血肌酐與ii組相比,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均p<0.01);血紅蛋白,血膽固醇兩組相比,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均p>0.05).i組腎臟病理?yè)p害重,系膜細(xì)胞增生,腎問(wèn)質(zhì)病變,血管病變明顯(均p<0.05);兩組腎小球硬化發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義<0.01).結(jié)論iga腎病合并高血壓的患者病程長(zhǎng),年齡偏大,高尿酸血癥,腎功能不全發(fā)生率高,24h尿蛋白定量多,腎臟病理系膜增生,間質(zhì)損傷,血管病變,腎小球硬化重,預(yù)后差.【關(guān)鍵詞】高血壓;iga.腎病;病