水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡失調(diào)-最新.ppt

水、電解質(zhì)代謝和酸堿 平衡失調(diào),秦皇島市第二醫(yī)院神經(jīng)外科 劉寶江,正常體液容量、滲透壓及電解質(zhì)含量是機(jī)體正常代謝和各器官功能正常進(jìn)行的基本保障。創(chuàng)傷、手術(shù)及許多外科疾病均可能導(dǎo)致體內(nèi)水、電解質(zhì)和酸堿平衡的失調(diào)，處理這些問題成為外科病人治療中的一個(gè)重要內(nèi)容。,第一節(jié) 概述,1.體液的含量,一、體液的含量、分布和組成,體液的主要成分是水和電解質(zhì)。 肌肉組織含水量較多約75%-80% 脂肪組織含水量較少約10%-30% 成年人體液占體重的百分比： 男性約60%，女性約50%，嬰幼兒約70%-75%。隨著生長發(fā)育，脂肪組織的增多，在14歲以后比例接近成人。,體液分為：細(xì)胞內(nèi)液和細(xì)胞外液兩部分 細(xì)胞內(nèi)液：大部分存在于骨骼肌中，男性約占體重的40%，女性約占35% 細(xì)胞外液：被血管分為血漿和組織液。血漿約占體重的5%，組織間液約占體重的15% 組織間液又包括： 1）功能性細(xì)胞外液：能和血漿和細(xì)胞內(nèi)液進(jìn)行交換，對于維持循環(huán)和細(xì)胞功能起很大作用 2）無功能性細(xì)胞外液：如腦脊液、關(guān)節(jié)液、消化液等，對維持體液平衡作用很小,2.體液的分布,3.體液的組成,體液組成包括：水及其溶質(zhì)包括（電解質(zhì)和非電解質(zhì)兩類） 電解質(zhì)在細(xì)胞內(nèi)液和細(xì)胞外液的分布顯著不同 細(xì)胞外液陽離子主要是：鈉離子（Na+ ） 陰離子主要是：氯離子（Cl-）、碳酸氫根離子（HCO3-）和蛋白質(zhì) 細(xì)胞內(nèi)液陽離子主要是：鉀離子（K+）、其次是鎂離子（Mg+） 陰離子主要是：磷酸根離子（HPO4-）和蛋白質(zhì) 功能性組織間液和血漿內(nèi)的電解質(zhì)成分基本相同：原因是電解質(zhì)可以自由出入毛細(xì)血管壁，蛋白質(zhì)則不能 所以臨床上只要測定血漿的電解質(zhì)濃度即可反應(yīng)細(xì)胞外液的情況 細(xì)胞外液和細(xì)胞內(nèi)液的滲透壓相等:正常為290-310mmol/L,二、體液平衡及滲透壓的調(diào)節(jié),臨床工作中判斷出入量應(yīng)注意的要點(diǎn) 皮膚蒸發(fā)與呼吸道排出的水分（即不顯性失水）每日約850ml 體溫升高時(shí)，水分蒸發(fā)明顯增多。每升高1攝氏度，失水量增加3-5ml/（kg.d） 出汗明顯增多時(shí)，失水量增加。故應(yīng)用退熱藥物時(shí)，如出汗過多應(yīng)及時(shí)補(bǔ)液 氣管切開時(shí)，呼吸道失水增加，約為正常的2-3倍（1000ml） 每日約有8000ml消化液分泌，多經(jīng)大腸吸收。在嘔吐、腹瀉或腸梗阻時(shí)，大量的消化液排出體外或留滯于腸腔，容易造成脫水和電解質(zhì)紊亂,正常成人24小時(shí)每日水的出入量（ml）,1.水的出入量平衡,血漿中各種電解質(zhì),-,2-,2-,鈉離子：為細(xì)胞外液的主要陽離子 正常值 135-145mmol/L 日需量 5-9克 鉀離子：為細(xì)胞內(nèi)液的主要陽離子 正常值 3.5-5.5mmol/L 日需量 2-3克,2.機(jī)體對水的調(diào)節(jié),機(jī)體對水的調(diào)節(jié)是通過腎臟來完成，腎臟的調(diào)節(jié)受神經(jīng)和內(nèi)分泌的影響 包括： 1）中樞神經(jīng)的調(diào)節(jié) 體內(nèi)水分減少 血漿晶體滲透壓 刺激滲透壓感受器 興奮傳入大腦 口渴中樞神經(jīng)細(xì)胞脫水 產(chǎn)生渴感 引發(fā)飲水行為,2.機(jī)體對水的調(diào)節(jié),2）內(nèi)分泌的調(diào)節(jié)系統(tǒng)包括： 下丘腦-抗利尿激素系統(tǒng) 抗利尿激素（ADH）是下丘腦分泌儲(chǔ)存于垂體后葉的激素，能增加腎對水的重吸收。 機(jī)體通過下丘腦-垂體后葉-抗利尿激素系統(tǒng)來恢復(fù)和維持體液的正常滲透壓。 腎素-醛固酮系統(tǒng) 醛固酮是腎上腺皮質(zhì)球狀帶分泌的激素，能促進(jìn)腎對水、鈉的重吸收及對鉀的排出。 機(jī)體通過腎素-醛固酮系統(tǒng)來恢復(fù)和維持血容量,抗利尿激素（ADH）-滲透壓調(diào)節(jié)機(jī)制,第二節(jié) 水、電解體液代謝失調(diào),容量失調(diào) (等滲減少),濃度失調(diào),成分失調(diào),酸中毒、堿中毒（代謝性、呼吸性） 低K+、Mg2+、Ca2+血癥 高K+、Mg2+、Ca2+血癥,低鈉血癥、低鉀血癥、低鈣、鎂血癥 高鈉血癥、高鉀血癥、高鈣、鎂血癥,細(xì)胞外液,缺乏脫水 過多水過多,機(jī)體通過內(nèi)在調(diào)節(jié)機(jī)制維持和電解質(zhì)的動(dòng)態(tài)平衡。在受到疾病、創(chuàng)傷等因素而遭破壞時(shí)，機(jī)體會(huì)出現(xiàn)水、電解質(zhì)紊亂，表現(xiàn)為容量、濃度和成分失調(diào),一、水、鈉代謝失調(diào),體液中水和鈉的關(guān)系密切，臨床上缺水和缺鈉常同時(shí)存在，只是比例上有所差別 根據(jù)兩者缺失的情況分為三種類型的脫水： （一）等滲性脫水 （二）低滲性脫水 （三）高滲性脫水,血鈉、氯的生理功能,血清鈉正常參考值：135-145mmol/L 血清氯正常參考值：98-103mmol/L 鈉、氯正常日需量：氯化鈉5-9g/日，相當(dāng)于生理鹽水（0.9%NaCl）500-1000ml 鈉離子生理作用： 維持細(xì)胞外液的滲透壓 影響水平衡：鈉增多，細(xì)胞外液增多：鈉減少，細(xì)胞外液減少 提高肌肉的興奮性 鈉主要由腎調(diào)節(jié)：多吃多排，少吃少排，不吃不排 氯離子生理作用： 與鈉離子共同維持細(xì)胞外滲透壓，維持體液的酸堿平衡 主要由腎調(diào)節(jié)平衡，同鈉離子共同排出,（一）等滲性脫水,在外科臨床最常見。又稱為急性脫水或混合性脫水 特點(diǎn)：水和鈉成比例地喪失，血清鈉仍在正常范圍，細(xì)胞外液仍呈等滲狀態(tài)。 1.病因：急性體液喪失。 1）急性胃腸道消化液喪失：如嚴(yán)重嘔吐、腹瀉、腸瘺等 2）體液喪失在感染區(qū)或軟組織內(nèi)：如彌漫性腹膜炎、腸 梗阻、大面積燒傷等 3）外傷大出血、內(nèi)臟消化道大出血等。,2.病理生理 1）脫水后的體液調(diào)節(jié)： 等滲性脫水-細(xì)胞外液減少-循環(huán)學(xué)血量銳減-腎素、醛固酮系統(tǒng)興奮使醛固酮分泌增高-促進(jìn)水鈉再吸收，尿量減少 2）脫水后的體液轉(zhuǎn)化： 如繼續(xù)失水不及時(shí)補(bǔ)充，失水增多可轉(zhuǎn)化為高滲性脫水，如口渴后飲大量無鹽液體，可引起稀釋性的低鈉血癥,3.臨床表現(xiàn) 1）癥狀:最主要表現(xiàn) 不口渴、有尿少、厭食、惡心、乏力。 2）體征:唇、舌干燥，眼球凹陷、皮膚干燥、松弛，彈性差。 3）重癥可有休克表現(xiàn)： 短期體液喪失達(dá)到體重的5%，即喪失細(xì)胞外液的25%，表現(xiàn)為脈搏細(xì)速。肢端濕冷、血壓不穩(wěn)定或下降等血容量不足表現(xiàn)。 體液喪失達(dá)到體重的6%-7%時(shí)，即喪失細(xì)胞外液的30%-35%，休克的表現(xiàn)更嚴(yán)重，常伴發(fā)代謝性酸中毒,4.診斷 主要依靠病史、臨床表現(xiàn) 1）詳細(xì)問病史： 1.有無消化液或體液的大量喪失 2.不能進(jìn)食的持續(xù)時(shí)間 3.估計(jì)每日的失液量及失液性狀等 2）實(shí)驗(yàn)室檢查： 1.化驗(yàn)血清鈉、氯一般無明顯降低 2.血的紅細(xì)胞容積明顯增高提示血液濃縮 3.尿比重可增高 4.作血?dú)饣蚨趸冀Y(jié)合力的測定，是否有酸堿中化驗(yàn),5.治療 1.積極治療原發(fā)?。喝コ∫?，減少水鈉喪失 2.補(bǔ)液治療： 1）平衡鹽溶液: 常用乳酸林格氏液 或 乳酸鈉和復(fù)方氯化鈉溶液的混合液（1.86%乳酸鈉1份和復(fù)方氯化鈉溶液2份）；還可用等滲鹽水 2）血容量不足癥狀 有明顯血容量不足，休克表現(xiàn)：可靜脈快速滴注上述溶液3000ml(按60kg體重計(jì)算)，已盡快恢復(fù)血容量 無明顯血容量不足：先應(yīng)用上述用量的1/22/3量，及15002000ml補(bǔ)充缺水量，此外還需補(bǔ)充每日需要水量2000ml和每日需要量氯化鈉4.5g 3.注意： 1）應(yīng)用大量等滲鹽水警惕高氯性酸中毒 2）須在尿量超過40ml/h，見尿補(bǔ)鉀,（二）低滲性脫水,又稱為慢性脫水或繼發(fā)性脫水。 特點(diǎn)：水和鈉成同時(shí)缺失，但缺水少于失鈉，血清鈉低于正常范圍，細(xì)胞外液呈低滲狀態(tài)。 1.病因：主要有 1）胃腸道消化液持續(xù)性喪失：如反復(fù)嘔吐、長期胃腸減壓引流或慢性腸梗阻、鈉隨大量消化液喪失 2）大創(chuàng)面慢性滲液 3）腎排出水和鈉過多，如應(yīng)用排鈉利尿劑（氯塞酮、利 尿酸等），未注意適量補(bǔ)鈉鹽 4）禁食病人補(bǔ)給葡萄糖液過多，而未補(bǔ)電解質(zhì)液或補(bǔ)得少,2.病理生理,1）缺鈉后-細(xì)胞外液滲透壓降低-垂體后葉釋放抗利尿激素減少-腎小管對水重吸收減少-水分從尿中排出-細(xì)胞外液減少-血容量下降 2）細(xì)胞外液滲透壓降低-水分轉(zhuǎn)移到細(xì)胞內(nèi)-細(xì)胞內(nèi)水腫-血容量下降 3）血容量下降-腎小動(dòng)脈壓力感受器受刺激-醛固酮分泌增加-腎小管對水重吸收加強(qiáng)-尿量減少。如血容量繼續(xù)減少-出現(xiàn)低鈉性休克,3.臨床癥狀,根據(jù)缺鈉程度分三種 輕度缺鈉： 1.血清鈉135mmol/L以下,缺NaCl 0.5g/kg 2.乏力、頭暈、手足麻木,口渴不明顯,尿鈉,氯血紅蛋白及血細(xì)胞比容升高 中度缺鈉： 1.血清鈉130mmol/L以下,缺NaCl 0.5-0.75g/kg 2.除上述癥狀外，還有食欲減 退，惡心嘔吐，血壓不穩(wěn)直立性低血壓等,尿少,尿中幾乎不含鈉和氯 重度缺鈉： 1.血清鈉120mmol/L,缺NaCl 0.75-1.25g/kg 2.還出現(xiàn)意識(shí)障礙加重，表情淡漠，肌痙攣性抽痛、腱反射，休克，昏迷,尿少， 或無尿,4.診斷,1）存在相關(guān)病因及臨床表現(xiàn) 2）尿Na+ 、Cl-，尿比重1.010 3）血清Na+ 135mmol/L 4）血?dú)夥治隹膳卸ㄓ袩o酸中毒,5.治療,積極治療病因 針對細(xì)胞外液缺鈉多于缺水和血容量不足的情況，采用含鹽溶液或高滲鹽水靜脈輸注，糾正低滲和補(bǔ)充血容量 1.輕、中度低鈉：口服鹽水或靜脈輸生理鹽水，一般可糾正 2.重度缺鈉 1）快速輸入平衡鹽液和膠體液，補(bǔ)充血容量，糾正休克 2）改善灌注后，輸高滲氯化鈉溶液（3%-5%氯化鈉）200300ml ， 一般由濃鹽水10%氯化鈉（10ml/支）加生理鹽水配置，滴速每小時(shí)應(yīng)小于100-150ml 3）有休克者，糾正酸中毒，可先輸入5%碳酸氫鈉溶液 100 200ml 以每公斤體重缺鈉量計(jì)算，當(dāng)日補(bǔ)充計(jì)算值的一半。 4）補(bǔ)鈉鹽的計(jì)算公式： 補(bǔ)鈉量(mmol)=【血鈉正常值（142mmol/L）-血清鈉值(mmol/L)】體重（kg） 0.6(女性為0.5) 按17mmol Na+=1g 鈉鹽，計(jì)算補(bǔ)給氯化鈉的量 氯化鈉補(bǔ)充量：當(dāng)天補(bǔ)給需要量的一半和日需要量4.5g，其中2/3的量以3%- 5%氯化鈉輸入，其余量以等滲鹽水，還要補(bǔ)充液體當(dāng)天需水量2000ml 以后再根據(jù)測定復(fù)查的血清鈉、氯的結(jié)果再次計(jì)算補(bǔ)給 3.注意： 1）切忌補(bǔ)液和補(bǔ)鈉過快，以免水分轉(zhuǎn)移太快，腦細(xì)胞損傷 2）須在尿量超過40ml/h，見尿補(bǔ)鉀,（三）高滲性缺水,又稱為原發(fā)性脫水。 特點(diǎn)：水和鈉成同時(shí)缺失，但缺水多于缺鈉，血清鈉高于正常范圍，細(xì)胞外液呈高滲狀態(tài)。 1.病因：主要有 1）攝入水分不足：如食管癌的吞咽困難，危重病人的給水不足，鼻飼高濃度的要素飲食或靜脈注射大量高滲鹽水溶液 2）水分喪失過多：如高熱大量出汗，（汗中氯化鈉0.25%），燒傷暴露療法，呼吸道不顯性失水增加（氣管切開、代謝性酸中毒、發(fā)熱、腦功能障礙）等,2.病理生理,1）缺水多于缺鈉后-細(xì)胞外液滲透壓增高-刺激滲透壓感受器-興奮視下丘的口渴中樞，引起口渴 2）滲透壓增高-垂體后葉釋放抗利尿激素增多-腎小管對水重吸收增多-水分從尿中排出減少-尿量減少細(xì)胞外液增加-血容量增高 3）細(xì)胞內(nèi)滲透壓低于組織液-細(xì)胞內(nèi)水分滲出組織間隙-造成細(xì)胞內(nèi)脫水。缺水嚴(yán)重時(shí)，細(xì)胞內(nèi)液的缺水程度超過細(xì)胞外液，引起腦細(xì)胞脫水導(dǎo)致腦功能障礙 4）持續(xù)缺水可導(dǎo)致循環(huán)血量減少-腎小動(dòng)脈壓力感受器受刺激-醛固酮分泌增加-腎小管對水重吸收加強(qiáng)-尿量減少。若每日尿量少于500ml，則不能將代謝廢物排出，可導(dǎo)致氮質(zhì)血癥和代謝酸中毒。,3.臨床癥狀,口渴為最早出現(xiàn)癥狀 按缺水癥狀，分輕、重、中三度： 1）輕度 缺水量為體重的2%-4%，除口渴外，無其他癥狀 2）中度 缺水量占體重的4%-6%，極度口渴，發(fā)力，尿少和尿比重增高，唇舌干燥，皮膚彈性差，眼窩凹陷，常出現(xiàn)煩躁。 3）重度 缺水量占體重的6%，出現(xiàn)狂躁、幻覺、譫妄、甚至昏迷等腦功能障礙 4）極度脫水缺水量占體重的15%，即可導(dǎo)致死亡 實(shí)驗(yàn)室檢查 1. 血液濃縮 2. 尿比重 3. 血清Na+150mmol/L 4. 血?dú)夥治隹膳卸ㄓ袩o酸中毒,4.診斷,1）存在脫水的病因及相應(yīng)的臨床癥狀和體征 2）血清Na+150mmol/L 3）尿比重1.030 4）血細(xì)胞比容升高,5.治療,應(yīng)盡早去除病因，以利于發(fā)揮自身調(diào)節(jié)功能 重點(diǎn)是補(bǔ)充缺水，輸注5%葡萄糖溶液或0.45%氯化鈉溶液 1.輕度脫水病人：如能飲水及進(jìn)食，病情可很快好轉(zhuǎn) 2.中、重度：不能飲水的病人，應(yīng)靜脈補(bǔ)液。如輸5%葡萄糖液，在基本糾正缺水，尿量增加、尿比重降低后，還應(yīng)補(bǔ)充等滲鹽水和鉀鹽 3.估計(jì)補(bǔ)液的兩種方法： 1）根據(jù)臨床分度，按體重喪失的情況估計(jì)，每喪失體重的1%，補(bǔ)充400-500ml 2）如何計(jì)算補(bǔ)水量： 根據(jù)血鈉濃度計(jì)算 所需補(bǔ)水量的計(jì)算公式： 補(bǔ)水量(ml)=【血鈉測得值（mmol/L）-血鈉正常值(142mmol/L)】體重（kg） 4 如何補(bǔ)水：為防止大量補(bǔ)液水中毒，計(jì)算所需補(bǔ)水量分兩天補(bǔ)給，當(dāng)天先補(bǔ)給補(bǔ)水量的一半，另一半在次日補(bǔ) 給。還要補(bǔ)充液體當(dāng)天需水量2000ml 治療一天后，再根據(jù)全身情況及測定復(fù)查的血清鈉的結(jié)果，必要時(shí)酌情調(diào)整次日的補(bǔ)給量 4.注意： 1）血清鈉測定值雖然很高，但體內(nèi)總鈉量仍可能不足。 2）在輸入適量等滲葡萄糖溶液后，應(yīng)當(dāng)糾正缺鈉 3）須在尿量超過40ml/h，見尿補(bǔ)鉀,補(bǔ)液的總原則及注意事項(xiàng),1.首先要積極控制原發(fā)疾病 2.伴休克時(shí)盡快恢復(fù)有效循環(huán)血容量：以補(bǔ)充平衡鹽液為主 3.維持血漿滲透壓以維持血容量: 白蛋白、血漿、低分子右旋糖酐 4.糾正電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào) 5.注意補(bǔ)液速度：1/2(8h)+1/2(16h)，心肺功能不全時(shí)更應(yīng)慢； 6.加強(qiáng)觀察和監(jiān)測：尿量、尿比重、血壓,二、鉀代謝失調(diào),鉀離子是細(xì)胞內(nèi)的主要陽離子 血清鉀離子正常參考值：3.5-5.5mmol/L.血清鉀濃度反應(yīng)細(xì)胞外液的鉀含量，不僅反映機(jī)體內(nèi)鉀的總量 鉀正常日需量：成人每日需鉀鹽3-4g/日，相當(dāng)于（10%KCl）30ml 鉀離子生理作用： 1.維持細(xì)胞內(nèi)液的滲透壓 2.維持神經(jīng)肌肉興奮性 3.參與糖和蛋白質(zhì)合成的合成代謝： 機(jī)體合成1g糖需要鉀離子0.36mmol，合成1g蛋白質(zhì)需鉀離子 3mmol 4. 維持心肌收縮力 5. 調(diào)節(jié)酸堿平衡：高鉀酸中毒，低鉀堿中毒 腎對鉀的調(diào)節(jié)： 1.調(diào)節(jié)力低，85%有腎排出，在禁食及血鉀很低的情況下腎仍能排鉀。 2.多吃多排，少吃少排，不吃也排 3.禁食兩天以上，就應(yīng)該靜脈補(bǔ)鉀，否則易低鉀,（一）低鉀血癥,血清鉀低于3.5mmol/L，稱為低鉀血癥 1.病因 1）攝入不足：如手術(shù)后、昏迷長期禁食，未及時(shí)補(bǔ)鉀 2）損失過多： 經(jīng)胃腸到喪失過多，如頻繁嘔吐、持續(xù)胃腸減壓、腸瘺瘺； 經(jīng)腎臟喪失過多，如長期應(yīng)用利尿劑，原發(fā)或繼發(fā)性醛固酮增多癥、堿中毒是腎臟排鉀增多 3）鉀分布異常： 胰島素應(yīng)用：如靜脈輸葡萄糖和胰島素溶液，鉀離子隨糖原的合成進(jìn)入細(xì)胞內(nèi) 堿中毒：細(xì)胞外液的鉀與細(xì)胞內(nèi)的氫離子交換，鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi),2.臨床表現(xiàn),血鉀降低引起一系列的神經(jīng)-肌肉興奮性的改變 1）神經(jīng)-肌肉興奮性降低 四肢肌肉軟弱、無力、腱反射減弱或消失，重者出現(xiàn)軟癱，呼吸困難，嗆水 2)消化道癥狀 腹脹、厭食、惡心、嘔吐、腸鳴音減弱消失、重者可有麻庳性腸梗阻 3）中樞神經(jīng)系統(tǒng) 早期煩躁不安、瀕死感。重者神志淡漠、定向力障礙、嗜睡 4）循環(huán)系統(tǒng) 心音低沉、 心律失常、心動(dòng)過緩 5）檢查 血清鉀3.5mmol/L 心電圖：可有心動(dòng)過緩、房早、室早、T波改變（低平、雙向、倒置）、Q-T間期延長和出現(xiàn)U波，收縮期停搏 低血鉀的不能依靠心電圖來診斷，因?yàn)楸憩F(xiàn)不一定典型。 6）酸堿紊亂 低鉀致代謝性堿中毒,3.治療,1）病因治療：盡快去除造成缺鉀的原因，盡早恢復(fù)飲食 2）預(yù)防治療：昏迷后術(shù)后禁食者，補(bǔ)給每日需要量3-6g，相當(dāng)于10%氯化鉀30-60ml 3）補(bǔ)鉀治療： 口服補(bǔ)鉀最安全，以10%氯化鉀、枸鹽酸鉀或醋酸鉀溶液口服，每次10ml，每日三次。 靜脈補(bǔ)鉀，應(yīng)緩慢、持續(xù)進(jìn)行，過快可能引起血鉀濃度驟然改變易出現(xiàn)心律失常。 4）靜脈補(bǔ)鉀注意事項(xiàng)： 見尿補(bǔ)鉀：少尿者補(bǔ)鉀要慎重，鉀主要經(jīng)腎排泄，防止高血鉀 補(bǔ)鉀濃度：靜脈輸液含鉀濃度一般不超過0.3%，即（10%KCL15ml加入500ml葡萄糖或氯化鈉鹽液體中）。濃度過大不易控制，靜脈血管刺激大，引起疼痛 輸入速度：不能過快，要防高血鉀。成人靜滴速度40-60滴/分鐘，禁止直接靜脈注射。 控制總量：每天補(bǔ)鉀量要正確估計(jì)。禁食者，如無額外丟失，補(bǔ)鉀2-3g/日。嚴(yán)重缺鉀者：補(bǔ)鉀6-9g/日。一般需3-5的治療來糾正低鉀。 5）切記補(bǔ)鉀注意： 一盡四不宜盡量口服，速度不宜快，濃度不宜高，日入不宜多，時(shí)間不宜早（見尿補(bǔ)鉀）,（一）高鉀血癥,血清鉀高于5.5mmol/L，稱為高鉀血癥 1.主要病因： 1）進(jìn)入體內(nèi)（或血液）鉀過多 如口服或靜脈輸入氯化鉀，服用含鉀藥物，大量輸入庫存血 2）腎功能減退 如急性腎功能衰竭，應(yīng)用保鉀利尿劑（如安體舒通、氨苯蝶啶，鹽皮質(zhì)激素不足（醛固酮減少） 3）鉀分布異常： 如重度溶血、組織損傷（大面積擠壓傷、燒傷） 酸中毒：細(xì)胞外液的鉀與細(xì)胞內(nèi)的氫離子交換，氫離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，鉀離子轉(zhuǎn)移到細(xì)胞外,2.臨床表現(xiàn),輕度高血鉀 一般無特異癥狀，有時(shí)可有 1）四肢感覺異常，軟弱。 2）表情淡漠、甚至意識(shí)模糊 嚴(yán)重高血鉀時(shí) 1）微循環(huán)灌流障礙：如皮膚蒼白、發(fā)冷、紫鉗、低血壓 2）血鉀超過7.0mmol/L時(shí) 幾乎都有心電圖改變：典型改變?yōu)樵缙赥波高而尖，QT間期延長，隨后出現(xiàn)QRS增寬，PR間期延長。嚴(yán)重者舒張期停博,3.治療,高血鉀有導(dǎo)致病人突然心跳驟停的危險(xiǎn)，因此即一旦確診，因積極治療 1.停止鉀鹽的攝入與補(bǔ)充 避免進(jìn)食含鉀量高的食物，如牛奶、水果等 2.保護(hù)心肌，防止心率失常 心電圖提示心率失常時(shí)，應(yīng)用鈣劑對抗鉀離子抑制心肌的作用 10%葡萄糖酸鈣20-30ml或5%氯化鈣20ml，緩慢靜脈注射 3.促進(jìn)鉀離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，降低血鉀濃度 促K+轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)：堿溶液，如5%碳酸氫鈉溶液，堿化細(xì)胞外液，促進(jìn)腎排鉀；葡萄糖+胰島素輸入，促進(jìn)鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi) 4.透析療法：腹膜透析、血液透析，適合腎功能不全者 5.口服陽離子交換樹脂： 聚磺苯乙烯交換樹脂口服，或加入10%葡萄糖200ml保留灌腸，經(jīng)消化道帶走較多的鉀離子 6.積極防治心律失常：鈣可拮抗等,三、鈣、鎂代謝異常,機(jī)體99%的鈣在骨骼質(zhì)。 體內(nèi)鈣的絕大部分（99%）以磷酸鈣和碳酸鈣的形式貯存于骨骼中。細(xì)胞外鈣僅是鈣總量的0.1%。 血清鈣離子正常參考值：2.25-2.75mmol/L. 鈣離子生理作用： 1.維持神經(jīng)肌肉興奮性 2.濃度受PH影響：PH值降低可使鈣離子增加，PH升高可使鈣離子減少 機(jī)體對鈣的調(diào)節(jié)： 1.通過骨、腎、腸道，依靠甲狀旁腺素、維生素D及降鈣素調(diào)節(jié),（一）低鈣血癥,血鈣低于2mmol/L即為低鈣血癥 1.病因 多見于急性胰腺炎、慢性腎衰竭、甲狀旁腺激素缺乏（甲狀腺術(shù)后或甲狀旁腺功能不全）及維生素D缺乏的病人 2.臨床表現(xiàn) 神經(jīng)肌肉興奮性增強(qiáng): 容易激動(dòng)，口周和指（趾）尖麻木、手足抽動(dòng)，肌肉抽動(dòng)、腱反射亢進(jìn)等 3.治療 治療原發(fā)疾病 急性者可靜脈注射10%葡萄酸鈣或5%氯化鈣10-2-ml 慢性者可口服鈣劑（如乳酸鈣）及補(bǔ)充維生素D3,（二）高鈣血癥,此癥在外科臨床比較少見 1.病因 主要發(fā)生于甲狀腺功能亢進(jìn)癥 2.臨床表現(xiàn) 早期有疲乏、軟弱、厭食、惡心嘔吐和體重下降 等。 3.治療 對于甲狀旁腺功能亢進(jìn)者，應(yīng)行手術(shù)治療，切除腺瘤或增生的腺組織。,三、鈣、鎂代謝異常,機(jī)體僅1%的鎂存在與細(xì)胞外液。 體內(nèi)的鎂約有一半存在于骨骼內(nèi)，其余幾乎都在細(xì)胞內(nèi)。 血清鎂離子正常參考值：0.7-1.1mmol/L. 鎂離子生理作用： 1.神經(jīng)活動(dòng)的控制 2.神經(jīng)肌肉興奮的傳遞、肌肉收縮 3.心臟激動(dòng)性及血管張力調(diào)節(jié)等 機(jī)體對鈣的調(diào)節(jié)： 甲狀旁腺激素、維生素D促進(jìn)鎂的重吸收,（二）低鎂血癥,血鈣低于0.7mmol/L即為低鎂血癥，即需治療 1.病因 多見于長期腸瘺、膽瘺、慢性腹瀉或經(jīng)長期輸液未注意補(bǔ)充鎂的病人 常與缺鈣、缺鉀同時(shí)存在 2.臨床表現(xiàn) 神經(jīng)-肌肉及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 1）中樞神經(jīng)癥狀： 眩暈、共濟(jì)失調(diào)、手足徐動(dòng)等 2）精神癥狀：譫妄、抑郁、性格改變、昏迷 3）神經(jīng)肌肉：震顫、手足抽搐等 3.治療 治療原發(fā)疾病 常與缺鈣、缺鉀同時(shí)存在，因此手足抽搐病人注射鈣劑不見好轉(zhuǎn)者，要想到低鎂血癥 低鉀病人補(bǔ)鉀后不見好轉(zhuǎn)，也應(yīng)懷疑鎂缺乏 急性重癥者伴有抽搐：可靜脈滴注10%硫酸鎂 慢性者可口服硫酸鎂或氯化鎂。亦可肌注10%硫酸鎂,第三節(jié) 酸堿平衡失調(diào),酸堿平衡的維持 酸堿平衡是體液內(nèi)穩(wěn)態(tài)的重要組成部分，通常以pH值來表示機(jī)體酸堿度。 正常人體的pH相當(dāng)恒定，動(dòng)脈血的pH值是7.35-7.45 緩沖系統(tǒng)：體內(nèi)的酸堿平衡調(diào)節(jié)機(jī)制稱為緩沖系統(tǒng) 機(jī)體的緩沖系統(tǒng)包括：血液緩沖系統(tǒng)、肺的調(diào)節(jié)及腎的調(diào)節(jié)維持機(jī)體相對恒定酸堿度 緩沖對：血液中含有一些由弱酸及及其弱堿鹽組成的緩沖體系，稱為緩沖對。如其中以碳酸、碳酸氫鈉最為重要,體液酸堿平衡的維持 凡在溶液中能產(chǎn)生H+的物質(zhì)稱為酸，能與H+結(jié)合的物質(zhì)稱為堿。例如： H2CO3 H+HCO 酸 堿 其中以碳酸、碳酸氫鈉最為重要：是機(jī)體中最重要的酸性和堿性物質(zhì)的緩沖體系，正常人血液的pH值相當(dāng)恒定，動(dòng)脈血的pH值維持在7.35-7.45之間，平均為7.40，略偏堿。體液的酸堿平衡，是靠血液的緩沖系統(tǒng)，肺的呼吸和腎的排酸來調(diào)節(jié)。,-,3,1.血液緩沖系統(tǒng)：,1）血液緩沖系統(tǒng)作用：其中的HCO 和H CO 是最重要 的一對緩沖物質(zhì)，即 ，此時(shí)血漿的pH值為 7.40 2）血液緩沖系統(tǒng)特點(diǎn)： 如果酸性物質(zhì)增多，NaHCO 就以HCO 結(jié)合H ，中和酸 如果堿性物質(zhì)增多，HCO 就以H 中和堿。以此保持二者比值恒定，保持酸堿平衡。 3）血液緩沖系統(tǒng)的作用快，但不能持久，還需要肺和腎臟的調(diào)節(jié)。,體液酸堿平衡的維持,3,+,3,3,2,3,血液緩沖系統(tǒng)其中的HCO3- 和H2CO3是最重要的一對緩沖物質(zhì)，即 ，此時(shí)血漿的pH值為7.4 HCO3- 反映代謝性因素： HCO3-的原發(fā)性減少或增加，可引起代謝性酸中毒或代謝性堿中毒。 PaCO2 反映呼吸性因素：PaCO2的原發(fā)性增加或減少，則引起呼吸性酸中毒或呼吸性堿中毒。,代謝性酸中毒 HCO3- PH 呼吸性酸中毒 PaCO2 PH,-,減少 增多,增多 減少,代謝性堿中毒 HCO3- PH 呼吸性堿中毒 PaCO2 PH,HCO ,H2CO3,3,2.肺的調(diào)節(jié),1）肺主要靠呼出二氧化碳來發(fā)揮其緩沖作用 主要是通過改變肺泡的氣體交換率，加快或減慢二氧化碳的排出，調(diào)節(jié)血液中的碳酸。 肺對酸堿平衡的調(diào)節(jié)是快速調(diào)節(jié)，在24小時(shí)即可代償完全 2）肺調(diào)節(jié)的主要機(jī)制： 體內(nèi)酸性物質(zhì)多時(shí)，碳酸增高，碳酸及分解為水和二氧化碳增多。二氧化碳刺激呼吸中樞使呼吸加深加快，加速排出二氧化碳，使二氧化碳下降，是碳酸氫根和碳酸的比例重新恢復(fù) 體內(nèi)二氧化碳濃度降低時(shí)，呼吸變慢，減少二氧化碳的排出。,3.腎調(diào)節(jié),腎是調(diào)節(jié)酸堿平衡的重要器官：一切非揮發(fā)性酸和過剩的碳酸氫鹽，都必須經(jīng)過腎排出 主要機(jī)制： 1）H Na 交換：近曲小小管細(xì)胞回吸收Na而排出氫 2）腎小管分泌NH3與H結(jié)合成NH4，排入尿中 3）近曲小管細(xì)胞回吸收HCO3 腎的代償較慢，需要5-7天才能達(dá)高峰 機(jī)體通過以上調(diào)節(jié)方式保持血液pH值穩(wěn)定，處于代償狀態(tài)。一旦出現(xiàn)疾病或創(chuàng)傷，就會(huì)出現(xiàn)失代償，出現(xiàn)酸堿平衡紊亂,各類酸堿平衡失調(diào),1.機(jī)體內(nèi)產(chǎn)生或積聚的酸性或堿性物質(zhì)超過了機(jī)體的緩沖和調(diào)節(jié)能力，即可能發(fā)生酸堿平衡紊亂包括： 1）酸中毒：pH值低于7.35 2）堿中毒：pH值高于7.45 2.根據(jù)發(fā)生原因及病理生理的不同分為四類： 1）代謝性酸中毒 2）代謝性堿中毒 3）呼吸性酸中毒 4）呼吸性堿中毒,一、代謝性酸中毒,是外科最常見的類型 1.病因 1）堿性物質(zhì)丟失過多: 腹瀉、腸瘺、膽瘺、等各種消化道瘺、重度腹瀉、腸梗阻等 2）產(chǎn)酸過多：失血、感染性休克，所致循環(huán)衰竭，低氧血癥、長生大量丙酮酸和乳酸；還有糖尿病、禁食、抽搐、心搏驟停等 3）酸性物質(zhì)排泄障礙：急性腎功能不全、腎衰，鉀攝入過多腎臟排氫功能減退 4）酸性物質(zhì)攝入過多：氯化鈉液體過快輸入，應(yīng)用氯化銨、鹽酸精氨酸，均可造成高氯性酸中毒高血鉀,2.機(jī)體的代償,1.肺代償： 體內(nèi)氫離子和碳酸增高及pH下降，刺激呼吸加深加快 2.腎代償： 增加碳酸氫根離子的回吸收和泌氫 3.氫-鉀交換： 細(xì)胞外液的氫離子與細(xì)胞內(nèi)液的鉀離子，降低細(xì)胞外液的氫離子，可產(chǎn)生高鉀血癥,3.臨床表現(xiàn)和診斷,1）臨床表現(xiàn)： 輕癥：代謝性酸中毒無明顯癥狀。 重癥者：最突出的癥狀是呼吸深而快，面部潮紅、眩暈 常伴嚴(yán)重脫水的癥狀，已發(fā)生心率不齊、急性腎功能不全和休克 2）診斷： 1）有腹瀉、腸瘺、組織缺氧等病史。 2）有呼吸深快、面部潮紅、心率加快等臨床表現(xiàn)。 3）尿液檢查一般呈酸性 4）動(dòng)脈血?dú)饪擅鞔_診斷：血 PH值和HCO3-明顯降低 5)呼吸代償時(shí)、 PaCO2,4.治療,1) 病因治療是最根本的，放在首位。 2) 輕癥酸中毒：（HCO3 16-18mmol/L）消除病因+適當(dāng)補(bǔ)充液體，可自行好轉(zhuǎn)。 3) 重癥代謝性酸中毒：HCO310 mmol/L）,應(yīng)立即輸液和應(yīng)用堿性藥進(jìn)行治療。 4）常用5%碳酸氫鈉溶液： NaHCO3需要量（mmol）=HCO3-正常值 HCO3-測得值體重（kg）0.4，將計(jì)算量的半量在2-4小時(shí)內(nèi)輸入。 5%碳酸氫鈉溶液20ml含HCO3離子12mmol 換算后先補(bǔ)需要量的一半，再根據(jù)情況決定是否再繼續(xù)應(yīng)用 以臨床經(jīng)驗(yàn)判斷給堿性藥物，首次5%NaHCO3 100-200ml靜滴應(yīng)用，然后再根據(jù)檢驗(yàn)血?dú)夥治龊筮M(jìn)一步調(diào)整用量。 5）糾酸注意： 邊治療邊觀察，逐步糾正是原則； 寧偏酸，勿偏堿； 勿快、多，警惕低鈣抽搐,二、代謝性堿中毒,體內(nèi)HCO3-增高，稱為代謝性堿中毒 1.病因 1）酸性物質(zhì)喪失過多 外科患者最常見原因，如幽門梗阻、劇烈嘔吐、長期胃腸減壓 2) 堿性物質(zhì)攝入過多 堿性液輸入過多、長期服用堿性藥（如胃潰瘍長期服用碳酸氫鈉） 3) 利尿藥 如速尿、利尿酸低氯性堿中毒 4)缺鉀,2.機(jī)體的代償 機(jī)體的代償過程表現(xiàn)為： 1）肺代償：血液PH值升高， HCO3- -對呼吸中樞興奮性減弱-呼吸中樞抑制-呼吸變淺變慢-CO2排出減少-使PaCO2升高-HCO3- /H2CO3比值可望接近20:1。 2）腎的代償：是碳酸酐酶活性降低-使H+分泌和NH3生成減少，HCO3-再吸收減少。 3）氫鉀交換：細(xì)胞外鉀離子與細(xì)胞內(nèi)氫離子交換，增高細(xì)胞外液的氫離子，可產(chǎn)生低鉀血癥,3.臨床表現(xiàn)和診斷,1）臨床表現(xiàn) 一般無癥狀，有時(shí)可有呼吸變淺慢，或神經(jīng)精神方面的異常，如譫妄、嗜睡、精神錯(cuò)亂等。 嚴(yán)重時(shí)，可因腦功能障礙出現(xiàn)昏迷 2）診斷 主要依據(jù)：依據(jù)病史癥狀作出初步診斷 （1）有堿中毒的病史； （2）臨床表現(xiàn) （3）血?dú)夥治隹擅鞔_診斷: 失代償時(shí)：PH、HCO3-明顯增高， PaCO2正常 部分代償時(shí)：PH、HCO3-、PaCO2均有一定程度的增高,4.治療,原則是既著重于要治療原發(fā)疾病，又要糾正堿中毒 1) 應(yīng)著重治療原發(fā)疾?。喝コ龎A中毒病因 2)輕癥低氯性堿中毒：輕癥病人輸注生理鹽水或葡萄鹽水，既可恢復(fù)細(xì)胞外液量，又可補(bǔ)Cl-，就可糾正堿中毒 3) 補(bǔ)鉀很重要：堿中毒都存在低鉀血癥，故須同時(shí)補(bǔ)充氯化鉀，可以同時(shí)糾正低氯。 4) 重癥堿中毒：當(dāng)血漿HCO3-升高45-50mmol/L，PH7.65應(yīng)迅速中和細(xì)胞外液中過多的HCO3-，可用稀釋的鹽酸溶液。必要時(shí)，補(bǔ)充鹽酸精氨酸或稀鹽酸 5）如何補(bǔ)：按公式計(jì)算后第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)給計(jì)算量的一半，常用0.1mmol/L的等滲鹽溶液從中心靜脈輸入,三、呼吸性酸中毒,呼吸性酸中毒是血液中PaCO2升高、PH下降，也稱為高碳酸血癥 1.病因： 呼吸功能障礙，導(dǎo)致CO2不能正常呼出 1）急性呼吸性酸中毒： 呼吸道梗阻（如異物、痰栓、溺水）、呼吸中樞受抑制（腦外傷、心跳停止、嗎啡副作用）、呼吸機(jī)麻痹（重癥肌無力、嚴(yán)重低血鉀）急性肺部疾?。ǚ窝住⒎尾粡?、胸外傷）、麻醉過深 2）慢性呼吸性酸中毒： 慢阻肺、矽肺、限制性通氣障礙、呼吸機(jī)使用不當(dāng),2.機(jī)體的代償,機(jī)體的PaCO2升高時(shí)，腎排H+和HCO3-回吸收增加體內(nèi)的HCO3-增加。 1）急性呼吸性酸中毒時(shí)： 血液緩沖系統(tǒng)進(jìn)行代償，但能力有限，血液PH常隨著PaCO2的增高升高而相應(yīng)的下降。 2）慢性呼吸性酸中毒時(shí)： 通過腎臟的代償，可使PH保持在正常范圍。 3）細(xì)胞外液中的H2CO3增多，可使K+由細(xì)胞內(nèi)移出。Na+和H+轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)，減輕酸中毒,3.臨床癥狀,1）急性呼吸性酸中毒： 呼吸苦難、全身乏力、紫紺、頭痛、胸悶、煩躁不安，心律失常（血鉀升高時(shí)）。甚至昏迷 動(dòng)脈血?dú)猓篜aCO2升高，PH下降 2）慢性呼吸性酸中毒： 喘息、咳嗽、發(fā)紺、桶狀胸、杵狀指等 動(dòng)脈血?dú)猓篜aCO2升高，PH正?；蛳陆?，HCO3-增加。 慢性呼吸性酸中毒病人血液CO2分壓增高，呼吸中樞對CO2敏感度降低。此時(shí)缺氧使呼吸中樞興奮。不適當(dāng)?shù)慕o氧治療，可造成缺氧對呼吸中樞興奮性的作用解除，可出現(xiàn)呼吸抑制，甚至呼吸停止,4.治療,1）急性呼吸性酸中毒者： 主要是解決通氣問題，去除造成呼吸道梗阻的原因及其妨礙氣體交換的因素，改善通氣功能 必要時(shí)作氣管插管或作氣管切開，使用呼吸機(jī) 2）對于慢性呼吸性酸中毒者： 主要是控制感染，促進(jìn)咳痰和擴(kuò)張小支氣管為重要措施,四、呼吸性堿中毒,呼吸性堿中毒是通氣過度，造成血中CO2排出過多，血液PH值升高，又稱為低碳酸血癥 1.病因 1）多為急性呼吸性堿中毒：發(fā)生短暫，見于癔病、高熱、顱腦損傷、感染、應(yīng)用呼吸興奮劑、機(jī)械通氣不當(dāng)?shù)取?2）慢性呼吸性堿中毒在外科比較少見,2.機(jī)體的代償,1）肺的代償： PaCO2的降低，起初雖可以抑制呼吸中樞，使呼吸減慢變淺，CO2排出減少，血液中H2CO3代償性增加，但這種代償很難維持 2）腎的代償： 腎小管上皮細(xì)胞分泌H+減少，HCO3-再吸收減少，使血液中HCO3-降低，HCO3/H2CO3 的比值接近于正常，維持PH值在正常范圍內(nèi)。 3）PCO2降低 可是腦血管收縮，腦血流量減少，顱內(nèi)壓降低,3.臨床表現(xiàn)和診斷,多數(shù)有呼吸急促 引起呼吸性堿中毒后可有眩暈、手足及面部麻木感，肌肉震顫，手足抽搐 動(dòng)脈血?dú)猓?PH升高、PCO2減低，初期HCO3-正常，代償后降低,4.治療,1）首先處理原發(fā)病。