排尿障礙講座0906定稿-蘭州繼續(xù)教育班.ppt

排尿功能障礙性疾病的針刺 治療技術,排尿障礙的現代醫(yī)學概念,膀胱的生理 貯尿：充盈，300ml500ml 排尿：無梗阻，通常大于2小時，夜尿少于2次 貯、排尿過程中無明顯異常感覺,排尿壓力（P）,尿道阻力（R）,機械力的平衡：排尿壓力和尿道阻力,排尿 尿失禁,儲尿 尿潴留,PR,PR,機械力的平衡：排尿壓力和尿道阻力,典型的排尿功能障礙性疾病,尿失禁：壓力性、急迫性 尿道綜合征 卒中后神經源性膀胱,壓力性尿失禁,尿不能控制而自行流出。 -真性尿失禁，又稱完全性尿失禁，指尿液連續(xù)從膀胱中流出，膀胱呈空虛狀態(tài)。 -假性尿失禁，又稱充盈性尿失禁。 -壓力性尿失禁。,壓力性尿失禁的治療目標,加強盆底肌的肌力及改善尿道括約肌功能。 治療原則下：輕度、中度壓力性尿失禁采用藥物治療加盆底肌肉鍛煉；重度壓力性尿失禁在藥物治療無效的情況下，可考慮手術治療。尿失禁需要綜合治療，例如加強盆底肌肉鍛煉和藥物治療聯合應用。,1、 盆底肌肉鍛煉: 目的在于加強盆底肌肉及尿道周圍橫紋肌的張力，使尿道伸長，尿道阻力增加，并使膀胱頸上升，從而改善尿道括約肌功能，能提高壓力性尿失禁病人的控尿能力。用于輕度壓力性尿失禁或術前應用加強手術療效。盆底肌鍛煉方法簡單，病人容易掌握，但效果有賴于動作正確和長期堅持鍛煉。方法是有意識地收縮盆底肌肉即做收緊肛門及陰道的動作2030次，每次35秒，每日3遍，堅持68周。,壓力性尿失禁的治療,2 藥物治療:a腎上腺素能受體激動劑、抗膽堿能藥物和雌激素。腎上腺素能受體激動劑如管通、麻黃素是治療壓力性尿失禁最常用的藥物，這類藥物可增加尿道括約肌的閉合能力。使尿道內閉合壓升高，防止尿液漏出，改善尿失禁癥狀。某些病例可采用抗膽堿能藥物治療，例如溴化丙胺太林、丙米嗪、鹽酸羥丁寧。口服雌激素不良反應較多，目前傾向于利用雌激素糊膏陰道內局部涂布。,壓力性尿失禁的治療,3、注射治療:是將化學制劑注射到后尿道或膀胱內口周圍粘膜下及肌肉中，使尿道腔變窄、拉長和縮小，從而相對提高尿道阻力，促進尿道閉合，以有效控制尿流，注射制劑主要包括膠原、聚四氟乙烯、硅酮微顆粒、硅酮大顆粒、自體同源的脂肪、熱解碳等。,壓力性尿失禁的治療,4、行為療法：主要分兩種，一種是膀胱訓練，目的是抑制膀胱收縮、增加膀胱容量；另一種是生物反饋，利用生物反饋儀將人排尿和控制排尿的信息放大，當病人逼尿肌出現無抑制收縮或不穩(wěn)定膀胱時，將信息反饋給病人，使病人逐步學會自我控制。,壓力性尿失禁的治療,5、電刺激療法：通過對儲尿和排尿的各反射通路或效應器官施以適當的電刺激，可以使逼尿肌松弛，尿道括約肌收縮、阻力增加以達到防止尿失禁的目的。目前最常用的是骶神經刺激 6、電磁刺激療法：用瞬間波動的電磁脈沖來誘發(fā)身體上電流以激活大腦、脊髓以及周邊末梢神經，以這種非侵入性的方式刺激副交感神經，可以產生比自主收縮更強而有力的盆底肌群收縮效果。,壓力性尿失禁的治療,7、手術治療: 適應證:由于尿道括約肌障礙而引起的壓力性尿失禁，病人要求手術者；非手術治療無效者。壓力性尿失禁手術的兩種最通常的手術為恥骨后尿道固定術和尿道下吊帶術。,壓力性尿失禁的治療,急迫性尿失禁(UI),急迫性尿失禁（UI）是臨床常見的排尿功能障礙性疾病之一。該病主要表現為有強烈尿意后出現尿失禁或在出現強烈尿意同時發(fā)生尿失禁，常伴有尿頻、尿急的癥狀。本病發(fā)病率很高，且呈逐年遞增趨勢。,尿頻、 尿急、 尿失禁等,急迫性尿失禁(UI),美國尿失禁發(fā)病率在4557之間，以女性為主，且發(fā)病率隨著年齡增長而增高，為此國家投入的診治費用也很高，2000年達到了195億美元； 歐洲6個國家的16776名40歲以上的人群進行隨機調查顯示，有16.6的人群存在不穩(wěn)定膀胱的現象，其中UI占到了36； 北京地區(qū)的尿失禁發(fā)病率調查顯示，UI的發(fā)病率為29.4，且隨著年齡增長發(fā)病率呈明顯上升趨勢，嚴重影響了患者的工作和生活質量。,尿道綜合征,有下尿路刺激癥狀（尿頻、尿急、排尿不暢和少腹墜脹等），而無膀胱、尿道器質性病變及明顯菌尿的一組證候群。因多發(fā)于中青年婦女（40-49歲），所以常稱為女性尿道綜合征(FUS)，男性稱“前列腺痛”(Messing)或“痛”。,我國有2.37女性有尿路感染史，其中一半以上發(fā)展為尿道綜合征，僅此因素即可造成近800萬女性受尿道綜合征煩擾 美國每年有1000萬人受此病影響， 每年為此花費超過百億美元 英國每年有250萬婦女受此病影響,尿道綜合征的概念,尿道綜合征、急迫性尿失禁治療進展,藥物： 抗生素：因未能完全排除炎癥因素，抗生素仍有使用。 鎮(zhèn)靜抗焦慮藥：如安定等，尤對伴有睡眠差者。 雌激素：用于雌激素低下者。 膀胱不穩(wěn)定選抑制膀胱收縮的藥物，如尿多靈、泌尿靈等。 高尿道壓選松弛尿道肌肉的藥物，如酚芐明、高特靈等。,手術： 骶神經電刺激法 膀胱逼尿肌直接電刺激 盆底肌直接電刺激 體表穴位電刺激法 陰莖背神經電刺激法,尿道綜合征、急迫性尿失禁治療進展,物理療法：磁療、激光療法、微波熱療等改善微循環(huán)、降低神經興奮性。 心理治療及行為治療 。 中藥、針灸方法等。,尿道綜合征、急迫性尿失禁治療進展,腦卒中后神經源性膀胱的研究意義,神經源性膀胱：由于控制排尿功能的中樞神經系統(tǒng)或周圍神經受到損害而引起的膀胱尿道功能障礙，它是影響患者生存期和生活質量的最主要的并發(fā)癥。 儲尿障礙：尿頻、尿急、 尿失禁等 排尿障礙：尿潴留、 排尿困難等,腦卒中后神經源性膀胱的研究意義,國家重大攻關疾病,腦卒中：高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率、高復發(fā)率,嚴重威脅人類健康的世界性疾病,神經源性膀胱：高發(fā)病率（占腦卒中78 ）、嚴重影響腦卒中康復，包括皮膚護理、尿路感染、抑郁、干擾睡眠及影響生活質量等。,急性期：主要針對原發(fā)病進行治療,保守治療為主 治療原則：,恢復期：促進膀胱尿道功能 恢復,后遺癥期，對不能恢復的膀胱尿道功能障礙進行治療,“膀胱低壓貯尿； 尿液控制； 膀胱排空” 三位一體的所謂“平衡的膀胱尿道功能”作為治療的追求目標,目標：恢復到社會可接受的控尿程度,腦卒中后神經源性膀胱治療現狀,腦卒中后神經源性膀胱治療現狀,藥物：多通過鈣離子拮抗劑、抗膽堿能制劑 等,現代醫(yī)學治療方法,各種形式的電刺激療法,導尿、集尿裝置,嚴重的毒副作用,尿路感染等,疼痛、不適、費用昂貴等常常不能為患者所耐受,對神經源性膀胱的處理在國內尚未得到廣泛的重視； 即使處理也只是簡單的造瘺及尿流改道手術 基本沒對神經源性膀胱患者采取預防性的、針對性的常規(guī)處置方法。 我國真正對神經源性膀胱處理有較多經驗的醫(yī)生非常少，在基層單位更是欠缺 針灸方法是我國傳統(tǒng)的獨具特色的臨床有效手段之一，但至今各級醫(yī)師對此的認知度、方法的普及性基本欠缺。,腦卒中后神經源性膀胱治療現狀,嚴峻問題,排尿功能障礙的中醫(yī)學認識,排尿的中醫(yī)生理 腎與膀胱相表里: 腎主水，膀胱為津液之府，小便為水液之余，人體內各種津液必須在腎的氣化作用下才能生成尿液，也必須依賴腎的氣化作用才能從膀胱排出體外。 足太陽膀胱經“絡腎，屬膀胱”，足少陰腎經“絡膀胱，屬腎”。兩者互為表里，生理上相輔相成，共同完成水液的排泄。,排尿的中醫(yī)病理 腎虛致膀胱氣化無權，開闔失司，產生貯尿排尿異常； 肺主宣發(fā)肅降而通調水道，若肺失宣發(fā)，津液不得四布則膀胱氣化失司，肺失肅降則水液通調失常； 脾主運化，若脾失健運，影響水液的正常輸布和排泄； 三焦為水液運行之道路，若三焦水道不暢，則排尿不暢； 肝主疏泄，若肝失疏泄，導致水液失布，可造成排尿異常癥狀。 心腎不交，水火不濟，以至氣化失常，而出現尿潴留、尿頻、尿急、尿失禁等癥。,排尿功能障礙的中醫(yī)認識,排尿功能障礙性疾病屬于中醫(yī)“淋證”、“癃證”“遺溺”等范疇。其病機關鍵在腎與膀胱。 l 腎與膀胱氣化異常臟腑病理：素問宣明五氣篇曰：“膀胱不利為癃，不約為遺溺。” 。 l 腎經與膀胱經經氣運行不暢經絡病理： 腎與膀胱經氣運行失常，氣化失司，水液排泄障礙，表現為淋證、癃閉等癥狀。,排尿功能障礙的針灸辯證治療,針刺診療技術理論基礎,靈樞：“內閉不得溲，刺足少陰、太陽于骶上以長針” 足太陽膀胱經、足少陰腎經等調節(jié)膀胱排尿功能的經穴臟腑相關理論和豐富的臨床實踐經驗 臟腑相關性理論為臨床針刺和穴位的配伍提供了支持,針刺診療技術臨床基礎,幾代中醫(yī)針灸專家的臨床經驗集錦和臨床驗證； 國內近十家多中心單位臨床驗證； 針對排尿異常不同癥狀制定相應的穴位配伍和針法； 十余年的專科門診普及和推廣：先后建立了上海市尿道綜合征、急迫性尿失禁、排尿功能障礙疾病等專科。,針刺診療技術臨床基礎,上海市的推廣：在上海市個區(qū)縣各級醫(yī)院推廣（包括228家社區(qū)衛(wèi)生服務中心），主辦或聯辦大型推廣會次，培訓醫(yī)生1000余人，實現上海市全覆蓋； 15個省市部分區(qū)域推廣并舉辦了形式多樣的技術推廣會； 積極進行國際中醫(yī)藥服務和交流，專程為以色列特拉維夫市建立了?？崎T診，有兩位碩士研究生畢業(yè)后在英國開設?？崎T診，西班牙的一位醫(yī)生經過兩次國內培訓后目前在馬德里從事針刺治療排尿功能障礙性疾病的臨床治療，在南非已經有一位醫(yī)生經過培訓后開設了針灸治療排尿功能障礙性疾病的?？崎T診，蒙古、新西蘭、韓國、馬蘭西亞、孟加拉國、印尼、日本、加拿大以及我國臺灣、香港地區(qū)。,2005年度上海市醫(yī)學科技進步三等獎：“針刺治療不穩(wěn)定膀胱的臨床療效評價和機理研究” 2006年度上海市科技進步三等獎：“針刺治療排尿功能障礙性疾病臨床療效評價和機理研究,項目建立背景研究成果,上海中醫(yī)藥大學特色診療技術： 骶穴電針療法治療女性尿道綜合征技術，2004年批準，陳躍來負責。 上海市首批中醫(yī)適宜技術推廣項目： 電針加手法針刺治療急迫性尿失禁， 2005年批準， 陳躍來負責。,技術建立背景適宜技術,國家衛(wèi)生部適宜技術推廣項目：電針加手法針刺治療急迫性尿失禁技術方案。2006年批準。陳躍來負責。2009年再次獲得國家中醫(yī)藥管理局支持立項作為中醫(yī)適宜技術推廣項目。 國家中管局中醫(yī)技術推廣項目：電針技術治療女性尿道綜合征技術規(guī)范化方案，2005年批準。陳躍來負責。,技術建立背景適宜技術,二、辯證治療方案 實證 虛證 實證 虛證,適應癥一：貯尿異常癥為主,適應癥二：排尿異常癥為主,診療技術方案關鍵技術,適應癥一：貯尿異常癥為主,1、實證 癥狀：尿頻、尿急、尿失禁為主，伴有小便短赤、尿痛、腹脹、煩躁，舌紅苔黃或厚，脈數等 尿動力特征：膀胱順應性低，逼尿肌不穩(wěn)定，膀胱容量低，逼尿肌與尿道括約肌不協(xié)調等。,基本處方 治療原則：通淋利尿、疏理膀胱 穴位選擇：以膀胱經、腎經穴位為主 第1組：大赫、水道； 第2組：會陽、中膂俞、中髎。 應用方法： 兩組穴位隔日交替使用，針刺用瀉法。,穴位辨證加減： 肝氣郁結：伴脅肋脹痛，情緒欠佳時癥狀加重或誘發(fā)，加陽陵泉、太沖，用瀉法。 濕熱內盛：伴胸脘滿悶，惡心，食欲欠佳等，加陰陵泉、三陰交，用平補平瀉法。 心熱下移：伴小便短赤，口舌生瘡，失眠等，加大陵、勞宮瀉法。,2、虛證 癥狀：尿頻、尿急、尿失禁為主，舌淡苔白或舌體胖大，脈沉緩等 尿動力特征：膀胱順應性低，逼尿肌不穩(wěn)定，膀胱容量低，逼尿肌與尿道括約肌不協(xié)調等。,基本處方 治療原則：補腎益尿、疏理膀胱 穴位選擇：以膀胱經、腎經穴位為主 第1組：大赫、水道； 第2組：會陽、中膂俞、中髎。 應用方法： 兩組穴位隔日交替使用，針刺用補法或溫針灸。,穴位辨證加減： 脾虛：伴疲乏無力，排尿緩慢等，加足三里、陰陵泉、三陰交，用補法。 腎虛：伴有腰膝酸軟、面色恍白，四肢發(fā)冷等，加腎俞、太溪，用補法或溫針灸。,適應癥二：排尿異常癥為主,1、實證 癥狀：尿潴留、排尿困難、滴瀝而出為主，舌紅苔黃厚，脈數等 尿動力特征：尿道阻力高、膀胱順應性高等。,基本處方 治療原則：通淋利尿、疏理膀胱 穴位選擇：以膀胱經、腎經穴位為主 第1組：中極透曲骨、大赫、水道； 第2組：會陽、中膂俞、中髎。 應用方法： 兩組穴位隔日交替使用，針刺用瀉法。,穴位辨證加減： 肝氣郁結：伴脅肋脹痛，情緒欠佳時癥狀加重或誘發(fā)，加陽陵泉、太沖，用瀉法。 濕熱內盛：伴胸脘滿悶，惡心，食欲欠佳等，加陰陵泉、三陰交，用平補平瀉法。 邪阻尿道：小便點滴不出，加水溝用瀉法。,2、虛證 癥狀：小便滴瀝而出，排出無力，時排時止為主，舌淡苔白或舌體胖大，脈沉緩等 尿動力特征：膀胱順應性高，逼尿肌無力，或伴有尿道阻力增高等。,基本處方 治療原則：補腎益氣、疏理膀胱 穴位選擇：以膀胱經、腎經穴位為主 第1組：關元、氣海、中極、歸來； 第2組：會陽、中膂俞、腎俞。 應用方法： 兩組穴位隔日交替使用，針刺用補法或溫針灸。,穴位辨證加減： 脾虛：伴疲乏無力，排尿緩慢等，加足三里、陰陵泉、三陰交，用補法。 腎虛：伴有腰膝酸軟、面色恍白，四肢發(fā)冷等，加太溪、三陰交，用補法或溫針灸。,診療技術方案關鍵技術取穴原則,1、從臟腑經絡屬性取穴： “經絡所過，主治所及”、“刺之要，氣至而有效” ； 本經腧穴對其所屬臟腑器官的影響較異經穴位明顯； 鄰近臟腑組織器官的穴位其調節(jié)臟腑效應較遠端取穴明顯； 臟腑經絡功能相關理論。,診療技術方案關鍵技術取穴原則,2、以穴位的神經節(jié)段理論取穴： 針灸對膀胱功能的調節(jié)最主要的途徑可能是通過神經反射實現的。凡是對膀胱功能有影響的穴位，其附近的神經均進入L1-S4神經節(jié)段，恰與支配膀胱的盆神經腹下神經和陰部神經進入相同的或相近的神經脊髓節(jié)段, 骶部穴位與盆神經進入骶髓排尿中樞的部位S2-S4最近，所以，針刺效應也最強。,診療技術方案關鍵技術神經階段支配,針灸治療,基于中醫(yī)經絡臟腑相關理論： 內經：“內閉不得溲，刺足少陰、太陽于骶上以長針”,針刺通過調節(jié)神經功能改善中樞神經和膀胱排尿功能,診療技術方案關鍵技術針刺技術,針刺角度、深度： 腹部穴位：向下45度角斜刺進針40mm50mm，以針感持續(xù)傳至膀胱、會陰及尿道部位為準。 骶部穴位：中膂俞向內斜刺進針40mm50mm，會陽向外上斜刺40mm50mm ，以針感持續(xù)傳至膀胱、會陰及尿道部位為準。腎俞直刺25mm30mm。 下肢穴位：進針25mm40mm，以局部酸脹為度。,診療技術方案關鍵技術針刺技術,診療技術方案關鍵技術針刺技術,針刺補瀉技術： 中醫(yī)辯證實證采用瀉法，虛證采用補法。各穴位在按相