課件：病生——腎衰竭.ppt

第十二章 腎功能不全,病案,患者男性，24歲，在一次拖拉機(jī)翻車事故中，右腿遭受嚴(yán)重創(chuàng)傷，在機(jī)車下壓了5小時(shí)才得到救護(hù)，立即送往某醫(yī)院。 體檢：血壓8.6/5.3kPa（65/40mmHg），脈搏105次/分，呼吸25次/分。傷腿發(fā)冷、發(fā)紺，從腹股溝以下開(kāi)始往遠(yuǎn)端腫脹。膀胱導(dǎo)管，導(dǎo)出尿液300ml。在其后的3060min內(nèi)經(jīng)輸液治療，病人循環(huán)狀態(tài)得到顯著改善，右腿循環(huán)也有好轉(zhuǎn)。雖經(jīng)補(bǔ)液和甘露醇使血壓恢復(fù)至14.6/9.3kPa（110/70mmHg），但仍無(wú)尿。入院時(shí)血清K+5.5mmol/L，輸液及外周循環(huán)改善后升至8.6mmol/L。急診行右大腿中斷截肢，靜注胰島素、葡萄糖和用離子交換樹(shù)脂灌腸后，血清K+暫時(shí)降低，高鉀血癥的心臟效應(yīng)經(jīng)使用葡萄糖酸鈣后得到緩解。, 傷后72h內(nèi)病人尿量總量為200ml，呈醬油色，內(nèi)含肌紅蛋白。在以后的22天內(nèi)，病人完全無(wú)尿，持續(xù)使用腹膜透析。病程中因透析而繼發(fā)腹膜炎，右下肢殘余部分發(fā)生壞死，伴大量胃腸道出血。傷后第23天，平均尿量為50100ml/24h，尿中有蛋白和顆粒、細(xì)胞管型。血小板56109/L，血漿纖維蛋白原1.3g/L，凝血時(shí)間顯著延長(zhǎng)，F(xiàn)DP陽(yáng)性。BUN17.8mmol/L（50mg），血清肌酐388.9mol/L（4.4mg），血清K+6.5mmol/L，pH7.18，HCO3-12mmol/L，PaCO23.9kPa（30mmHg）。雖采取多種治療措施，但病人一直少尿或無(wú)尿，于入院第41天死亡,目 錄,正常腎功能：,排泄功能 調(diào)節(jié)功能 內(nèi)分泌功能,概 述,腎的生理功能 排泄功能： 代謝產(chǎn)物、藥物、毒物； 調(diào)節(jié)功能： 水電解質(zhì)、酸堿平衡、維持血壓； 內(nèi)分泌功能：產(chǎn)生 腎素、EPO、前列腺素； 1,25(OH)2VitD3； 滅活 甲狀旁腺素、 胃泌素,正常腎功能的實(shí)現(xiàn),腎功能不全的分類, 功能性腎衰 器質(zhì)性腎衰,腎功能不全的病因?qū)W,、腎小球?yàn)V過(guò)功能障礙腎小球損害 、腎小管功能障礙腎小管壞死 、腎臟內(nèi)分泌功能障礙 、腎間質(zhì)損害 、急慢性尿路梗阻,腎功能不全的基本發(fā)病環(huán)節(jié),（一）、腎小球?yàn)V過(guò)功能障礙 GFR （1）腎血流量 （2）腎小球有效濾過(guò)壓 （3）腎小球?yàn)V過(guò)面積 （4）腎小球?yàn)V過(guò)膜通透性改變,腎功能不全的基本發(fā)病環(huán)節(jié),（二）腎小管功能障礙 1、重吸收障礙 2、尿液濃縮和稀釋功能障礙 等滲尿 腎臟濃縮和稀釋功能均損害 管型尿 腎臟實(shí)質(zhì)性損害 3、調(diào)節(jié)酸堿平衡功能障礙 泌H+ 、泌NH4+ 、保HCO 3- ,腎功能不全的基本發(fā)病環(huán)節(jié),（三）腎臟內(nèi)分泌功能障礙 1、腎素分泌 2、EPO分泌 3、前列腺素合成 4、1-羥化酶生成障礙 腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良,腎衰竭的概念,任何原因引起的腎泌尿功能障礙，使代謝廢物及毒性物質(zhì)不能排出體外，導(dǎo)致水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，并伴有腎內(nèi)分泌功能障礙的病理過(guò)程，稱為腎衰竭。,根據(jù)病程長(zhǎng)短和發(fā)病急緩可分為急性、慢性 腎衰竭和尿毒癥。,第一節(jié) 急性腎功能衰竭, 急性腎功能衰竭(acute renal failure, ARF) 各種原因引起腎泌尿功能在短時(shí)間內(nèi)急劇降低，導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)環(huán)境嚴(yán)重紊亂的病理過(guò)程。臨床主要表現(xiàn)為少尿或無(wú)尿、水中毒、高鉀血癥、代謝性酸中毒和氮質(zhì)血癥等。 ARF “死亡三角”：水中毒、高鉀血癥、代謝性酸中毒,一、病因和分類,腎前性 病因：腎血流量下降 特點(diǎn)：無(wú)腎實(shí)質(zhì)損害 功能性腎衰 嚴(yán)重時(shí)引起器質(zhì)性病變 腎性 病因：腎小管壞死、腎實(shí)質(zhì)性疾病 特點(diǎn)：腎小管壞死多由腎缺血、腎中毒引起 急性腎小管壞死引起ARF可分為少尿 型和非少尿型 腎后性 病因：腎以下尿路梗阻 特點(diǎn)：早期無(wú)腎實(shí)質(zhì)損害 長(zhǎng)時(shí)間梗阻可導(dǎo)致腎器質(zhì)性損害,(一) 腎前性急性腎功能衰竭 (Prerenal acute renal failure),有效循環(huán)血量,腎血管收縮,腎血流灌注急劇,腎小球損傷,腎間質(zhì)疾患,(二) 腎性急性腎功能衰竭 (Intrarenal acute renal failure),腎小管壞死,(三) 腎后性急性腎功能衰竭 (Postrenal acute renal failure),見(jiàn)于從腎盂到尿道的尿路急性梗阻,二、發(fā)病機(jī)制,管-球反饋,管-球反饋小管液流量變化影響腎血流量和腎小球?yàn)V過(guò)率的現(xiàn)象。是腎血流量和腎小球?yàn)V過(guò)率自身調(diào)節(jié)的重要機(jī)制之一。 腎血流量、GFR遠(yuǎn)曲小管致密斑的小管液的流量致密班發(fā)出信息使腎血流量和GFR 恢復(fù)至正常。 腎血流量 、GFR致密斑的小管液流量致密斑發(fā)出信息腎血流量、 GFR至正常水平。 致密斑主要感受小管液中的NaCI含量改變而不是小管液的流量。一般來(lái)說(shuō)，腎小管液流量與NaCI含量成正比。,（一）腎缺血的損傷作用 腎缺血：ARF的主要發(fā)病環(huán)節(jié),腎缺血再灌注損傷,腎激肽釋放酶-激肽系統(tǒng),（二）腎實(shí)質(zhì)的損傷作用,1、能量代謝障礙 2、自由基的損傷作用 3、還原型谷胱甘肽GSH,內(nèi)皮細(xì)胞腫脹,血流減少,急性腎衰時(shí),內(nèi)皮細(xì)胞損傷血小板聚集,原尿由損傷的腎小管上皮間隙滲入細(xì)胞間質(zhì),（二）腎小管壞死與原尿返流,壞死的腎小管上皮脫落阻塞管腔,（三）腎小管阻塞,（一）少尿期 (oliguria stage) （二）多尿期 (diuresis stage) （三）恢復(fù)期 (recovery stage),三、臨床經(jīng)過(guò)和表現(xiàn),三、臨床經(jīng)過(guò)和表現(xiàn),少尿期 多尿期 恢復(fù)期,兩種急性腎衰少尿期尿液變化比較,少尿期氮質(zhì)血癥,少尿期 多尿期 恢復(fù)期,尿的改變 氮質(zhì)血癥 水鈉潴留 高鉀血癥 代謝性酸中毒 其它,少尿期水鈉潴留,少尿期 多尿期 恢復(fù)期,尿的改變 氮質(zhì)血癥 水鈉潴留 高鉀血癥 代謝性酸中毒 其它,少尿期高血鉀癥,少尿期 多尿期 恢復(fù)期,尿的改變 氮質(zhì)血癥 水鈉潴留 高鉀血癥 代謝性酸中毒 其它,少尿期代謝性酸中毒,少尿期 多尿期 恢復(fù)期,尿的改變 氮質(zhì)血癥 水鈉潴留 高鉀血癥 代謝性酸中毒 其它,少尿期內(nèi)分泌異常,少尿期 多尿期 恢復(fù)期,尿的改變 氮質(zhì)血癥 水鈉潴留 高鉀血癥 代謝性酸中毒 其它 高鎂血癥、高磷血癥、低鈣血癥,多尿期,少尿期 多尿期 恢復(fù)期,低比重尿,尿量,4005000ml/d,脫水、低鈉、低鉀,恢復(fù)期,少尿期 多尿期 恢復(fù)期,非少尿型急性腎衰,不表現(xiàn)出少尿或無(wú)尿（ 400-600ml/d) 病理?yè)p害輕，可有尿濃縮障礙，可檢出細(xì)胞和管型 存在有氮質(zhì)血癥 少尿型和非少尿型ARF可相互轉(zhuǎn)化,(一) 治療原發(fā)病,(二) 對(duì)癥治療,嚴(yán)格控制入液量 處理高鉀血癥 糾正代謝性酸中毒 控制氮質(zhì)血癥 透析療法 1.腹膜透析 2.血液透析,四、防治的病理生理基礎(chǔ),第三節(jié) 慢性腎功能不全, 慢性腎功能衰竭(chronic renal failure, ARF) 由各種慢性腎疾病引起腎實(shí)質(zhì)嚴(yán)重?fù)p害，使腎單位進(jìn)行性破壞、腎泌尿功能和內(nèi)分泌功能嚴(yán)重障礙，從而導(dǎo)致代謝產(chǎn)物潴留、水、電解質(zhì)紊亂的病理過(guò)程。,一、病 因,腎疾病： 慢性腎小球腎炎 ARFCRF 慢性尿路阻塞,全身性疾?。?高血壓，糖尿病,多 囊 腎,25 50 75 100,內(nèi)生肌酐清除率占正常值的%,臨 床 表 現(xiàn),腎功能不全,腎功能衰竭,尿毒癥,無(wú)癥狀期,腎儲(chǔ)備功能降低,二、慢性腎衰的發(fā)展過(guò)程,三、發(fā)病機(jī)制,健存腎單位學(xué)說(shuō),矯枉失衡學(xué)說(shuō) 腎小管-腎間質(zhì)損害學(xué)說(shuō),腎小球過(guò)度濾過(guò)學(xué)說(shuō),(一)健存腎單位學(xué)說(shuō) (Intact nephron hypothesis),慢性腎臟疾病時(shí)，部分腎單位輕度受損或保持完整功能，稱為健存腎單位(intact nephron)。,GFR,血中某物質(zhì)(P),(矯枉) 濃度正常,某因子(PTH),機(jī)體損害 (失衡),(促進(jìn)排泄),(二)矯枉失衡學(xué)說(shuō) (Trade-off hypothesis),健存腎單位長(zhǎng)期 代償性肥大和功能增強(qiáng),腎小球纖維化和硬化,(三)腎小球過(guò)度濾過(guò)學(xué)說(shuō) (Glomerular hyperfiltration hypothesis),四、功能代謝變化,(一) 泌尿功能障礙,尿量,尿比重和滲透壓,尿液成分,1.尿量的變化:,Normal: 1500ml/天 1000ml/白天 500ml/夜 夜尿 （nocturia) 多尿 （polyuria) 2000ml/d, 機(jī)制？ 少尿 400ml/d,早期,晚期,2. 尿比重和滲透壓,早期,尿濃縮功能障礙 稀釋功能正常,低滲尿 低比重尿,尿濃縮、稀釋功能均喪失,等滲尿,晚期,3. 尿液成分,蛋白尿 血尿 膿尿,(二) 內(nèi)環(huán)境紊亂,1. 水代謝紊亂,脫 水（限制水的攝入）,水潴留（水?dāng)z入增加）,(1). 鈉代謝紊亂,“失鹽性腎”，尿鈉含量高。機(jī)制:,健存腎單位原尿流速加快，重吸收 腎小管對(duì)醛固酮反應(yīng)性下降 尿中溶質(zhì)，滲透性利尿 氮質(zhì)血癥致嘔吐、腹瀉使鈉鹽進(jìn)一步丟失 因水腫出現(xiàn)而人為限制鈉鹽攝入,2.電解質(zhì)代謝紊亂,(2). 鉀代謝紊亂,低鉀血癥,攝食不足 嘔吐、腹瀉 長(zhǎng)期應(yīng)用利尿劑,高鉀血癥,尿量減少 酸中毒 組織分解代謝增強(qiáng),(3). 鈣磷代謝紊亂,血磷升高,血鈣降低,骨營(yíng)養(yǎng)不良,(3). 鈣磷代謝紊亂,矯 枉,GFR,血鈣降低 血磷升高 1,25-(OH)2-D3 生成減少 毒性物質(zhì)的滯留,(4). 鎂代謝障礙,CRF晚期，腎小球?yàn)V過(guò)率明顯降低，排鎂減少，導(dǎo)致高鎂血癥，病人表現(xiàn)為肌肉無(wú)力、嗜睡甚至昏迷。,3. 酸堿平衡紊亂,GFR降低，固定酸排泄障礙 近曲小管泌H+ ，NH3 + 繼發(fā)性PTH 抑制碳酸酐酶活性，NaHCO3 重吸收減少,代謝性酸中毒,4. 氮質(zhì)血癥,（azotemia）,5. 腎性高血壓,腎臟疾病,腎實(shí)質(zhì)破壞,PGA2、PGE2,（六）貧血和出血傾向,促紅細(xì)胞生成素減少 血中毒性物質(zhì)蓄積 腸道吸收鐵及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)減少 谷胱甘肽氧化 出血,第三節(jié) 尿毒癥（uremia),尿毒癥的概念,急、慢性腎功能衰竭發(fā)展到最嚴(yán)重的階段，代謝終末產(chǎn)物和毒性物質(zhì)在體內(nèi)蓄積，水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，內(nèi)分泌功能失調(diào)而引起一系列自身中毒癥狀。,機(jī)能代謝變化,神經(jīng)系統(tǒng)：中樞神經(jīng)系統(tǒng)尿毒癥性腦病 周圍神經(jīng)病變 機(jī)制：毒物引起神經(jīng)細(xì)胞變性； 電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂 腎性高血壓,消化系統(tǒng)：食欲不振，厭食，惡心，嘔吐或腹瀉 機(jī)制：產(chǎn)NH3增多； 胃腸道潰瘍,心血管系統(tǒng)：充血性心力衰竭和心律紊亂 尿毒癥性心包炎,呼吸系統(tǒng)：深大呼吸 尿毒癥性肺炎；肺水腫；纖維素性胸膜炎,免疫系統(tǒng)：細(xì)胞免疫異常，體液免疫正常,皮膚：皮膚瘙癢，干燥，脫屑和顏色改變，尿素霜,慢性腎功能衰竭和尿毒癥防治的病理生理基礎(chǔ),治療原發(fā)病 低鹽飲食 消除能增加腎功能負(fù)擔(dān)的誘因 有效降低高血壓 抗纖維化 對(duì)癥治療。 采用腹膜和血液透析(人工腎),目前治療尿毒癥最有效的方法是什么？,腎移植,國(guó)內(nèi)發(fā)展歷程 1960年吳階平院士率先實(shí)行第一例人體腎移植。20世紀(jì)70年代腎移植全國(guó)正式展開(kāi)。 自1989年以來(lái)，每年施行1000例以上，至1994年底累計(jì)13594例次。開(kāi)展腎移植醫(yī)院由1991年77個(gè)增至1993年的95個(gè)。至1993年底，1年生存率從1984年的86.7%提高到93.7%，長(zhǎng)期存活率也逐年上升。 至1998年底， 全國(guó)開(kāi)展腎移植的單位已達(dá)80個(gè)，腎移植總數(shù)達(dá)到2萬(wàn)余例。 2000年5月國(guó)內(nèi)腎移植累計(jì)已達(dá)2.53余萬(wàn)例次. 我國(guó)每年實(shí)施腎移植4000余例次，居亞洲之首，最長(zhǎng)健康存活達(dá)23年。目前國(guó)內(nèi)已有91家醫(yī)院能夠開(kāi)展臨床腎移植手術(shù)。 2005年3月20日在武漢總醫(yī)院獲得成功國(guó)內(nèi)首例自體腎移植手術(shù)完成。 2009年10月，我國(guó)已累計(jì)開(kāi)展器官移植超過(guò)10萬(wàn)例，成為僅次于美國(guó)的第二大器官移植大國(guó).,在這種情況下，臨床醫(yī)生不僅要關(guān)注國(guó)內(nèi)外這一領(lǐng)域的最新進(jìn)展，如何規(guī)范器官移植也格外重要。因此，在近日召開(kāi)的第七屆亞洲移植免疫論壇(ATIF)上，參會(huì)專家不僅探討了器官移植領(lǐng)域的新進(jìn)展和移植排斥的處理等話題，還對(duì)腎移植規(guī)范等問(wèn)題進(jìn)行了重點(diǎn)討論。 我國(guó)每年進(jìn)行腎移植手術(shù)6000例左右，腎移植患者10年存活率已經(jīng)超過(guò)60%，存活時(shí)間最長(zhǎng)可達(dá)32年。移植存活率之所以大大提高，一是醫(yī)生移植技術(shù)有了很大提高;二是在移植后能夠合理應(yīng)用免疫抑制劑保障移植受者和移植器官的長(zhǎng)期生存。免疫抑制方案要從療效和安全性兩方面進(jìn)行考量。在目前常用的免疫抑制劑中，驍悉的療效和安全性得到肯定，已有超過(guò)150萬(wàn)患者獲益。 成功的同種腎移植不僅需要高超的外科手術(shù)技巧，而且要有科學(xué)的圍手術(shù)期處理、合理的免疫抑制治療、抗排異反應(yīng)及抗感染措施、準(zhǔn)確的組織配型及良好的供體器官保存技術(shù)等。為適應(yīng)專業(yè)知識(shí)的發(fā)展、配合相關(guān)法規(guī)制度的實(shí)施、滿足臨床工作的需要，不久前推出的中國(guó)腎移植手冊(cè)第二版手冊(cè)進(jìn)行了更新，力求為移植醫(yī)生提供寶貴的經(jīng)驗(yàn)和借鑒。,國(guó)外發(fā)展歷程 1933年烏克蘭外科醫(yī)生Voronoy施行了第一例人同種異體尸腎移植，但失敗了。 1936年蘇聯(lián)醫(yī)生沃羅諾伊(Voronoy)進(jìn)行了最早的同種腎移植。 1947年，美國(guó)醫(yī)生Hume將腎移植于病人手臂血管上獲得了短期有功能存活，使得這位急性腎衰病人得以生存。 1954年，在美國(guó)波士頓的布里格姆醫(yī)院，約瑟夫默里(Joseph Murry)醫(yī)生做了世界第一例純合雙生子間的腎移植手術(shù)，獲得成功，開(kāi)辟了器官移植的新紀(jì)元，也為其他器官(如肝、胰和心臟等)的移植鋪平了道路。,1955年美國(guó)醫(yī)生Hume在腎移植中使用了類固醇激素，使同種移植有了新的進(jìn)展。 1960年英國(guó)醫(yī)生卡恩(Calne)在狗的腎移植中用了6-硫基嘌吟，后來(lái)在臨床中發(fā)現(xiàn)副作用而停止使用。 1962年硫哇嘌吟臨床應(yīng)用使腎移植的成功率大幅度提高。隨后淋巴細(xì)胞免疫球蛋白制