課件：講義噪音性耳聾.ppt

噪聲性耳聾,山西醫(yī)科大學第二臨床醫(yī)學院 馬 敏,一 概述,包括： 急性聲損傷 職業(yè)性噪聲性聾（慢性聲損傷）,一 概述,噪聲性耳聾(Noise-induced deafness)是長期接觸噪聲刺激所引起的緩慢進行的內耳毛細胞病變導致的聽力損失稱感音性聾，又稱慢性聲損傷。,概 述,急性聲損傷是由一次或多次高強度脈沖噪聲瞬時暴露所引起的聽力損傷，如：爆震性聾(Explosive deafnes)。 特點：在很短時間內聽力損傷即達高峰，中耳損傷大于內耳；為混合型耳聾。,從物理學角度講，噪聲是一種零亂斷續(xù)或統(tǒng)計上隨機的聲震蕩 從心理學和生理學的角度講，它是一種人們不喜歡，不需要，使人煩惱，有害身心健康的聲音?？梢允菬o規(guī)律隨機組合的聲音，也可以是有規(guī)律組合的聲音,噪聲的分類,表現(xiàn)形式： 連續(xù)性噪聲和間斷噪聲 穩(wěn)態(tài)噪聲和非穩(wěn)態(tài)噪聲（脈沖噪聲、起伏噪聲、間歇噪聲）；,噪聲分類,產生形式： 機械噪聲：物體機械的撞擊、摩擦產生（機床、沖床、電鋸）； 空氣動力噪聲：氣體壓力發(fā)生突然改變引起氣流擾動而產生（鼓風機、空氣壓縮機、離心分機、鍋爐排氣）； 電磁性噪聲：由電源頻率震蕩、磁場震蕩而產生（變壓器、發(fā)電機、整流器）；,工業(yè)交通坦克艦艇飛機產生的噪音屬于穩(wěn)態(tài)或非穩(wěn)態(tài)噪聲 武器發(fā)射炮彈炸彈火藥和爆炸時產生的為脈沖噪聲 在日常生活和工作中有環(huán)境噪聲交通噪聲娛樂噪聲機械噪聲生產噪聲,噪聲的污染已被認為是世界七大公害之首，對人類的危害是多方面的，主要對聽覺系統(tǒng)的損害，此外對神經系統(tǒng)心血管 消化及內分泌系統(tǒng)都會有影響,二 噪聲對聽覺系統(tǒng)損傷程度的相關因素,噪聲特性 噪聲環(huán)境 個體情況,噪聲特性,噪聲強度： 造成聽力損傷的重要原因；強度越大，聽力損傷出現(xiàn)的越早，越嚴重 。 噪聲頻譜： 高頻較低頻損害大，窄帶噪聲較寬帶噪聲損害大，不同頻率的噪聲對各頻率的聽力影響不同，4000HZ左右的聽閾受損最早，最明顯。,4-6kHZ 正位于底回第二回，聲音在此處基底膜位移最大，負荷較大，且此處管腔狹窄 在3.4KHz，因為外耳道共振頻率的作用，聲音增益1112dB,噪聲頻譜（毛細胞損傷原因）,噪聲頻譜（毛細胞損害原因）,正常毛細胞通過有氧和無氧代謝提供能量，蝸底血液有氧代謝充分，含氧量高，主要為有氧代謝，而蝸頂則主要為無氧代謝。 由于鐙骨肌和鼓膜張肌主要是減輕較強低頻對內耳的損害。,噪聲種類,脈沖噪聲：持續(xù)時間1s，強度波動幅度40dB，比同等級的持續(xù)噪音危害重 持續(xù)噪聲中非穩(wěn)態(tài)噪聲（聲強波動在50dB以上）比穩(wěn)態(tài)噪聲危害大,噪聲環(huán)境,噪聲場所有防聲吸聲消聲隔聲防震減震等措施，可減輕噪聲的影響 如通氣不良 有害氣體 震動等因素同時存在可加重損害程度,個體情況,暴露時間：時間越長，損害越大 時間與強度成正比 個人防護 性別與年齡：年齡越大，損害越重；性別無統(tǒng)計學意義 遺傳因素：與個人對噪音的敏感度有關 中耳疾病：患有感音性聾更易受損，中耳炎患者尚未定,三 噪聲對聽覺系統(tǒng)的作用機制,機械學說 血管學說 代謝學說,聲音的傳導,聲音傳入內耳的徑路有二： 空氣傳導，在正常情況下，以空氣傳導為主 骨傳導,空氣傳導過程,耳的應用解剖,耳蝸,三 噪聲對聽覺系統(tǒng)的作用機制,機械學說：高強度的噪聲引起強烈迷路內液體流動，使剪式運動范圍加大，造成蓋膜-毛細胞機械性損傷（前庭膜破裂，網狀層穿孔，毛細血管出血，Corti 器與基底膜分離）,三 噪聲對聽覺系統(tǒng)的作用機制,血管學說：強聲使血管痙攣，導致微循環(huán)障礙，缺血，缺氧, Corti 器發(fā)生退行性變 代謝學說：琥珀酸脫氫酶活性下降，使毛細胞，支持細胞酶系統(tǒng)功能紊亂，導致氧能量代謝障礙，使細胞變性，死亡,四 臨床癥狀,耳鳴：雙側高調耳鳴，常出現(xiàn)在耳聾之前 耳聾：為漸進性，先高頻，后低頻。早期在3KHZ6KHZ處出現(xiàn)“V”切跡，隨聽力損失加重，切跡加深，并延伸，擴展，當語言頻率損失到一定程度時出現(xiàn)聽力障礙 自主神經大腦皮層心臟內分泌消化系統(tǒng)功能紊亂,五 檢查,檢查外耳中耳未見異常，鼓室導抗圖為A型曲線 純音測試聽閾（PTA）: 在職業(yè)噪聲聾診斷標準中規(guī)定必須以PTA測試結果為依據，進行3次以上PTA，要求結果具有良好的重復性 聲導抗檢查 聽性腦干反應 40HE聽覺相關電位 耳生發(fā)射 聽覺穩(wěn)態(tài)誘發(fā)電位,純音聽閾測試 （Pufe tone audionelry）,職業(yè)性噪聲聾診斷標準（GB249-2007）規(guī)定：職業(yè)性噪聲聾診斷必須以純音聽閾測試檢測結果為依據，宜反復進行3次以上的PTA，兩次間隔3天以上，結果有良好的重復性。（復查時間應定為脫離噪聲環(huán)境后一周） 聽閾偏差10dB（HL）,純音聽閾測試 （Pufe tone audionelry）,方法：受試者脫離噪聲環(huán)境污染48h，對雙耳進行0.258KHE純音氣骨導聽閾測試 結果：聽力圖在4KHZ處出現(xiàn)谷型切記。0.5 1.0 2.0KHZ三個疑點平均聽閾26dBHL可診斷為噪聲性聾,純音聽閾測試 （Pufe tone audionelry）,缺點：PTA是一種主觀聽閾測試法，需要受檢者的合作才能取得準確的檢測結果。由于職業(yè)性噪聲聾有國家賠償制度，個別受檢者為達到某種目的，故意夸大聾的程度或裝聾，不配合導致PTA檢查結果的不準確 夸大聾、偽聾是PTA不易克服的弊端,結果分析,懷疑中耳疾患時可通過聲導抗檢查排除； 言語頻率聽力損失高頻聽力損失，應考 慮非職業(yè)性聾； 純音聽閾曲線為水平樣或近似直線時， 應懷疑其聽力檢查結果的真實性； 語頻聽力超過中度，應進行客觀測聽檢查； 純音聽力測試不配合者，應行客觀測聽； 如多次純音測聽結果、多頻率聽閾10dB, 應不予診斷；,聲導抗檢查,鼓室曲線正常 聲反射可引出 部分病例反射閾下降 表現(xiàn)出典型的蝸性聾的特征,聽性腦干反應 Auditory brain-stem response ABR,方法：受試者脫離噪音環(huán)境48h，在隔聲磁電屏蔽室內進行，在受試者安靜仰臥狀態(tài)下，短聲（click）刺激雙耳，測量其聽性腦干反應，記錄波潛伏期 結果：以波接近消失難以辨認時的刺激聲強來推測聽閾值,聽性腦干反應 Auditory brain-stem response ABR,優(yōu)點：不受受檢者主觀意識睡眠藥物等響， 作為客觀檢查方法已在法醫(yī)學鑒定中廣泛應用 缺點： ABR用短聲誘發(fā)，由于短聲頻譜較寬，因此對于主觀聽閾的頻率特異性難以精確測定，且主要反應24KHZ的高頻范圍聽閾 ABR反應閾在高頻處與主觀聽閾接近，如單純用ABR反應閾推測言語頻率，主觀聽閾的方法又不能反應整個言語頻率聽力損失的情況，有時就會出現(xiàn)較大誤差，影響鑒定結果的準確性,40HZ聽覺相關電位 （40Hertz Auditory Event-related Potential,40HZ AERP）,方法：同ABR,聲刺激為短音（tone）,從低頻到高頻，引出的波形類似正弦曲線 結果：各波刺激聲強減小，其波幅逐漸降低，當正弦波難以辨認時為反應閾 優(yōu)點：有良好的頻率特異性，涵蓋了人耳的語言聽閾，更接近主觀聽閾，既低中頻聽閾,耳聲發(fā)射 （Otoacoustic emissions,OAEs）,自發(fā)性耳聲發(fā)射（SOAEs）: 無刺激聲的情況下記錄單頻多頻或寬帶頻譜，極似純音的穩(wěn)態(tài)聲信號。正常人群50-70可測到 誘發(fā)性耳聲發(fā)射：按刺激的種類不同又可分為瞬態(tài)誘發(fā)耳聲發(fā)射（TEOAE）畸變產物耳聲發(fā)射（DPOAE）。正常聽力人以上兩種耳聲發(fā)射引出率為100，耳蝸性聽力損失40dB時，誘發(fā)性耳聲發(fā)射消失；中耳傳音結構破壞時，在外耳道并記錄不到耳聲發(fā)射，蝸后病變未損傷到耳蝸時，誘發(fā)性耳聲發(fā)射正常,耳聲發(fā)射 （Otoacoustic emissions,OAEs）,結果：以反應幅值高出本底噪聲6dB為判斷標準。 優(yōu)點：客觀 省時簡便無創(chuàng)靈敏，對噪聲性聾能起到早期定量診斷及監(jiān)測，鑒別耳蝸性聾及蝸后性聾,聽覺穩(wěn)態(tài)誘發(fā)電位 （Auditory steady-state response,ASSR）,是將不同頻率分別按不同調制頻率將振幅調制后刺激雙耳，基底膜相應部位受到特定頻率的刺激后興奮產生 優(yōu)點：具有頻率特異性，最大輸出高及結果判斷客觀,六 診斷,有明確的職業(yè)噪音暴露史 主訴有雙耳鳴，進行性耳聾 排除其他原因引起的聽力損失,使5%以上工人產生聽覺損害的年限（僅供參考）,2019/8/26,43,可編輯,不同企業(yè)的允許噪聲及每日接觸 時間限度（僅供參考）,診斷,檢查 聽力檢查必須由合格的測試人員，用合格 的儀器，在合格的測試環(huán)境中按標準方法 進行，隔音室的環(huán)境大多以30dB（A），受試者應在脫離噪音環(huán)境48h后進行 測試,診斷,檢查 外耳道及鼓膜正常，純音測聽：聽力曲線為下降型，為雙側感音神經性聾，在3-6KHz處出現(xiàn)“V”形切跡。聲導抗鼓室曲線正常，耳聲發(fā)射聽力損失40dBHL時，誘發(fā)性耳聲發(fā)射消失。并參考40HZ聽覺相關電位ABR,診斷,結合動態(tài)觀察資料 現(xiàn)場衛(wèi)生學調查,七 聽力損失計算法,30歲以上受檢者在計算其聽閾時，應從實測中扣除年齡修正值。,純音氣導閾的年齡修正值,語頻：即500Hz、1000Hz、2000Hz純音氣導聽閾值。 語頻純音氣導閾均值 （PTA）=（HL500+HL1000+HL2000）/3dB,單耳聽力損失計算法,HL500+HL1000+HL2000/3dB為語頻純音氣導閾的均值（PTA），若100dB按100dB計算，小數點后的尾數采用四舍五入法進為整數。,（,雙耳聽力損失計算法,聽力較好一耳的語頻純音氣導聽閾均值（PTA）乘以4加聽力較差耳的均值，其和除以5。即PTA（好耳）4+PTA（差耳）dB/5 如聽力較差耳的致聾原因與工傷或職業(yè)因素無關，不予計入，直接以較好耳PTA為準。,八 聽力障礙的分級,分級,輕度噪聲聾：26dB-40dB(HL) 中度噪聲聾： 41dB-55dB (HL) 重度噪聲聾： 56dB (HL) （連續(xù)噪聲作業(yè)工齡3年以上，純音測聽為感應神經性聾，聽力損失呈高頻下降型，根據較好耳語頻平均聽閾作出診斷分級）,注意事項,聽閾的測定設備和方法必須符合國家標準，純音測聽為重度、極重度聽功能障礙時，應同時加測聽覺腦干誘發(fā)電位（40Hz相關電位，耳聲發(fā)射）,噪聲對人體產生危害最重要的物理學參量是聲壓或聲壓級和頻率成分。除了噪聲的物理特性外，更有意義的是對噪聲進行衛(wèi)生學評價。通過一定的方法測定噪聲的性質，強度和暴露的劑量，由此判斷其對人體產生的危害的程度。,頻率加權聲壓級分為A、B、C、D 四個聲壓級。A聲級相當于人耳對40方純音響度倒向等響曲線。由于A聲級更接近人耳對聲音的等響曲線，已為國際上普遍用作噪聲評價主要指標。,九 鑒別診斷,藥物中毒性耳聾 突發(fā)性耳聾 梅尼埃病 先天性耳聾（遺傳性耳聾） 傳染病源性聾 老年性聾 外傷性聾,藥物性耳聾,多見于氨基糖甙類抗生素，如慶大霉素、卡那霉素、多粘菌素、雙氫鏈霉素、新霉素等，其他藥物如奎寧、水楊酸、順氯氨鉑等都可導致感音神經性聾，耳藥物中毒與機體的易感性有密切關系。藥物中毒性聾為雙側性，多伴有耳鳴，前庭功能也可損害。中耳長期滴用此類藥物亦可通過蝸窗膜滲入內耳，應予注意,突發(fā)性耳聾,是一種突然發(fā)生而原因不明的感音神經性聾。目前多認為急性血管阻塞和病毒感染是引起本病的常見原因。病變可累及螺旋器，甚或前庭膜、蝸窗膜破裂。耳聾可在瞬間顯現(xiàn)，也可在數小時、數天內迅速達到高峰，多為單側，亦有雙耳患病，伴耳鳴，有的可伴眩暈。早期治療可獲得較好效果,梅尼埃病 （Menieres disease）,是以膜迷路積水為主要病理改變的疾病，臨床上主要表現(xiàn)為發(fā)作性眩暈，波動性聽力下降，且逐漸加重，可伴耳鳴，耳悶脹感，間斷反復發(fā)作，發(fā)作時可見自發(fā)性眼震,先天性耳聾,先天性耳聾是指因母親妊娠過程、分娩過程中的異?；蜻z傳因素造成的耳聾。多為感音神經性耳聾?？煞譃檫z傳性和非遺傳性兩大類。又可分為傳導性、感音神經性和混合性三類,先天性耳聾,先天中耳畸形應行手術矯治，手術時機最好在 15歲以上進行 先天感音神經性聾病變?yōu)椴豢赡嫘裕瑹o有效藥物或手術矯治方法 （1）先天聾兒應做到早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷 （2）聾兒無論年齡大小，一旦被發(fā)現(xiàn)確診，有殘余聽力者應盡早戴助聽器，進行聽力言語康復訓練,傳染病源性聾,傳染病源性聾：各種急性傳染病、細菌性或病毒性感染，如流行性乙型腦炎、流行性腮腺炎、化膿性腦膜炎、麻疹、猩紅熱、流行性感冒、耳帶狀皰疹、傷寒等均可損傷內耳而引起輕重不同的感音神經性聾,老年性聾,老年性聾：多因老年血管硬化、骨質增生，使螺旋器毛細胞和螺旋神經節(jié)供血不足，發(fā)生退行病變，或中樞神經系統(tǒng)衰退，導致聽力減退,外傷性聾,外傷性聾：顱腦外傷及顳骨骨折損傷內耳結構，導致內耳出血，或因強烈震蕩引起內耳損傷，均可導致感音神經性聾，有時伴耳鳴、眩暈。輕者可以恢復。耳部手術誤傷內耳結構也可導致耳聾,十 預防,1. 防聾是勞保衛(wèi)生工作重點，對噪音廠房應監(jiān)測噪音強度，定期檢查工人聽力。 觀察對象雙耳高頻（3000HZ、4000HZ 、6000HZ)平均聽閾40dB (HL) 2. 已有耳聾者，不要在噪音環(huán)境中工作。,3. 應制定噪音防護標準，英美等國定為85dB100dB，我國定為85dB90dB。凡廠礦噪音超過此限者，應改造廠房，采用隔離和消聲設備；改造機器，減少噪音 4. 個人配戴防護耳塞和頭盔，或縮短暴露噪音時間等。一般防護耳塞應能降低噪音40dB以上,十一 處理原則,1. 觀察對象不需要調離噪聲工作場所，但同 時患有耳鳴者例外 2. 輕度、中度及重度噪聲聾患者均應調離噪聲工作場所。需要進行勞動能力鑒定者，按GB/T16180處理 3. 重度噪聲聾患者應配戴助聽器,4.對噪聲敏感者（即上崗前體檢聽 力正常，在噪聲環(huán)境下作業(yè)1年，高頻段3000Hz、4000Hz、6000Hz任一頻率，任一耳聽閾達到65dB（HL）應調離噪聲工作場所,十二 治療,早期應脫離噪音環(huán)境 采用低分子右旋糖酐、維生素B1、維生素B12、ATP、輔酶A等藥物，以改善血循環(huán)和促進神經營養(yǎng)代謝 采用高壓氧 中醫(yī)治療,案例一,易某，女，46歲，系某紡織廠織機操作工，從事該工種20年。近年來自覺聽力有所下降。2003年5月18日到市職業(yè)病防治醫(yī)院作聽力檢查，表現(xiàn)為高頻段（30006000Hz）聽閾升高，語言頻段500、1000、2000Hz聽力下降均超過25dB，其在被排除其他原因性的耳聾病史后，被診斷為噪聲性聾。2004年3月5日聽力檢查結果為：右耳45dBHL,左耳50BHL。該職工的傷殘登記應如何評定？,評殘要點,評殘時主要依據有否聽力障礙及其程度等來確定。,鑒定結論,根據該職工的職業(yè)史以及聽力檢查的結果等，診斷其為噪聲性耳聾是成立的。按勞動能力鑒定標準規(guī)定，其符合“雙耳聽力損失41dBHL”的條件，故可評定為八級傷殘。,案例二,男性，45歲，某紡織公司冷作車間壓力容器制造工，用鋼板按設計要求制成各種罐體。工人需在罐體內用鐵榔頭敲打焊口，砂輪打磨焊道、毛刺?；颊呓佑|噪聲作業(yè)26年，每天工作8h，近2年每日工作12h。工作環(huán)境差、勞動強度大 、無防護，后因病離崗。 患者半年前在工作過程中逐漸出現(xiàn)雙耳鳴，聽力下降，右耳重，呈持續(xù)性蟬鳴，伴頭痛、煩躁、失眠、乏力，休息后上訴癥狀不能緩解，按“突發(fā)性耳聾”、“雙感音神經性聾”治療無效，現(xiàn)無法于正常人交流。,檢查：,雙外耳道通暢，鼓膜完整，無內陷、充血、溢液； 聲導抗示：雙側未見明顯異常； 耳聲發(fā)射：雙耳均未通過； 純音測聽：雙耳語頻及高頻段聽力均重度下降； ABR: 雙耳90dBnHL未引出； 顳骨軸位加冠位CT平掃示 ：大前庭導水管綜合征。 患者進廠體檢未查聽力，在崗期間無定期職業(yè)健監(jiān)護資料。工作環(huán)境損傷鑒定其作業(yè)場所噪聲強度6794dB(A)，工作中無任何防護措施。,鑒定結論一,患者經常在罐體內工作，雖噪聲不太大，但屬非穩(wěn)態(tài)噪聲，且有回聲、振動及環(huán)境狹小、活動受限，與一般開放性噪聲相比，其危害性更大。崗前及在崗期間未行職業(yè)健康檢查，患者發(fā)病前既往聽力狀況基礎資料缺失，患者工作過程中