課件：兒童發(fā)熱的診斷與治療PPT課件.ppt

兒童發(fā)熱的診斷與治療,龍崗區(qū)婦幼保健院 黃從付,小兒正常肛溫為36.5-37.5, 舌下溫度比肛溫低0.3-0.5,腋下溫度為36-37。每個(gè)人的正常體溫略有不同，而且受許多因素影響。如肛溫超過37.8，舌下溫度超過37.5，腋下溫度超過37.4，就可以認(rèn)為是發(fā)熱。 但年齡不同，發(fā)熱的定義有所差異。一般認(rèn)為肛溫38.5以下為低熱，超過39為高熱，超過40為超高熱。,概述,高熱原因未明：發(fā)熱超過兩周，體溫超過38.5而未明確致病病因者，少于兩周為急性發(fā)熱 長(zhǎng)期低燒：長(zhǎng)期低燒超過一個(gè)月以上 人體最高的耐受溫度為40.641.4，直腸溫度持續(xù)升高超過41，可引起永久性的腦損傷；高熱持續(xù)在42以上24小時(shí)常導(dǎo)致休克以嚴(yán)重并發(fā)癥。體溫高達(dá)43則很少存活。,一、發(fā)熱的診斷,發(fā)熱時(shí)相,大致可分為三個(gè)時(shí)相 體溫上升期 高熱期 體溫下降期,發(fā)熱的時(shí)相和熱代謝特點(diǎn),發(fā)熱的熱型,將體溫繪制在體溫單上，互相連接就構(gòu)成了體溫曲線，各種體溫曲線的形態(tài)稱為熱型。 1.稽留熱（continued fever）：是指體溫持續(xù)在3940及以上，24小時(shí)內(nèi)體溫波動(dòng)相差不超過1 。 2.弛張熱（remittent fever）：是指體溫在39以上，24小時(shí)內(nèi)溫差達(dá)1以上，體溫最底時(shí)仍高于正常水平。,發(fā)熱的熱型,3.間歇熱（intermittent fever）：體溫驟然升高到39以上，然后下降到正?；蛘Ｒ韵?，再反復(fù)發(fā)作; 4.不規(guī)則熱(irregular fever)：指發(fā)熱病人體溫曲線無一定規(guī)律的熱型。,感染性疾病 是發(fā)熱的首位原因，包括常見的各種病原體引起的傳染病以及全身性或局灶性感染。其中，以細(xì)菌和病毒引起的感染性發(fā)熱最常見。呼吸系統(tǒng)：咽炎、扁桃體炎、支氣管炎、肺炎等；消化系統(tǒng)：輪狀病毒腸炎、皰疹性咽峽炎或口腔炎等；泌尿系統(tǒng)：腎炎、泌尿系感染等；傳染?。郝檎睢⑹肿憧诓?、甲流、傳單等；其它：中耳炎、結(jié)膜炎、膿毒血癥等；神經(jīng)系統(tǒng)：顱內(nèi)感染等。 非感染性疾病 結(jié)締組織疾病：系統(tǒng)性紅斑狼瘡、風(fēng)濕熱、川崎病、過敏性紫癜等；血液系統(tǒng)：白血病、淋巴瘤、再生障礙性貧血等；內(nèi)分泌系統(tǒng)：甲狀腺功能亢進(jìn)等；骨骼肌肉系統(tǒng)：骨髓炎、皮肌炎等；其它：重度脫水等。 某些致熱因素使體溫調(diào)定點(diǎn)上移后發(fā)出調(diào)節(jié)沖動(dòng)，造成產(chǎn)熱大于散熱，體溫升高，稱為中樞性發(fā)熱。 物理性，如中暑 化學(xué)性，如重度安眠藥中毒 機(jī)械性，如腦出血、腦震蕩、顱骨骨折等。 上述各種原因可直接損害體溫調(diào)節(jié)中樞，致使其功能失常而引起發(fā)熱。其中高熱、無汗是這類發(fā)熱的特點(diǎn)。,二、病因,伴隨癥狀,寒戰(zhàn) 淋巴結(jié)腫大 出血現(xiàn)象 肝脾腫大 結(jié)膜充血 單純皰疹 關(guān)節(jié)腫痛和意識(shí)障礙,感染、腫瘤、結(jié)締組織病最常見 感染性疾病: 50% 自身免疫性疾病: 20-30% 惡性腫瘤: 10-20% 不明原因發(fā)熱: 5-10%,三、常見引起發(fā)熱的疾病,三、常見引起發(fā)熱的疾病-感染性疾病,細(xì)菌感染 全身感染-敗血癥 是致病菌或條件致病菌侵入血循環(huán)中生長(zhǎng)繁殖，臨床上以寒戰(zhàn)、高熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛及肝脾腫大為特征，部分可有感染性休克和遷徙性病灶。 包括：革蘭陽(yáng)性球菌敗血癥、革蘭陰性桿菌敗血癥、厭氧菌敗血癥、真菌敗血癥。,三、常見引起發(fā)熱的疾病-感染性疾病,革蘭陽(yáng)性球菌敗血癥 病原菌：葡萄球菌、腸球菌、鏈球菌、肺炎球菌。 原發(fā)病灶：皮膚軟組織、呼吸道、靜脈導(dǎo)管等。 臨床特征：病前健康，有皮膚軟組織化膿病灶，急起寒戰(zhàn)、高熱等感染中毒癥狀，皮疹及遷徙病灶多見 。外周血WBC明顯升高，N明顯升高。,革蘭陰性桿菌敗血癥 病原菌：大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、假單胞菌、陰溝腸桿菌、變形桿菌、不動(dòng)桿菌。 原發(fā)病灶：泌尿生殖道、腸道、膽道、腹腔、盆腔。 臨床特征：有基礎(chǔ)病存在，急起寒戰(zhàn)、高熱等感染中毒癥狀，早期出現(xiàn)休克。白細(xì)胞總數(shù)增高或正常，但中性粒細(xì)胞升高。,三、常見引起發(fā)熱的疾病-感染性疾病,厭氧菌敗血癥 病原菌：脆弱類桿菌、梭狀芽胞桿菌及消化鏈球菌。 原發(fā)病灶：盆腔、腹腔 為主。 臨床特征：有基礎(chǔ)病存在，10-40%出現(xiàn)黃疸，易發(fā)生遷徒性病灶及血栓性靜脈炎。,三、常見引起發(fā)熱的疾病-感染性疾病,真菌敗血癥 病原菌：白色念珠菌，曲霉菌、隱球菌。 原發(fā)病灶：腸道、肺部 臨床特征：多為院內(nèi)感染，免疫功能低下者、疾病晚期及長(zhǎng)期使用激素，廣譜抗生素者，臨床癥狀多為原發(fā)疾病表現(xiàn)所掩蓋。,三、常見引起發(fā)熱的疾病-感染性疾病,2.局灶感染 近年發(fā)現(xiàn)，局灶性感染如肝內(nèi)及膽道感染、膈下膿腫、齒齦膿腫等占了FUO相當(dāng)大的比例。不同的感染部位又各有其相應(yīng)的特點(diǎn)。,三、常見引起發(fā)熱的疾病-感染性疾病,膽道感染 常有陣發(fā)性畏寒、發(fā)熱，右上腹痛伴惡心、嘔吐等，進(jìn)食（尤其是油膩食物）后易誘發(fā)或加劇。 可發(fā)出現(xiàn)黃疸，但并非其必備表現(xiàn)。 影像學(xué)檢查往往提示膽道有炎癥、結(jié)石。,三、常見引起發(fā)熱的疾病-感染性疾病,肝膿腫 畏寒、發(fā)熱、全身不適等感染中毒癥狀，肝區(qū)疼痛、局部明顯壓痛及叩擊痛，肋間隙水腫。外周血WBC升高，N升高。往往經(jīng)影像學(xué)檢查而證實(shí)。,三、常見引起發(fā)熱的疾病-感染性疾病,膈下膿腫 以右側(cè)居多，病人常感患側(cè)上腹有搏動(dòng)性疼痛，胸廓運(yùn)動(dòng)時(shí)加劇，并可向同側(cè)肩部放射。有時(shí)可出現(xiàn)膈肌刺激征，局部可有不同程度的壓痛、叩擊痛與水腫。結(jié)合影像學(xué)檢查或穿刺可明確診斷。,三、常見引起發(fā)熱的疾病-感染性疾病,感染性心內(nèi)膜炎 中、長(zhǎng)程發(fā)熱伴感染中毒癥狀，心臟可聞及2-3級(jí)以上雜音， 貧血、皮膚粘膜可見出血點(diǎn)， 可出現(xiàn)心、肺、腎臟、胃腸道栓塞的表現(xiàn)，脾腫大。外周血WBC升高，N升高，血培養(yǎng)陽(yáng)性等。,三、常見引起發(fā)熱的疾病-感染性疾病,三、常見引起發(fā)熱的疾病-感染性疾病,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染 包括細(xì)菌性腦膜炎、病毒性腦炎/腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎、真菌性腦膜炎、寄生蟲性腦膜炎等。-專題討論,結(jié)核病 結(jié)核病是FUO 中最常見的全身性感染之一 近年來，國(guó)內(nèi)、外結(jié)核病的發(fā)病率有升高的趨勢(shì)，且結(jié)核耐藥性問題也日益尖銳. 長(zhǎng)程低熱為主，以晚間或午后發(fā)熱常見，伴消瘦、盜汗、乏力等結(jié)核中毒癥狀。ESR升高，PPD皮試強(qiáng)陽(yáng)性、外周血WBC正常。,三、常見引起發(fā)熱的疾病-感染性疾病,病毒感染,畏寒、寒戰(zhàn)等癥狀常較輕或無 自然病程較短，一般不超過2周（乙腦、傳單等除外） 血白細(xì)胞升高不明顯（乙型腦炎、腎綜合征出血熱及傳單、狂犬病等除外） 臨床確診仍依賴血清學(xué)檢測(cè)或病原體分離,三、常見引起發(fā)熱的疾病-感染性疾病,包括系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性肌炎、皮肌炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、風(fēng)濕熱、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、混合結(jié)締組織病等。 診斷往往依賴病人特征性的關(guān)節(jié)、皮膚或血管損害表現(xiàn)，并結(jié)合相應(yīng)的免疫學(xué)檢查。,三、常見引起發(fā)熱的疾病-結(jié)締組織疾病,三、常見引起發(fā)熱的疾病-結(jié)締組織疾病,藥物熱 較常見的藥物有抗生素、磺胺類、異煙肼、丙基硫氧嘧啶、 對(duì)氨水楊酸、苯妥英鈉等。 藥物熱多在第二次用藥后89天產(chǎn)生，但也可在第一次用藥后出現(xiàn)。表現(xiàn)為發(fā)熱，可伴有皮疹、淋巴結(jié)腫大、血管神經(jīng)性水腫、周圍血E升高。 停用原來藥物或改用其他藥物后熱度下降，則藥物熱即可診斷。,長(zhǎng)程低熱為主，可伴乏力、消瘦、貧血等。 全身中毒癥狀不甚明顯。 以淋巴瘤、惡性組織細(xì)胞病、白血病、腎上腺瘤、 肝臟腫瘤及腸道腫瘤較常見。 大多實(shí)體性腫瘤出現(xiàn)發(fā)熱病程較晚，熱度也較低。,三、常見引起發(fā)熱的疾病-腫瘤疾病,惡性組織細(xì)胞病 病情較惡性淋巴瘤更兇險(xiǎn)，平均病程24個(gè)月 以高熱、出血傾向、肝脾腫大（脾大尤為明顯）、明顯的惡液質(zhì)及外周血三系進(jìn)行性減少為特點(diǎn) 確診依賴多部位反復(fù)骨髓穿刺活檢，查到惡性組織細(xì)胞,三、常見引起發(fā)熱的疾病-腫瘤疾病,淋巴瘤 發(fā)熱，熱型多不規(guī)則，多在3839 之間，部分病人可呈持續(xù)高熱，也可間歇低熱，少數(shù)有周期熱. 消瘦：多數(shù)病人有體重減輕的表現(xiàn). 盜汗：夜間或入睡后出汗. 淋巴結(jié)腫大：包括淺表和深部淋巴結(jié)，其特點(diǎn)是腫大的淋巴結(jié)呈進(jìn)行性、無痛性腫大，質(zhì)硬.,三、常見引起發(fā)熱的疾病-腫瘤疾病,四、病史及體查詢問要點(diǎn),注意起病的緩急、病程長(zhǎng)短、伴隨癥狀尤其是感染中毒癥狀的輕重。 是否存在某個(gè)器官、系統(tǒng)感染的表現(xiàn) 咳嗽、咳痰、胸痛-肺部感染 尿頻、尿急、尿痛-泌尿系感染 腹痛、腹瀉、里急后重-腸道感染 頭痛、嘔吐、神志障礙-中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染,3. 在院外治療情況，是否正規(guī)抗感染治療、是否用過激素及其他非甾體內(nèi)退熱藥。 4. 是否伴皮疹、肝脾腫大、淺表淋巴結(jié)、深部淋巴結(jié)腫大。,四、病史及體查詢問要點(diǎn),五、鑒別要點(diǎn),1. 首先要考慮常見病、多發(fā)病，而不是 某些罕見的疾?。?首先要考慮或排除感染性疾病，然后才能考慮非感染性的疾??； 首先要考慮器質(zhì)性的疾病，然后才能考慮功能性的因素。,2. 注意發(fā)現(xiàn)“定位”線索，對(duì)病因作初步分類 無論是感染或非感染性疾病，往往具有其常見的受累部位，即具有一定特征性的“定位”表現(xiàn)。 例如：心內(nèi)膜炎心臟雜音； 肝膿腫肝區(qū)腫痛、叩痛； 膽道感染黃疸、墨菲征； 肺結(jié)核咳嗽、血痰等。,五、鑒別要點(diǎn),五、鑒別要點(diǎn),3. 熱程長(zhǎng)短： 發(fā)熱時(shí)間1月者，感染性疾病可能性大，如敗血癥、沙門菌感染、虐疾等； 發(fā)熱時(shí)間2周者，病毒感染可能性大，如麻疹、水痘、腮腺炎、流行性出血熱等； 發(fā)熱時(shí)間1月者，要考慮某些特殊的感染性疾病如結(jié)核、真菌感染、局灶感染及非感染性疾病的可能。,五、鑒別要點(diǎn),4. 感染中毒癥狀: 發(fā)熱伴嚴(yán)重的感染中毒癥狀者，急性細(xì)菌感染、病毒感染可能性大； 發(fā)熱但感染中毒癥狀不重者，要考慮非感染性疾病如結(jié)締組織疾病、腫瘤等的可能。,2019/8/27,35,可編輯,五、鑒別要點(diǎn),5. 發(fā)熱伴皮疹: 伴少量充血性皮疹-沙門菌屬感染； 伴出血點(diǎn)、瘀點(diǎn)、瘀斑-敗血癥、流腦； 伴大量充血性皮疹-麻疹、傳染性單核細(xì)胞增多癥、猩紅熱、藥疹及某些結(jié)締組織疾病。,五、鑒別要點(diǎn),6. 發(fā)熱伴淋巴結(jié)腫大- 結(jié)核、傳單、淋巴瘤 7. 發(fā)熱伴肝脾腫大-肝膿腫、肝結(jié)核、肝包蟲病、傷寒、瘧疾、淋巴瘤、惡性組織細(xì)胞病。 8. 發(fā)熱伴外周血WBC增高-G細(xì)菌感染、傳單、出血熱、狂犬病、乙腦等病毒感染、成人still病。,9. 發(fā)熱伴外周血WBC正常-病毒感染、結(jié)核、G-細(xì)菌感染、無形體病。 10. 發(fā)熱伴外周血WBC明顯下降-淋巴瘤、惡性組織細(xì)胞增多癥、急性再降等血液系統(tǒng)疾病。,五、鑒別要點(diǎn),診斷思路,感染性發(fā)熱,非感染性發(fā)熱,全身感染,局灶感染,感染部位,感染類型,感染類型,結(jié)締組織疾病,血液系統(tǒng)疾病,實(shí)體腫瘤,FUO,發(fā)熱和皮疹,很常見的癥狀群 通過仔細(xì)詢問病史和查體，找到可能的病因 與感染性疾病強(qiáng)烈相關(guān) 兒童時(shí)期疾?。郝檎?、水痘、風(fēng)疹、感染性紅斑、嬰兒玫瑰疹、猩紅熱、急性風(fēng)濕熱、川崎綜合征、非脊髓灰質(zhì)炎腸道病毒,柯薩奇病毒感染的粘膜疹,柯薩奇病毒引起的手足口病中發(fā)現(xiàn)的微黃色的黏膜水皰損害,感染性單核細(xì)胞增多癥,全身性、紅斑性、斑丘疹爆發(fā)，常見于應(yīng)用氨芐青霉素后的感染性單核細(xì)胞增多癥病,草莓舌,有明顯乳頭狀突起的紅斑性舌，看起來像草莓，發(fā)現(xiàn)于有川崎病的這名病人。這種損害也可發(fā)生在猩紅熱和中毒性休克綜合征。,猩紅熱中的皮膚剝離,指尖皮膚剝離是猩紅熱的晚期發(fā)現(xiàn)。但也可發(fā)生在中毒性休克綜合征和川崎病。,原發(fā)性水痘,以紅斑為基底的水皰狀損害是水痘的特征性表現(xiàn)。損害成批出現(xiàn)，從斑丘疹到水皰或甚至膿皰各期都存在。中心壞死和早期結(jié)殼也可見到。,嬰兒玫瑰疹,麻疹皮疹,麻疹病人軀干的熱燙的紅斑性皮疹，有一些融合區(qū)域。,提示嚴(yán)重疾病的相應(yīng)癥狀和體征,1、血常規(guī)檢查 血紅蛋白、血小板和白細(xì)胞 2、尿常規(guī)、尿培養(yǎng)、大便常規(guī)及RV、大便培養(yǎng) 3、C-反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原 4、呼吸道合胞病毒抗體、肥達(dá)氏反應(yīng)、EB病毒抗體、CP-IgM、MP-IgM、血沉、 RF、外周血細(xì)胞形態(tài)、血培養(yǎng)等 5、痰液、膿液或皰液涂片 6、腦脊液檢查 7、 X胸片 、CT、腦電圖檢查、肝膽脾、泌尿系B超 8、骨髓穿刺、骨髓培養(yǎng),實(shí)驗(yàn)室檢查,血培養(yǎng) 建議不同部位采血, 使用抗生素前抽血，避免假陽(yáng)性；出現(xiàn)寒顫時(shí)抽血可提高陽(yáng)性率。 降鈣素原( PCT) 3個(gè)月患兒的全身炎癥反應(yīng)綜合征和腦膜炎, PCT優(yōu)于CRP和血WBC計(jì)數(shù),在發(fā)熱起病12h內(nèi)預(yù)測(cè)細(xì)菌感染PCT優(yōu)于CRP。 PCT也是鑒別病毒感染和細(xì)菌感染的理想指標(biāo),臨界值為2gL - 1。 腰椎穿刺檢查 盡量爭(zhēng)取在抗生素使用之前行腰椎穿刺檢查。,實(shí)驗(yàn)室檢查,發(fā)熱的護(hù)理,監(jiān)測(cè)病情變化，注意生命體征，尤其已有循環(huán)衰竭、呼吸窘迫均提示病情危重，更應(yīng)密切監(jiān)測(cè) 降低體溫 病情觀察 定時(shí)測(cè)體溫 補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理 安全護(hù)理 心理護(hù)理,發(fā)熱的護(hù)理,物理降溫,頭部及血管豐富處冷敷：用冷毛巾及冰袋放于患者頭部，同時(shí)也可將冰袋放于腋窩、腹股溝等大血管經(jīng)過處； 酒精或溫水擦?。河?0%-50%酒精或32 -34溫水，擦浴患者頸、胸、腋下、上肢、手心、手背、腹股溝、下肢腳背等部位，以促進(jìn)機(jī)體蒸發(fā)散熱。,急性發(fā)熱的退熱處理,物理降溫,（1）急性發(fā)熱時(shí)推薦選用溫?zé)崴辽砗停ɑ颍p少衣物等降溫方法，也可給予降溫貼等。 （2）冰水灌腸造成患兒寒戰(zhàn)、血管收縮、能量消耗及常有嚴(yán)重的不適感，不推薦用冰水灌腸退熱，除非臨床出現(xiàn)超高熱。 （3）物理降溫與退熱劑聯(lián)合使用時(shí)，體溫下降速度快于單用退熱劑。,急性發(fā)熱的退熱處理,退 熱 藥 物 分 類,水楊酸類：阿司匹林，賴氨匹林，水楊酸鈉等 乙酰苯胺類：非那西丁，對(duì)乙酰氨基酚等 吡唑酮類：保泰松，安乃近等 芳基苯胺類：布洛芬等 鄰氯基苯甲酸類：甲芬那酸等 芳基乙胺類：雙氯芬酸等 昔康類：吡羅昔康等 COX-2抑制劑：塞利西卜等 金制劑：金硫蘋果酸鈉等 未分類：尼美舒利：副作用大，已禁用于12歲以下患兒退熱。,臨床常用,急性發(fā)熱的退熱處理,對(duì)乙酰氨基酚與布洛芬為患兒最常用的退熱劑，體溫 38.5或出現(xiàn)明顯不適時(shí)，建議采用退熱劑治療。 3個(gè)月以上兒童常用退熱劑劑量： 對(duì)乙酰氨基酚10-15mg/kg(每次600mg)，口服，隔 時(shí)間4h，每天最多4次（最大劑量為2400mg/d）,用藥 不超過3天。布洛芬5-10mg/kg（400mg/d），口 服，每6h一次，每天最多4次。 3個(gè)月以內(nèi)的嬰幼兒是否應(yīng)用退熱劑，目前沒有RCT研究， 建議采用物理降溫方法。,兒童百服嚀 安全退熱,對(duì)乙酰氨基酚的安全性 極少會(huì)產(chǎn)生副作用 無潛在引起雷易氏綜合癥（Reyes）的危險(xiǎn) 在G6PD酶缺乏的患者中不會(huì)引起溶血 無粒細(xì)胞減少副作用 因其作用于中樞，而不是外周組織，故 不會(huì)引起胃腸刺激、糜爛和出血 不會(huì)抑制血小板凝聚或延長(zhǎng)出血時(shí)間 腎毒性極少發(fā)生 極少發(fā)生高敏反應(yīng)，與阿斯匹林無交叉過敏反應(yīng),單次應(yīng)用常規(guī)劑量的布洛芬,其退熱作用比對(duì)乙酰氨基酚強(qiáng)且維持時(shí)間久,特別是用藥后4、6 h,但口服對(duì)乙酰氨基酚后體溫下降的速度在服藥后0. 5 h比布洛芬更明顯。 出現(xiàn)超高熱或高熱持續(xù)不退可給予冬眠療法：氯丙嗪和異丙嗪各1mg/kg肌注。,急性發(fā)熱的退熱處理,嚴(yán)重持續(xù)性高熱建議采用退熱劑交替使用方法, 先用布洛芬10mg/kg, 4h后對(duì)乙酰氨基酚15mg/kg。 對(duì)乙酰氨基酚12.5mg/kg, 4h后布洛芬5mg/kg。 每4h交替使用，療程不超過3d。,急性發(fā)熱的退熱處理,注意事項(xiàng),及時(shí)觀察降溫處理后病人反應(yīng)，實(shí)施降溫措施30分鐘并測(cè)量體溫記錄 應(yīng)避免大量應(yīng)用退熱藥物，以免脫水、循環(huán)衰竭，關(guān)于抗生素的應(yīng)用：應(yīng)在病因明確或有證據(jù)支持的前提下應(yīng)用，不可濫用 發(fā)熱時(shí)鼓勵(lì)患者多