起搏器適應(yīng)證心血管疾病大全.ppt

起搏器適應(yīng)證,北京大學(xué)人民醫(yī)院 王龍,癥狀 + 記錄到的事件,病歷中的ECG記錄非常重要!,可靠的起搏適應(yīng)證,=,起搏適應(yīng)證,癥狀,頭暈，黑朦，阿-斯綜合征 但也可以包括: 易怒 易疲勞 健忘 心悸 胸痛 呼吸困難,沒有癥狀能裝起搏器嗎？,1991 ACC/AHA指南,1998 ACC/AHA指南,2002 ACC/AHA/NASPE指南,2007 ESC/EHRA指南,1993 CHRS指南,1998 CHRS指南,2003 CSPE共識,心臟起搏與ICD指南之路,2006 CSPE指南（CRT）,2006 ACC/AHA/ESC指南(SCD),2005 ESC指南（CHF）,2005 ACC/AHA指南,2002 CHRS/CSPE（ICD）,2003 CHRS指南,1984 ACC/AHA指南,2008 ACC/AHA/HRS指南,2008年5月， ACC/AHA/HRS聯(lián)合發(fā)布了“心臟節(jié)律異常器械治療指南”,分類與證據(jù)等級,竇房結(jié)功能不良,癥狀性心動過緩，包括導(dǎo)致癥狀的頻發(fā)停搏 癥狀性變時功能不良 必需藥物治療所致的癥狀性心動過緩,HR40bpm，與癥狀很可能相關(guān)，但無客觀記錄證據(jù) 不明原因暈厥，臨床存在或電生理誘發(fā)的嚴(yán)重竇房結(jié)功能不良 清醒心率長期40bpm，但癥狀輕微,竇房結(jié)功能不良,無癥狀SND患者 有證據(jù)表明心電圖無心動過緩時出現(xiàn)癥狀 非必需藥物治療引起的心動過緩,竇房結(jié)功能不良,歐洲2007指南,成人獲得性房室阻滯,癥狀性（包括HF）三度和高度AVB，或AVB引起室性心律失常 必須藥物治療引起的癥狀性三度和高度AVB,清醒時發(fā)生的三度和高度AVB，無癥狀竇性心律患者，竇性停搏3.0s，或逸搏40bpm 清醒時發(fā)生的三度和高度AVB，無癥狀房顫患者，長間歇 5.0s（2008新增）,成人獲得性房室阻滯,AVN消融后三度或高度AVB 心外科術(shù)后三度或高度AVB（無法解決的）,成人獲得性房室阻滯,神經(jīng)肌肉疾病引起的三度或高度AVB（不論有無癥狀），如強(qiáng)直性肌萎縮，Kearns- sayre綜合征等 癥狀性二度AVB，不論類型和阻滯部位,成人獲得性房室阻滯,無癥狀、持續(xù)性三度AVB，平均清醒心室率40bpm或以上，心臟擴(kuò)大、或LV功能不良、或阻滯部位在AVN下,2008,2002IIa類,1.心室率40次/分作為臨界點并無相關(guān)臨床證據(jù)，尤其是對于有心臟增大或左心室功能不全的患者 2.EPS結(jié)果證實逸搏心律起源部位是決定安全性的關(guān)鍵因素，阻滯點位于房室結(jié)以下往往預(yù)后不好,升級,運(yùn)動時出現(xiàn)的二度或三度AVB，無心肌缺血,試驗證實： 運(yùn)動可能誘發(fā)房室阻滯，如果不是繼發(fā)于心肌缺血，則多由希浦系病變所致，并且預(yù)后不好，因此需要植入起搏器,新增,強(qiáng)調(diào)阻滯部位,持續(xù)性三度AVB，逸搏心率 40bpm，無心臟擴(kuò)大和癥狀（2008新增） 無癥狀二度AVB，電生理檢查證實阻滯部位在His或以下 癥狀性一度或二度AVB，起搏器綜合征樣癥狀或血流動力學(xué)異常,成人獲得性房室阻滯,無癥狀，窄QRS波的二度II型AVB （備注：寬QRS波的二度II型AVB，包括孤立性RBBB，屬I類適應(yīng)證）,成人獲得性房室阻滯,神經(jīng)肌肉疾病引起的低級別AVB（不論有無癥狀），如強(qiáng)直性肌萎縮，Kearns- sayre綜合征等。因AVB進(jìn)展不可預(yù)測 藥物引起的AVB，即使停藥AVB仍有可能復(fù)發(fā)（2008新增）,成人獲得性房室阻滯,無癥狀，一度AVB 無癥狀，二度I型AVB，阻滯部位在AVN水平 可逆轉(zhuǎn)、不易復(fù)發(fā)的AVB（如洋地黃中毒、萊姆氏病、或一過性迷走張力增高-SAHS）,成人獲得性房室阻滯,歐洲2007指南,高度AVB和一過性三度AVB 二度II型AVB 左右束支交替性阻滯,慢性雙分支阻滯,無AVB引起暈厥的客觀證據(jù)，但已除外其他可能原因（尤其是VT） 無癥狀患者，電生理檢查發(fā)現(xiàn)HV100ms 無癥狀患者，電生理檢查發(fā)現(xiàn)起搏引起的非生理性 His下阻滯,慢性雙分支阻滯,神經(jīng)肌肉疾病引起的分支阻滯或雙分支阻滯（不論有無癥狀），如強(qiáng)直性肌萎縮，Kearns- sayre綜合征等 無癥狀、無AVB的分支阻滯. 無癥狀、分支阻滯+一度AVB,慢性雙分支阻滯,歐洲2007指南,STEMI，His束及以下水平的持續(xù)性二度AVB、交替性束支阻滯、或三度AVB 一過性高度或三度AVB（His及以下部位），相關(guān)的束支阻滯。如阻滯部位不確定，需要行EPS 有癥狀的、持續(xù)性高度或三度AVB,*These recommendations are consistent with the “ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction.”,急性心肌梗死急性期,持續(xù)性二度或三度AVB，無癥狀 一過性AVB，不伴室間傳導(dǎo)障礙 一過性AVB，孤立性左前分支阻滯,*These recommendations are consistent with the “ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction.”,急性心肌梗死急性期,新發(fā)生的BBB或分支阻滯，無AVB 持續(xù)性無癥狀一度AVB，有束支或分支阻滯,*These recommendations are consistent with the “ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction.”,急性心肌梗死急性期,頸動脈竇高敏綜合征與VVS,頸動脈竇刺激引起的反復(fù)暈厥，頸動脈竇按壓停搏3.0s 無明確誘發(fā)事件的暈厥，頸動脈竇按壓停搏3.0s（2008新增） 癥狀嚴(yán)重的神經(jīng)源性暈厥，自發(fā)或直立傾斜試驗中記錄到心動過緩（降級）,VPS-II等研究提示：永久起搏治療并不總能減少神經(jīng)心源性暈厥的發(fā)生 指南推薦： 起搏不能作為大多數(shù)神經(jīng)心源性暈厥患者的一線治療。但對某些患者起搏治療確實有效，且暈厥發(fā)作前無或很少出現(xiàn)前驅(qū)癥狀、發(fā)作時伴有復(fù)雜心動過緩或停搏患者及其他治療失敗的患者可考慮植入起搏器。,癥狀嚴(yán)重的神經(jīng)源性暈厥，自發(fā)或直立傾斜試驗中記錄到心動過緩,2002IIa類,降級,2008年,無癥狀，頸動脈竇刺激呈現(xiàn)高敏心臟抑制反應(yīng) 情境性血管迷走性暈厥，可有效避免,頸動脈竇高敏綜合征與VVS,持續(xù)性、長間歇依賴性VT，不論有無QT延長 先天性LQTs高危患者 SND患者，預(yù)防癥狀性、難治性、反復(fù)發(fā)作性AF,抗心動過速起搏,頻發(fā)或復(fù)雜的PVCs，無VT ，無LQTs（新增） 可逆性原因所致TdP（新增）,抗心動過速起搏,無其他起搏適應(yīng)證的預(yù)防AF（2008新增）,起搏預(yù)防房顫,兒童、青少年和先天性心臟病患者,高II度或III度AVB導(dǎo)致癥狀性心動過緩、心室功能不良或心輸出量減低者應(yīng)接受永久起搏器植入 竇房結(jié)功能不全導(dǎo)致與年齡不協(xié)調(diào)的心動過緩癥狀者應(yīng)接受永久起搏器植入，此處心動過緩的定義隨患者的年齡和預(yù)期心率而變化 預(yù)期不能恢復(fù)或手術(shù)后持續(xù)7天以上的術(shù)后高度II度或III度AVB應(yīng)接受永久起搏器植入,臨床研究證實：外科術(shù)后發(fā)生一過性房室阻滯的患者將來發(fā)生持續(xù)性房室阻滯的可能性很大。 指南建議：術(shù)后出現(xiàn)一過性房室阻滯和遺留的雙分支傳導(dǎo)阻滯的患者，如發(fā)生不明原因的暈厥，應(yīng)引起重視，新增為起搏器治療適應(yīng)證。,先天性心臟病外科術(shù)后發(fā)生的不明原因的暈厥，合并一過性CAVB，除外其他原因后,（新增）,先天性心臟病術(shù)后出現(xiàn)無癥狀的一過性房室阻滯，并可恢復(fù)正常房室傳導(dǎo)者 先天性心臟病外科術(shù)后出現(xiàn)伴或不伴一度房室阻滯的無癥狀雙分支阻滯，但無一過性完全房室阻滯者 無癥狀的二度I型房室阻滯 最長停搏時間40bpm的無癥狀性竇性心動過緩患者,LVEF35%,QRS0.12s，竇性心律，NYHA III或IV 級，優(yōu)化藥物治療（CRT-P和CRT-D） LVEF35%,QRS0.12s，房顫，NYHA III或IV 級，優(yōu)化藥物治療（CRT-P和CRT-D） LVEF35%,QRS0.12s，NYHA III或IV 級，優(yōu)化藥物治療，頻繁依賴心室起搏（CRT）,嚴(yán)重收縮功能不良CRT,LVEF35%,QRS0.12s，NYHA I或II級，優(yōu)化藥物治療，有其他植入起搏器或ICD的適應(yīng)證 無癥狀LVEF降低患者，無其他起搏適應(yīng)證 因非心臟疾病導(dǎo)致功能狀態(tài)和預(yù)期壽命嚴(yán)重受限的患者,嚴(yán)重收縮功能不良CRT,HCM患者，具SND或AVB起搏器適應(yīng)證 藥物難治性有癥狀的HCM患者，LVOT梗阻較重。猝死高危者植入雙腔ICD 無癥狀，或藥物可控制癥狀 有癥狀，但無LVOT梗阻證據(jù),HCM起搏治療,C,Epstein A, et al. ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities. J Am Coll Cardiol 2008; 51:e162. Figure 1.,房室阻滯,慢性房性 心律失常,房室同步,頻率適應(yīng),No,Yes,頻率適應(yīng),No,心房起搏,Yes,VVI,VVIR,No,Yes,VDD,頻率適應(yīng),DDD,DDDR,No,Yes,No,Yes,VVI,VVIR,No,Yes,Yes,No,竇房結(jié)功能不良,No,AAI,AAIR,DDDR,DDD,VVI,VVIR,Yes,No,Yes,No,Yes,No,Yes,Epstein A, et al. ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities. J Am Coll Cardiol 2008; 51:e162. Figure 2.,AVB證據(jù)，或可能進(jìn)展為AVB,頻率適應(yīng),房室同步,頻率適應(yīng),頻率適應(yīng),竇房結(jié)疾病,竇緩,房室阻滯,否,是,變時功能不全 不存在,變時功能不全 存在/不存在,房性快速心律 失常：存在,房性快速心律 失常：不存在,DDDR+MPV IIa 類 證據(jù)等級C DDDR+MPV+ANTITACHY IIb 證據(jù)等級C,AAIR I類 證據(jù)等級C DDDR+MPV IIa類 證據(jù)等級C,變時功能不全 存在/不存在,房性快速心律 失常：不存在,DDDR+MPV I類 證據(jù)等級C,對竇房結(jié)疾病，VVIR和VDDR模式不合適且不推薦。如果存在房室阻滯，則AAIR也是不恰當(dāng)?shù)摹?ANTITACHY = 具有抗心動過速程序的起搏器；MPV = 最小心室起搏，包括不同的最小化右心室起搏的程序：包括AVSH，MVP，AAISafer,.,歐洲2007指南,2008 ACC/AHA/HRS指南ICD亮點,ICD一級預(yù)防指征接受SCD-HeFT標(biāo)準(zhǔn)（LVEF35%，NYHA IIIII） 新增列出遺傳性心律失常和某些非缺血性心肌病的ICD適應(yīng)證 MADIT II適應(yīng)證（缺血性心肌病，LVEF 30%，NYHA I）從IIa升為I類 強(qiáng)調(diào)ICD一級預(yù)防，針對優(yōu)化藥物治療、且預(yù)期生存1年以上的患者,2008 ACC/AHA/HRS指南ICD亮點,強(qiáng)調(diào)在ICD