心肌缺血心律失常和心力衰竭用藥.ppt

一、受體阻滯藥,1. 受體阻滯藥的主要藥理作用,同一器官通常會(huì)同時(shí)存在不同亞型的受體，但比例和含量各不相同。用定位突變和蛋白質(zhì)化學(xué)方法得出，正常人體心臟內(nèi)含有80%1受體和20%2受體。根據(jù)受體亞型親和力可將受體阻滯藥分為3種類(lèi)型：非特異性受體阻滯藥，對(duì)1和2受體產(chǎn)生相似強(qiáng)度的拮抗作用，如普萘洛爾、索他洛爾等。特異性拮抗1受體，對(duì)外周受體拮抗作用較弱，以阿替洛爾最具有選擇性，其次為美托洛爾和醋丁洛爾。特異性2受體拮抗藥，對(duì)心臟1作用較弱。,主要藥理作用如下：,(1) 抑制心臟功能能夠減慢心率，減弱心收縮力，減少心輸出量，使得心肌耗氧量下降，血壓稍降低。延緩心房和房室結(jié)的傳導(dǎo)，P-R間期延長(zhǎng)。 (2) 阻斷支氣管的2受體支氣管平滑收縮從而增加呼吸道阻力。選擇性1受體阻滯藥的此項(xiàng)作用較弱。該藥對(duì)正常人影響較少，只有在支氣管哮喘的患者，有時(shí)可誘發(fā)或加重哮喘的急性發(fā)作。,(3) 拮抗交感神經(jīng)興奮包括減慢心率，增加心肌收縮反應(yīng)性，受體阻滯劑通過(guò)保護(hù)心肌肌漿網(wǎng)鈣泵功能來(lái)防止鈣穩(wěn)態(tài)失衡，改善心室舒張功能；減輕心肌重構(gòu)，上調(diào)心臟受體水平，恢復(fù)受體對(duì)交感神經(jīng)的敏感性；腎素分泌減少；抑制交感神經(jīng)興奮所引起的脂肪分解，當(dāng)受體阻滯藥與受體阻滯藥合用時(shí)則可拮抗腎上腺素的升高血糖的作用。需注意，受體阻滯藥往往會(huì)掩蓋低血糖癥狀如心悸等，從而延誤了低血糖及時(shí)察覺(jué)。 (4) 降壓作用 受體阻滯藥通過(guò)阻斷腎小球細(xì)胞的1受體而抑制腎素的釋放，這可能是其降血壓的機(jī)理之一。,2受體阻滯藥在麻醉與圍術(shù)期的適應(yīng)證,(1)抗心律失常受體阻滯藥是II類(lèi)抗心律失常藥，用來(lái)控制快房顫時(shí)的心室率、室上性心動(dòng)過(guò)速、有癥狀室性心律失常。對(duì)多種原因引起的快速型心律失常有效，如竇性心動(dòng)過(guò)速，全麻藥或擬腎上腺素藥引起的心律失常等。 (2) 抗心絞痛和改善心肌缺血受體阻滯藥對(duì)心絞痛有良好的療效。減慢心率和降低心肌收縮性，尤其運(yùn)動(dòng)時(shí)會(huì)減低心肌需氧量，延緩心絞痛發(fā)作。 (3)抗高血壓受體阻滯藥具有明顯的降壓作用。 (4) 抗心肌細(xì)胞凋亡，具有心肌保護(hù)作用，治療心力衰竭。 (5)甲亢心動(dòng)過(guò)速術(shù)前準(zhǔn)備。 (6)預(yù)防氣管插管心血管不良反應(yīng)。,.圍術(shù)期常用的受體阻滯藥,（1）美托洛爾(倍他洛克)：美托洛爾是一種選擇性的1受體阻滯劑，其對(duì)心臟1受體產(chǎn)生作用所需劑量低于其對(duì)外周血管和支氣管上的2受體產(chǎn)生作用所需用量。隨著劑量增加，1受體選擇性可能降低。美托洛爾無(wú)受體激動(dòng)作用，生物利用度為40-50%。美托洛爾主要在肝臟由CYP2D6代謝。高血壓，心絞痛和甲亢心動(dòng)過(guò)速術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)，應(yīng)用受體阻滯劑的目標(biāo)是心率 70 次/min，術(shù)后可繼續(xù)應(yīng)用。不良反應(yīng)發(fā)生率約為10%，通常與劑量有關(guān)，主要是心動(dòng)過(guò)緩。禁忌證為心源性休克；病態(tài)竇房結(jié)綜合征；II、III度房室傳導(dǎo)阻滯；不穩(wěn)定的、失代償性心力衰竭患者（肺水腫、低灌注或低血壓）；持續(xù)地或間歇地接受受體激動(dòng)劑治療的患者。常用劑量為12.550mg，12次/天，靜脈注射美托洛爾2.55mg/次(2min內(nèi))，每5min一次，共3次1015mg。,注意下列情況時(shí)受體阻滯劑應(yīng)減半：體重明顯偏輕、老年、虛弱病人收縮壓100 mmHg、心率65次/ min，停藥指征為心率小于50次/ min。劑量應(yīng)個(gè)體化，以避免發(fā)生心動(dòng)過(guò)緩。應(yīng)空腹服藥，進(jìn)餐時(shí)服藥可使美托洛爾的生物利用度增加40%。在服藥后12h達(dá)到最大的受體阻滯作用。對(duì)心率的作用在12小時(shí)后仍顯著。另一口服藥為比索洛爾（商品名康忻）：比索洛爾在胃腸道幾乎完全被吸收(90%)。由于肝臟首過(guò)效應(yīng)很小(10%)，故其表現(xiàn)出高達(dá)約90%的生物利用度。比索洛爾的血漿蛋白結(jié)合率約為30%，分布容積為3.5升/公斤，總清除率約為15升/小時(shí)。常用劑量為2.5-5mg，每天1次。其他藥理作用與美托洛爾類(lèi)似。,(2)艾司洛爾主要作用于心肌的1腎上腺素受體，大劑量時(shí)對(duì)氣管和血管平滑肌的2腎上腺素受體也有阻滯作用。減慢心率，降低竇房結(jié)自律性，延長(zhǎng)竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間，延長(zhǎng)竇性心律及房性心律時(shí)的AH間期，延長(zhǎng)前向的文氏傳導(dǎo)周期。放射性核素心血池造影提示在0.2mg/(kgmin)的劑量下，可降低靜息態(tài)心率、收縮壓、心率血壓乘積、左右心室射血分?jǐn)?shù)和心臟指數(shù)，其效果與靜脈注射4mg普奈洛爾(心得安)相似。運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下均可減慢心率，降低心率血壓乘積和心臟指數(shù)，但對(duì)收縮壓的降低作用更明顯。心血管造影提示在0.3mg/(kgmin)的劑量下，除上述作用外，還可輕度升高左室舒張末壓和肺動(dòng)脈楔壓，停藥30min后血液動(dòng)力學(xué)參數(shù)即可完全恢復(fù)。靜注利用率高，分布半衰期約2min，消除半衰期910min，主要由紅細(xì)胞水解消除，并經(jīng)腎排出。靜脈注射停止后1020min腎上腺素受體阻滯作用即基本消失。電生理研究提示艾司洛爾受體阻滯作用的特點(diǎn)為：作用迅速、持續(xù)時(shí)間短；選擇性阻斷1受體，艾司洛爾心臟選擇性指數(shù)為42.7，普萘洛爾僅為0.85。作用強(qiáng)度弱，為普萘洛爾的1/401/70；無(wú)內(nèi)源性擬交感活性；無(wú)阻滯作用。,主要適應(yīng)證：心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)時(shí)控制心室率、圍手術(shù)期高血壓、竇性心動(dòng)過(guò)速、室上性心動(dòng)過(guò)速等。禁忌證：支氣管哮喘或有支氣管哮喘病史、嚴(yán)重慢性阻塞性肺病、竇性心動(dòng)過(guò)緩、II、III度房室傳導(dǎo)阻滯、難治性心功能不全、心源性休克、過(guò)敏者。,用法用量：控制心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)時(shí)心室率成人先靜注負(fù)荷量0.5mg/kg，約1min，隨后靜脈點(diǎn)滴維持量：從0.05mg/(kgmin)開(kāi)始，4min后若療效理想則繼續(xù)維持，若療效不佳可重復(fù)給予負(fù)荷量并將維持量以0.05mg/(kgmin)的幅度遞增。維持量最大可加至0.3mg/(kgmin)，但0.2mg/(kgmin)以上的劑量未顯示能帶來(lái)明顯的好處。圍手術(shù)期高血壓或心動(dòng)過(guò)速，即刻控制劑量至0.5mg/kg緩慢靜注靜注，繼續(xù)予0.15mg/(kgmin)靜點(diǎn)，最大維持量為0.3mg/(kgmin)。治療高血壓的用量通常較治療心律失常用量大。,(3)拉貝洛爾（labetalol）藥理作用為競(jìng)爭(zhēng)性地阻斷1、2和受體作用。對(duì)1受體的阻斷作用約為酚妥拉明的1/61/10，具有擴(kuò)張支氣管平滑肌和冠脈作用。靜注時(shí)與受體阻斷作用之比在為1:3，口服時(shí)為1:7。對(duì)原是高腎素或高血管緊張素II者，給藥后會(huì)顯著降低血漿腎素及血管緊張素水平。降壓效應(yīng)還可能與興奮血管平滑肌2受體有關(guān)。,藥代動(dòng)力學(xué)：靜注1min出現(xiàn)作用，10min達(dá)峰值，分布半衰期為18min，排泄相半衰期為3.3h，本藥主要在肝臟代謝，代謝產(chǎn)物為葡萄糖醛酸化合物，40%經(jīng)膽汁從糞便排出，其余經(jīng)腎排出。,適應(yīng)證嗜鉻細(xì)胞瘤作為術(shù)前、術(shù)中給藥，能使病人的血壓在整個(gè)手術(shù)中維持穩(wěn)定，摘除腫瘤時(shí)血壓無(wú)陣發(fā)性驟升或銳降。控制性降壓對(duì)易出血手術(shù)行控制性降壓者，能在短時(shí)間內(nèi)使血壓降至所要求的水平并維持之。與吸入麻醉藥合用，心輸出量等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)改變輕微，升壓時(shí)只需停用吸入麻醉藥或靜注阿托品0.51mg，可控性強(qiáng)。臨床研究表明，高血壓合并急性肺水腫時(shí)靜注拉貝洛爾效果明顯。降低氣管插管的心血管反應(yīng)麻醉誘導(dǎo)時(shí)放置喉鏡和氣管插管可引起嚴(yán)重的心血管反應(yīng)，誘導(dǎo)前靜注拉貝洛爾0.20.3mg/kg，氣管插管時(shí)病人的心率和平均動(dòng)脈壓可無(wú)明顯波動(dòng)，減輕和消除氣管插管過(guò)程中的循環(huán)反應(yīng)。心臟病人非心臟手術(shù)該藥對(duì)心絞痛有明顯治療作用，尤適用于高血壓伴有心絞痛病人，該類(lèi)病人術(shù)前常規(guī)受體治療時(shí)，冠脈血流可因血壓下降而減少，術(shù)中應(yīng)用拉貝洛爾阻斷1受體，降低外周血管阻力，增加冠脈血流。勞累型、變異型以及精神緊張等因素誘發(fā)心絞痛時(shí)，都可因受體激活而誘發(fā)血管收縮，使用拉貝洛爾既可抵消冠狀動(dòng)脈阻力增高，防止心律失常，又同時(shí)阻斷1受體，減慢心率，減少心肌耗氧量。妊娠高血壓靜注后血壓下降是由于心輸出量和外周阻力同時(shí)下降所致，腎血流量增加，不減少子宮-胎盤(pán)血流，對(duì)胎兒及新生兒無(wú)明顯影響。對(duì)不適應(yīng)用硫酸鎂的妊高癥病人，靜注1025mg拉貝洛爾可有效控制血壓。,注意事項(xiàng)：使用過(guò)程中如發(fā)生嚴(yán)重低血壓和心動(dòng)過(guò)緩，可用或受體興奮藥，如去甲腎上腺素、去氧腎上腺素、異丙腎上腺素靜脈滴注。支氣管哮喘和各種緩慢型心律失常病人不宜使用拉貝洛爾。 劑量和用法：劑量宜個(gè)體化。靜脈注射，成人520mg或0.1mg0.5mg/kg緩慢注射，必要時(shí)15min后重復(fù)。靜脈輸注，0.52mg/min，根據(jù)反應(yīng)調(diào)整劑量。,(4)麻醉前是否應(yīng)停用受體阻滯藥？ 歐洲2014ESC/ESA指南：術(shù)前接受受體阻滯藥患者可繼續(xù)應(yīng)用(B)；高危手術(shù)2個(gè)心血管危險(xiǎn)因素(b，B)；缺血性心臟病或心肌缺血患者考慮用受體阻滯劑(b，B)；不推薦用于無(wú)高危因素患者。 美國(guó)2014年ACC/AHA非心臟手術(shù)患者圍術(shù)期心血管評(píng)估和管理指南：患者長(zhǎng)期受體患者可繼續(xù)應(yīng)用(B)；術(shù)前中、高危缺血記錄患者，啟動(dòng)應(yīng)用(b，C)；3個(gè)危險(xiǎn)因素（如糖尿病、心衰、冠心病）術(shù)前開(kāi)始用是合理的(b，B)；重申術(shù)前停用受體是有害的。,二、胺碘酮的臨床應(yīng)用,1胺碘酮的藥理作用,胺碘酮作用于鈉、鉀和鈣通道，并對(duì)-受體和-受體有阻滯作用，屬?gòu)V譜抗心律失常藥。適用于各種室上性和室性心律失常，如房顫、房撲、心動(dòng)過(guò)速以及伴預(yù)激綜合征的快速心律失常，房室傳導(dǎo)阻滯及心動(dòng)過(guò)緩病人忌用。,主要藥理作用：,(1)電生理效應(yīng)胺碘酮對(duì)浦肯野纖維的自律性少有影響，但能降低竇房結(jié)起搏細(xì)胞的自律性。一般對(duì)心房和心室肌的傳導(dǎo)速度并無(wú)影響，給藥數(shù)周后，傳導(dǎo)速度略有減慢，對(duì)浦肯野纖維和房室結(jié)的傳導(dǎo)速度則有抑制作用。用藥數(shù)周后，心房肌、心室肌及浦肯野纖維的APD、ERP都明顯延長(zhǎng)，并且能延長(zhǎng)WPW綜合征患者的附加通路的不應(yīng)期，這一作用比其他抗心律失常藥更為明顯。上述三方面電生理效應(yīng)與其阻滯鈉、鉀、鈣等通道的作用有關(guān)。 (2)血管平滑?。喊返馔o脈給藥能降低外周阻力，增加冠脈血流量，降低血壓，減少心肌氧耗量，這是其松弛血管平滑所致。這可能與其-受體阻斷和Ca2+拮抗作用有關(guān)。有時(shí)對(duì)治療有利，個(gè)別情況需停藥。,2.麻醉與圍術(shù)期應(yīng)用指征,(1)快速房性心律失常伴嚴(yán)重左心功能不全患者，在使用洋地黃無(wú)效時(shí)，胺碘酮對(duì)控制心室率可能有效。 (2)心臟停搏患者，如有持續(xù)性VT或VF，在電除顫和使用腎上腺素后，建議使用胺碘酮。 (3)控制血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的VT、多形性VT和不明起源的多種復(fù)雜心動(dòng)過(guò)速有效。 (4)頑固的陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速 (PSVT)、房性心動(dòng)過(guò)速電轉(zhuǎn)復(fù)的輔助措施，AF的藥物轉(zhuǎn)復(fù)。 (5)控制預(yù)激房性心律失常伴旁路傳導(dǎo)的快速心室率。,3.具體用量和方法,胺碘酮單次靜脈注射為0.51mg/kg，持續(xù)輸注起始量為10min內(nèi)1.5mg/min，隨后6h為1mg/min，余18h以0.5mg/min輸注，24h總量為9001200mg。在最初10min內(nèi)注入150mg可用以治療竇性快速性心律失?；蚴倚孕穆墒С！ｌo脈輸注可連續(xù)用2周左右。,4.胺碘酮有那些不良反應(yīng)及注意事項(xiàng),(1)心臟毒性：竇房結(jié)或房室結(jié)原有病變病人，胺碘酮可引起癥狀性心動(dòng)過(guò)緩或心臟驟停；也可誘發(fā)和加重心力衰竭。1995年，胺碘酮靜脈注射劑在美國(guó)上市，由于靜脈用藥療程短（一般僅用藥幾天），故較之口服用藥（易蓄積）不良反應(yīng)少，但常導(dǎo)致低血壓和心動(dòng)過(guò)緩。,(2)心臟外毒性包括：造成有潛在生命危險(xiǎn)的肺纖維化。長(zhǎng)期應(yīng)用其毒性反應(yīng)多寡和程度大小與藥物蓄積程度有關(guān)，必要時(shí)限制其應(yīng)用（特別是用量大時(shí)，如每日劑量接近或超過(guò)400mg時(shí)）。胺碘酮可濃集于組織中，但全身分布廣泛，用藥數(shù)周，即可在角膜形成黃棕色沉積微小結(jié)晶。這種沉積物一般不影響視力，但有時(shí)，特別是夜間也會(huì)出現(xiàn)視物模糊。一旦出現(xiàn)視力減退，應(yīng)停藥或減量；皮膚沉積25%病人引起光敏性皮炎，故用藥者應(yīng)避免日光下曝曬；近5%病人皮膚發(fā)生褪色反應(yīng)，局部呈灰藍(lán)色。感覺(jué)異常、震顫、共濟(jì)失調(diào)和頭痛等神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)也常見(jiàn)。約5%病人出現(xiàn)甲狀腺功能失調(diào)-甲狀腺功能低下或亢進(jìn)，用藥前和用藥過(guò)程中應(yīng)注意檢查甲狀腺功能，并測(cè)定T3、T4及rT3的血藥濃度。胺碘酮也可引起胃腸道反應(yīng)，20%病人出現(xiàn)便秘，部分病人可出現(xiàn)肝細(xì)胞壞死，也可能出現(xiàn)肺炎或肺纖維化。其中肺纖維化發(fā)生率為5%15%，甚至個(gè)別有生命危險(xiǎn)。胺碘酮與其他藥物合用也可互相影響，胺碘酮可降低華法林、茶堿、奎尼丁、普魯卡因酰胺、氟卡尼等藥的清除率。,三、非心臟手術(shù)圍術(shù)期快速房顫,近年將房顫分為陣發(fā)性房顫、持續(xù)性房顫和永久性房顫。房顫治療的目標(biāo)除了預(yù)防并發(fā)血栓栓塞以外，仍為滿意控制心室率、恢復(fù)竇性心律并防止其復(fù)發(fā)。,1.陣發(fā)性房顫在房顫發(fā)作時(shí)，既可選用減慢心室率的藥物，也可選用復(fù)律的藥物。對(duì)頻繁發(fā)作者，在其發(fā)作的間歇應(yīng)使用作用于心房的復(fù)律藥物，而不選用減慢心室率的藥物。孤立性房顫和高血壓或左室肥厚的非冠心病房顫，首選普羅帕酮或莫雷西嗪，如無(wú)效，則選索他洛爾，后選胺碘酮。冠心病和心肌梗死后房顫，不用IC類(lèi)藥物。如患者年輕、心功能好，可選用索他洛爾；年齡大、心功能差，選用胺碘酮；慢性充血性心力衰竭的陣發(fā)性房顫選用胺碘酮。,2. 圍術(shù)期新發(fā)的快心室率心房顫動(dòng)，可伴有明顯的血液動(dòng)力學(xué)紊亂，首要治療目的是恢復(fù)和維持竇性心律。48h內(nèi)可用直流電復(fù)律，房顫48h以上則必須先抗凝治療至少3周或者藥物復(fù)律。藥物復(fù)律常用胺碘酮、普羅帕酮或索他洛爾；胺碘酮對(duì)術(shù)后預(yù)防房顫的效果較好。對(duì)于基本病因無(wú)法糾正、陳舊性房顫的患者，治療的目標(biāo)是適當(dāng)控制心室率和減少體循環(huán)栓塞的危險(xiǎn)性。藥物治療選用洋地黃，主要是增加迷走神經(jīng)張力和抑制交感神經(jīng)張力。其次可選用鈣通道阻滯劑，能直接作用于心臟。也可選用受體阻斷劑，但在房顫伴心功能失代償?shù)幕颊咧?，受體阻斷劑較鈣阻滯劑更易引起心力衰竭。,3. 持續(xù)性房顫而對(duì)于有高血壓和老年心臟病的持續(xù)性房顫患者,控制心室率改善癥狀是比較合理的方法。在藥物治療方面，受體阻滯藥和鈣通道阻滯藥能有效控制心室率。地高辛能控制靜息時(shí)心室率,可用于心力衰竭、左室功能不全和靜息生活方式的房顫患者。但不推薦洋地黃類(lèi)藥物單藥用于陣發(fā)性房顫患者控制心室率。當(dāng)其他藥物無(wú)效或有禁忌證時(shí),靜脈應(yīng)用胺碘酮有助于控制心室率。心室率控制的目標(biāo)是靜息時(shí)為6080次/min，中等程度活動(dòng)時(shí)為90115次/min。也可聯(lián)合應(yīng)用地高辛和受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑，靜脈途徑用地爾硫卓可以迅速控制房顫心室率，負(fù)荷量為靜脈推注0.25mg/kg，27min起效，隨后以515mg/h維持。,4. 控制心室率的藥物：受體阻滯藥；鈣通道阻滯藥；洋地黃類(lèi)藥。胺碘酮是受體阻滯劑之外唯一能夠減少心肌梗死后(無(wú)論是否有室性早搏或左心功能不全)和慢性心力衰竭患者猝死風(fēng)險(xiǎn)的抗心律失常藥。胺碘酮可作為沒(méi)有條件接受ICD的惡性室性心律失常一級(jí)預(yù)防的藥物，或與ICD聯(lián)合使用。一般多考慮以胺碘酮為主線的選藥原則。對(duì)心功能差的老年患者首選胺碘酮。,四、圍術(shù)期快速型室上性心律失常,室上性心動(dòng)過(guò)速(SVT)發(fā)作時(shí)，如有意識(shí)障礙和血壓80mmHg，為了預(yù)防發(fā)生不可逆并發(fā)癥(如卒中、心肌缺血和心肌梗死)，須緊急用同步直流電復(fù)律。常用的藥物治療包括：維拉帕米0.0250.05mg/kg靜注 3min以上，不能控制者20min后追加劑量0.050.75mg/kg。胺碘酮11.5mg/kg靜注，1mg/min持續(xù)輸注，一次注射無(wú)效可追加150mg。艾司洛爾靜注0.5mg/kg，50200g/（kgmin）持續(xù)輸注。普羅帕酮50mg100mg緩慢靜注，12mg/（kgmin）持續(xù)輸注。地高辛或去乙酰毛花甙丙0.4mg葡萄糖溶液稀釋后靜注，必要時(shí)可重復(fù)，通過(guò)迷走神經(jīng)作用可減慢心率，但起效時(shí)間較長(zhǎng)，在上述藥物之后補(bǔ)充使用。,五、圍術(shù)期快速型室性心律失常如何治療？,室速多見(jiàn)于急性心肌梗死，慢性缺血性心臟病、心肌病、風(fēng)濕性心臟病、洋地黃中毒以及體外循環(huán)心臟手術(shù)復(fù)跳出現(xiàn)室速，常見(jiàn)原因多為缺氧、低血壓、酸中毒、電解質(zhì)紊亂（如鎂、鉀）。藥物治療首選利多卡因，一般首次用量為12mg/kg稀釋后靜注，隔5min可重復(fù)1次，但20min內(nèi)總量不宜超過(guò)5mg/kg。室速消失后，應(yīng)以14mg/min的速度靜滴，鞏固療效。對(duì)心衰、肝功能?chē)?yán)重障礙或休克等患者用量宜酌減。苯妥英鈉、氯化鉀可使用于洋地黃中毒所致室速，并同時(shí)補(bǔ)鉀。,胺碘酮可以用于治療和預(yù)防血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、其它治療無(wú)效的室速，150mg緩慢靜注后1mg/min持續(xù)6h，再以0.5mg/min維持。藥物治療一般以單一用藥為原則，必要時(shí)與其它藥物合用。室速合并房室傳導(dǎo)阻滯的患者，除非已植入心臟起搏器，否則，所有抑制自律性的藥物均屬禁忌。室速轉(zhuǎn)復(fù)后預(yù)防可選用I或III類(lèi)抗心律失常藥。室速如出現(xiàn)嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)改變，可迅速給予直流電復(fù)律。復(fù)律前患者清醒時(shí)，應(yīng)給予咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜。,六、麻醉與圍術(shù)期急性心衰,1.利尿藥,急性左心衰竭、急性肺水腫時(shí)利尿藥物首選呋塞米，靜注0.51mg/kg。丁苯氧酸的利尿作用更強(qiáng)，可用于呋塞米無(wú)效的患者，急性肺水腫時(shí)用量為靜注每次13mg/kg。利尿劑可以排出體內(nèi)潴留的液體，減輕器官組織水腫，減少體液容量和血容量，從而減輕心臟前負(fù)荷。應(yīng)用時(shí)需避免水電解質(zhì)平衡失調(diào)尤其是低鉀血癥和循環(huán)血容量減少，前者可誘發(fā)洋地黃中毒的心律失常，后者可加重心力衰竭。,2.正性肌力藥,(1)洋地黃：急性心力衰竭并非地高辛的應(yīng)用指征，除非伴有快速心室率的心房顫動(dòng)。急性心力衰竭可使用快速洋地黃制劑，靜注去乙酰毛花苷(西地蘭)0.20.4mg。最近美國(guó)心臟病學(xué)院雜志（ACC）刊登文章，研究者納入122000例患者，多數(shù)為男性，平均年齡72歲，接受地高辛治療3年死亡風(fēng)險(xiǎn)較相同年齡組死亡風(fēng)險(xiǎn)增加超過(guò)20，結(jié)論為地高辛增加房顫患者死亡風(fēng)險(xiǎn)。 (2)兒茶酚胺：兒茶酚胺類(lèi)藥物包括多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素、去甲腎上腺素和異丙腎上腺素。各種兒茶酚胺類(lèi)的優(yōu)勢(shì)血流動(dòng)力學(xué)作用依賴(lài)于其對(duì)不同的、多巴胺受體的激活程度，對(duì)心率、心律和心肌收縮力有多種影響（見(jiàn)表1）。一般用在心肌抑制病人，但不推薦常規(guī)使用多巴酚丁胺。與腎上腺素、米力農(nóng)相比更易發(fā)生心律失常。兒茶酚胺藥物劑量參見(jiàn)表2。 表1 兒茶酚胺和磷酸二酯酶抑制劑的血流動(dòng)力學(xué)效果 0.jpg CO心輸出量；dp/dt心肌收縮性；HR心率；SVR體血管阻力；PVR肺血管阻力；PCWP肺毛細(xì)血管壓；MVO2心肌氧耗； 表2兒茶酚胺藥物的應(yīng)用 藥物 輸注劑量(g/（kgmin）) 多巴胺 210 多巴酚丁胺 210 腎上腺素 0.030.20 去甲腎上腺素 0.030.20 異丙腎上腺素 0.020.10 低于2ug/（kgmin）（腎和腸系膜動(dòng)脈擴(kuò)張） 如果1