骨樣骨瘤的影像診斷及介入治療.ppt

骨樣骨瘤的影像診斷及介入治療,目的,評(píng)價(jià)平片、CT、MRI對(duì)骨樣骨瘤的診斷價(jià)值； 探討骨樣骨瘤的介入治療。,2,影 像 診 斷,3,檢查方法,X線平片 CT MRI,4,影像分析內(nèi)容,(1)瘤巢的位置、大小及有無(wú)鈣化或骨化; (2)瘤巢周?chē)墓琴|(zhì)硬化和骨膜反應(yīng); (3)瘤巢周?chē)浗M織腫脹，骨髓水腫，關(guān)節(jié)腔積液。,9/18/2019,荊醫(yī)影像中心吳文澤,5,材料與方法,18例骨樣骨瘤均攝平片，其中16例行CT檢查，4例行MRI檢查； 18例均行常規(guī)平片檢查，其中2例加攝高千伏或斷層攝影。 其中16例行CT檢查，采用picker PQS型螺旋CT，層厚23mm，間隔2mm；其中4例行增強(qiáng)CT掃描。 其中4例行MRI檢查，采用GE0.5T Signa Contour超導(dǎo)MR儀，常規(guī)SE列橫軸位T1WI、T2WI，有時(shí)輔以矢狀位、冠狀位掃描，其中2例行Gd-DTPA增強(qiáng)掃描。,9/18/2019,荊醫(yī)影像中心吳文澤,8,臨床資料,本組男性10例，女性8例，年齡最小6歲，最大42歲，平均24歲，其中1030歲16例，占89%。 臨床主要癥狀為局部疼痛，其病程緩慢，常于發(fā)病后624個(gè)月就診，疼痛初呈間歇性，逐漸變?yōu)槌掷m(xù)性劇痛，尤以夜間為甚。服用水楊酸類(lèi)藥物疼痛可緩解。 近關(guān)節(jié)的病變，因疼痛使關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。關(guān)節(jié)內(nèi)的骨樣骨瘤患者有時(shí)缺乏典型癥狀，其表現(xiàn)類(lèi)似關(guān)節(jié)炎。,9/18/2019,荊醫(yī)影像中心吳文澤,9,結(jié)果,病變部位：本組18例，發(fā)生于股骨6例、脛骨4例、肱骨2例、脊柱2例、橈骨1例、坐骨1例、髕骨1例 、 距骨1例。 病灶12例位于骨皮質(zhì)內(nèi)，其余發(fā)生在松質(zhì)骨、骨膜下，其中2例位于關(guān)節(jié)囊內(nèi)。 骨樣骨瘤典型表現(xiàn)為瘤巢及周?chē)磻?yīng)性骨質(zhì)硬化，依病變部位不同而有所差異； 診斷準(zhǔn)確性:平片92.9%，CT為100%，MRI為83.3%。,9/18/2019,荊醫(yī)影像中心吳文澤,10,平片,18例顯示瘤巢及其周?chē)磻?yīng)性骨質(zhì)硬化，2例漏診，其中2例加攝高千伏或斷層攝影顯示瘤巢。 瘤巢大小一般為512mm。瘤巢呈邊緣清楚的圓形低密灶10例；瘤巢中心部鈣化6例；瘤巢呈高密度骨化影2例；典型“牛眼征”； 瘤巢周?chē)黠@骨質(zhì)增生硬化13例；輕微硬化3例； 2例瘤巢與瘤周骨硬化間有一環(huán)狀透亮影。,9/18/2019,荊醫(yī)影像中心吳文澤,11,CT,16例均清楚顯示瘤巢及周?chē)琴|(zhì)硬化，瘤巢為圓形、類(lèi)圓形低密灶，中心部可見(jiàn)不規(guī)則鈣化或大塊狀骨化，周?chē)?jiàn)低密度暈環(huán)； 4例行增強(qiáng)掃描，瘤巢明顯強(qiáng)化。 3例見(jiàn)瘤巢周?chē)浗M織腫脹呈稍低密度改變，肌間脂肪間隙不清。,9/18/2019,荊醫(yī)影像中心吳文澤,12,MR,4例顯示瘤巢及周?chē)敲芏扔不?，瘤巢在T1WI呈低信號(hào)，在T2WI上呈低、中或高信號(hào)。瘤周骨質(zhì)硬化在T1WI、T2WI上均為低信號(hào)。 2例行Gd-DTPA增強(qiáng)后瘤巢明顯強(qiáng)化，其鈣化或骨化區(qū)無(wú)強(qiáng)化。 2例關(guān)節(jié)囊內(nèi)骨樣骨瘤顯示長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2關(guān)節(jié)腔積液。 2例顯示骨髓水腫。,9/18/2019,荊醫(yī)影像中心吳文澤,13,結(jié)論,瘤巢是確診骨樣骨瘤的關(guān)鍵; 線平片仍然是診斷骨樣骨瘤的重要檢查方法; 是顯示瘤巢的最佳方法; 能敏感地顯示瘤巢周?chē)撬鑳?nèi)及軟組織的炎性水腫,但可能造成誤診,結(jié)合平片或可作出準(zhǔn)確診斷。,9/18/2019,荊醫(yī)影像中心吳文澤,14,左股骨骨樣骨瘤,9/18/2019,荊醫(yī)影像中心吳文澤,15,右橈骨骨樣骨瘤,9/18/2019,荊醫(yī)影像中心吳文澤,16,A,9/18/2019,荊醫(yī)影像中心吳文澤,17,A,B,左距骨骨樣骨瘤,9/18/2019,荊醫(yī)影像中心吳文澤,18,9/18/2019,荊醫(yī)影像中心吳文澤,19,B,A,9/18/2019,荊醫(yī)影像中心吳文澤,20,左坐骨支骨樣骨瘤,9/18/2019,荊醫(yī)影像中心吳文澤,21,T1,CT,平片,9/18/2019,荊醫(yī)影像中心吳文澤,22,9/18/2019,荊醫(yī)影像中心吳文澤,23,骨髓水腫,9/18/2019,荊醫(yī)影像中心吳文澤,24,討 論,9/18/2019,荊醫(yī)影像中心吳文澤,25,有學(xué)者認(rèn)為這種疼痛與病灶產(chǎn)生的前列腺素有關(guān)。骨樣骨瘤的瘤巢中可分泌高值的前列腺素F2，其產(chǎn)物具有血管擴(kuò)張以及降低痛覺(jué)感受器閾值的作用，患者血液中的前列腺素明顯升高,為正常人的1001000倍。前列腺素引起瘤巢內(nèi)的血管擴(kuò)張充血,張力增高,壓迫瘤巢內(nèi)的無(wú)髓神經(jīng)纖維導(dǎo)致劇烈疼痛,而強(qiáng)烈抑制前列腺素作用的水楊酸類(lèi)藥物能迅速緩解疼痛。,骨樣骨瘤疼痛的病因與機(jī)制：,9/18/2019,荊醫(yī)影像中心吳文澤,26,骨樣骨瘤的分期與病理：,骨樣骨瘤發(fā)展過(guò)程分三個(gè)階段：即初期、中期、晚期（成熟期）。 初期鏡下見(jiàn)成骨纖維及母細(xì)胞為主，伴有豐富的血管，但骨質(zhì)形成稀少；瘤巢體積較小，僅可為CT掃描顯示，本組2例平片漏診。 中期則形成骨樣組織較多；因有不同程度的鈣鹽沉積，瘤巢中心出現(xiàn)鈣化斑影，此為典型表現(xiàn)，本組6例。 成熟期以網(wǎng)織骨為主要成分。表現(xiàn)為高密度骨化影2例。,9/18/2019,荊醫(yī)影像中心吳文澤,27,分型,根據(jù)瘤巢部位骨樣骨瘤分為： 骨皮質(zhì)型、松質(zhì)骨型、骨膜型； 皮質(zhì)型：瘤巢位于骨皮質(zhì)，周?chē)琴|(zhì)硬化廣泛，以瘤巢所在處最明顯，甚至遮蔽瘤巢，本組2例采用高千伏攝影或斷層顯示。 松質(zhì)骨型：瘤巢位于松質(zhì)骨，周?chē)鷥H有輕微的硬化環(huán)。 骨膜型：可發(fā)生于骨膜內(nèi)、骨膜下或骨膜外，病灶可被膜化骨殼包繞，鄰近皮質(zhì)硬化及軟組織腫脹。,9/18/2019,荊醫(yī)影像中心吳文澤,28,線表現(xiàn),骨樣骨瘤的影像學(xué)表現(xiàn)多具特征性,瘤巢的確定是診斷骨樣骨瘤的關(guān)鍵。 瘤巢一般位于病變中心,常為單個(gè)瘤巢,偶見(jiàn)2個(gè)以上的瘤巢。半數(shù)以上巢內(nèi)發(fā)生鈣化或骨化,形成“牛眼征”。,9/18/2019,荊醫(yī)影像中心吳文澤,29,表現(xiàn),能清楚顯示瘤巢的大小、范圍及其確切位置,以利于手術(shù)前定位,保證瘤巢被完全切除。 薄層掃描是目前顯示骨樣骨瘤瘤巢的最佳方法,比線平片和更能準(zhǔn)確顯示瘤巢。 能夠確診平片所不能診斷的可疑病例,尤其適用于關(guān)節(jié)囊內(nèi)、脊柱等解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜的部位。 CT可見(jiàn)瘤巢周?chē)浗M織腫脹，關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液。但無(wú)一例發(fā)現(xiàn)骨髓水腫。,9/18/2019,荊醫(yī)影像中心吳文澤,30,表現(xiàn),能敏感地發(fā)現(xiàn)病變的存在,盡管能多方向觀察,但對(duì)于瘤巢的確定仍不如。 瘤巢在1上呈低信號(hào),2上呈低、中或高信號(hào),這與骨樣骨瘤發(fā)展的3個(gè)階段有關(guān)。骨樣組織為主者一般在1呈中等信號(hào),在2呈高信號(hào),內(nèi)部鈣化或骨化為低信號(hào)。 增強(qiáng)后瘤巢有明顯強(qiáng)化,尤其是以骨樣組織為主、血管豐富的病灶。 顯示瘤巢周?chē)撬枨凰[，軟組織腫脹,對(duì)炎性水腫的顯示明顯優(yōu)于線和。,9/18/2019,荊醫(yī)影像中心吳文澤,31,反應(yīng)性骨硬化,瘤巢周?chē)姆磻?yīng)性骨硬化隨所在骨而異。 發(fā)生于長(zhǎng)骨骨干或骨端骨皮質(zhì)時(shí)，瘤巢周?chē)Ｓ袕V泛的骨膜反應(yīng)骨，骨皮質(zhì)增厚硬化，有時(shí)整個(gè)骨干均顯示增粗硬化。 發(fā)生于脊柱、股骨頸等松質(zhì)骨者，瘤巢周?chē)鷥H有輕微骨致密環(huán)，骨硬化不明顯。,9/18/2019,荊醫(yī)影像中心吳文澤,32,鑒別診斷,(1)單發(fā)性內(nèi)生軟骨?。簽閳A形密度減低區(qū)，周?chē)鷥H有薄層硬化，亦無(wú)骨樣骨瘤的特殊性疼痛和壓痛。 (2)應(yīng)力性骨折：當(dāng)骨折處的骨質(zhì)增生及骨膜反應(yīng)明顯時(shí)，需注意與骨樣骨瘤鑒別。有特殊勞損史，骨折好發(fā)部位有助鑒別，關(guān)鍵是骨折線的確定，MRI多方向觀察有一定優(yōu)勢(shì)。,9/18/2019,荊醫(yī)影像中心吳文澤,33,鑒別診斷,(3)骨皮質(zhì)膿腫：有較明顯的紅、腫、熱、痛等炎癥表現(xiàn)和反復(fù)發(fā)作的病史，無(wú)骨樣骨瘤規(guī)律性疼痛。骨膜新生骨較骨樣骨瘤少，破壞區(qū)不及骨樣骨瘤規(guī)整，內(nèi)無(wú)鈣化或骨化，CT、MRI上中心部分強(qiáng)化不明顯，周?chē)虱h(huán)狀強(qiáng)化。 (4) 硬化性骨髓炎：雙側(cè)骨皮質(zhì)對(duì)稱(chēng)性增厚硬化，表面光滑，一般無(wú)膿腫和死骨，亦無(wú)透亮的“瘤巢”。疼痛常呈間歇性，服用水楊酸類(lèi)藥物無(wú)效。,9/18/2019,荊醫(yī)影像中心吳文澤,34,鑒別診斷,(5)良性骨母細(xì)胞瘤：骨樣骨瘤與良性骨母細(xì)胞瘤同屬于良性骨腫瘤，關(guān)系密切，組織學(xué)上也難以區(qū)分，但在臨床、X線及預(yù)后上二者卻有區(qū)別。骨樣骨瘤臨床上發(fā)展緩慢，疼痛劇烈，瘤巢多小于2cm，周?chē)琴|(zhì)硬化明顯，無(wú)惡變傾向。而良性骨母細(xì)胞瘤發(fā)展較快，疼痛較輕，病灶多大于2cm，呈囊狀破壞透亮區(qū)，內(nèi)有鈣化或骨化，多無(wú)骨膜反應(yīng)，有惡變傾向。,9/18/2019,荊醫(yī)影像中心吳文澤,35,內(nèi)生軟骨瘤,9/18/2019,荊醫(yī)影像中心吳文澤,36,骨母細(xì)胞瘤,9/18/2019,荊醫(yī)影像中心吳文澤,37,介 入 治 療,9/18/2019,荊醫(yī)影像中心吳文澤,38,骨樣骨瘤為骨的良性腫瘤,其傳統(tǒng)的治療方法為外科手術(shù)切除。 因外科手術(shù)切除范圍比較廣泛,多需要植骨,并容易發(fā)生病理性骨折；少數(shù)病人根本就找不到瘤巢。 隨著微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展,近年來(lái)倡導(dǎo)運(yùn)用引導(dǎo)下經(jīng)皮行瘤巢毀損術(shù)、激光冷凍術(shù)或熱凝固術(shù)等替代傳統(tǒng)的外科手術(shù)切除。 我科自2002年以來(lái),采用T引導(dǎo)下局部切除瘤巢治療骨樣骨瘤4例,取得滿意的療效。,9/18/2019,荊醫(yī)影像中心吳文澤,39,材料與方法,9/18/2019,荊醫(yī)影像中心吳文澤,40,一般資料,本組4例,男3例,女1例。年齡1231歲,發(fā)病時(shí)間13.5年。 發(fā)病部位: 股骨2例、脛骨近端1例、肱骨髁上1例。 均有典型的疼痛(夜間疼痛加劇)病史。 4例經(jīng)線片及、MRI證實(shí),呈典型的表現(xiàn),骨干皮質(zhì)增生硬化,中間有透亮的瘤巢,瘤巢大小在0.81.2之間,反應(yīng)性骨硬化明顯。其中皮質(zhì)型2例,骨膜下型1例,松質(zhì)骨型1例。,9/18/2019,荊醫(yī)影像中心吳文澤,41,術(shù)前準(zhǔn)備,X線、 CT 、MRI定位定性診斷； 術(shù)前常規(guī)胸片、心電圖； 化驗(yàn)室檢查：查血常規(guī)，凝血功能, 血小板計(jì) 數(shù)等 ； 介入治療當(dāng)日禁飲食，精神緊張者可術(shù)前半小時(shí)肌注魯米那、阿托品。,9/18/2019,荊醫(yī)影像中心吳文澤,42,手術(shù)器械,穿刺包1個(gè)、Ackermann針、4mm直徑骨鉆針、導(dǎo)引針、套管針。 4例患者的掃描裝置為美國(guó)Picker公司PQS螺旋CT機(jī)。,9/18/2019,荊醫(yī)影像中心吳文澤,43,技術(shù)和方法 1,根據(jù)病變的位置,病人取仰臥位或俯臥位。 在骨質(zhì)硬化區(qū)中央部位進(jìn)行CT薄層連續(xù)掃描,層厚2mm,層距2mm,找出瘤巢。 在皮膚劃上十字記號(hào)做為穿刺點(diǎn),局部皮膚嚴(yán)格消毒, 常規(guī)手術(shù)鋪巾。 穿刺點(diǎn)局部麻醉,深及骨膜，用手術(shù)刀在皮膚上切23mm小口。,9/18/2019,荊醫(yī)影像中心吳文澤,44,技術(shù)和方法 2,用導(dǎo)引針插入到病灶鄰近骨皮質(zhì),之后經(jīng)導(dǎo)引針插入套管針、擴(kuò)張器，達(dá)瘤巢的邊緣,依套管針?lè)较虿迦牍倾@針或環(huán)鋸切除瘤巢,為了將瘤巢切除干凈可輕微變換方向切除。 再作掃描核實(shí)是否已將瘤巢切除干凈。將切除組織標(biāo)本固定于福爾馬林液內(nèi)作病理檢查。 術(shù)畢采用抗菌素液沖洗傷口，最后應(yīng)將傷口加壓包扎。 如在鉆切時(shí)，疑瘤巢未能被完全清除，可再經(jīng)穿刺針在鉆切處注入無(wú)水灑精，以免復(fù)發(fā)。,9/18/2019,荊醫(yī)影像中心吳文澤,45,9/18/2019,荊醫(yī)影像中心吳文澤,46,9/18/2019,荊醫(yī)影像中心吳文澤,47,9/18/2019,荊醫(yī)影像中心吳文澤,48,結(jié) 果,術(shù)后疼痛癥狀全部消失,4例病理診斷均為骨樣骨瘤。 4例隨診6個(gè)月至1年,疼痛沒(méi)有復(fù)發(fā),骨愈合良好。 4例全部準(zhǔn)確穿刺到位,療效肯定,術(shù)后無(wú)感染、血腫、皮膚燒傷或壞死等并發(fā)癥出現(xiàn)。,9/18/2019,荊醫(yī)影像中心吳文澤,49,討 論,9/18/2019,荊醫(yī)影像中心吳文澤,50,早在1989年，Doyle等就在CT引導(dǎo)下進(jìn)行經(jīng)皮骨樣骨瘤切除術(shù)獲成功。 國(guó)內(nèi)96年開(kāi)始應(yīng)用于臨床。 骨樣骨瘤手術(shù)治療的關(guān)鍵是完全破壞瘤巢,周?chē)琴|(zhì)硬化區(qū)可以保留而不會(huì)導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)。當(dāng)將瘤巢完全切除或破壞時(shí),癥狀才能徹底消除疼痛。,9/18/2019,荊醫(yī)影像中心吳文澤,51,導(dǎo)引下經(jīng)皮切除骨樣骨瘤 適應(yīng)證：為經(jīng)線檢查和掃描確診為骨樣骨瘤,具有典型的臨床表現(xiàn)。 禁忌證：為有嚴(yán)重感染，有嚴(yán)重出血傾向者，心肺功能不良患者。,9/18/2019,荊醫(yī)影像中心吳文澤,52,本文4