前列腺炎診療現(xiàn)狀與進(jìn)展.ppt

臨床分類(lèi),一、前列腺炎傳統(tǒng)分類(lèi),急性細(xì)菌性前列腺炎 （acute bacterial prostatitis ,ABP）,前列腺炎 (proststitis),慢性細(xì)菌性前列腺炎 （chronic bacterial prostatitis,CBP ),慢性非細(xì)菌性前列腺炎 （non or abacterial prostatitis,NBP),前列腺痛（prostatodynia,Pdy),其缺點(diǎn)為“非細(xì)菌性前列腺炎”和“前列腺痛”的提法過(guò)于籠統(tǒng)，且未包括一類(lèi)臨床上常見(jiàn)的“靜默性前列腺炎（silent prostatitis)”，即無(wú)任何臨床癥狀,前列腺活檢提示前列腺炎的存在，E.P.S細(xì)菌培養(yǎng)可為陽(yáng)性。,二、NIH新分類(lèi)系統(tǒng),1995年，美國(guó)國(guó)家健康研究院（National Institute of Health, NIH)首先提出新的前列腺炎分類(lèi)方法，即NIH分類(lèi)系統(tǒng)。該方法于1998年獲國(guó)際前列腺炎協(xié)作組（International Prostatitis Collaborative Network, IPCN)認(rèn)可。,NIH前列腺炎分類(lèi)系統(tǒng),CPPS, chronic pelvic pain syndrome; AIP, asymptomatic inflammatory prostatitis,評(píng) 價(jià),90年代有關(guān)研究發(fā)現(xiàn)一些“前列腺炎”的癥狀可能與前列腺本身并無(wú)關(guān)系，進(jìn)一步的神經(jīng)生理學(xué)研究證實(shí)其實(shí)質(zhì)為一組盆底神經(jīng)激惹引起的以疼痛為主要表現(xiàn)的綜合征，稱(chēng)之為盆底痛綜合征（CPPS）。這是NIH新分類(lèi)方法最主要的貢獻(xiàn)之一。,病因?qū)W,一、急性細(xì)菌性前列腺炎（ABP）,為血行感染或逆行感染引起的前列腺感染性急性炎癥，主要致病菌常為淋球菌、金葡菌以及大腸桿菌等。,二、慢性細(xì)菌性前列腺炎,由前列腺慢性復(fù)發(fā)性細(xì)菌感染引起的前列腺慢性炎癥，常有慢性尿路感染病史。常見(jiàn)致病菌為：大腸桿菌屬、沙門(mén)氏菌屬、克雷白菌屬等。,1.大腸桿菌屬，65%80% 2假單胞銅綠桿菌屬、沙雷氏菌屬、克雷白桿菌屬 和產(chǎn)氣大腸桿菌屬，10%15% 3.其它，5%25%,三、慢性非細(xì)菌性前列腺炎/慢性盆底痛綜合征（CPPS）,A 炎性CPPS 膀胱頸功能失調(diào)導(dǎo)致尿液返流至前列腺腺腔及腺泡，引起化學(xué)性炎癥，尿流動(dòng)力學(xué)常提示尿道閉合內(nèi)壓升高；,此外，盆壁緊張性肌痛，致痛性免疫 因子如激肽、白三烯的作用，精神-神經(jīng) -疼痛環(huán)路的建立等都可能與CPPS的癥狀 有關(guān)。,UDS異常 （尿道閉合壓升高等）,排尿異常,脊髓,疼痛,大腦皮層,盆底痙攣,P,尿液返流,CPPS-神經(jīng)-肌肉環(huán)路的建立,B 非炎性CPPS 可能與前列腺本身并無(wú)關(guān)系，缺 乏E.P.S及尿流動(dòng)力學(xué)改變，完全為一種 盆壁、會(huì)陰神經(jīng)肌肉功能紊亂。,腎上腺素能刺激增強(qiáng),功能性尿道梗阻,神經(jīng)肌肉因素,疼痛及排尿困難等臨床表現(xiàn),無(wú)癥狀,慢性前列腺炎,尿道高張力,前列腺內(nèi)尿液返流,化學(xué)性前列腺炎癥,細(xì)菌感染,免疫反應(yīng),慢性前列腺炎多因素發(fā)病機(jī)制圖解,局部因素（如：炎癥等）,全身因素（如： 緊張、心理,因素、全身植物神經(jīng)功能失調(diào)等）,四、無(wú)癥狀炎性前列腺炎,病因不明，目前相關(guān)研究較少。,診 斷,一、急性細(xì)菌性前列腺炎（ABP）,局部癥狀明顯，如排尿困難、尿頻、會(huì)陰部疼痛、一般急性感染癥狀如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、白細(xì)胞升高等；,DRE前列腺觸痛明顯；經(jīng)直腸前列腺 B超（TRUS）可發(fā)現(xiàn)腫大的前列腺或前列 腺膿腫?？傊珹BP由于臨床表現(xiàn)較為典型， 診斷較易。,二、慢性前列腺炎,除了ABP以外，其它類(lèi)型的前列腺炎（慢性前列腺炎）由于癥狀、體征較為近似、模糊，單憑臨床癥狀難以將其分類(lèi)或確診。,1991美國(guó)國(guó)家衛(wèi)生研究院（NIH）推出慢性前列腺炎癥狀評(píng)分（NIH-chronic prostatitis symptom index ,NIH-CPSI）。經(jīng)臨床驗(yàn)證，可較好地指導(dǎo)慢性前列腺炎的臨床診治和科研。這個(gè)評(píng)分系統(tǒng)可分為三個(gè)部分：疼痛、排尿異常和對(duì)生活質(zhì)量的影響。,慢性前列腺炎診斷分類(lèi),慢性前列腺炎綜合征的存在 只能提示可能存在前列腺炎，但不能進(jìn)行明確分類(lèi)。若要進(jìn)一步做到分類(lèi)診斷，則須進(jìn)行相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查。,1. E.P.S（expressed prostatic secretion) 鏡檢,高倍視野（ 400）下E.P.S中白細(xì)胞計(jì)數(shù)超過(guò)10個(gè)或15個(gè)，或可見(jiàn)多個(gè)吞噬有脂質(zhì)小體的巨噬細(xì)胞存在常提示前列腺炎癥的存在。常同時(shí)伴有脂質(zhì)小體的減少。,2. Meares-Stamey 實(shí)驗(yàn)（四杯實(shí)驗(yàn)）,這個(gè)實(shí)驗(yàn)可較準(zhǔn)確地區(qū)分CBP和NBP，曾被譽(yù)為診斷慢性細(xì)菌性前列腺炎的“金標(biāo)準(zhǔn)”。,VB1: 初段尿10ml; VB2:中段尿10ml;( 尿量達(dá)200ml時(shí)； E.P.S：前列腺按摩液；VB3：前列腺按摩后最初10ml尿液。 Meares-Stamey 實(shí)驗(yàn)（四杯實(shí)驗(yàn)）,評(píng) 價(jià),僅在E.P.S和VB3中發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞或/和細(xì)菌培養(yǎng)呈陽(yáng)性，可高度提示慢性細(xì)菌性前列腺炎，具有較為準(zhǔn)確的定位診斷作用，可較好地區(qū)分CBP（）和NBP（）以及A和 B。,3.細(xì)菌培養(yǎng),E.P.S或VB3中培養(yǎng)出致病菌（尤其革蘭氏陰性菌）是診斷細(xì)菌性前列腺炎較為可靠的證據(jù)。,4. 經(jīng)直腸前列腺超聲（transrectal ultrasound of the prostate ,TRUSP)在診斷慢性前列腺炎中的作用,TRUS 診斷前列腺疾病最為有效的超聲手段。具有價(jià)廉、方便、迅速等優(yōu)點(diǎn)。對(duì)比分辨率優(yōu)于CT和MRI?？稍赥RUS引導(dǎo)下行前列腺穿刺或活檢。,CPS的TRUS聲像所見(jiàn),第三屆IPCN大會(huì)推薦的CPPS診斷規(guī)范 （Washington,2000）,* 盆區(qū)（外生殖器、下腹及會(huì)陰）疼痛或不適在過(guò)去6個(gè)月內(nèi)3個(gè)月,治 療,一、急性細(xì)菌性前列腺炎（）,在中段尿培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，選用針對(duì)敏感致病菌的抗生素治療。若致病菌未明時(shí)，宜首選氟喹諾酮類(lèi)（如諾氟沙星、氧氟沙星等）。,二、慢性前列腺炎（、）,1. 慢性細(xì)菌性前列腺炎（ ） 選用針對(duì)敏感菌、且易穿透前列腺腺上皮脂膜的抗菌藥物是治療CBP的基礎(chǔ)?；前奉?lèi)和氟喹諾酮類(lèi)藥物常作為首選。,其他還可應(yīng)用一些緩解癥狀的藥物，如鎮(zhèn)痛劑、非甾體類(lèi)抗炎藥物如雙氯滅痛（經(jīng)直腸給藥途徑可取得更好的療效，并可降低副作用）、1-受體阻制劑、鎮(zhèn)靜劑等；也可用一些理療方法，如前列腺按摩、前列腺微波治療等。,2. 慢性非細(xì)菌性前列腺炎（ ）,對(duì)于NBP，早期可短期試用抗生素治療，若無(wú)明顯療效，可改用其他緩解癥狀的藥物。不可過(guò)度依賴(lài)抗生素治療。,炎性CPPS（ A）可選治療藥物及措施,1-受體阻制劑/或合用抗菌藥物 植物制劑 別嘌呤醇（降低尿酸水平，減少尿液返流的刺激） 非甾體類(lèi)抗炎藥物 雙氯滅痛栓，環(huán)氧化酶-2（COX2）抑制劑等 鎮(zhèn)靜劑 理療（前列腺按摩，經(jīng)尿道微波治療等） 肌松?。冗蛏匙冢?心理治療 生物反饋治療,非炎性CPPS（ B）可選治療藥物及措施,肌松劑（氯唑沙宗等） 鎮(zhèn)痛劑 非甾體類(lèi)抗炎藥、環(huán)氧合酶2（COX2）抑制劑 1-受體阻制劑 緩解精神壓力 生物反饋治療,非那雄胺和前列腺炎 （Leskinen, Urology 53:502, 1999）,41例有ICPPS的病人隨機(jī)分成安慰劑組 (10 例，25%) 和非那雄胺5 mg/日治療組 (31例，75%)，治療12個(gè)月。 通過(guò)下列方式對(duì)療效進(jìn)行評(píng)價(jià)：前列腺炎癥狀嚴(yán)重指數(shù)（SSI）、前列腺癥狀評(píng)分（IPSS）；對(duì)疼痛進(jìn)行分級(jí)評(píng)估；是否需用鎮(zhèn)痛劑；以及尿流率、殘余尿量和前列腺體積的分析。 在非那雄胺治療組中，前列腺炎癥狀嚴(yán)重指數(shù)（SSI）和IPSS評(píng)分均有顯著下降 (P 值分別為0.001 和 0.05)。,非那雄胺和前列腺炎 （Leskinen, Urology 53:502, 1999）,非那雄胺治療組和安慰劑組在前列腺體積和血清PSA水平的變化上有顯著差異 (P值分別為 0.03 和 0.02)； 兩組在副作用方面沒(méi)有差異； 兩組在疼痛和癥狀積分上有差異； 非那雄胺對(duì) CPPS有作用。其機(jī)理尚不清楚，本研究未對(duì)此進(jìn)行研究。,3. 無(wú)癥狀細(xì)菌性前列腺炎,一般不需治療，除非伴有男性不育或 準(zhǔn)備進(jìn)行腔內(nèi)檢查和操作。,CPPS的非藥物治療,生物反饋及盆底訓(xùn)練 原理：盆底肌肉最大的收縮可誘發(fā)最大的舒張,緩解盆壁緊張 性肌痛和下尿路癥狀。（最早曾用于女性尿失禁） 方法：提肛訓(xùn)練；脈沖電、磁刺激。 應(yīng)用：用于頑固性CPPS，可使33%的患者緩解癥狀 （Nadler, Urology,2