妊娠合并糖尿病孕期管理se.ppt

妊娠合并糖尿病 -保健策略,重慶市婦幼保健院 王雪燕,概述 妊娠期母體生理變化及其對糖代謝的影響 糖尿病對孕婦和胎兒的影響 妊娠合并糖尿病的診斷方法 妊娠合并糖尿病孕期監(jiān)測和處理 妊娠合并糖尿病孕前咨詢和產(chǎn)后隨訪,一、概 述,孕前糖尿病 （PGDM）：孕前已確診者；或在妊娠前未進(jìn)行過血糖檢查，尤其存在高危因素者，首次產(chǎn)檢進(jìn)行空腹和隨機(jī)血糖檢查，達(dá)到一定標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)診斷為孕前糖尿病，而非GDM 妊娠期糖尿?。℅DM）：指妊娠期發(fā)生的糖代謝異常，妊娠期首次發(fā)現(xiàn)血糖升高已經(jīng)達(dá)到糖尿病標(biāo)準(zhǔn),妊娠期糖尿?。℅DM）流行病學(xué),全球各國的發(fā)生率為1.5%14%； 我國的發(fā)生率為2%12%，近年來有明顯的增高趨勢 由于妊娠期糖尿病對母親健康以及對子代的近期和遠(yuǎn)期影響，發(fā)生率不斷升高，妊娠期糖尿病是一個重大健康問題，可通過改善產(chǎn)前、產(chǎn)時保健策略以減輕對母親未來和子代的不良影響，將成為非常重要的預(yù)防措施。,二、妊娠期代謝變化,雌激素增加導(dǎo)致細(xì)胞增殖，使胰島素分泌量增加。 胎兒肝酶系統(tǒng)活性缺乏，本身無糖異生能力，故所需能量均來自母體葡萄糖。 妊娠期腎血流量及腎小球濾過率均增加，但糖在腎小管內(nèi)的重吸收率并無提高，故尿液中排糖量增加。 孕婦空腹時胰島素清除葡萄糖的能力較非孕時明顯升高。,（一）妊娠期糖代謝的特點 1、空腹血糖降低，產(chǎn)后高血糖和高胰島素血癥，孕早期孕婦低血糖傾向增加。孕婦長時間空腹易發(fā)生低血糖，出現(xiàn)酮癥。,非妊娠婦女給予糖負(fù)荷后，約30分鐘血糖達(dá)到峰值，12 小時后恢復(fù)正常。 孕期婦女進(jìn)食碳水化合物后，血糖及胰島素分泌峰值均高于非孕期并延遲到達(dá)，恢復(fù)正常水平亦緩慢。,2糖負(fù)荷反應(yīng)的改變,胰島素拮抗因素,妊娠合并糖尿病糖代謝紊亂,胰島素不足 胰島素嚴(yán)重不足 肝臟攝取葡萄糖合成糖原的能力減弱 蛋白質(zhì)和脂肪合成減少 大量葡萄糖 血液 分解代謝加速，糖異生增強(qiáng) 組織利用能力減弱 肝糖原輸出大量增加 血糖增高,（二）妊娠期脂肪代謝的特點,妊娠期胎盤泌乳素（HPL）具有較強(qiáng)的促脂肪分解作用，加速血中游離脂肪酸升高產(chǎn)生酮體，從而更易發(fā)生酮癥。 妊娠早中期脂肪組織變化主要表現(xiàn)為脂肪堆積。 妊娠晚期脂肪分解代謝增加，變化主要變現(xiàn)為甘油三脂、總膽固醇和載脂蛋白升高。,妊娠合并糖尿病引起脂肪代謝異常,胰島素不足 糖類代謝異常 脂肪合成減慢，分解加速 脂肪大量分解 能量需補(bǔ)充 血漿脂質(zhì)增多 乙酰coA 微血管病變 酮體 酮血癥,三、妊娠合并糖尿病對孕婦和胎兒的影響,子癇前期 1、妊娠合并糖尿病并發(fā)子癇前期的發(fā)生率較糖耐量正常的孕婦發(fā)生率高 2、胰島素抵抗和高胰島素可能是子癇前期發(fā)生、發(fā)展的原因之一，它是糖代謝異常和子癇前期存在一個共同的病理基礎(chǔ)。 3、妊娠合并糖尿病患者早期尿蛋白總量190mg/24h是發(fā)生子癇前期的高危因素，妊娠期空腹血糖越高越易發(fā)生子癇前期。,（一）對孕婦的影響,三、妊娠合并糖尿病對孕婦和胎兒的影響,早產(chǎn) 發(fā)生率為 6.5%25%，高血糖誘發(fā)胎兒宮內(nèi)缺氧，羊水過多、宮內(nèi)感染易引起胎膜早破均可導(dǎo)致自發(fā)性早產(chǎn)；也可能由于嚴(yán)重產(chǎn)科并發(fā)癥如子癇前期、胎兒宮內(nèi)發(fā)育不良需提前終止妊娠。,（一）對孕婦的影響,三、妊娠合并糖尿病對孕婦和胎兒的影響,羊水過多 發(fā)病率約為1336，是非糖尿病孕婦的10倍。 原因: 胎兒血糖升高，高滲性利尿?qū)е屡拍蛟龆啵?羊水中糖份過高，刺激羊膜分泌增加有關(guān)。 糖尿病胎兒的過度發(fā)育和腎小球濾過率的增 加，可導(dǎo)致胎兒尿量的增加。 胎兒肺結(jié)構(gòu)的改變導(dǎo)致羊水吸收功能的減弱。 羊水過多使胎膜早破及早產(chǎn)發(fā)病率增高。,（一）對孕婦的影響,（二）對胎兒及新生兒影響,自然流產(chǎn) 胎兒畸形 胎兒生長受限 巨大兒導(dǎo)致肩難產(chǎn) 胎兒肺發(fā)育成熟延遲，死胎及新生兒死亡 新生兒低血糖， 遠(yuǎn)期影響 :子代在未來發(fā)生肥胖癥及糖尿病的 機(jī)會均有增加。,三、妊娠合并糖尿病對孕婦和胎兒的影響,年齡 30歲、 肥胖、 多囊卵巢綜合征、 具有糖尿病家族史、尤其是母系家族史、 孕早期二次空腹尿糖陽性、 既往有不明原因的死胎、死產(chǎn)、流產(chǎn)史，巨大兒， 特別是有肩難產(chǎn)史、畸胎和羊水過多、 反復(fù)外陰、陰道念珠菌感染。,糖尿病高危人群,四、妊娠合并糖尿病診斷方法,四、妊娠合并糖尿病診斷方法,妊娠前已確診為糖尿 病患者 妊娠前未進(jìn)行血糖檢查孕婦，尤其存在糖尿病高危因素者，首次產(chǎn)前檢查時發(fā)現(xiàn)： 1、空腹血糖 (FGR)7.0mmol/。 2、75gOGTT,服糖后 2h血糖11.1mmol/. 3、伴有典型高血糖癥狀或高血糖危象如：“三多癥狀” : 多飲、多食、多尿、體重不增加或下降，甚至并發(fā)酮癥酸中毒，伴隨機(jī)血糖11.1mmol/者。 4、糖化血紅蛋白HbA1c 6.5%,妊娠前糖尿?。≒GDM）診斷標(biāo)準(zhǔn),對尚未被診斷為PGDM或GDM的孕婦，在妊娠 2428 周以及28周后首次就診時行OGTT 因為此時胎盤拮抗激素分泌量已達(dá)到峰值，孕期胰 島素抵抗程度最重.,四、妊娠合并糖尿病診斷方法,（二）妊娠期糖尿?。℅DM）,IADPSG(國際妊娠合并糖尿病研究組) 制定的 GDM 診斷標(biāo)準(zhǔn),75g葡萄糖 OGTT 診斷界值為初始 5.1 mmol/，1小時10 mmol/，2小時8.5 mmol/。 此標(biāo)準(zhǔn)接近 ADA 制定的 75 g葡萄糖OGTT 診斷標(biāo)準(zhǔn)，一項異常即可診斷為GDM。 2009 年，國際妊娠合并糖尿病研究組織（ISDPSG）基于HAPO研究，選擇可能導(dǎo)致妊娠不良結(jié)局的血糖切點，作出以上推薦。 此標(biāo)準(zhǔn)成為我國統(tǒng)一的GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)。,（三） 妊娠合并糖尿病分型,1. GDM 分型 A1型：指空腹血糖5.3mmol/(105mg/dl)，經(jīng)飲食 控制，餐后 2h 血糖6.7mmol/(120 mg/dl)。 A2型：指空腹血糖 5.3mmol/(105mg/dl) ，或者 經(jīng)飲食控制，餐后2h血糖6.7mmol/ (120 mg/dl)，需加用胰島素。,2. 糖尿病合并妊娠分型 B型： 20歲以后發(fā)病，病程10年，無血管病變 C型 ：10-19歲發(fā)病或病程10-19年，無血管病變。 C1級： 10-19歲發(fā)病 C2級：病程10-19年 D型： 指年齡10歲，或病程20年，或有如微動脈瘤、 滲出、靜脈擴(kuò)張等良性視網(wǎng)膜病變； F型： 指糖尿病合并腎臟病變； R型：指糖尿病合并增殖性視網(wǎng)膜病變； T型：指腎移植后成功妊娠； H型：指合并有冠脈病變。,五、妊娠合并糖尿病孕期監(jiān)測和處理原則,孕期監(jiān)測-糖尿病病情監(jiān)護(hù),糖尿病分級評估常用改良priscilla White法，了解病程、發(fā)病年齡、是否存在微血管和大血管并發(fā)癥。 腎功能監(jiān)測 眼底檢查 監(jiān)測血壓 泌尿生殖道感染的監(jiān)測+,一、孕婦糖尿病病情的病情評估,孕期監(jiān)測-糖尿病病情監(jiān)護(hù),血糖輪廓試驗，應(yīng)鼓勵所有GDM 患者接受血糖監(jiān)測，包括空腹、餐后及夜間血糖。 除自我血糖監(jiān)測（SMBG）外，持續(xù)血糖監(jiān)測（CGMS）是血糖監(jiān)測方法的有益補(bǔ)充，可發(fā)現(xiàn)不可預(yù)知低血糖或高血糖 尿酮體監(jiān)測 對妊娠前已罹患糖尿病者，糖化血紅蛋白（ HbA1c ）可作為孕期自我血糖監(jiān)測的輔助手段，每周進(jìn)行規(guī)律監(jiān)測。,二、血糖監(jiān)測,我國妊娠期血糖控制標(biāo)準(zhǔn)為： 空腹血糖: 3.3-5.3 mmol/， 餐前 30min 血糖: 3.3-5.3 mmol/， 餐后2小時血糖: 4.4-6.7mmol/， 夜間血糖: 4.4-6.7mmol/， 尿酮體（-）。 在患者對治療依從且安全的前提下，血糖目標(biāo)值應(yīng)控制 得盡可能低。,孕期監(jiān)測-糖尿病病情監(jiān)護(hù),三、血糖控制目標(biāo),孕期監(jiān)測-糖尿病病情監(jiān)護(hù),四、體重增長的監(jiān)測,孕期監(jiān)測-胎兒監(jiān)護(hù),胎兒發(fā)育的監(jiān)測；妊娠早期血糖控制不好者，中孕注意胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心臟的發(fā)育，最好做胎兒超聲心動圖； 胎兒生長速度的監(jiān)測：妊娠晚期每4-6周超聲檢查，注意胎兒腹圍和羊水變化 胎兒宮內(nèi)發(fā)育狀況的評價：注意胎動，需要應(yīng)用藥物控制血糖者，妊娠32周起，每周行NST檢查,妊娠期間飲食控制目標(biāo)： 既能滿足孕婦及胎兒的最佳營養(yǎng)狀況，攝入足夠能量，保證孕期適宜的體重增加，達(dá)到并維持正常的血糖水平，避免發(fā)生饑餓性酮癥和餐后高血糖。,孕期處理原則-生活方式干預(yù),一、孕期醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療（MNT）,基于妊娠前體質(zhì)指數(shù)推薦的孕婦每日能量攝入量及妊娠期體質(zhì)量增長標(biāo)準(zhǔn),注：平均能量kcal/d=能量系數(shù)（kcal/kg）理想體質(zhì)量（kg）；1kcal=4.184kJ；對于我國常見身高的孕婦（150-175cm），可以參考：理想體質(zhì)量（kg）=身高-105.身材過矮或過高孕婦需要根據(jù)患者的狀況調(diào)整膳食能量推薦。妊娠中、晚期在上述基礎(chǔ)上平均依次再增加約200kcal/d；妊娠早期平均體質(zhì)量增加：0.5-2.0kg；多胎妊娠者，應(yīng)在單胎基礎(chǔ)上每日適當(dāng)增加200kcal能量攝入,一、孕期醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療：,孕期每日總熱量：15002300kcal，其中碳水化合物占45%-55%，蛋白質(zhì)20%-25%，脂肪25%-30%。膳食纖維攝入要充足，保證足夠的維生素和礦物質(zhì)。 應(yīng)實行少量多餐制，每日分56餐。 飲食控制35d 后測定24h血糖值（血糖輪廓試驗）：包括點、三餐前半小時及餐后h血糖水平和相應(yīng)尿酮體。 嚴(yán)格控制飲食后出現(xiàn)尿酮體陽性，應(yīng)重新調(diào)整飲食。,一、 孕期醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療：,孕期處理原則-生活方式干預(yù),GDM一日總能量（EN）計算舉例,患者吳某，女，孕28周，單活胎，初產(chǎn)，年齡31歲，Ht:165cm，孕前體重60kg，現(xiàn)體重75kg，OGTT：6.6-11.5-9.8。Imp:GDM，無并發(fā)癥。,孕前Wt:60kg；BMI=22.1kg/m2；體重正常 EN= 60kg30kcal/kg200kcal 2000kcal,1520%,50-60%,25-30%,如何合理搭配三大營養(yǎng)素？,在一天中三種主要的營養(yǎng)物質(zhì)的攝入比例,碳水化合物人體的主要供能物質(zhì),1克碳水化合物可產(chǎn)生4千卡熱量 碳水化合物在人體內(nèi)分解的產(chǎn)物是二氧化碳和水，不會加重肝腎負(fù)擔(dān)，是最理想的能量來源。 碳水化合物的來源 谷類：面食、大米和五谷雜糧 糖類：葡萄糖、白砂糖、水果糖等 水果類：蘋果、梨、桃、桔子等 部分蔬菜：豆類、淀粉類,脂肪高熱量的主要來源,1克脂肪可產(chǎn)生9千卡熱量 若每日攝入過多，可導(dǎo)致體重增加、血脂升高、增加胰島素抵抗和發(fā)生心腦血管疾病的風(fēng)險,每日攝入量應(yīng)少于總熱量的10%,蛋白質(zhì)需要每日攝入充足的食物,1克蛋白質(zhì)可產(chǎn)生4千卡熱量 蛋白質(zhì)對人體生長發(fā)育、組織修復(fù)和細(xì)胞更新有重要作用 每日蛋白質(zhì)攝入量=體重（公斤） 0.81.2g 優(yōu)質(zhì)蛋白應(yīng)占1/3，如魚、海產(chǎn)品、瘦肉、低脂奶飲品等 腎功能損害患者（有顯性蛋白尿患者）蛋白質(zhì)攝入量應(yīng)在0.8g/kg體重以下，并以優(yōu)質(zhì)動物蛋白為主,多攝入膳食纖維,膳食纖維通常是指植物性食物中不能被人體消化吸收的那部分物質(zhì)，從化學(xué)結(jié)構(gòu)上看，也屬于碳水化合物的一種。,在一定程度上緩解食物在胃腸道消化和吸收的速度 控制餐后血糖的升高，改善葡萄糖耐量,ADA推薦的膳食纖維每天的攝入標(biāo)準(zhǔn)是2035g,食物交換份法,凡能產(chǎn)生90千卡熱量的食物就稱作一個“食品交換份”,谷薯類,大米,燒餅,25g,35g,菜果類,500g,大白菜,400g,白蘿卜,肉蛋類,50g,瘦豬肉,80g,對蝦,油脂類,10g,花生油,15g,芝麻醬,食物交換原則 同類食品可以互換 非同類食品不得互換 遵循在不增加全天總熱量的情況下進(jìn)行食物交換,表1 食品交換四大類（八小類）內(nèi)容和營養(yǎng)價值,表2 等值谷薯類食品交換表 每份谷薯類供蛋白質(zhì)2克，碳水化合物20克，熱量90千卡,表2 每份谷薯類供蛋白質(zhì)2克，碳水化物20克，熱量90千卡,25g,25g,50g,25g,25g,表3 等值蔬菜類食品交換表 每份蔬菜類供蛋白質(zhì)5克，碳水化合物17克，熱量90千卡,表7 每份蔬菜類供蛋白質(zhì)5克，碳水化物17克，熱量90千卡,400克,250克,200克,350克,70克,500克,菜花,洋蔥、扁豆、蒜苗 鮮豇豆等,表4 等值肉蛋類食品交換表 每份肉蛋類供蛋白質(zhì)9克，脂肪6克，熱量 90 千卡,* 熟肉制品的重量約為生肉的一半,表4 食品交換法,肉1兩,雞蛋1個,豆腐干1兩,表5 每份肉蛋類供蛋白質(zhì)9克，脂肪9克，熱量90千卡,50克,70克,80克,雞翅、帶骨的排骨,瘦豬、牛、羊肉,表6 每份肉類供蛋白質(zhì)5克，脂肪5克，碳水化物6克，熱量90千卡,20克,35克,50克,60克,熟火腿、 香腸,午餐肉、 熟醬牛肉,瘦肉,表5 等值大豆類食品交換表 每份大豆類供蛋白質(zhì)9克，脂肪4克，碳水化合物4克,表3 每份大豆類供蛋白質(zhì)9克，脂肪4克，碳水化物4克，熱量90千卡,25克,50克,150克,400克,南豆腐,豆?jié){,表6 等值奶類食品交換表 每份奶類供蛋白質(zhì)5克，脂肪5克，碳水化合物6克，熱量90千卡,表7 等值水果類食品交換表 每份水果類供蛋白質(zhì)1克，碳水化合物21克，熱量90千卡,表8 每份水果供蛋白質(zhì)1克，碳水化物21克，熱量90千卡,200克,500克,桃,表8 等值油脂硬果類食品交換表 每份油脂類供脂肪10克，熱量90千卡,表 9 每份油脂類供脂肪10克，熱量90千卡,10克,15克,15克,25克,40克,15克,核桃,杏仁,花生米,葵花子,制定飲食計劃,計算總熱量 確定主副食量 合理安排餐次,第五層,第四層,第三層,第二層,第一層,油脂類 25克(0.5兩) 鹽6克,畜禽肉類 50-75克(1兩至1.5兩) 魚蝦類 50-100克(1兩至2兩) 蛋類 25-50克(0.5兩至1兩),奶類及奶制品 300克(ml) 大豆類及豆制品 3050克,谷類 250-400克(5兩8兩),蔬菜類 300-500克(6兩1斤) 水果類 200400克（4兩8兩）,水1200毫升,平衡飲食口訣,1杯牛奶 2匙烹調(diào)油 3兩水果 4份蛋白（ 豆、魚、蛋、肉各1兩） 500克蔬菜 6克鹽 7兩谷物 8杯水 9成飽 10分衛(wèi)生,GDM孕婦一日食譜舉例,早餐：孕婦奶粉(無蔗糖)30g，1只雞蛋，全麥方包12片； 午餐及晚餐：米飯或面條50125g肉魚豆（如瘦肉5075g）蔬菜250g烹調(diào)油2030g 上午及下午加餐：水果1個 睡前加餐：孕婦奶粉(無蔗糖)30g 少許硬果如核桃、杏仁 另外，多飲水多種維生素礦物質(zhì)補(bǔ)充片及鈣劑，避免含糖的糕點、飲料和油炸食品。,孕期運動 中等量運動對妊娠婦女有益。 孕前規(guī)律運動的女性發(fā)生GDM 可能性相對較小。 建議包括糖尿病患者在內(nèi)的大多數(shù)孕婦每天進(jìn)行不少于30 分鐘的活動。鼓勵孕前運動的女性在孕期繼續(xù)運動，只需要調(diào)整運動的強(qiáng)度和種類。 運動可改善胰島素敏感性。,孕期處理原則-孕期生活方式干預(yù),妊娠合并糖尿病患者生活方式干預(yù)不能達(dá)到如下任一標(biāo)準(zhǔn)時，加用胰島素治療 全血空腹血糖5.3mmol/L或血漿空腹血糖5.8mmol/L 。 餐后1小時全血血糖7.8mmol/L或餐后1小時血漿血糖8.6mmol/L 餐后2小時全血血糖6.7mmol/L或餐后2小時血漿血糖7.2mmol/L,孕期處理原則-胰島素治療,胰島素治療盡可能模擬生理狀態(tài)，避免血糖忽高忽低及低血糖，劑量和胰島素治療方案必須個體化，必須在飲食治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行，妊娠期最好用人胰島素或短效胰島素類似物，妊娠期不宜用長期胰島素。,胰島素治療原則,孕期處理原則-胰島素治療,孕期處理原則-胰島素治療,人胰島素種類,孕期胰島素的使用劑量選擇,初用胰島素，一律用短效或速效胰島素，待血糖穩(wěn)定后再改用其他種類胰島素。 在選擇劑量時需要考慮患者的孕周、血糖水平、體重指數(shù)。體重以理想體重計算，胰島素劑量隨妊娠月份增加而遞增，但至妊娠后期，胰島素需求量可能減少，夜間減少明顯。,孕期處理原則-胰島素治療,妊娠期指血糖控制標(biāo)準(zhǔn),胰島素劑量使用參考,孕期胰島素應(yīng)用,計算出的胰島素使用量若超過20U，則應(yīng)分次注射，若小于20U可以一次性注射。 早餐前的胰島素總量可達(dá)1d總量的2/3或1/2.故首次用量可以用計算出的總量的1/31/2，防止出現(xiàn)嚴(yán)重的低血糖。然后每隔23d根據(jù)血糖情況調(diào)整劑量。每次調(diào)整以12U為宜，極少數(shù)為4U。 密切監(jiān)測血糖：最理想為監(jiān)測7次/d，即3餐前半小時及3餐后2h及夜間10時或午夜0時。待血糖穩(wěn)定后改為每周2次。 大多數(shù)GDM孕婦表現(xiàn)為早晨空腹血糖正常，而3餐后血糖升高，因而每天可使用3餐前注射3次短效胰島素或速效胰島素方案即能達(dá)到理想控制；少數(shù)GDM孕婦早晨空腹血糖也會升高，這時，除按上述3次/d注射方案外，還需在睡前注射1次中效胰島素以控制第2天早晨空腹血糖。,孕期處理原則-胰島素治療,因血糖高、胰島素不足所并發(fā)的高血糖酮癥，治療原則： 小劑量胰島素持續(xù)靜脈滴注， - 血糖13.9mmol/(250mg/dl): 普通胰島素+ 生理鹽水，ivd， 46u/小時， 每12h 檢查1次血糖及酮體； - 血糖 13.9mmol/: 5%的葡萄糖或糖鹽+ 胰島素(按23g 糖加入1u 胰島素） ivd， 直至尿酮體陰性后繼續(xù)應(yīng)用皮下注射胰島素，調(diào)整血糖。,酮癥的治療,孕期處理原則-胰島素治療,孕期處理原則-分娩時機(jī),無需胰島素治療而血糖控制達(dá)標(biāo)的GDM孕婦，如無母兒并發(fā)癥，在嚴(yán)密監(jiān)測下可待預(yù)產(chǎn)期，仍未臨產(chǎn)者可引產(chǎn)終止妊娠 PGDM及胰島素治療的GDM孕婦，如血糖控制良好且無母兒并發(fā)癥，在嚴(yán)密監(jiān)測下，妊娠39周后可終止妊娠；血糖控制不滿意或出現(xiàn)母兒并發(fā)癥，應(yīng)及時收入院觀察，根據(jù)病情決定終止妊娠時機(jī) 糖尿病伴發(fā)微血管病變或既往有不良產(chǎn)史者，需嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，終止妊娠時機(jī)應(yīng)個體化,分娩方式：糖尿病本身不是剖宮產(chǎn)的指征，決定陰道 分娩者，應(yīng)制定產(chǎn)程中分娩計劃，產(chǎn)程中密切監(jiān)測孕婦 血糖、宮縮、胎心變化，避免產(chǎn)程過長。,孕期處理原則-分娩方式,選擇性剖宮產(chǎn)指征： 糖尿病病程大于10年者； 糖尿病伴微血管病變（視網(wǎng)膜病變和腎功能損害等）; 合并重度子癇前期或FGR、胎兒窘迫、胎位異常; 剖宮產(chǎn)史; 既往死胎、死產(chǎn)、死產(chǎn)史; 孕期血糖控制不好; 胎兒偏大尤其胎兒腹圍偏大，估計胎兒體質(zhì)量4250g應(yīng)放寬剖宮產(chǎn)指征。,孕期處理原則-分娩方式,一般處理,注意休息、鎮(zhèn)靜 給予適當(dāng)飲食 嚴(yán)密觀察血糖及酮體的變化 及時注意調(diào)整胰島素的用量 加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù),孕期處理原則-分娩期處理,陰道分娩產(chǎn)程中處理,臨產(chǎn)后仍采用糖尿病飲食 產(chǎn)程中一般應(yīng)該停用皮下注射胰島素，可以靜脈輸注生理鹽水加正規(guī)胰島素，根據(jù)產(chǎn)程中測定的血糖值調(diào)整靜脈輸液速度。 - 根據(jù)產(chǎn)程中測定的血糖值調(diào)整靜脈輸液速度 - 血糖大于7.8mmol/L時監(jiān)測尿酮體 糖尿病孕婦應(yīng)在 12h 內(nèi)結(jié)束分娩，產(chǎn)程過長將增加酮癥酸中毒、胎兒缺氧和感染的危險。,孕期處理原則-分娩期處理,剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期,手術(shù)中輸液種類按產(chǎn)時輸液或者輸注林格液，同時密切監(jiān)測手術(shù)前后血糖及酮體情況。 根據(jù)血糖水平調(diào)整胰島素用量及滴數(shù)，盡量使術(shù)中血糖控制在5.6mmol/L。,孕期處理原則-分娩期處理）,產(chǎn)程或手術(shù)中小劑量胰島素的應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn),注：靜脈輸液速度為125ml/h,新生兒出生后易出現(xiàn)低血糖; 出生后 30min內(nèi)進(jìn)行末梢血糖測定； 新生兒均按高危兒處理，注意保暖和吸氧等； 提早喂糖水、喂奶，動態(tài)監(jiān)測血糖變化以便及時發(fā)現(xiàn)低血糖，必要時10%的葡萄糖緩慢靜滴； 臍血查血糖、胰島素、膽紅素、Hb、Ht、鉀、鈣及鎂； 密切注意新生兒呼吸窘迫綜合征的發(fā)生。,孕期處理原則-新生兒處理,六、妊娠合并糖尿病產(chǎn)前咨詢和產(chǎn)后隨訪,所有計劃懷孕的女性均應(yīng)接受一次專業(yè)健康咨詢，尤其是已患有糖尿病、糖尿病前期和曾患 GDM 的女性。 曾罹患GDM 者再次妊娠時， GDM 發(fā)生可能性為3050; 如果產(chǎn)后 1 年以上，最好在孕前或至少在妊娠前3 個月內(nèi)接受口服糖耐量（OGTT）檢查，若血糖正常，則于妊娠2428周再做評價。 產(chǎn)后血糖正常的GDM 女性，再次妊娠并不增加孕早期胎兒畸形風(fēng)險。,孕前咨詢,一般建議,孕前已患糖尿病者需要了解妊娠對糖尿病的可能影響; 孕期積極控制血糖可明顯增加低血糖風(fēng)險，尤其是孕早期的早孕反應(yīng)可增加低血糖風(fēng)險; 已出現(xiàn)糖尿病慢性并發(fā)癥者，可能病變在孕期會加重，因此，孕前患者必須接