第十二章休克ppt課件

2019/9/25,1,第六章 外科休克,山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院麻醉科 楊玲,2019/9/25,2,第一節(jié) 概述,2019/9/25,3,休克是機(jī)體在各種有害因素侵襲下引起的以有效循環(huán)血量驟減，致組織灌注不足，細(xì)胞代謝紊亂、受損，微循環(huán)障礙為特點(diǎn)的病理過程。 休克發(fā)病急，進(jìn)展快，若不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)及治療，則發(fā)展至不可你逆階段引起死亡。,一 休克(Shock)的定義,2019/9/25,4,有效循環(huán)血量 指單位時(shí)間內(nèi)通過心血管系統(tǒng)進(jìn)行循環(huán)的血量，不包括貯存于肝、脾和淋巴血竇中或停滯于毛細(xì)血管中的血量。 依賴于：（1）充足的血容量 （2）有效的心排血量 （3）良好的周圍血管張力,2019/9/25,5,二 休克的分類,低血容量性休克: 感染性休克 心源性休克 神經(jīng)性休克 過敏性休克,創(chuàng)傷性,失血性,2019/9/25,6,三 休克的病理生理,各類休克的共同病理生理基礎(chǔ)是有效循環(huán)血量銳減和組織灌注不足及由此導(dǎo)致的微循環(huán)，代謝改變和內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害等。,2019/9/25,7,（一）、微循環(huán)的變化,2019/9/25,8,2019/9/25,9,2019/9/25,10,2019/9/25,11,（二）、代謝改變,1 、無氧代謝引起代謝性酸中毒 ATP、乳酸 , 代酸 2 、能量代謝障礙 蛋白質(zhì)分解 合成,血糖,脂肪分解,兒茶酚胺 腎上腺皮 質(zhì)激素 ,糖異生,細(xì)胞腫脹變性壞死,Bun,Cr尿酸,2019/9/25,12,（三） 內(nèi)臟器官的繼發(fā)性改變,由于內(nèi)臟器官細(xì)胞持續(xù)處于缺血、缺氧狀態(tài)，組織細(xì)胞可發(fā)生變性、出血、壞死，導(dǎo)致臟器功能障礙甚至衰竭。 若兩個(gè)或兩個(gè)以上的重要器官或系統(tǒng)同時(shí)或序貫發(fā)生功能障礙或衰竭，稱為多器官功能障礙或衰竭（MODS or MODF)，是休克病人死亡的主要因素。,2019/9/25,13,1. 肺,低灌注，缺氧,毛細(xì)血管的內(nèi)皮細(xì)胞,肺泡上皮細(xì)胞,血管壁通透性,肺間質(zhì)水腫,表面活性物質(zhì),局限性肺不張,彌散障礙 通氣血流比例失調(diào) 肺內(nèi)分流,急性呼吸窘迫綜合癥,2019/9/25,14,2. 腎臟： 腎小球?yàn)V過率，腎內(nèi)血流重新分布，腎衰,3 心： 心肌損害,2019/9/25,15,6 胃腸道：,腸源性感染，應(yīng)激性潰瘍,5 肝：,肝缺血、缺氧性損害,4 腦： 缺氧腦水腫，顱內(nèi)壓增高, 腦疝,2019/9/25,16,四 休克的臨床表現(xiàn),2019/9/25,17,休克代償期,當(dāng)失血量少于循環(huán)血量的20以下時(shí)，由于機(jī)體的代償作用，交感腎上腺軸興奮，病人表現(xiàn)為神志清醒，精神緊張，興奮或煩躁不安，口渴，面色蒼白，手足濕冷，心率和呼吸增快，尿量正?；驕p少。舒張壓可升高，脈壓差減小。,2019/9/25,18,休克抑制期,表現(xiàn)為神情淡漠，反應(yīng)遲鈍，甚至出現(xiàn)意識(shí)模糊或昏迷，皮膚和粘膜發(fā)紺，四肢厥冷，脈搏細(xì)數(shù)或摸不清，血壓下降，脈壓差縮小，尿量減少或無尿。繼續(xù)發(fā)展可出現(xiàn)DIC 或ARDS.,2019/9/25,19,2019/9/25,20,休克的監(jiān)測,（一）一般監(jiān)測,腦組織灌注 全身循環(huán)情況,皮膚溫度、色澤,精神狀態(tài),體表灌注情況,尿量,腎臟血液灌流情況,2019/9/25,21,五 休克的監(jiān)測,血壓,脈率,SBP90mmHg ，脈壓20mmHg 并非反映休克最敏感的指標(biāo),休克指數(shù)=脈率/收縮壓（mmHg） 0.5：無休克 1.01.5：有休克 2.0：嚴(yán)重休克,較血壓敏感,2019/9/25,22,1.中心靜脈壓（CVP） (central venous pressure) 正常值：510cmH2O 反映全身血容量與右心功能之間的關(guān)系,（二）特殊監(jiān)測,2019/9/25,23,2019/9/25,24,血容量 靜脈血管張力 右心室排血功能 胸腔或心包內(nèi)壓力 靜脈回心血量,CVP主要影響因素,2019/9/25,25,血容量不足 心功能不全 血管收縮、肺循環(huán)阻力 充血性心衰,在低血壓情況下，CVP所代表的意義,CVP,5,15,20,CVP單位：cmH2O,低 血 壓,2019/9/25,26,肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP） (pulmonary capillary wedge pressure ) 肺動(dòng)脈壓（PAP） (pulmonary arterial pressure),2019/9/25,27,PCWP,急性肺水腫,血容量不足,PCWP,PCWP正常值: 615mmHg PAP正常值: 1022mmHg,2019/9/25,28,心排出量（cardiac output CO） 心臟指數(shù)（cardiac index CI）,CO = 心率(次/分)每搏排出量（L） 成人正常值：46L/min,CI：單位體表面積上的心排出量 正常值： 2.53.5L/ min/m2,平均動(dòng)脈壓 中心靜脈壓 SVR = 80 心排出量 總外周血管阻力（SVR）正常值：100130 kPas/L,2019/9/25,29,混合靜脈血氧飽和度（SVO2） (mixed venous oxygen saturation) 正常值： 0.75 降低反映氧供應(yīng)不足：CO Hb SaO2 氧供應(yīng)（delivery of oxygen DO2） 正常值：400500ml/min/m2 氧消耗（consumption of oxygen VO2） 正常值：120140ml/min/m2,2019/9/25,30,5 動(dòng)脈血?dú)夥治?6 動(dòng)脈血乳酸鹽的測定 正常值：11.5 mmol/L L/P正常值：10:1,2019/9/25,31,7. DIC的實(shí)驗(yàn)室檢查 （1）血小板低于80x109； （2）凝血酶原時(shí)間比對(duì)照組延長3秒以上； （3）血漿纖維蛋白原低于1.5g/L或呈進(jìn)行性降低； （4）血漿魚精蛋白副凝試驗(yàn)（3P）陽性； （5）血涂片中破碎RBC超過2%。 有三項(xiàng)以上異常有診斷意義,2019/9/25,32,五 休克的處理原則,治療程序,盡早去除原因 迅速恢復(fù)有效循環(huán)血量 糾正微循環(huán)障礙 增強(qiáng)心肌功能 恢復(fù)人體正常代謝,2019/9/25,33,（一） 一般緊急措施,1. 解除致病因素 2. 保持呼吸道通暢 3. 采取休克體位，以增強(qiáng)回心 血量及減輕呼吸困難 4.其他,2019/9/25,34,（二）補(bǔ)充血容量,是糾正低灌注和缺氧的關(guān)鍵 維持收縮壓 8090 mmHg, 脈壓 2030 mmHg, 尿量30 ml/h,2019/9/25,35,補(bǔ)液種類： 全血、血漿及血漿代用品、晶體液、高滲鹽溶液 補(bǔ)液的總原則： （1）先輸注晶體液，然后再輸注膠體液及血液。 （2）連續(xù)監(jiān)測BP 、CVP 、尿量的基礎(chǔ)上，需要多少，補(bǔ)充多少。,2019/9/25,36,觀察項(xiàng)目 血容量不足 血容量充足,神志 皮膚粘膜色澤 毛細(xì)血管充盈時(shí)間 頸靜脈充盈（平臥） 四肢溫度 脈搏 呼吸 收縮壓 血壓 脈壓 舒張壓 中心靜脈壓 尿量,煩躁、淡漠或昏迷 蒼白、花紋、紫紺或瘀斑 延長 不良塌陷 厥冷 細(xì)速 100次/分 淺快潮式或嘆氣式 90mmHg 30mmHg 40mmHg 5cmH2O 少 30ml/h,清醒 安靜 紅潤 正常 良好 溫暖 有力 100次/分 正常 90mmHg 30mmHg 40mmHg 正常 30ml/h,休克期補(bǔ)充血容量時(shí)的監(jiān)護(hù)項(xiàng)目,2019/9/25,37,（三）積極處理原發(fā)病,2019/9/25,38,（四）糾正酸堿平衡失調(diào) 切忌糾酸過度,2019/9/25,39,（五）血管活性藥物的應(yīng)用,主要包括血管收縮劑、擴(kuò)張劑及強(qiáng)心藥物,2019/9/25,40,適用范圍,1. 血管收縮劑,不能及時(shí)補(bǔ)充血容量 嚴(yán)重休克輸血補(bǔ)液無效 血容量充足, 血壓仍低, CVP不高 與血管擴(kuò)張藥同時(shí)使用,（五）血管活性藥物的應(yīng)用,2019/9/25,41,小劑量 低濃度 BP維持低水平 用藥期間注意觀察微循環(huán)與尿量,用藥注意事項(xiàng),常用藥物,多巴胺 去甲腎上腺素 間羥胺,1. 血管收縮劑,（五）血管活性藥物的應(yīng)用,2019/9/25,42,多巴胺（DA）：,受體 受體 DA受體,強(qiáng)心，擴(kuò)內(nèi)臟血管,增加外周血管阻力,小劑量,大劑量,作用與劑量有關(guān),多巴酚丁胺：正性肌力作用較DA強(qiáng),1. 血管收縮劑,（五）血管活性藥物的應(yīng)用,2019/9/25,43,去甲腎上腺素（NA）： 興奮為主 興奮心肌，收縮血管，升高血壓 間羥胺（阿拉明） 間接興奮、，作用較NA弱 異丙腎： 興奮受體 增強(qiáng)心肌收縮力，增快心率,1. 血管收縮劑,（五）血管活性藥物的應(yīng)用,2019/9/25,44,2.血管擴(kuò)張劑,適用范圍 血容量已補(bǔ)足, 血壓未改善, CVP15cmH2O 低排高阻型休克,（五）血管活性藥物的應(yīng)用,2019/9/25,45,用藥注意事項(xiàng) 應(yīng)用前，應(yīng)補(bǔ)足血容量 常用藥物 受體阻滯劑：酚妥拉明、酚芐明 抗膽堿藥： 阿托品、山莨菪堿（654-2） 、東莨菪堿,2.血管擴(kuò)張劑,（五）血管活性藥物的應(yīng)用,2019/9/25,46,3. 強(qiáng)心藥物的應(yīng)用： 、受體興奮藥-DA、多巴酚丁胺 強(qiáng)心甙-西地蘭,（五）血管活性藥物的應(yīng)用,2019/9/25,47,（六）改善微循環(huán)：,1 肝素抗凝 2 抗纖溶藥的應(yīng)用：氨甲苯酸、氨基己酸 3 抗血小板粘附和聚集：阿司匹林、潘生丁,2019/9/25,48,（七）皮質(zhì)激素的應(yīng)用 主要作用:,1. 擴(kuò)張血管,改善微循環(huán) 2. 保護(hù)溶酶體，防止溶酶體破裂 3. 增強(qiáng)心肌收縮力，增加心排血量 4. 增進(jìn)線粒體功能，防止白細(xì)胞凝集 5. 促進(jìn)糖異生，使乳酸轉(zhuǎn)化為葡萄糖,2019/9/25,49,第二節(jié) 低血容量性休克 （hypovolemic shock）,是外科最常見的休克類型.主要由于各種 原因引起短時(shí)間內(nèi)大量出血或體液丟失， 導(dǎo)致有效循環(huán)血量降低所致.,分類： 創(chuàng)傷性休克 失血性休克,2019/9/25,50,低血容量性休克的主要表現(xiàn)： 回心血量 CVP 心排量 低血壓 外周血管收縮，血管阻力增加，心率加快 器官功能不全,2019/9/25,51,一 失血性休克,1 病因： 大量出血： 短時(shí)間內(nèi)出血超過全身血量的20%,2019/9/25,52,（1）積極處理原發(fā)病，制止出血 （2）迅速補(bǔ)充血容量： 根據(jù)BP、 HR 、CVP的變化估計(jì)失血量 快速輸注平衡鹽溶液、膠體液,2 處理原則,根據(jù)血壓結(jié)合CVP的情況指導(dǎo)補(bǔ)液,2019/9/25,53,血壓、CVP與補(bǔ)液的關(guān)系,CVP BP 原因 處理原則,低 低 血容量嚴(yán)重不足 充分補(bǔ)液 低 正常 血容量相對(duì)不足 適當(dāng)補(bǔ)液 高 低 心功能不全或 強(qiáng)心，糾正酸中毒 血容量相對(duì)過多 舒張血管 高 正常 容量血管過度收縮 舒張血管 正常 低 心功能不全或血容量不足 補(bǔ)液實(shí)驗(yàn),補(bǔ)液實(shí)驗(yàn)：將250ml等滲鹽水于510分鐘內(nèi)靜脈注入，,BP升高，CVP不變,血容量不足,BP不變，CVP升高35cmH2O,心功能不全,2019/9/25,54,二 損傷性休克,特點(diǎn)： 1 血液和血漿同時(shí)丟失致低血容量 2 血管活性物質(zhì)釋放，引起炎性腫脹和體液滲出 3 創(chuàng)傷可刺激神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，并可直接損傷器官 4 損傷組織的壞死和分解可產(chǎn)生毒素,并發(fā)感染,多見于各種嚴(yán)重創(chuàng)傷.,2019/9/25,55,治療： 1 同失血性休克：注意準(zhǔn)確估計(jì)失血量 2 鎮(zhèn)痛、受傷部位制動(dòng)、 緊急處理危及 生命的外傷 3 預(yù)防感染,2019/9/25,56,第三節(jié) 感染性休克,常繼發(fā)于以革蘭氏陰性桿菌為主的感染,亦稱內(nèi)毒素性休克,2019/9/25,57,1.低動(dòng)力型（低排高阻型、冷休克） 特征： 外周血管收縮，阻力，微循環(huán)淤滯，大量毛細(xì)血管滲出，血容量心排血量。 表現(xiàn)： 體溫降低，躁動(dòng)不安、淡漠或嗜睡，面色蒼白，發(fā)紺，皮膚濕冷，脈搏細(xì)數(shù)，血壓降低，脈壓差減小30mmHg，尿量減小25ml/h。,一 分類,2019/9/25,58,2.高排低阻型（高動(dòng)力型、暖休克） 常見于革蘭氏陽性菌感染引起的休克早期，后期可轉(zhuǎn)變?yōu)槔湫菘?特征： 外周血管擴(kuò)張,阻力，心排血量正常或稍, 表現(xiàn): 神志清楚，疲乏，面色潮紅，手足溫暖，血壓下降，脈率慢，搏動(dòng)清楚。,2019/9/25,59,二 臨床表現(xiàn),2019/9/25,60,三 處理原則,1 補(bǔ)充血容量 首先以輸注平衡鹽溶液為主，配合適當(dāng)?shù)?膠體液、血漿或全血。 要求：維持CVP正常，Hb 100g/L，HCT 30%35% 2 控制感染 3 糾正酸堿失衡 在補(bǔ)充血容量的同時(shí)，經(jīng)另一靜脈通路滴注 5% NaHCO3 200ml，并根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果，再作補(bǔ)充。,2019/9/25,61,4 血管活性藥物的應(yīng)用 低排高阻：以擴(kuò)血管藥為主 高排低阻：可用縮血管藥，或兩者配 合使用 改善心功能 5 皮質(zhì)激素治療 應(yīng)早期應(yīng)用，用量宜大，可達(dá)正常用 量的1020倍，維持不宜超過48小時(shí)。,2019/9/25,62,第四節(jié) 護(hù)理,一.護(hù)理評(píng)估 (一) 健康史 (二) 身體狀況 1. 意識(shí)和表情 2. 皮膚色澤及溫度 3. 血壓與脈壓 4. 脈搏 5. 呼吸 6. 體溫 7. 尿量和尿比重,2019/9/25,63,(三) 輔助檢查 1. 周圍血檢查 2. 動(dòng)脈血?dú)夥治?3. 動(dòng)脈血乳酸鹽測定 4. 血漿電解質(zhì)測定 5. DIC的監(jiān)測 6. 中心靜脈壓 7. 肺毛細(xì)血管楔壓 8. 心排出量 (四)心理和社會(huì)支持狀況,2019/9/25,64,二. 護(hù)理診斷/問題 1. 體液不足 2. 心輸出量減少 3. 組織灌注量改變 4. 氣體交換受損 5. 有感染的危險(xiǎn) 6. 體溫過高