腦卒中的預(yù)防.ppt

卒中的預(yù)防 從指南看卒中的二級(jí)預(yù)防,一.腦卒中的流行病學(xué),卒中危害嚴(yán)重的全球性問題,我國為腦卒中高發(fā)國家 年發(fā)病率為185-219/10萬人 每年有200萬人新發(fā)腦卒中 存活的腦卒中700萬人 2/3致死或致殘 腦血管病是我國人口總死亡第二位原因 每年死于腦血管病150萬人 每年腦卒中治療費(fèi)用約120億元人民幣,中華人民共和國衛(wèi)生部2005年中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)提要,Solutions for Stroke in China,Initial stroke,Recurrent stroke,Hypertension control Smoking cessation Atrial Fibrillation treatment Lipid control Diet,A: Aspirin, AF treatments B: Blood pressure control C: Cholesterol D: Diet,Diabetes E: Exercises Stroke Unit,以時(shí)間計(jì)算,每12秒有一個(gè)中國人發(fā)生卒中 每21秒有一個(gè)中國人死于卒中,WHO-MONICA: 復(fù)發(fā)性腦卒中比例的國際間比較(2003),男性,女性,(%),27%,27%,2004年10月世界老齡化問題研討會(huì)在杭州閉幕，中國是老齡化最快的國家。目前中國60歲以上人口為1.3個(gè)億，占人口的10，到2500年老年人口將達(dá)到4個(gè)億，占人口的1/4。,我國卒中病人的年輕化,根據(jù)BNC(北京神經(jīng)病學(xué)術(shù)沙龍)腦血管病協(xié)作組(2003)卒中流行病學(xué)調(diào)查，我國十八個(gè)省市36家醫(yī)院，64558例病人,45歲以下卒中發(fā)病率9.77%。說明我國卒中的發(fā)病有年輕化的趨勢(shì)。,上醫(yī)醫(yī)未病之病重在預(yù)防,一級(jí)預(yù)防是減少心腦血管疾病負(fù)擔(dān)的關(guān)鍵措施,美國哈佛大學(xué)的一項(xiàng)研究顯示，改善高危因素：,卒中全球發(fā)生率,缺血性心臟病全球發(fā)生率,85%,75%,Majid ezzati. Lancet; 2003.,二.腦卒中的治療現(xiàn)狀,治療急性缺血性卒中最有效的方法,芬蘭Markku kaste教授：“溶栓治療有更多的收益嗎？” ，自從美國FDA批準(zhǔn)溶栓治療以來，門診卒中病人僅有1.6%-2.7%能得到溶栓治療；?？苹蛑行囊仓挥?.1%-6.3%的急性缺血卒中患者得到溶栓治療。 （2005.2.ISC）,Even in USA, only a few stroke patients get thrombolysis(2003.10),Author no. no. mean % hospitals patients rt-PA (range) Johnstone 42 1,195 4.1% (0-12%) Furlan 29 3,948 1.8% (0-10%) Reed 137 23,058 1.6% (0-5%),Thrombolysis for stroke,Thrombolysis with rt-PA approved for selected stroke patients 3 hours of onset BUT, many hospitals in USA & Europe are NOT giving it. Why? evidence not as persuasive as for myocardial infarct ? administrative & organisational barriers? Conflicting trial results?,Urokinase: effect on dead or dependent,No evidence of benefit,BNC流行病學(xué)調(diào)查（2004）: 關(guān) 于 溶 栓 治 療,腦梗死需溶栓治療：了 解 - 506 例（22.3%） 不了解 - 1764 例（77.7%）,腦梗死需立即溶栓：了 解 525 例 （23.1%） 不了解 1745例 （76.9%）,6小時(shí)內(nèi)接受了溶栓治療：(UK) 總?cè)芩剩?103 / 1789 例 (5.8% ） 6小時(shí)內(nèi)來院溶栓率： 66 / 979 例（6.7%),多數(shù)神經(jīng)保護(hù)劑臨床試驗(yàn)結(jié)果令人失望,但是,Norio Tanahashi，Yasuo Fukuuchi,Internal Medicine, 2002, Vol 41, No.5, 337-343.,如何面對(duì)日益增長(zhǎng)的新發(fā)和再發(fā)卒中病人，以及對(duì)絕大多數(shù)不能溶栓的病人是擺在我們面前的艱巨任務(wù)，我們必須認(rèn)真思考正確面對(duì)： 1加強(qiáng)教育 2使盡可能多的病人能在卒中單元中得到溶栓治療 3真正認(rèn)識(shí)預(yù)防比治療更重要,三.腦卒中的預(yù)防,確保將現(xiàn)有的知識(shí)付諸實(shí)踐,預(yù)防是最值得去做的，但是預(yù)防被極大地忽視了，尤其是發(fā)展中國家。所以我們需要： 鼓勵(lì)健康的生活方式。 使用一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防中的有效藥物，可惜的是在發(fā)展中國家這些藥物不能得到或不能提供，在發(fā)達(dá)國家這些藥物也不能合理應(yīng)用。 遏制未經(jīng)證實(shí)的、高花費(fèi)的或錯(cuò)誤的做法，因?yàn)檫@些做法消耗了有限的資源。 通過公共詞匯、核心教程、在線資料、遠(yuǎn)程教育和臨床觀摩學(xué)習(xí)來全面教育健康職業(yè)者。,世界卒中日宣言 V.Hakinski,鑒于威脅人類生命、健康和生活質(zhì)量的卒中已肆虐全球； 鑒于卒中的預(yù)防、治療和康復(fù)現(xiàn)狀亟待改進(jìn)； 鑒于喚醒專業(yè)人士和公眾對(duì)卒中的警覺已迫在眉睫。 因此，我們呼吁每年設(shè)立 世界卒中日 World Stroke Day (24.June),世界卒中日宣言 V.Hakinski,從指南看卒中二級(jí)預(yù)防,英國國家卒中臨床指南(第二版),英國皇家醫(yī)師學(xué)會(huì) 臨床療效與評(píng)價(jià)組 2004年9月28日,指南的強(qiáng)度：證據(jù)水平和推薦級(jí)別,Secondary prevention,Recommendations a 急性卒中和TIA7天內(nèi)實(shí)行個(gè)體化預(yù)防(A*). b 所有患者應(yīng)給予適當(dāng)生活方式的忠告(C*). c 持續(xù)兩周的高血壓需要治療(非糖尿病140/90 mmHg;糖尿病130/80 mmHg) (A*). d 應(yīng)使用ACEI降壓治療，如果ACEI無效，進(jìn)一步降壓聯(lián)合應(yīng)用噻嗪類（吲噠帕胺或克脲噻）(A). e 所有卒中或TIA患者未用抗凝治療者必須應(yīng)用抗血小板藥物：阿司匹林50-300mg/d (A*), 當(dāng)阿司匹林不耐受時(shí)，可用氯比格雷75 mg/d或低劑量阿司匹林75mg加潘生丁200mg,2/d (B).,Recommendations f 房顫病人（瓣膜或非瓣膜性）需要持續(xù)或短時(shí)抗凝治療，除非禁忌(A*). g 影像學(xué)未排除出血時(shí)不能使用抗凝，通常缺血性卒中發(fā)生后14天內(nèi)給予(A). h 總膽固醇3.5mmol/L 的缺血性卒中和TIA 必須使用他汀類治療，除非禁忌(A). i 頸動(dòng)脈系統(tǒng)的卒中，沒有嚴(yán)重殘障，應(yīng)該做頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫(A). j 頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)盡快實(shí)施，最好在TIA發(fā)生之后兩周內(nèi)(A*).,二級(jí)預(yù)防,急性卒中或TIA之后實(shí)施個(gè)體化卒中預(yù)防策略最晚不能超過7天（A*）,生活方式,所有患者應(yīng)給予有關(guān)下列方面的適當(dāng)建議： 戒煙（B*） 規(guī)律鍛煉（D*） 控制飲食，維持滿意體重（B*） 減少鹽的攝入（B*） 避免過度飲酒（D*）,抗栓治療,所有沒有使用抗凝藥物的缺血性卒中或TIA患者應(yīng)該服用抗血小板藥物，例如阿司匹林（50300 mg），每天（A*） 或者氯吡格雷或小劑量阿司匹林和雙嘧達(dá)莫緩釋制劑的復(fù)合藥物（MR）。如果患者對(duì)阿司匹林耐受，應(yīng)給予其他抗血小板藥物（例如氯吡格雷75 mg日或雙嘧達(dá)莫緩釋劑200 mg，一日兩次）（A*） 有持續(xù)性或非持續(xù)性房顫（瓣膜或非瓣膜性）患者應(yīng)該應(yīng)用抗凝藥物，除非有禁忌癥（A*） 竇性心律的患者不應(yīng)應(yīng)用抗凝藥物（A*）除非有較大的心源性栓塞來源（D） 腦成像排除出血之后才考慮應(yīng)用抗凝藥物，通常缺血性卒中發(fā)病14天后不再應(yīng)用抗凝藥（A）,降脂藥物,缺血性卒中或TIA患者，總膽固醇3.5 mmol/L時(shí)應(yīng)給予他汀類治療（例如40 mg辛伐他?。┏怯薪砂Y（A）,激素替代治療,在對(duì)危險(xiǎn)和益處進(jìn)行充分評(píng)估的基礎(chǔ)上，并與患者充分討論是否開始或繼續(xù)激素替代治療（A）,頸動(dòng)脈狹窄,有頸動(dòng)脈分布區(qū)卒中，但沒有嚴(yán)重殘障的患者均應(yīng)考慮頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（A） ECST法測(cè)量的頸動(dòng)脈狹窄超過70%，或者NASCET法超過50%應(yīng)考慮應(yīng)用頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）（A） 所有考慮進(jìn)行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)的患者都應(yīng)進(jìn)行頸動(dòng)脈雙功超聲檢查，隨后用MRA或第二次超聲進(jìn)行證實(shí)（B） 如果患者適合行外科手術(shù)，則盡可能早的進(jìn)行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)，最好在TIA發(fā)生2周之內(nèi)（D） 應(yīng)該在常規(guī)審查頸動(dòng)脈外科手術(shù)結(jié)局的中心內(nèi)，由一位專業(yè)外科醫(yī)生進(jìn)行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（B） 只有在常規(guī)結(jié)局審查的專業(yè)中心內(nèi)，才可進(jìn)行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)的替代方法如頸動(dòng)脈血管成形術(shù)或支架成形術(shù)(CAS) （B）,抗血小板治療,共287個(gè)試驗(yàn)的meta分析表明抗栓試驗(yàn)合作組,2002既往有缺血性卒中或TIA患者接受抗血小板治療可使嚴(yán)重血管事件下降25（非致命的心肌梗死、非致命卒中或血管性死亡） 1000名既往有卒中或TIA的患者接受治療共2年，防止了36個(gè)事件 這種益處遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于主要顱外出血危險(xiǎn)的絕對(duì)害處 。,抗栓試驗(yàn)協(xié)作組(ATC): 抗血小板對(duì)血管事件的作用,Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ 2002; 324: 7186.,*Vascular events = myocardial infarction, stroke or vascular death,Control better,Antiplatelet better,阿司匹林防治卒中的機(jī)理,血小板活化途徑與抗血小板藥物,建議（1） Recommendations,1 應(yīng)給予適當(dāng)?shù)目寡“逯委熞灶A(yù)防卒中復(fù)發(fā)和進(jìn)一步的血管事件(I級(jí)證據(jù))。三種治療方法均可選擇，首選哪一種要根據(jù)患者的特點(diǎn)。 2 給予阿司匹林50325 mg減少卒中復(fù)發(fā)(I級(jí)證據(jù))。 3 只要有可能可首選阿司匹林(50 mg)和長(zhǎng)效雙嘧達(dá)莫(200 mg一日兩次)聯(lián)合應(yīng)用減少卒中復(fù)發(fā)危險(xiǎn)(I級(jí)證據(jù))。 4 氯吡格雷比阿司匹林預(yù)防進(jìn)一步血管事件更為有效(I級(jí)證據(jù))。 5 氯吡格雷也可作為首選，或者不能耐受阿司匹林和雙嘧達(dá)莫(IV級(jí)證據(jù))，或者高?；颊?III級(jí)證據(jù))。,建議（2） Recommendations,6 有TIA或者缺血性卒中者和不穩(wěn)定型心絞痛或非Q波型心肌梗死患者應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用氯吡格雷75 mg和阿司匹林75 mg(III級(jí)證據(jù))。 7 使用噻吩并吡啶衍生物治療的患者應(yīng)該使用氯吡格雷而不是噻氯匹定，因?yàn)榍罢吒弊饔蒙?III級(jí)證據(jù))。 8 不能使用阿司匹林或噻吩并吡啶衍生物的患者可選擇單獨(dú)使用長(zhǎng)效雙嘧達(dá)莫(200 mg 一日兩次)(II級(jí)證據(jù))。,抗凝治療,口服抗凝劑(INR 2.03.0)減少非瓣膜性房顫患者及最近有缺血性卒中患者卒中復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)。 盡管缺乏隨機(jī)試驗(yàn)的證據(jù)，但是長(zhǎng)期抗凝治療用于機(jī)械瓣膜患者，目標(biāo)INR維持在3.04.0之間 Cannegieter等, 1995。 沒有證據(jù)支持非心源性缺血卒中使用口服抗凝藥，可逆性缺血試驗(yàn)卒中預(yù)防研究中發(fā)現(xiàn)過度抗凝（INR3.04.5）患者出現(xiàn)死亡率增加和大出血情況增。,建議Recommendations,1 口服抗凝劑(INR 2.03.0)是房顫患者缺血性卒中后治療的適應(yīng)癥 (I級(jí)證據(jù))。有合并癥如跌倒、癲癇、嚴(yán)重癡呆或胃腸道出血的患者禁用抗凝劑。 2 人工心臟瓣膜患者應(yīng)長(zhǎng)期接受抗凝治療目標(biāo)INR2.53.5或更高(II級(jí)證據(jù))。 3 如果證實(shí)為心源性栓塞性卒中，并且復(fù)發(fā)危險(xiǎn)較高時(shí)應(yīng)給予抗凝治療，目標(biāo)INR2.03.0 (III級(jí)證據(jù))。 4 非心源性栓塞造成的缺血性卒中者不應(yīng)應(yīng)用抗凝治療，除了一些特殊情況如主動(dòng)脈粥樣硬化、基底動(dòng)脈梭性動(dòng)脈瘤或頸動(dòng)脈夾層。(IV級(jí)證據(jù))。,抗高血壓治療,9個(gè)有關(guān)抗高血壓藥物隨機(jī)試驗(yàn)的meta分析表明卒中的RRR達(dá)29 (95 CI: 547)。 吲達(dá)帕胺(2.5 mg天)，一種利尿劑，能使高血壓和最近有卒中或TIA的患者3年后卒中復(fù)發(fā)減少29 (絕對(duì)減少2.9)。 HOPE研究顯示盡管其降壓作用較為溫和，ACEI類藥物能有效預(yù)防那些具有高度危險(xiǎn)包括以前曾有卒中病史的患者二次缺血事件的發(fā)生。 PROGRESS試驗(yàn)顯示5年內(nèi)有過卒中或TIA的患者接受培哚普利(4 mg天)和吲達(dá)帕胺(22.5 mg天)能顯著降低卒中復(fù)發(fā)危險(xiǎn)的43。不論血壓高低和卒中類型均可獲得相同效果PROGRESS。,降壓對(duì)卒中的預(yù)防預(yù)防作用,Rashid P, et al. Stroke 2003;34:2741,降低血壓的益處,平均降低百分率 卒中發(fā)生率 3540% 心肌梗死 2025% 心衰 50%,JNC 7,建議Recommendations,1 卒中或TIA之后，不論血壓水平如何均應(yīng)降低到可以耐受的水平，藥物選擇利尿劑和或ACEI類(I級(jí)證據(jù))。 2 其他類降壓藥的效果尚未有對(duì)照實(shí)驗(yàn)研究。,降低膽固醇治療,在所有治療組均見到卒中危險(xiǎn)的顯著下降。 既往有血管事件的患者應(yīng)用他汀類藥物，總膽固醇下降10以上，卒中危險(xiǎn)顯著下降。 二級(jí)預(yù)防中57名患者需要用他汀治療能預(yù)防每年1次卒中事件。 MRC/BHF心臟保護(hù)研究中的一個(gè)亞組調(diào)查了1,820名既往有卒中或TIA但無冠狀動(dòng)脈病史的患者，辛伐他汀(40 mg天)能降低24血管事件復(fù)發(fā)危險(xiǎn)。 PROSPER試驗(yàn)顯示老年人口服辛伐他汀能相似地降低冠脈事件復(fù)發(fā)危險(xiǎn)，但隨訪3年發(fā)現(xiàn)對(duì)卒中和認(rèn)知功能無明顯影響。 吉非羅齊、貝特類藥物能減少卒中危險(xiǎn)。,他汀治療預(yù)防卒中,建議Recommendations,有缺血性卒中或TIA病史的患者應(yīng)考慮辛伐他汀治療(I級(jí)證據(jù))。,建議Recommendations,絕經(jīng)后婦女卒中的二級(jí)預(yù)防沒有激素替代治療的適應(yīng)癥(II級(jí)證據(jù))。,吸煙,戒煙可早期減少任何年齡的冠脈事件和卒中的危險(xiǎn)。,建議Recommendations,所有吸煙者應(yīng)戒煙，尤其是有過卒中的患者(IV級(jí)證據(jù))。,頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù) （CEA）,北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)試驗(yàn)(NASCET) 1991和歐洲頸動(dòng)脈外科手術(shù)試驗(yàn)者協(xié)作組 1995報(bào)告外科治療對(duì)于有癥狀的單側(cè)頸動(dòng)脈狹窄大于70的患者有效，盡管這些實(shí)驗(yàn)采用不同的測(cè)量方法但是各種方法之間可以相互換算，且他們預(yù)測(cè)同側(cè)卒中的能力也無明顯差別Rothwell等, 2003。 NASCET分析結(jié)果顯示外科手術(shù)對(duì)于癥狀性頸動(dòng)脈狹窄小于70的患者可獲得6.5的ARR，5069狹窄的患者29的Barnett等, 1998；頸動(dòng)脈外科手術(shù)預(yù)防同側(cè)卒中的作用處于統(tǒng)計(jì)學(xué)邊緣狀態(tài) (p =0.045)，CIs與生存曲線相重疊。,建議Recommendations,1 傳統(tǒng)的血管造影，或者下列檢查中的一個(gè)或多個(gè)：超聲、MRA或CTA可用于明確及測(cè)量頸動(dòng)脈狹窄。 2 CEA是狹窄率達(dá)7099，近180天內(nèi)有缺血性事件但沒有嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺損患者的適應(yīng)癥。這種情況僅僅適用于圍手術(shù)期并發(fā)癥（所有的卒中和死亡事件）小于6的醫(yī)院或中心 (I級(jí)證據(jù))。 3 CEA對(duì)狹窄率5069的沒有嚴(yán)重神經(jīng)功能缺損的某些患者是適應(yīng)癥，這種情況僅僅適用于圍手術(shù)期并發(fā)癥（所有的卒中和死亡事件）小于6的醫(yī)院或中心。最可能受益的亞群是最近有半球癥狀的男性患者(III級(jí)證據(jù))。,建議Recommendations,4 CEA不推薦狹窄率小于50的患者采用(I級(jí)證據(jù))。 5 CEA不應(yīng)在并發(fā)癥發(fā)病率高于NASCET或歐洲頸動(dòng)脈外科試驗(yàn)協(xié)作組的醫(yī)院中進(jìn)行 (I級(jí)證據(jù))。 6 手術(shù)前、中、后均應(yīng)維持抗栓治療(II級(jí)證據(jù))。 7 內(nèi)科醫(yī)生及外科手術(shù)操作者應(yīng)隨訪患者(IV級(jí)證據(jù))。,顱外內(nèi)動(dòng)脈吻合術(shù),顳上動(dòng)脈及大腦中動(dòng)脈之間的吻合術(shù)對(duì)于預(yù)防大腦中動(dòng)脈或頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄或阻塞患者發(fā)生卒中上沒有好處The EC/IC Bypass Study Group, 1985。,頸動(dòng)脈血管成形和支架 （CAS）,頸動(dòng)脈和椎動(dòng)脈腔內(nèi)成形研究對(duì)比了血管成形和外科手術(shù)這兩種方法，一項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)CAVATAS Investigators, 2001: 頸動(dòng)脈外科手術(shù)30天死亡率和卒中發(fā)病率是9.9，血管成形術(shù)是10.0。 目前正有實(shí)驗(yàn)在研究之中。 頸動(dòng)脈成形和支架應(yīng)僅限于設(shè)計(jì)良好、執(zhí)行良好的隨機(jī)研究。,RECOMMENDATIONS FOR STROKE MANAGEMENT,RECOMMENDATIONS FOR STROKE MANAGEMENT EUSI 2003,Secondary Prevention,Antiplatelet drugs Dipyridamole + aspirin ESPS II Clopidogrel CAPRIE Recommendations 應(yīng)給予適當(dāng)?shù)目寡“逯委熞灶A(yù)防卒中復(fù)發(fā)和進(jìn)一步的血管事件 (Level I). 三種治療方法均可選擇,首選那一種要根據(jù)患者特點(diǎn) 給與阿斯匹林50-325mg減少卒中復(fù)發(fā) (Level I). 只要有可能可首選阿司匹林 (50 mg) 和長(zhǎng)效雙嘧達(dá)莫 (200 mg)一日兩次聯(lián)合應(yīng)用減少卒中復(fù)發(fā)危險(xiǎn) (Level I) 氯吡格雷比阿司匹林預(yù)防進(jìn)一步血管事件更為有效 (Level I).,Secondary Prevention,Antiplatelet drugs Recommendations 氯吡格雷也可作為首選，或者不能耐受阿司匹林和雙嘧達(dá)莫(Level IV),或者高?；颊?(Level III) 有TIA或者缺血性卒中者和不穩(wěn)定型心絞痛或非Q波型心肌梗死患者應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用氯吡格雷75mg和阿司匹林75mg (Level III) 使用噻吩并吡啶衍生物治療的患者應(yīng)該使用氯吡格雷而不是噻氯匹定，因?yàn)榍罢吒弊饔蒙?Level III). 不能使用阿司匹林或噻吩并吡啶衍生物的患者可選擇單獨(dú)使用長(zhǎng)效雙嘧達(dá)莫（200mg一日兩次）(Level II),Secondary Prevention,Anticoagulation after thromboembolic stroke Recommendations 口服抗凝劑（INR2.03.0）是房顫患者缺血性卒中后治療的適應(yīng)癥(Level I) 合并癥如跌倒、癲癇、嚴(yán)重癡呆或胃腸道出血的患者禁用抗凝劑。 人工心臟瓣膜患者應(yīng)長(zhǎng)期接受抗凝治療，目標(biāo)INR2.53.5或更高(Level II),Anticoagulation after thromboembolic stroke,Recommendations 如果證實(shí)為心源性栓塞性卒中，并且復(fù)發(fā)危險(xiǎn)較高時(shí)應(yīng)給予抗凝治療，目標(biāo)INR2.03.0 (Level III) 非心源性栓塞造成的缺血性卒中者不應(yīng)應(yīng)用抗凝治療，除了一些特殊情況如主動(dòng)脈粥樣硬化、基底動(dòng)脈梭性動(dòng)脈瘤或主動(dòng)脈夾層(Level IV),Secondary Prevention,Secondary Prevention,Blood pressure, statins and smoking Recommendations 卒中或TIA后，不論血壓水平如何均應(yīng)降低到可以耐受的水平，藥物選擇利尿劑和/或ACEI類(Level I) 其他類降壓藥的效果尚未由對(duì)照實(shí)驗(yàn)研究,Secondary Prevention,smoking Recommendations 所有吸煙者應(yīng)戒煙，尤其是有過卒中的患者(Level IV),Secondary Prevention,Carotid Endarterectomy (CEA) Recommendations 1.傳統(tǒng)的血管造影(Level I),或者下列檢查中的一個(gè)或多個(gè)：超聲、MRA或CTA(Level III),可用于明確及測(cè)量頸動(dòng)脈狹窄。 2. CEA是狹窄率達(dá)70-90%，近180天內(nèi)有缺血性事件但沒有嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺損的患者的適應(yīng)癥。這種情況僅僅適用于圍手術(shù)期并發(fā)癥小于6%的醫(yī)院或中心(Level I),Secondary Prevention,Recommendations 3. CEA對(duì)狹窄率50-69%的沒有嚴(yán)重神經(jīng)功能缺損的某些患者是適應(yīng)癥，這種情況僅僅適用于圍手術(shù)期并發(fā)癥（所有的卒中和死亡事件）小于6%的醫(yī)院或中心。最可能受益的亞群是最近有半球癥狀的男性患者(Level III) 4. CEA不推薦狹窄率小于50%的患者采用(Level I),Recommendations 5. CEA不應(yīng)在并發(fā)癥發(fā)病率高于NASCET或歐洲頸動(dòng)脈外科試驗(yàn)協(xié)作組的醫(yī)院中進(jìn)行(Level I) 6.手術(shù)前、中、后均應(yīng)維持抗栓治療(Level II ) 7.內(nèi)科醫(yī)生及外科手術(shù)操作者應(yīng)隨訪患者(Level IV),Secondary Prevention,Secondary Prevention,Carotid PTA and Stenting Recommendation 頸動(dòng)脈經(jīng)皮腔內(nèi)成形術(shù)可用于有CEA禁忌癥或外科手術(shù)不能探及部位的狹窄情況(Level IV) 頸動(dòng)脈經(jīng)皮腔內(nèi)成形術(shù)和支架治療可用于CEA術(shù)后再狹窄或放射治療后狹窄的患者(Level IV) 支架前、中、后1個(gè)月應(yīng)接受氯吡格雷和阿司匹林的聯(lián)合治療(Level IV),Adams H et al. Guidelines for the Early Management of Patients With Ischemic Stroke.Stroke.2005.916-23,美國ASA2005卒中管理指南,A. Hypertension 高血壓 Recommendations 推薦,1、為預(yù)防腦卒中事件的復(fù)發(fā)以及預(yù)防其他血管事件的發(fā)生，對(duì)所有缺血性腦卒中或TIA患者在急性期后推薦進(jìn)行降壓治療，（強(qiáng)度分級(jí)I，證據(jù)等級(jí)A）。無論是否有高血壓病史，所有缺血性腦卒中或TIA患者均在降壓治療中獲益（強(qiáng)度分級(jí)IIa，證據(jù)等級(jí)B）。降壓的幅度以及靶目標(biāo)應(yīng)根據(jù)個(gè)體情況決定，但降壓獲益程度與血壓平均下降5-10 mm Hg相關(guān)。根據(jù)JNC-7的標(biāo)準(zhǔn)，正常血壓的定義是血壓120/80 mm Hg（強(qiáng)度分級(jí)IIa，證據(jù)等級(jí)B）。,2、一些生活方式的改變可以使血壓下降，而一個(gè)完整的降壓治療措施應(yīng)包括生活方式的改變（強(qiáng)度分級(jí)IIb，證據(jù)等級(jí)C）。最理想的降壓藥物目前尚不清楚，但是有數(shù)據(jù)支持可應(yīng)用利尿劑以及利尿劑與ACEI合用（強(qiáng)度分級(jí)I，證據(jù)等級(jí)A）。具體藥物的選擇及靶目標(biāo)應(yīng)個(gè)體化，以資料復(fù)習(xí)和病人的具體情況為依據(jù)（如，顱外腦血管閉塞，腎臟損害，心臟疾病和糖尿病）（強(qiáng)度分級(jí)IIb，證據(jù)等級(jí)C）。,B. Diabetes 糖尿病 Recommendations 推薦,1、糖尿病患者應(yīng)給予更加嚴(yán)格控制血壓和血脂（強(qiáng)度分級(jí)IIa， 證據(jù)等級(jí)B）。雖然所有種類的降壓藥物都適于控制血壓，但多數(shù)病人需要1種以上的制劑。因ACEIs 和 ARBs對(duì)防止腎損害有益，所以被推薦為糖尿病病人的首選藥物（強(qiáng)度分級(jí)I，證據(jù)等級(jí)A）。,2、對(duì)伴有缺血性腦卒中或TIA的糖尿病患者，建議將血糖控制在接近正常水平以減少微血管病的合并癥（強(qiáng)度分級(jí)I，證據(jù)等級(jí)A），并可能減少大血管病的合并癥（強(qiáng)度分級(jí)IIb，證據(jù)等級(jí)B）。糖化血紅蛋白的達(dá)標(biāo)是 7%（強(qiáng)度分級(jí)IIa，證據(jù)等級(jí)B）。,C. Lipids 脂質(zhì) Recommendations 推薦,1、缺血性腦卒中或TIA患者并伴有高膽固醇、冠狀動(dòng)脈疾病或有動(dòng)脈粥樣硬化病變的證據(jù)時(shí)，應(yīng)根據(jù)NCEP III指南和膳食指南進(jìn)行生活方式的干預(yù)和藥物治療（強(qiáng)度分級(jí)I，證據(jù)等級(jí)A）。建議應(yīng)用他汀類藥物，其降脂靶目標(biāo)對(duì)冠心病或有動(dòng)脈粥樣硬化病變的患者是LDL-C 100 mg/dL，對(duì)伴有多重危險(xiǎn)因素的非常高危患者是LDL-C 70 mg/dL（強(qiáng)度分級(jí)I，證據(jù)等級(jí)A）。,2、由于動(dòng)脈粥樣硬化病變所致的缺血性腦卒中或TIA患者，即使以前沒有應(yīng)用他汀類藥物的指征（膽固醇水平正常、無冠心病，或無動(dòng)脈粥樣病變的證據(jù)），仍可以應(yīng)用他汀類藥物以減少血管事件的危險(xiǎn)（強(qiáng)度分級(jí)IIa，證據(jù)等級(jí)B）。,3、對(duì)伴有低HDL-C的缺血性腦卒中或TIA患者可以考慮應(yīng)用煙酸或吉非貝特治療（強(qiáng)度分級(jí)IIb，證據(jù)等級(jí)B）。,D. Cigarette Smoking 吸煙 Recommendation 推薦,對(duì)每一個(gè)吸煙的缺血性腦卒中或TIA患者，所有的醫(yī)務(wù)工作者都應(yīng)強(qiáng)力地勸告其戒煙（強(qiáng)度分級(jí)I，證據(jù)等級(jí)C）。建議盡量避免吸煙的環(huán)境（強(qiáng)度分級(jí)IIa，證據(jù)等級(jí)C）。咨詢服務(wù)，尼古丁替代品和口服戒煙藥可幫助吸煙者戒煙（強(qiáng)度分級(jí)IIa，證據(jù)等級(jí)B）。,E. Alcohol Consumption 飲酒 Recommendation 推薦,酗酒的缺血性腦卒中或TIA患者應(yīng)限制或減少飲酒量（強(qiáng)度分級(jí)I，證據(jù)等級(jí)A）。推薦：男性每天不超過2個(gè)單位的輕至中度的飲酒量，女性每天不超過1個(gè)單位的飲酒量（強(qiáng)度分級(jí)IIb，證據(jù)等級(jí)C）。,F. Obesity 肥胖 Recommendation 推薦,建議所有超重的缺血性腦卒中或TIA患者減輕體重，維持的靶目標(biāo)是：BMI在18.5 到24.9 kg/m2之間，腰圍女性35英寸（88cm）男性40英寸（102cm）（強(qiáng)度分級(jí)IIb，證據(jù)等級(jí)C）。臨床醫(yī)生應(yīng)通過膳食攝入的平衡，體力活動(dòng)以及行為干預(yù)的手段鼓勵(lì)病人控制體重。,G. Physical Activity 體力鍛煉 Recommendation 推薦,對(duì)有能力進(jìn)行體力鍛煉的缺血性腦卒中或TIA患者，建議在多數(shù)天里進(jìn)行至少30分鐘的中等強(qiáng)度的體力鍛煉，以減少危險(xiǎn)因素和導(dǎo)致腦卒中復(fù)發(fā)的伴隨情況（強(qiáng)度分級(jí)IIb，證據(jù)等級(jí)C）。對(duì)沒有能力進(jìn)行體力鍛煉的缺血性腦卒中患者，建議進(jìn)行有指導(dǎo)的治療性鍛煉。,H. Antiplatelet Agents抗血小板藥物 Recommendations 推薦,1、非心源性的缺血性腦卒中或TIA患者更推薦使用抗血小板藥物而不是口服抗凝血藥，以減少腦卒中的復(fù)發(fā)和其他心血管病事件（強(qiáng)度分級(jí)I，證據(jù)等級(jí)A）。初始治療適宜選擇的藥物有：阿斯匹林（50-325 mg/d），阿斯匹林聯(lián)合潘生丁，氯吡格雷（強(qiáng)度分級(jí)IIa，證據(jù)等級(jí)A）。,2、與單獨(dú)應(yīng)用阿斯匹林相比，阿斯匹林和長(zhǎng)效潘生丁聯(lián)合應(yīng)用以及氯吡格雷的應(yīng)用兩者都是安全的。建議：阿斯匹林和長(zhǎng)效潘生丁的聯(lián)合應(yīng)用代替單獨(dú)應(yīng)用阿斯匹林（強(qiáng)度分級(jí)IIa，證據(jù)等級(jí)A）。依據(jù)直接對(duì)照試驗(yàn)的證據(jù)，推薦應(yīng)用氯吡格雷代替單獨(dú)應(yīng)用阿斯匹林。在選擇應(yīng)用其他抗血小板藥物還是阿斯匹林時(shí)尚缺乏循證依據(jù)。選擇哪種抗血小板藥物應(yīng)個(gè)體化，依據(jù)病人的危險(xiǎn)因素情況、耐受性以及其他臨床特征。,3、阿斯匹林和氯吡格雷的聯(lián)合應(yīng)用將增加出血的危險(xiǎn)，因此對(duì)缺血性腦卒中或TIA患者不作為常規(guī)推薦用藥（強(qiáng)度分級(jí)III，證據(jù)等級(jí)A）。 4、對(duì)阿斯匹林過敏的患者，可應(yīng)用氯吡格雷（強(qiáng)度分級(jí)IIa，證據(jù)等級(jí)B） 5、對(duì)正在服用阿斯匹林的缺血性腦卒中患者，尚無證據(jù)顯示增加阿斯匹林的劑量可增加額外的益處。盡管對(duì)非心源性的病人經(jīng)常面臨抗血小板藥物的選擇，但是已發(fā)生事件正服用阿斯匹林的病人，是選擇單獨(dú)制劑還是聯(lián)合用藥尚無研究。,中國腦血管病防治指南 China Stroke Guideline,血壓管理,建議: 1改變不良生活方式 2積極控制高血壓，在患者可耐受的情況下，最好能將血壓降至，140mmHg。藥物選擇參照中國高血壓防治指南 3降壓治療應(yīng)于卒中急性期過后患者病情穩(wěn)定時(shí)（一般為卒中后24周）開始,抗血小板治療