抗菌藥物的臨床合理應用.ppt

抗菌藥物的臨床合理應用,大興安嶺地區(qū)醫(yī)院藥學部 李琦,主要內(nèi)容,抗菌藥物臨床應用專項整治指標,三級醫(yī)院抗菌藥物品種 50種 門診、急診患者抗菌藥物使用率20%、40% 住院患者抗菌藥物使用率60% 抗菌藥物使用強度40 DDD I類切口預防用抗菌藥物比例30%，使用時間24h 圍手術期預防用抗菌藥物時機在術前0.51h,Defined Daily Dose（s）,DDD（s）,奧硝唑 1g,+,+,= ?,頭孢他啶 4g,阿奇霉素 0.5g,= 3DDD,DDD=4g,DDD=0.5g,DDD=1g,抗菌藥物使用強度的計算,抗菌藥物使用強度的計算,抗菌藥物消耗量（累計DDD數(shù)） 所有抗菌藥物DDD數(shù)的和,=3DDD,衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網(wǎng)抗菌藥物分類及規(guī)定日劑量（DDD）,酶抑制劑復合制劑計算DDD時，只考慮主要藥物的含量，而不包括酶抑制劑,影響抗菌藥物使用強度的因素,住院患者抗菌藥物使用率 單次用藥劑量 聯(lián)合用藥 用藥療程 出院帶藥（HIS系統(tǒng)選項）,2017我院各科室抗菌藥物使用強度指標的制定,2017我院各科室抗菌藥物使用強度指標的制定,合理降低抗菌藥物使用強度,減少無指征使用抗菌藥物（減少人數(shù)） 減少不必要的聯(lián)合用藥 合理的抗感染療程（減少天數(shù)） 避免二重感染,主要內(nèi)容,抗菌藥物治療性應用的基本原則,診斷為細菌性感染者，方有指征應用抗菌藥物 盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細菌藥物敏感試驗結(jié)果選用抗菌藥物 按照藥物的抗菌作用特點及其體內(nèi)過程特點選擇用藥 抗菌藥物治療方案應綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂,抗菌藥物合理使用的難點,適應癥的掌握：多種疾病與細菌感染癥狀相近 臨床診斷易，病原診斷難 經(jīng)驗治療多，病原治療少 耐藥細菌的出現(xiàn),發(fā)熱就是細菌感染？,發(fā)熱時細菌感染的最常見癥狀，但發(fā)熱不一定就存在感染 發(fā)熱待查的常見原因： 1/3 感染?。悍瓮饨Y(jié)核、傷寒、 心內(nèi)膜炎、肝膿腫、病毒感染 1/3 結(jié)締組織病 1/3 腫瘤,抗菌藥不是“退熱藥”,腹痛應用依替米星？,引起腹痛的常見疾病大致可分為真性腹痛和假性腹痛， 真性腹痛：胃腸炎、闌尾炎等腹腔臟器急性炎癥、胃擴張、 胃腸痙攣、膽石絞痛、腎絞痛、輸尿管絞痛等； 假性腹痛：急性心肌梗死、大葉性肺炎等胸部疾病，中毒， 尿毒癥、糖尿病酮癥等代謝性疾病，結(jié)締組織 及變態(tài)反應疾病，精神及神經(jīng)原性腹痛等,并不都是感染所致,腹痛應用依替米星？,腹痛應用依替米星？,建議開具“腹痛”這一臨床診斷時進一步細化到具體疾病，并根據(jù)該疾病是否有細菌感染，決定是否應用抗生素。由于依替米星在腹腔臟器感染中僅適用于腎盂腎炎，其他感染建議選用更為適宜的抗生素，以達到更好的藥物療效，并保證處方的合理性。,嚴格掌握抗菌藥物使用指征,在門急診中病毒性上呼吸道感染不應使用抗菌藥 嚴格掌握抗菌藥的應用指征是做到合理應用抗菌藥物、控制細菌耐藥性上升及減少不良反應最為重要的措施 抗菌藥物的耐藥性多在抗生素壓力下產(chǎn)生,臨床診斷易，病原診斷難,臨床診斷 肺炎 尿路感染 膽囊炎 腦膜炎 心內(nèi)膜炎 腹腔感染 。,病原診斷 金葡菌 大腸埃希菌 肺炎克雷伯菌 肺炎鏈球菌 銅綠假單胞菌 支原體 。,提高送檢率,接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于30% 接受限制使用及抗菌藥物治療的住院患者，不低于50% 接受特殊使用及抗菌藥物治療的住院患者，不低于80%,經(jīng)驗治療多，病原治療少,經(jīng)驗治療：根據(jù)不同感染部位的常見病原菌及其對抗菌 藥的敏感性選擇抗菌藥 病原治療：不同細菌的感染，選用不同的抗菌藥物同一 細菌感染，根據(jù)不同的藥物敏感性選用不同 抗菌藥,經(jīng)驗治療必不可少,許多細菌感染微生物培養(yǎng)的陽性率低 細菌培養(yǎng)時間長，不能等得到病原報告后再用藥 各部位感染、各種感染性疾病有其常見病原體，可根據(jù)細菌監(jiān)測獲知,感染部位可能致病菌,經(jīng)驗性抗感染治療,覆蓋最可能的病原菌，不是覆蓋所有病原 治療3-5天后進行療效評估 根據(jù)治療反應確定是否需要調(diào)整治療方案 根據(jù)病原菌檢測結(jié)果調(diào)整治療方案,針對病原菌的治療,根據(jù)病原及藥敏選用藥物以提高療效 使用相對窄譜抗菌藥物 少聯(lián)合用藥 減少不良反應 降低藥品費用,主要內(nèi)容,（一）腎功能減退患者,盡量避免使用腎毒性抗菌藥物 2. 使用主要經(jīng)腎排泄藥物，須根據(jù)患者腎功能減退程度以及抗菌藥物在人體內(nèi)排出途徑調(diào)整給藥劑量 3. 嚴密監(jiān)測腎功能,1. 主要由肝膽系統(tǒng)排泄，或經(jīng)腎臟和肝膽系統(tǒng)同時 排出的,可維持原治療量或劑量略減 如：阿奇霉素、莫西沙星,2. 主要經(jīng)腎排泄，藥物本身無腎毒性或僅有輕度腎 毒性，需根據(jù)腎功減退成程度調(diào)整給藥方案 如：哌拉西林、頭孢哌酮/舒巴坦、甲硝唑,3. 有腎毒性應避免應用，如確有指征宜監(jiān)測血藥濃 度，整給藥方案，個體化給藥，并嚴密監(jiān)測腎功 如： 萬古霉素、氨基糖苷類,腎功能減退患者選藥,腎功能減退患者抗菌藥物應用原則,腎功能減退患者抗菌藥物的應用,（二）肝功能減退患者,需要考慮肝功能減退對該類藥物體內(nèi)過程的影響程度以及肝功能減退時該類藥物及其代謝物發(fā)生毒性反應的可能性,肝功能減退,藥物清除,無明顯毒性反應,正常應用,有明顯毒性反應,避免使用,肝功能減退,藥物清除,血藥濃度升高,減量使用,不需調(diào)整劑量,大環(huán)內(nèi)酯類（除酯化物）,氯霉素、利福平、紅霉素酯化物、磺胺藥,青霉素類、 頭孢菌素類,氨基糖苷類、 萬古霉素,肝功能減退患者抗菌藥物的應用,（三）老年患者,按輕度腎功減退 盡量避免使用毒性大的抗菌藥物 可減量應用毒性低的內(nèi)酰胺類抗生素 宜用殺菌劑,（四）小兒抗菌藥物選擇,氨基糖苷類，萬古霉素：避免使用 四環(huán)素類:8歲 喹諾酮類：18歲 避免使用 奧硝唑：3歲 替硝唑: 12歲,（五）妊娠期患者,A類：妊娠期患者可安全使用 B類：有明確指征時慎用 C類：確有應用指征時，充分權(quán)衡利弊決定是否選用 D類：避免應用，有應用指征、且受益大于風險時在 嚴密觀察下慎用 X類：禁用,妊娠期患者抗菌藥物的選用,（六）哺乳期患者,避免應用 氨基糖苷類 喹諾酮類 四環(huán)素類 氯霉素 磺胺藥,哺乳期應用抗菌藥物，均應建議暫停哺乳。,抗菌藥物對乳兒的潛在不良反應,主要內(nèi)容,MDR、XDR、PDR的定義,MDR-Multiple-drug resistant, 多重耐藥：對3類或以上在抗菌譜范圍內(nèi)的抗菌藥耐藥 XDR-Extensively drug resistant, 廣泛耐藥：除1-2個抗菌藥敏感外，均耐藥 PDR-Pan-drug resistant，全（泛）耐藥：對當前臨床應用的所有抗菌藥耐藥,M