急性胸痛的診斷和鑒別診斷.ppt

河南中醫(yī)藥大學(xué)一附院 學(xué)習(xí)匯報(bào),“以人為本”的辦院理念,河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院是河南省規(guī)模最大、建院最早的一所集醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防、保健、康復(fù)為一體的省級(jí)綜合性中醫(yī)醫(yī)院。是全國(guó)三級(jí)甲等中醫(yī)院、全國(guó)中藥制劑與劑型改革基地、國(guó)家中醫(yī)臨床研究基地、國(guó)家中醫(yī)藥國(guó)際合作交流基地，設(shè)有博士后科研工作站。 河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院人秉承“厚德精業(yè)、繼承創(chuàng)新”的院訓(xùn)，“古今貫通、精醫(yī)濟(jì)世，方有別、醫(yī)無界”的辦院理念，以“病人需求至上，全心全意為人民健康服務(wù)”的服務(wù)理念，突出中醫(yī)特色，堅(jiān)持社會(huì)效益第一，為實(shí)現(xiàn)好、維護(hù)好、發(fā)展好人民群眾的健康而不懈努力！,心內(nèi)四病區(qū),朱翠玲教授，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，首屆群眾最滿意的醫(yī)生，全國(guó)優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，國(guó)家級(jí)中醫(yī)藥科普巡講專家，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)心病專業(yè)委員會(huì)常委、河南省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)高血壓專業(yè)委員會(huì)副主委、河南省康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)心血管分會(huì)副主委等學(xué)術(shù)兼職，河南省衛(wèi)計(jì)委干部保健專家，先后師從多名國(guó)醫(yī)大師及全國(guó)名中醫(yī)數(shù)名深得真?zhèn)鳌?善于應(yīng)用中醫(yī)藥及中西醫(yī)結(jié)合的方法治療各種心血管疾病，高血壓、高血脂、動(dòng)脈硬化、冠心病、心衰、心律失常、心臟神經(jīng)官能癥等，善于應(yīng)用經(jīng)方治療諸多疑難雜癥，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富。善于體質(zhì)辨識(shí)與調(diào)整。,中醫(yī)特色治療,心血管?？瓢l(fā)揮中醫(yī)整體觀念和辨證施治優(yōu)勢(shì)，建立了全國(guó)首家心臟康復(fù)單元。心臟康復(fù)單元科學(xué)評(píng)估患者心臟運(yùn)動(dòng)能力、明確缺血閾值負(fù)荷，制定個(gè)體化運(yùn)動(dòng)處方、外治方案（經(jīng)穴體外反搏、藥物外敷、耳穴、中頻治療、離子導(dǎo)入、平衡火罐、穴位貼敷、沐足療法、鼻吸療法等）、健康教育處方和膳食食譜，中西藥物和非藥物治療有機(jī)結(jié)合，為心臟患者提供中西醫(yī)結(jié)合的多學(xué)科綜合治療，形成了中西醫(yī)結(jié)合三位一體的心臟康復(fù)治療新模式。,胸痛中心成立,2014年7月22日，該院心臟中心收到中國(guó)胸痛中心正式文件，該院胸痛中心達(dá)到全國(guó)“胸痛中心”建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，通過了該機(jī)構(gòu)認(rèn)證。該院“胸痛中心”是全國(guó)第二批“中國(guó)胸痛中心”認(rèn)證單位，為河南省首家“胸痛中心”，同時(shí)也是全國(guó)首家中醫(yī)院“胸痛中心”。,急性胸痛（acute chest pain）,人群終生發(fā)生率 24.6% 心臟性胸痛發(fā)病率最高 文獻(xiàn)報(bào)道占1/3 其次 胸壁性胸痛 第三 呼吸系統(tǒng)疾病,急性胸痛總體分類,心臟血管源性 胸痛 非心臟血管源性,胃食管源性 膽源性 骨源性 非心臟血管源性 肌源性 腫瘤源性 功能性（官能性）,胸痛的診斷思路,1.病史 2.心電圖 3.體檢 4.化驗(yàn) 5.X光片 6.彩超 7.多排CT 8.冠脈造影,一、通過病史判斷,1.表淺性疼痛 肌肉源性、神經(jīng)源性、骨骼源性、皮膚源性 2.內(nèi)臟性疼痛 （1）心源性 缺血性 非缺血性 ACS AMI 心瓣膜病 心包炎 （2）非心源性 肺源性 主動(dòng)脈 消化源性,發(fā)生形式(來源),反射性 reflect,不確定性 indetermination,區(qū)域性 (限局性) topical restrict,部位 location,前胸 prothorax,后背 back,咽部 pharynx,頸部 neck,腹部 abdomen,性質(zhì),輕微痛 gently,嚴(yán)重痛 severity,時(shí)間短 brief,時(shí)間長(zhǎng) lasting,放散性 expand,局限性 localization,經(jīng)常性 constant or frequent,偶發(fā)性 abiogenesis,輕微痛 gently,1 胸痛的特點(diǎn) 胸壁疾病引起的胸痛定位明確 局部可有紅腫、觸痛、皮疹、畸形 2 胸痛的性質(zhì) 肋間神經(jīng)炎引起胸痛 為陣發(fā)性， 針刺樣痛。食道炎引起燒灼樣痛。撕裂樣痛多見于 夾層動(dòng)脈瘤 3 胸痛的部位 胸骨后疼痛常見于心絞痛。左前 胸痛也可以是心膠痛、心肌梗塞、左側(cè)肺炎。胸痛 放射到左肩部多為心絞痛。,4疼痛影響因素 食道疾病-吞咽食物時(shí)加劇 胸膜病變-呼吸或咳嗽時(shí)加重 胸壁病變-胸廓運(yùn)動(dòng)時(shí)加重 心血管病變-往往于運(yùn)動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)加重， 休息、含硝酸甘油片后緩解 心臟神經(jīng)官能癥-運(yùn)動(dòng)反而好轉(zhuǎn) 過度換氣綜合征-用紙袋回吸呼氣后可緩解 脊神經(jīng)后根病-可因轉(zhuǎn)身加劇,誘因,多夢(mèng)失眠 excessive dream or insomnia,發(fā)熱 fever,氣候變化 weather change,疲勞 fatigue,情緒波動(dòng) mood fluctuate,進(jìn)食饑餓 eat or hunger,伴發(fā)癥,血壓變化 blood pressure change,呼吸困難 dyspnea,面色蒼白 complexion paleness,咯血 emptysis,胸悶、壓氣,伴發(fā)癥,發(fā)熱 fever,咳嗽 cough,惡心、嘔吐 nausea vomit,返酸、噯氣 return acid,頭暈、目眩 dizzy swimming,深大呼吸 deep breathing,二、心電圖篩選和輔助檢查,1.有缺血改變 急性冠脈綜合征 急性心肌梗死 ST段抬高 非 ST段抬高 胸痛 12h 抗栓、抗缺血治療 危險(xiǎn)分層 直接PTCA 抗栓治療 CK-MB正常上限2倍 CK-MB正常上限2倍 或溶栓 冠脈造影 選擇性PTCA 或冠脈搭橋 TnT TnT正常 1周內(nèi)PTCA或冠脈搭橋,2.無缺血改變 考慮其他疾病 胸片 心臟影像改變 肺部影像改變 縱膈影像改變 其他影像改變 超聲心動(dòng)圖 CT/血?dú)夥治?CT 心肌病變 肺栓塞 主動(dòng)脈夾層 胸肋骨折 心瓣膜病 氣胸 腫瘤 肋軟骨炎 心包炎 胸膜炎 帶狀皰疹 心肌炎 腫瘤 食管疾病 心肌病 肺炎 急腹癥,高度懷疑缺血性心臟疾病 急診留觀、復(fù)查ECG 4-8h后查心肌標(biāo)志物 陽性 陰性 負(fù)荷試驗(yàn)陽性 缺血性心臟病,常見胸痛相關(guān)疾?。?1、主動(dòng)脈夾層 （1）臨床表現(xiàn) 疼痛：可位于前胸，并放射至頸、頜、上臂。也可遠(yuǎn)端解離疼痛常位于背部或腹部。,（2）輔助檢查 胸片可顯示縱隔增寬 常規(guī)二維超聲心動(dòng)圖可顯示主動(dòng)脈瓣關(guān)閉 不全、心包積液等。 磁共振成像和升主動(dòng)脈造影，可對(duì)主動(dòng)脈 夾層提供明確診斷，準(zhǔn)確率達(dá)99。,2、自發(fā)性氣胸 自發(fā)性氣胸是指不明原因或因肺部疾患導(dǎo)致的肺泡破裂或胸腔臟層胸膜破裂，肺和支氣管內(nèi)空氣逸入胸膜腔 （并非外傷或人工所引起的壁層胸膜破裂）,（1）自發(fā)性氣胸的臨床特點(diǎn)： *急驟發(fā)病，可能誘因有咳嗽、噴嚏、屏氣、高喊、大笑、航空和潛水減壓、持重、劇烈運(yùn)動(dòng)等 常一側(cè)胸痛呈刀割樣或針刺樣 *胸悶、氣短、呼吸困難、刺激性干咳,（2）氣胸的體征常有： 呼吸頻率和心率加快，患側(cè)肺部觸診語顫減弱，叩診呈過清音或鼓音，聽診呼吸音減弱或消失。右側(cè)氣胸可出現(xiàn)肝濁音界下移、左側(cè)氣胸則心濁音界縮小或消失 （3）胸部X線征象：最有確診價(jià)值。,3、急性肺栓塞 （1）發(fā)病特點(diǎn)： *急性起病 *持續(xù)性胸痛（88%） *吸氣時(shí)加重呈胸膜性疼痛 *突發(fā)性呼吸困難（80%-90%） 發(fā)紺 *咳嗽（50%） 咯血痰（30%） 驚恐（55%） 暈厥（13%）,* 嚴(yán)重者暈厥 休克 右心衰竭 猝死 * 可查到栓子來源 （2）輔助檢查：心肌酶、心電圖、血?dú)夥治?、X光片、室壁超聲心動(dòng)圖等即可確診。,3、胃食管反流病 胃內(nèi)容物反流至遠(yuǎn)端食管導(dǎo)致的癥狀和食管粘膜損害 （1）食管炎（占60%） （2）裂孔疝,（1）食管炎 主要表現(xiàn)： 1 反流癥狀（反酸、噯氣） 2 反流物刺激食管引起的癥狀-胸痛 胸骨后燒灼樣痛 平臥時(shí)加重 進(jìn)食物（酸、熱、冷食物）可誘發(fā) 3 食管以外的刺激癥狀 4 其他癥狀（惡心、嘔吐等胃腸癥狀） 5 硝酸酯類藥物無效或部分有效；抑酸劑有效,（2）食管裂孔疝,該病疼痛位于胸骨后，于飽餐后坐位或臥位時(shí)易發(fā)作，疼痛酷似心絞痛，但少餐或餐后立位或行走半小時(shí)可免除發(fā)作。纖維內(nèi)窺鏡或食道鋇餐檢查可幫助確診,4、膽心綜合征 膽病發(fā)作時(shí)伴隨一過性心絞痛，心律失常和心電圖改變。其發(fā)病機(jī)理與膽道擴(kuò)張、膽囊高壓，反射性地引起冠脈痙攣有關(guān) 臨床表現(xiàn)有： （1）有膽道病史：膽囊炎、膽結(jié)石 （2）心絞痛與膽病發(fā)作有關(guān)，多見于高脂餐后，無恐懼感，可存在心絞痛，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，陣發(fā)性加劇伴心音減弱,除此以外，一些癌癥、心臟神經(jīng)官能癥，以及骨性胸痛等疾病均伴隨與疾病相關(guān)的癥狀均需鑒別，以免誤診或過度治療。,對(duì)胸痛患者診治幾點(diǎn)提示：,1.急性冠脈綜合征與主動(dòng)脈夾層的診斷與處置,主動(dòng)脈夾層多出現(xiàn)在高血壓病患者中，撕裂時(shí)除胸痛外常合并有不典型ST-T改變和心肌酶（CK增高為主）改變。因此，對(duì)于病情較重，懷疑有不典型心肌梗死的患者一定不要盲目溶栓，需進(jìn)一步排除夾層動(dòng)脈瘤撕裂。否則，會(huì)導(dǎo)致主動(dòng)脈夾層后出血控制不住，病情急劇惡化。,2.提高肺栓塞的診斷能力,在胸痛患者中，對(duì)臨床常見疾病不能解釋的呼吸困難、血氧分壓降低，急性肺動(dòng)脈高壓除常規(guī)心電圖、胸片外， 需查肺CTA、纖維蛋白原、D-二聚體等明確診斷。,3.心絞痛與食道痙攣的鑒別診斷,經(jīng)驗(yàn)不多的醫(yī)師往往對(duì)胸痛患者發(fā)作時(shí)給予硝酸甘油或鈣離子阻滯劑，患者緩解后便認(rèn)為是心絞痛發(fā)作。食道源性胸痛在癥狀上與心絞痛最接近。常見于彌漫性食管痙攣、胃食管反流性疾病。除需反復(fù)詢問病史、觀察發(fā)作時(shí)心電改變外，必要時(shí)做冠狀動(dòng)脈造影。,4.對(duì)肥厚型梗阻性心肌病及心瓣膜病,繼發(fā)心肌缺血性胸痛的患者，給予心臟聽診，有心臟雜音的胸痛，結(jié)合心電圖改變，早期給予正確的診斷思路是非常重要的。,5.對(duì)胸痛患者處置有兩點(diǎn)原則,（1）快速排除最危險(xiǎn)、最急的疾病 如 急性心肌梗死、主動(dòng)脈夾層、肺栓塞、 張力性氣胸 （2）不能明確診斷的胸痛 常規(guī)留觀患者6h以上，觀察疾病是否有進(jìn)一步演變，預(yù)防患者出現(xiàn)離院后猝死。,胸痛是一個(gè)