臨床血?dú)夥治?ppt

臨床血?dú)夥治?華西醫(yī)院呼吸內(nèi)科 肖敏,主要內(nèi)容,一:血?dú)夥治龅幕A(chǔ)理論 二:血?dú)夥治龅某Ｓ弥笜?biāo)及臨床意義 三:血?dú)鉁y(cè)定結(jié)果的分析與判斷 四:單純性酸堿失衡 五:復(fù)合性酸堿失衡 六:酸堿失衡判定方法舉例,一:血?dú)夥治龅幕A(chǔ)理論,(一)血氧 (二)氧離曲線 (三)體液的PH,(一)血氧,物理溶解的氧分子產(chǎn)生的側(cè)壓力 正常人動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)為80-100mmHg, 平均12kPa(90mmHg) PaO2是反映外呼吸狀況的指標(biāo),它反映了肺毛細(xì)血管血的攝氧情況,(二)氧離曲線,1:氧離曲線偏移的判斷方法 標(biāo)準(zhǔn)氧飽和度可用氧離曲線方程計(jì)算: 標(biāo)準(zhǔn)SO2(%)=100-67.7*e-(PO22.670/2.71) SO2偏移度=實(shí)測(cè)SO2-標(biāo)準(zhǔn)SO2 正常人SO2偏移度都在1%范圍內(nèi). 當(dāng)SO2偏移度+1%時(shí),為氧離曲線左移;當(dāng)SO2偏移度-1%時(shí),為氧離曲線右移.,氧離解曲線,氧離曲線,2:氧離曲線偏移的臨床意義 堿中毒時(shí)，氧離曲線左移,Hb和O2的親和力都增加,使SaO2增高;但不利于氧的釋放,使組織缺氧加重. 酸中毒時(shí)，氧離曲線右移,Hb和O2的親和力降低,使SaO2降低;但有利于組織毛細(xì)血管血液釋放氧. 應(yīng)防治酸中毒所致氧離曲線過(guò)度右移,以提高SO2和血氧含量; 更要防治堿中毒所致氧離曲線左移,以增加組織供氧 寧酸勿堿原則！,(三)體液的PH,1: PH,PaCO2和HCO3- PH表示體液的酸堿度,正常為7.35-7.45. PaCO2反映酸堿變化的呼吸成分 正常值4.67-6.0Kpa，平均5.33Kpa HCO3-反映酸堿變化的代謝成分 正常值是22-27mmol/L. 三者的關(guān)系可用H-H方程式表示:,H-H方程式 HCO3- PH =Pk+lg H2CO3 24mmol/L =6.1+lg 1.2mmol/L =6.1+lg20 =7.40 HCO3- (mmol/L) PH =Pk+lg 0.225*PaCO2(KPa), HCO3- 與PaCO2的原發(fā)性變化和代償性變化 由于機(jī)體的代償作用, HCO3- 與PaCO2任何一項(xiàng)發(fā)生原發(fā)性變化時(shí),均引起另一項(xiàng)的代償性變化,使 HCO3- / PaCO2比值及PH值趨向正常. HCO3- 與PaCO2任何一項(xiàng)的原發(fā)性變化均引起另一項(xiàng)的同向代償性變化. 原發(fā)性失衡變化大于代償性變化.呼酸時(shí) PaCO2 / HCO3- , 代酸時(shí) HCO3- / PaCO2. 酸堿平衡的代償性變化有一定限度。 若變化的結(jié)果，PH偏離正常-失代償.,2:酸堿平衡的調(diào)節(jié) 緩沖調(diào)節(jié):血液緩沖系統(tǒng)以碳酸氫鹽緩沖對(duì)(HCO3- /H2CO3)與血紅蛋白緩沖對(duì)(Hb/HHb,HbO2/HHbO2)的緩沖作用最強(qiáng). 離子交換:酸中毒時(shí)細(xì)胞內(nèi)3K+外逸,細(xì)胞外2Na+,1H+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi).堿中毒時(shí)細(xì)胞內(nèi)3H+逸出,2Na+,1K+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi). 通氣調(diào)節(jié):代酸時(shí)呼吸加深,PaCO2下降.代堿時(shí)呼吸變淺,PaCO2上升. 腎臟代謝:酸中毒時(shí)腎小管分泌H+增加,重吸收HCO3-增加;堿中毒時(shí)分泌H+減少,重吸收HCO3-減少.,3:電中和定律: 細(xì)胞外液中陰離子電荷總量等于陽(yáng)離子電荷總量,即每升細(xì)胞外液中所含陰,陽(yáng)離子毫當(dāng)量數(shù)相等. Na+UC(K+,Ca2+,Mg2+)=CL+HCO3+UA(OA,Pr,HPO42-,SO42-).,4:酸堿失衡和電解質(zhì)關(guān)系 酸堿失衡時(shí)電解質(zhì)常發(fā)生變化 細(xì)胞內(nèi)外離子交換： 酸中毒時(shí)細(xì)胞內(nèi)K+外逸,血清K+升高. 堿中毒時(shí)K+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi),血清K+降低. 電中和定律: HCO3- 升高,CL-降低. HCO3- 降低, CL- 或UA升高.,電解質(zhì)紊亂可致酸堿失衡 鉀: 當(dāng)血K+增高時(shí),腎小管K+與Na+交換增加,H+排出減少而致酸中毒. 當(dāng)血K+降低時(shí),腎小管排泌較多的H+和Na+交換,回吸收 HCO3- 增加,可導(dǎo)致堿中毒. 氯: 低氯血癥時(shí), HCO3- 重吸收增加,可致代堿. 血氯增高時(shí), HCO3- 降低,可致代酸.,二:血?dú)夥治龅某Ｓ弥笜?biāo)及臨床意義,（一）血氧分壓(PO2) （二）血氧飽和度（SO2） （三）血CO2分壓(PCO2) （四）碳酸氫鹽 （五）血液酸堿度(PH) （六）陰離子隙(AG),（一）血氧分壓(PO2),PO2是指血液中物理溶解的氧分子所產(chǎn)生的分壓力. PaO2正常值是10.6-13.3kPa (80-100mmHg). PaO260mmHg為呼吸衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn). 氧合指數(shù)=PaO2(mmHg)/FiO2 正常人為400-500,ALI時(shí)300,ARDS200.,（二）血氧飽和度（SO2）,SO2=Hb氧含量/氧容量 =HbO2/全部Hb 動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2)正常值為95%- 98% PaO2100mmHg SaO2 98% PaO260mmHg SaO2 90% PaO240mmHg SaO2 75%,（三）血CO2分壓(PCO2),PCO2是指血液中物理溶解的CO2分子產(chǎn)生的分壓力 動(dòng)脈血CO2分壓(PaCO2)是反映肺泡通氣的重要指標(biāo). PaCO2的正常值為35-45mmHg, PaCO2降低為呼堿或代酸的代償反應(yīng).增高為呼酸或代堿的代償反應(yīng). 呼吸衰竭時(shí)PaCO2高于50mmHg,肺性腦病時(shí)常超過(guò)70mmHg.,（四）碳酸氫鹽,實(shí)際碳酸氫鹽(AB, HCO3- )是人體血漿中 HCO3- 的實(shí)際含量. 正常值為22-27mmol/L. HCO3- 增高為代堿或呼酸的代償反應(yīng),降低為代酸或呼堿的代償反應(yīng),（五）血液酸堿度(PH),PH為H+濃度的負(fù)對(duì)數(shù) 正常值是7.35-7.45 PH7.45為失代償性堿中毒.,（六）陰離子隙(AG),AG是指血清中可測(cè)定的陽(yáng)離子與陰離子總量之差 可測(cè)定的陰離子為CL- 和HCO3. 未測(cè)定陰離子(UA)為OA,Pr,HPO42-,SO42-. 可測(cè)定的陽(yáng)離子為Na+ 未測(cè)定陽(yáng)離子(UC)為K+,Ca2+,Mg2+ Na+UC=(CL- + HCO3- )+UA AG = Na+-(CL- + HCO3-) =UA-UC AG增高主要表明有機(jī)酸等未測(cè)定陰離子的增加,即表明代酸的存在. AG正常值為144mmol/L,當(dāng)AG18mmol/L時(shí)提示高AG代酸的可能.,三:血?dú)鉁y(cè)定結(jié)果的分析與判斷,（一）對(duì)呼吸功能障礙的判定 1:通氣功能障礙 PaCO2PaO2(5mmHg) PaCO2(mmHg)=PaCO2-40 PaO2(mmHg)=90-PaO2 2:換氣功能障礙 PaO2降低,PaCO2正?；蚪档? 3:通氣與換氣功能障礙并存 PaO2 PaCO2(+5mmHg),（二）呼吸衰竭類型的判定 1:型呼吸衰竭:PaO26.67kPa (50mmHg) 氧療后的型呼衰PaO28kPa,PaCO26.67kPa.,（三）判定氧離曲線有無(wú)偏移 應(yīng)用SaO2偏移度判斷氧離曲線的左移和右移. （四）酸堿失衡的判定,四:單純性酸堿失衡,（一）呼吸性酸中毒 由于肺泡通氣不足,導(dǎo)致體內(nèi)CO2潴留,使PaCO2原發(fā)性升高者稱為呼酸. 1:血?dú)夥治?PH6.0kPa; HCO3代償性升高, 24mmol/L 升高范圍見代償公式,2:慢性呼酸預(yù)計(jì)代償公式 HCO3=24+0.35*PaCO2(mmHg)- 405.58 =2.63*PaCO2(kPa)+105.58 達(dá)到最大代償所需時(shí)間為3-5天 代償極限為 HCO3 42-45mmol/L. 3:急性呼衰的代償極限為HCO3 30mmol/L,3:血電解質(zhì):CL降低,K+正常或升高. 4:治療: 改善通氣,排出過(guò)多的CO2(據(jù)病因） 嚴(yán)重呼酸致PH7.20時(shí),可補(bǔ)給少量5%碳酸氫 鈉,每次50-100ml靜滴. 注意補(bǔ)堿的弊端,（二）呼吸性堿中毒,由于肺泡通氣過(guò)度,排出CO2過(guò)多,使PaCO2原發(fā)性降低者稱為呼堿. 1:血?dú)夥治?PH7.40 PaCO2原發(fā)性降低,4.67kPa; HCO3代償性降低,24mmol/L 其降低范圍見代償公式,2:急性呼堿預(yù)計(jì)代償公式 HCO3=24-0.2*40-PaCO2(mmHg)2.8 =1.5*PaCO2(kPa)+162.5 代償極限為HCO3 18mmol/L. 3. 慢性呼堿預(yù)計(jì)代償公式 HCO3=24-0.5*40-PaCO2(mmHg)2.5 =3.75*PaCO2(kPa)+42.5 達(dá)到最大代償所需的時(shí)間為3-5天,代償極限為HCO312-15mmol/L. 4:血電解質(zhì)改變:K+,Ca2+降低,5: 呼堿的治療: 針對(duì)引起通氣過(guò)度的病因治療 面罩吸氧 必要時(shí)予鎮(zhèn)靜劑 病情嚴(yán)重者可試用含5%CO2的氧氣吸入.,（三）代謝性酸中毒,由于非揮發(fā)性酸產(chǎn)生過(guò)多,酸排出障礙體內(nèi) 失堿過(guò)多,使血漿HCO3原發(fā)性減少者稱為代酸. 1:分型 高AG代酸:見于病因. AG升高,HCO3降低,CL正常 且AG=HCO3 高氯型代酸:見于病因. CL升高,HCO3降低,AG正常 且CL=HCO3.,2:血?dú)夥治? PH18mmol/L(CL正常)或正常(CL升高) 3:代酸預(yù)計(jì)代償公式: PaCO2(mmHg)=1.5*HCO3+82 PaCO2(kPa)=0.2*HCO3+1.070.27,4:血電解質(zhì)改變:K+常增高,CL-正?；蛟龈? 5:治療: 病因治療 適當(dāng)補(bǔ)充5%碳酸氫鈉 HCO3+H+H2CO3H2O+CO2, CO2由肺排出. 5%碳酸氫鈉1.66ml=1mmol.因此補(bǔ)堿量計(jì)算公式為 5%NaHCO3(ml)=(24-實(shí)測(cè)HCO3)*體重(kg)*0.2*1.66,（四）代謝性堿中毒,由于體液H+丟失過(guò)多或 HCO3 含量增加,引起血漿 HCO3 原發(fā)性升高稱為代堿. 1:血?dú)夥治?HCO3 原發(fā)性升高,27mmol/L PaCO2代償性升高,5.33kPa,其升高范圍見代償公式,但不超過(guò)7.33kPa. PH7.40,2:代堿預(yù)計(jì)公式 PaCO2(mmHg)=40+0.9*(HCO3-24)5 PaCO2 (kPa)=0.12* HCO3 +2.450.67 達(dá)到最大代償所需的時(shí)間為2-24h 代償極限為 PaCO2 7.33kPa(55mmHg) 3:血電解質(zhì)改變:K+.CL.Ca2+均降低.,4:治療 氯化鉀: 可糾正低鉀低氯和代堿. 補(bǔ)K+使尿K+排出增加, H+排出減少; 補(bǔ)CL使腎臟排出 HCO3 增加. 1克氯化鉀含K+13.3mmol,因此補(bǔ)給量為: KCL(克)=(4.5-實(shí)測(cè)血K+)*體重(kg)*0.4/13.3 除補(bǔ)充K+缺乏量外,尚應(yīng)補(bǔ)充每日補(bǔ)鉀量(每天約3克),給予氯化鈣, 可糾正低鈣血癥，每日2-3克. 3%-5%氯化鈉, 糾正低鈉血癥 可每次100-200ml靜脈滴注 鹽酸精氨酸 每一克可補(bǔ)充H+及CL各4.8mmol,能有效的糾正代酸 鹽酸精氨酸(克)=(實(shí)測(cè) HCO3 -24)*體重（kg)*0.2/4.8,五:復(fù)合性酸堿失衡,(一)呼酸合并代堿 1:呼酸+代堿(以呼酸為主): 呼酸復(fù)合不適當(dāng)升高的HCO3 血?dú)夥治觯?1)PaCO26.0kPa,提示呼酸 2)HCO32.63*PaCO2(kPa)+10+5.58(呼酸代償上限). 或HCO345mmol/L,提示代堿. 3)PH7.40,2. 代堿+呼酸（以代堿為主）：代堿復(fù)合不適當(dāng)升高的PaCO2, 1）HCO327mmol/L,提示代堿； 2）PaCO2（kPa）0.12*HCO3+2.45+0.67 (代堿代償上限)， 或PaCO27.33 kPa,提示呼酸； 3）PH7.40,(二) 呼酸合并代酸,呼酸復(fù)合HCO3降低,或代酸復(fù)合PaCO2升高,均為呼酸合并代酸。 .呼酸+代酸（以呼酸為主） ）PaCO26 kPa,提示呼酸； ）HCO32.63* PaCO2 ( kPa)+10-5.58 (呼酸代償下限), 或HCO324 mmol/L,提示代酸; ）PH明顯降低,常在7.20左右.,.代酸+呼酸（以代酸為主） ）HCO30.2*HCO3+1.07+0.27(代 酸代償上限), 或PaCO25.33kPa,提示呼酸; ）PH明顯降低,常在7.20左右.,(三) 呼堿合并代堿,呼堿復(fù)合HCO3增高,或代堿復(fù)合PaCO2降低,均為呼堿合并代堿。 .呼堿+代堿（以呼堿為主） ）PaCO23.75* PaCO2 ( kPa)+4+2.5(呼堿 代償上限), 或HCO3 24 mmol/L,提示代堿 ）PH明顯增高， 7.45,.代堿+呼堿（以代堿為主） ）HCO327 mmol/L,提示代堿; ）PaCO2 (kPa) 7.45,(四)代酸合并代堿,1)AG18mmol/L,提示高AG代酸. 2)潛在HCO3(等于實(shí)測(cè)HCO3+AG) 27mmol/L,提示代堿. 3)PaCO2和PH可正常,降低,升高.,（五）三重酸堿失衡（TABD）,一種呼吸性酸堿失衡（呼酸或呼堿）合并代酸加代堿稱為TABD .呼酸型TABD：即呼酸+代酸+代堿。 ）PaCO26 kPa提示呼酸； ）AG 18 mmol/L，提示高AG代酸； ）潛在HCO3（等于實(shí)測(cè)HCO3+AG） 呼酸代償上限（2.63* PaCO2+10+5.58， 提示代堿； ）PH 7.40。,.呼堿型TABD：即呼堿+代酸+代堿。 ）PaCO2 18 mmol/L，提示高AG代酸； ）潛在HCO3呼堿代償上限 （3.75* PaCO2+4+2.5），提示代堿； ）PH 7.40。,（六）復(fù)合性酸堿失衡的治療原則,1.針對(duì)病因治療：如改善通氣，氧療，糾正休克等，以改善低氧血癥和高碳酸血癥。 2. PH， PCO2、HCO3-的調(diào)節(jié) 根據(jù)PH ，酌情給予堿化藥（碳酸氫鈉）或酸化藥（鹽酸精氨酸）以調(diào)整HCO3，使之恢復(fù)與PaCO2的正常比值 PH值正?；蚧菊Ｕ?，不要輕率使用堿化或酸化的藥物,以免加重酸堿失衡. 3、寧酸勿堿原則 4、糾正電解質(zhì)紊亂，使Cl，K+ ，Ca+等恢復(fù)正常.,六:酸堿失衡判定方法舉例,例1 PH 7.36,PaCO2 8kPa,HCO333mmol/L. 判定方法: PH6kPa,應(yīng)考慮呼酸; 呼酸時(shí),HCO3代償性增高，其變化范圍為 HCO3=2.63*PaCO2(8kPa)+105.58 =25.536.6mmol/L, 實(shí)測(cè)HCO333mmol/L在代償變化范圍內(nèi),故為單純呼酸 判定結(jié)果:呼酸(代償性),例2 PH 7.25, PaCO2 9.3kPa, HCO3 30mmol/L 判定方法: PH 7.256.0kPa,應(yīng)考慮為呼酸; 呼酸時(shí),HCO3代償性增高，其變化范圍 HCO3=2.63*PaCO2(9.3kPa)+105.58 =28.9-40mmol/L, 實(shí)測(cè)HCO330mmol/L在代償變化范圍內(nèi),故為單純呼酸 判定結(jié)果:呼酸(失代償),例3 PH 7.48,PaCO23.3Kpa,HCO318mmol/L 判定方法: PH 7.487.45,表明堿中毒存在; PaCO23.34.7kPa,應(yīng)考慮為呼堿; 呼堿時(shí),HCO3代償性降低,其變化范圍(按呼堿代償公式)為 HCO3=3.75*PACO2(3.3kPa)+42.5 =13.918.9mmol/L, 實(shí)測(cè)HCO318mmol/L,在代償變化范圍內(nèi)，故為單純呼堿. 判定結(jié)果:呼堿(失代償),例4 PH 7.30, PaCO2 4.2kPa, HCO3 15mmol/L 判定方法: PH 7.307.40,表明酸中毒存在; HCO31522mmol/L,應(yīng)考慮代酸; 代酸時(shí),PaCO2代償性降低,其變化范圍為(按代酸代償公式): PaCO2=0.2*HCO3(15mmol/L)+1.070.27 =3.84.3kPa, 實(shí)測(cè)PaCO2 4.2kPa在代償變化范圍內(nèi),故為單純代酸. 判定結(jié)果:代酸(失代償),例5 PH 7.43,PaCO2 6.3kPAa, HCO3 30mmol/L 判定方法: 7.437.40,應(yīng)注意有無(wú)堿中毒存在; HCO33027mmol/L,應(yīng)考慮為代堿; 代堿時(shí)PaCO2代償性升高,其變化范圍(按代堿代償公式) PaCO2=0.2*HCO3(15mmol/L)+1.070.27 =5.46.7kPa, 實(shí)測(cè)PaCO26.3kPa在代償變化范圍內(nèi),故為單純代堿. 判定結(jié)果:代堿(代償性),例6 PH 7.39,PaCO29.0kPa,HCO340mmol/L 判定方法: PH 7.396.0kPa,應(yīng)考慮為呼酸; 呼酸時(shí)HCO3代償性增高,其變化范圍(按呼酸代償公式)為 HCO3=2.63*PACO2(9kPa)+105.58 =28.139.3mmol/L, 實(shí)測(cè)HCO34039.3mmol/L,故考慮合并代堿. 判定結(jié)果:呼酸+代堿,例7 PH 7.38,PaCO210.6kPa,HCO346mmol/L 判定方法: PH 7.386.0kPa,應(yīng)考慮為呼酸; 呼酸時(shí)HCO3代償性增高,其代償極限是45mmol/L,本例HCO34645mmol/L,故考慮合并代堿. 判定結(jié)果: 呼酸 + 代堿,例8 PH 7.42,PaCO27.3kPa,HCO334mmol/L 判定方法: PH 7.427.40,應(yīng)注意有無(wú)堿中毒的存在; HCO33427mmol/L,應(yīng)考慮為代堿; 代堿時(shí),PaCO2代償性增高,其變化范圍(按代堿代償公式為: PaCO2=0.12*HCO3(34mmol/L)+2.450.67 =5.867.2kPa, 本例PaCO2 7.37.2kPa,故考慮合并呼酸. 判定結(jié)果:代堿+呼酸,例9 PH 7.47,PaCO28.0Kpa,HCO342mmol/L 判定方法: PH 7.477.45表明堿中毒存在; HCO34227mmol/L,應(yīng)考慮為代堿; 代堿時(shí),PaCO2代償性增高,其代償極限為7.33kPa,本例PaCO28.07.33Kpa,故考慮合并呼酸. 判定結(jié)果:代堿+呼酸,例10 PH 7.21,PaCO2 8.6kPa,HCO325mmol/L 判定方法: PH 7.216.0kPa,應(yīng)考慮為呼酸; 呼酸時(shí)HCO3代償性增高,其變化范圍(按呼酸代償公式)為: HCO3=2.63*PaCO2(8.6kPa)+105.58 =27-38.2mmol/L, 本例HCO32527mmol/L,故考慮合并代酸. 判定結(jié)果:呼酸+代酸,例11 PH 7.23,PaCO25.2kPa,HCO316mmol/L 判定方法: PH 7.234.5kPa,故考慮合并呼酸. 判定結(jié)果:代酸+呼酸,例12 PH 7.15,PaCO28.0kPa,HCO320mmol/L 判定方法: PH 7.156.0kPa,應(yīng)考慮為呼酸; HCO32022mmol/L,應(yīng)考慮代酸 二者離正常均值呈反向變化 判定結(jié)果:呼酸+代酸,例13 PH7.32,PaCO25.9kPa,HCO322.1mmol/L 判定方法: PH 7.325.3kPa,HCO322.1 24mmol/L.二者離正常均值呈反向變化 雖仍在正常范圍內(nèi),但已導(dǎo)致PH明顯降低,故 為呼酸合并代酸 判定結(jié)